重症患者容量管理策略
危重患者液体管理ppt课件
Non-dialyzed patients
Kidney International 2009;76:422–427
Persistent time of fluid overloaded state associated with mortality
Mortality increased as the percentage of dialysis days in fluid-overloaded state (18% to 62%)
– 700ml进入细胞内 – 250ml进入细胞间隙 – 50ml停留在血管中
• 葡萄糖溶液没有扩容作用！ • 补充水分 • 补充能量 • 作为溶媒
常用胶体液组成成分
溶液 成分 率
分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增容
• 平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失 衡的发生率较低
• 大量补液时，应选择平衡液
高渗液与等渗液
• 高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用， 因而可用于脑水肿的高危人群
• 现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全性需 要进一步的证实
• 有适应症的患者可以尝试给药，7.5%生理盐水 ，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次
Mortality (%)
60
Hale Waihona Puke Standard therapy
EGDT
50
40
30
20
10
0 In-hospital mortality (all patients)
28-day mortality
60-day mortality
Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377
心脏外科手术中容量管理
心脏外科手术中容量管理早在二十世纪初，国外即施行了心脏外科手术，至上世纪后期国内已普遍开展心脏外科手术。
随着人民生活质量的提高，医疗技术的发展，心脏病的患病率及检出率不断增高，有越来越多的心脏病患者接受心脏手术。
尽管技术不断发展，目前心脏手术仍是风险较大的手术。
由于心脏病患者的心脏功能状态和手术过程的特殊性，为维持相对稳定的血流动力学状态，避免术中术后与容量相关的并发症，术中容量管理尤为重要。
围术期合理的液体治疗是维持心血管功能和血液动力学稳定的重要手段，但是实践过程中的难度较高，常易发生血容量过多或不足而导致心血管功能、组织血流灌注或氧供需平衡的变化。
因此，本文就心脏外科手术患者围术期容量变化的特点、容量管理的监测、液体种类的选择以及如何实施围术期容量管理进行讨论，为临床上心脏外科手术患者围术期容量管理提供参考。
一、心脏外科手术患者围术期的容量状态1．神经内分泌变化心脏外科手术患者，尤其存在心力衰竭的患者，交感神经兴奋，儿茶酚胺和醛固酮分泌增多。
儿茶酚胺增多使周围血管收缩，肾小球滤过率降低，尿量减少，从而使血容量增加；醛固酮增多，引起潴水、潴钠、排钾，导致外周肢体水肿，循环血容量增多。
同时，由于肾血管收缩，肾缺血，通过肾素-血管紧张素轴，进一步加重水钠潴留，形成恶性循环，加重心脏负担。
2．慢性心功能不全慢性心功能不全由原发性心肌收缩力受损、心室的压力负荷（后负荷）和心室的容量负荷（前负荷）过重、高动力循环状态及心室前负荷不足等原因引起。
由于心排出量决定于心肌收缩力以及心脏的前、后负荷，所以基础心脏疾病不同以及术中血流动力学的改变，心室对前后负荷变化的承受能力不同，前负荷过重或严重不足，均可诱发或加重新功能不全。
3．体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）的影响CPB 期间血液稀释使胶体渗透压下降，毛细血管通透性增加，有较多液体进入组织间隙而引起水钠潴留。
目前临床上超滤的开展以及体外转流结束时加用利尿剂使CPB 后水肿明显减轻。
探讨PICCO监测技术在冠心病重症心衰患者容量管理中的应用效果及护理方法
探讨PICCO监测技术在冠心病重症心衰患者容量管理中的应用效果及护理方法发布时间：2021-06-07T06:44:13.223Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2021年4月4期作者：施宴瑾[导读] 目的深入分析PICCO监测技术在冠心病重症心衰患者容量管理中的应用效果和方法。
