全麻下甲状腺腺叶切除术中喉返神经的解剖与保护
甲状腺手术中解剖显露喉返神经对喉返神经保护的临床观察
新 疆 医 学 ＸＩＮＪＩＡＮＧ ＭＥＤＩＣＡＬ ＪＯＵＲＮＡＬ
Ｖｏ１．４８ Ｎ ｏ．７ Ｊｕｌ来自．２０１８ · 论著 ·
甲状腺手术 中解剖显 露喉返神经对喉返神经保 护 的临床观察
田 丰，李婷婷，党前前 ，王 琦
（新疆生 产建设 兵团第六师五家渠医院耳鼻 喉头颈外科 ，昌吉 五家渠 ８３１３００）
摘 要 ：目的 探讨 甲状腺 手术 中解剖显露喉返神经对喉返神经保护 的效果。方法 选取本院于 ２０１６年 １月－２０１７年 １２ 月间收治的 １８０例行 甲状腺 手术患者 ，按照 随机数 字法分 为两组。对照组 ９０例 ，不行显露喉返神 经干预 ，研 究组 ９０例 ，行解剖 显露喉返神 经干预 。比较 两组 患者切 口长度 、术 中出血量、手术 时间、引流 总量、住 院时间、喉返 神经损伤发 生情 况以及 生活质量 评分。结果 两组 间切 口长度 、术 中出血量、住 院时间比较无显著差异（Ｐ＞０．０５），研 究组手术时间显著长于对照组 ，差异具有统 计 学意 义（Ｐ＜０．０５），引流 总量 显著多与对照组 ，差异具有统计 学意 义（Ｐ＜０．０５）；研 究组喉返神 经损伤发 生率（２．２２％）显著低于 对 照组（１６．６７％），差异具有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）；两组 患者干预前 生活质量各维度评分比较 差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），干预 后 两组 生活质量各维度评分均显著升 高，且研究组显著高于对照组 ，差异具有统计 学意义（Ｐ＜０．０５）。结论 甲状腺手术中解剖 显 露喉返神经 虽然会 延长手 术时间 ，但 不延 长术后恢复 时间，其 可有效降低喉返神 经损伤发 生率，值得在临床上推 广使 用。
ｗｅｒｅ ｓｅｌｅｃｔｅｄ．Ｉｔ ｗａｓ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ２ ｇｒｏｕｐｓ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｒｓ．ｎｄｏｍ ｎｕｍｂｅｒ ｍｅｔｈｏｄ．Ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ，９０ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｎｏｔ ｅｘｐｏｓｅ ｄ ｔｏ ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｒｅｃ ｕｒｒｅｎｔ ｌａｒｙｎｇｅａｌ ｎｅｒｖｅ，ｗｈｉｌｅ ａｌｌ ｅａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｄｉｓｓｅ ｃ ｔｅｄ ｔｏ ｒｅｖｅａ ｌ ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔ ｉｏｎ ｏｆ ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｌａｒｙｎｇｅａ ｌ ｎｅｒ ｖｅ ｉｎ ｔｈｅ ｓｔｕｄｙ ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｌｅｎｇｔｈ，ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄ ｌｏｓｓ，ｏｐｅｒａｔ ｉｖｅ ｔｉｍｅ，ｔｏｔａ ｌ ｄｒａｉｎａｇｅ ｖｏｌｕｍｅ，ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔ ｉｏｎ ｔｉｍｅ，ｒｅ ｃ ｕｒｒｅｎｔ ｌａｒｙｎｇｅａ ｌ ｎｅｒ ｖｅ
甲状腺手术中甲状旁腺及喉返神经保护课件
上甲状旁腺
胚胎发育：起源于第四咽囊，与甲状腺C细胞 始基复合体（形成甲状腺侧叶一 起下降。 位置：较恒定，通常位于环甲关节周围1cm 范围内，也可见位于甲状腺下动脉与 喉返神经交叉