方法从2019年10月-2020年10月期间收治的冠心病重症心衰患者中随机择取100例患者作为研究对象，按照数字表达法均分成两组，每组50例患者。
给予对照组应用常规护理模式，给予观察组应用PICCO监测护理模式，对比两组冠心病重症心衰护理后的不良事件发生率施宴瑾上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院 200000【摘要】目的深入分析PICCO监测技术在冠心病重症心衰患者容量管理中的应用效果和方法。
方法从2019年10月-2020年10月期间收治的冠心病重症心衰患者中随机择取100例患者作为研究对象，按照数字表达法均分成两组，每组50例患者。
给予对照组应用常规护理模式，给予观察组应用PICCO监测护理模式，对比两组冠心病重症心衰护理后的不良事件发生率。
结果护理后，观察组不良事件发生率为4%，对照组不良事件发生率为16%，两组冠心病重症心衰患者容量管理护理效果差异不存在统计学意义，（P＞0.05）。
结论冠心病重症心衰患者接受PICCO监测技术后能够更加有效地监测血流动力学，确保数据准确性，减少治疗过程中并发症的产生，提高治疗安全性，是一项值得积极推广的应用。
【关键词】冠心病重症心衰；PICCO监测技术；容量管理；护理效果近几年来，随着社会时代的快速发展，人们的生活质量不断提升，在行为方式和饮食结构方面均出现了较大的改变，再加上人口老龄化越来越严重，导致冠心病的患病人数正在逐年升高[1]。
随着病情的发展，冠心病患者很容易出现心力衰竭，严重威胁患者的生命安全，为此，我们将PICCO监测技术应用于冠心病重症心衰患者的容量管理过程中，对冠心病重症心衰患者的心排量进行连续性准确监测，提高临床护理质量[2]。
危重症患者的评估与护理PPT课件
呼吸道管理
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。
环境控制
保持室内空气清新，定期开窗通风，限制探视人数和时间。
抗生素治疗
对于已发生肺部感染的患者，应根据药敏试验结果选用敏感抗生素进行治疗。
消化道出血预防与处理
风险评估
评估患者消化道出血风险，包括溃疡病史、 应激性溃疡等。
观察患者皮肤颜色、温度、湿 度等，评估循环系统的灌注情
况。
肝肾功能评估
监测患者血液生化指标，如转 氨酶、尿素氮、肌酐等，评估
肝肾功能状况。
病情变化预测与风险评估
01
02
03
病情变化趋势分析
根据患者病情监测结果， 分析病情可能的发展趋势 。
并发症风险评估
评估患者发生并发症的风 险，如感染、压疮、深静 脉血栓等。
危重症患者的评估与护理
汇报人：xxx
2024-04-11
目录
Contents
• 危重症患者概述 • 危重症患者评估 • 危重症患者护理原则 • 常见危重症护理实践 • 并发症预防与处理策略 • 康复期管理与教育指导
01 危重症患者概述
定义与特点
定义
危重症患者是指病情严重、生命 体征不稳定、存在多个器官系统 功能障碍或衰竭、病情发展可能 危及生命的病人。
个体化康复计划
针对不同患者的具体病情和康复需求，制定个体化的康复计划，包括康复目标、 锻炼方式、时间频率等。
康复锻炼计划制定及实施
循序渐进原则
康复锻炼应遵循循序渐进的原则，从 被动运动逐渐过渡到主动运动，逐渐 增加运动强度和时间。
多元化锻炼方式
采用多种锻炼方式，包括物理疗法、 作业疗法、言语疗法等，全面提高患 者的身体功能和日常生活能力。
5-crrt时如何液体管理
二级水平
患者38岁，术后出现少尿型ARF，为清除水分和毒 素行CVVH 液体平衡目标：平均每小时脱水50ml
置换液量2000ml/L
1h 置换液量 其它入量 其它出量 目标平衡 设定出超 超滤液量 实际净平衡 2000 200 0 -50 250 2250 -50
2h
3h
4h
4h总量
D i a l y z e r
UFR
Capillary Membrane interface for NDF
CRRT时液体管理的三级方式
一级水平:最基本的液体管理水平 8-24小时为一时间单元 二级水平:每小时的液体平衡
三级水平:以精确的血液动力学指标随时指导液
体平衡，如: CVP,PAWP,MAP,等
At dialysis initation
At AKI diagnosis
RENAL STUDY
AKI:利尿剂与对照组
Effect of furosemide vs. control on all-cause mortality
AKI:利尿剂与对照组
Effect of furosemide vs. control on need for RRT.
三级水平
• • • • • • • • • 患者插入漂浮导管， 液体平衡目标：维持PAWP 16-17 PAWP 10-11 ，补液100-150ml/h PAWP 12-13，补液100ml/h PAWP 14-15，补液50ml/h PAWP 16-17，均衡 PAWP 18-19，脱水50ml/h PAWP 20-21，脱水75ml/h PAWP >21， 脱水100ml/h
CRRT治疗的相关概念
了解ICU患者的液体管理
了解ICU患者的液体管理ICU（Intensive Care Unit，重症监护室）是一种专门用于治疗重症患者的医疗设施。
液体管理是ICU患者治疗中至关重要的组成部分。
在ICU的临床实践中，正确的液体管理能够帮助患者维持良好的血液循环和组织灌注，提高治愈率。
本文旨在从液体管理的目标、指标、方法和注意事项等方面对ICU患者的液体管理进行了解与探讨。
一、液体管理的目标液体管理的目标是维持患者的循环稳定，确保器官和组织的足够血液供应，避免液体负荷过重或过低对患者造成不良影响。
在ICU中，液体管理的目标主要包括补充液体、纠正失血、维持血流动力学稳定、维持组织灌注和确保电解负荷平衡。
二、液体管理的指标液体管理的指标主要包括尿量、心率、血压等生理指标以及中心静脉压、肺动脉压、中心静脉血氧饱和度等容量指标。
通过监测这些指标的变化，可以及时评估患者的液体状态和循环功能，有针对性地进行液体管理。
三、液体管理的方法液体管理可以通过口服、静脉输液或者其他途径进行。
在ICU中，由于患者病情复杂，往往需要通过静脉输液的方式进行液体管理。
常用的静脉输液包括晶体液和胶体液。
晶体液主要包括生理盐水、葡萄糖溶液和平衡盐溶液等，胶体液主要包括白蛋白、羟乙基淀粉等。
在液体管理中，需要根据患者的情况选择合适的液体类型和输液速度，保证患者的液体平衡。
四、液体管理的注意事项1.根据患者的情况合理评估液体需求，避免过度或不足的液体负荷，防止液体相关并发症的发生。
2.密切监测患者的生理指标和容量指标，及时调整液体管理策略。
3.注意预防和管理液体相关并发症，如肺水肿、脱水、感染等。
保持呼吸道通畅和监测电解负荷平衡。
4.确保液体管理的安全性，包括输液设备的消毒和合理使用，避免交叉感染等问题。
总结：液体管理是ICU患者治疗中的重要环节，合理的液体管理可以帮助患者维持血流动力学稳定，提高治愈率。
在液体管理过程中，需要根据患者的情况制定合适的液体管理策略，密切监测患者的生理指标和容量指标，预防并管理液体相关并发症。
中国重症卒中管理指南(2024版)
序号
推荐意见
推荐等级 证据级别
1 重症卒中患者应警惕卒中相关性肺炎和呼吸机相关性肺炎的发生
Ⅰ类
C级
2 早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎
Ⅰ类
C级
3
疑有肺炎的发热患者或诊断肺炎后应尽早开始经验性抗感染治疗，但不推荐 预防性使用，应尽快完善病原学检查，针对性地选用抗菌药物
Ⅱ类
B级
卒中的重症监护与管理----重症管理
8.防治并发症
➢ 深静脉血栓(DVT)：我国指南推荐脑梗死患者应尽早活动、抬高下肢，避免下肢输液。但重症 卒中患者通常生命体征不稳定，故应结合具体情况在没有禁忌证的情况下适当运动。
序号
推荐意见
推荐等级 证据级别
1 重症卒中患者在病情稳定、无禁忌证的情况下，鼓励早期活动、抬高下肢
3
针对重症脑出血患者，降压目标尚缺乏证据，应个体化治疗和进一步研究
推荐等级
Ⅱ类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅱ类
证据级别
C级 B级 B级 C级
4
目前尚缺乏证据推荐 SAH 的血压目标值，对已发生动脉瘤破裂者，应维持收缩压<160 mmHg且保持平均动脉压>90 mmHg，严格避免低血压
Ⅲ类
C级
卒中的重症监护与管理----重症管理
推荐等级 证据级别
Ⅱ类
C级
Ⅱ类
C级
Ⅰ类
C级
卒 中 的 重 症 监 护 与 管 理 重 症 管 理
----
卒中的重症监护与管理----重症管理
1.气道管理
序号
推荐意见
推荐等级 证据级别
危重患者液体管理
如心率下降、血压升高、尿量增加，提示容量 不足，继续补液
如心率加快、血压下降、出现肺部湿罗音，提 示容量负荷过重，停止补液，给予利尿剂和正 性肌力作用药物
液体种类的选择
不同类型液体的功效 等张盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失 ，但其扩容和维持血管内容量的效果有限； 高渗盐水主要用于有细胞水肿，特别是脑水肿 的病人的液体补充； 胶体液对维持血管内容量具有重要意义 葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态
Responders / Non-Responders Responders (%)
20 / 8
71 %
13 / 5
72 %
26 / 15
63 %
17 / 16
52 %
13 / 9
59 %
26 / 39
40 %
20 / 16
56 %
21 / 14
60 %
13 / 16
45 %
16 / 24
40 %
16 / 24
方案制定
目标导向治疗（GDT Therapy）
目的：优化输液量确保组织灌注 方法：
监测相关的容量指标 确立个体化的目标值 通过液体治疗快速达到目标 持续的治疗以维持目标 同时进行病因治疗
观察治疗效果
容量负荷试验
目的：通过观察病人对快速扩容的反应，判断机 体循环状态，以指导液体治疗
羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100%
明胶
多肽 3-5万
154 154 4-6小时 20-50%
人血白蛋白 白蛋白 7万
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重症患者容量管理策略
重症患者往往存在容量不足或容量过负荷，且容量耐受区间变窄，
越来越多的研究证实容量失衡会影响患者的预后。因此，重症患者的
液体管理非常重要。液体管理是重症医学科日常工作中非常重要的一
个环节，是维持患者血流动力学稳定的必要条件。休克患者由于有效
血容量减少、心肌泵功能下降 、组织细胞氧代谢障碍 、 毛细血管通透
性増加等多重复杂因素，非常容易出现急性心力衰竭 、 肺水肿 ， 因
此临床上补液的窗口往非常狭窄。 临床上补液量不足会导致肾功能损
害 ， 而补液过负荷则容易导致急性心、肺 、 脑功能不全，所以常常
难以把握补液的剂量与速度。根据 Frank-starling曲线可知，处于心
功能曲线陡峭上升支部分时，患者对容量的反应性较好，而处于心功
能曲线平台期的患者的容量反应性则较差 ， 过量扩容会直接加重肺水
肿 。
基层医疗单位，由于条件限制，未能普遍开展有创性学流动力学
检查或使用特殊监测如重症超声设备等，监测手段有限。在有条件的
大医院，由于有创性监测本身也存在一些不足， 比如价格昂贵、穿刺
伤害 、导管相关性感染 、 数据差异性较大等问题 ， 并非全部患者都
愿意接受有创性血动力学监测 。 故在缺乏有创性监测手段的情况下，
应通过汇总患者的各项基础生命体征、 检查结果 、 临床症状及体格检
查等方面数据来分析患者的心肺功能负荷 ， 判断患者的“ 扩容临界
点 ” 。
一、重症患者的容量失衡
重症患者由于病情危重，往往丧失或部分丧失对容量的主动调节
能力；在容量不足时，可能无法喝水；而在容量过多时，可能因为急
性肾损伤而尿量不增。不仅如此，更重要的是重症患者对容量改变的
耐受性往往变得很差。如有的患者存在循环不稳定，液体稍微负平衡
就可能加重休克；有的患者存在心衰或肺水肿，液体稍微正平衡或输
液速度稍快就可能会加重呼吸困难。因此，重症患者的容量耐受区间
变窄，能耐受的容量波动可能不超过数百毫升，容易出现容量不足或
容量过负荷的情况。
容量不足会导致全身器官灌注不足，严重时可出现休克乃至多脏
器功能障碍综合症。容量过负荷会引起组织水肿，水肿阻碍了氧和代
射产物的弥散，破坏组织结构，妨碍了毛细血管和淋巴的回流，干扰
了细胞之间的相互作用，从而可能引起器官功能障碍。如心肌水肿可
能引起心室射血功能下降、肺水肿引起呼吸困难，脑水肿引起脑疝、
组织水肿影响口愈合、甚至发生吻合口瘘，影响患者的预后。容量过
负荷引起的腹腔压力高压及肾脏纤维囊内压力增高，可降低肾血流和
肾小球滤过率，导致AKI持续加重，甚至最终难以恢复，并使患者死
亡率增加。
二、重症患者的液体管理
从上文可以看出，重症患者无论容量不足还是容量过多都会导致
多脏器损害加重，影响肾脏功能和预后。因此，重症患者的液体正平
衡或者负平衡不仅仅是水多一点或少一点的问题。重症医师应该加强
对患者液体的管理，把液体当成药物一样，严格把控液体的种类、剂
量和输注速度，以改善患者的脏器功能和预后。恰当的液体管理离不
开在血流动力学监测指导下制订动态、个体化方案。
1、液体平衡与容量失衡
重症患者的液体管理主要是对患者液体平衡的把控。如果液体平
衡把控的好，则能够改善患者的容量失衡改善预后；如果液体平衡把
控的不好，则可能加重已有的容量失衡，给患者带来不利的结局。
(1)液体正平衡与容量失衡：液体正平衡是指液体入量大于各种途
径排出液体量（包括非显性失水、各种引流及尿量）的总和。早期液
体正平衡可有效改善组织灌注；但也应注意，重症患者长时间的液体
正平衡易发生容量过负荷，导致心功能衰竭、肺水肿、器官功能障切
记，1CU病死率除与脓毒症的发生率相关外，还与液体正平衡密切相
关。
(2)液体负平衡与容量失衡：液体负平衡是指患者的液体出量明显
大于入量。对于心衰、ARDS、脑水肿等存在容量过负荷的患者，适度
的液体负平衡有助于减轻患者的容量负荷，改善预后。但过度的液体
负平衡常常伴随着有效容量的不足，易导致低血容量休克、再灌注损
伤、电解质紊乱等。
2．重症患者液体复苏的阶段性
休克患者的液体复苏通常可以分四个阶段进行，各阶段的液体平
衡目标不尽相同。第一阶段—急救阶段：治疗目标是维持患者的生命
体征。此阶段可能需要快速液体复苏，液体往往需要快速正平街，但
需要在血流动力学监测下进行，注意液体复苏的度的把握。第二阶段
—优化阶段：经过第一阶段的液体复苏，患者循环容量可能已基本稳
定，需要在血流动力学指导下对容量进行微调，液体正平衡和负平衡
均有可能，但幅度不宜过大。第三阶段—稳定阶段：患者的循环与容
量进一步稳定，维持液体平衡状态，等待脏器功能恢复。第四阶段—
降阶梯阶段：逐渐停用血管活性药物，组织内的水返回血浆，应使用
利尿剂或增加血液净化的脱水率积极脱水，达到液体负平衡。应注意
脱水的速度，避免导致新的低灌注发生。
二、重症血液净化对容量失衡的调控策略
当重症患者并发急性肾损伤，肾脏排水的能力降低或丧失，患者
容易容易出现过负荷。此时，往往需要采用血液净化来清除过多的水
分和溶质。然而，由于重症患者的容量耐受区间比较窄，即使选择了
对血流动力学影响最小的连续血液净化，也应在血流动力学的指导下，
采用目标指导的容量管理策略，才能避免产生新的容量失衡，改善重
症患者的预后。
（一）重症血液净化的液体管理离不开血流动力学指导
要做好重症患者血液净化的液体管埋不是一件容易的事，液体稍
微负平衡，休克就可能加重：液体稍微正平衡一些，就可能加重肺水
肿。而接受血液净化治疗的患者已经丧失了液体自身调节的能力，患
者的容量状态完全依赖于医生对血液净化的调整，若脱水目标设置不
恰当，或没有根据患者的容量状态进行参数调节，很容易出现容量不
足或容量过多，影响患者的预后。重症患者常常存在血流动力学不稳
定：血液净化又可能导致血流动力学发生新的波动 。对患者进行血流
动力学监测，可以准确评价患者的容量状态和容量反应，从而有助于
指导液体平衡目标的正确调整。此外，在患者的不同病程阶段，应采
用不同的液体管理 策略。因此，只有深入地理解和掌握血流动力学监
测与治疗理论，才能做好 的液体管理，从而改善重症患者近期和远期
的预后。
（二）重症血液净化的目标指导容管理策略
针对重症血液净化液体管理的难点，采刚目标指导容量管理策略
可以实现重症血液净化化期间精确的液体管理。
1、液体平衡目标与安全值的设定
临床医生对接受连续血液净化治疗的患者选用掐动的血流动力学
监测手段，准确评价患者的容量状态，设定正确的液体平衡目标和容
量安全值。容量评估有很多血流动力学指标，既包括中细静脉压( CVP)
等压力指标，也包括心室舒张末容积（EDV）等容积指标：既有静态
指标，也有每搏量变异(svv)等功能性血流动力学指标：此外通过超声
得到的下腔静脉直径变异率及主动脉血流速变异率也可评价容量。但
没有一个指标是容量评价或液体反应性评价的黄金标准。
由于单一血流动力学指标的局限性，在制订液体平衡目标时常常
采用简单指标组合的方法，以增加容量评价的准确性和易行性,如可以
采用容量“金三角”的方法：首先，由三角的顶点进入，确定灌注指
标血乳酸或SCVO2是否正常·这是决定是否需要液体正平衡的先决条
件：其次，如果乳酸或SCVO2正常，通过控制液体的负平衡降低中心
静脉压，在灌注指标正常的基础上使中心静脉压保持虽低最低值：第
三，“金三角”的另外一个顶端一容量反应性有助于提高容量评价的
准确性。
液体平衡目标的调整当患者的指标触及容量安全值上限或者下限，
及时通知医生，调整和校队液体平衡目标及容量安全值，这一策略有
助于避免容量不足或容量过多等情况的发生。
综上所述，重症患者容易发生容量失衡，并与预后密切相关。重
症医生应该有扎实的血流动力学功底，才能实现重症患者容量安全管
理。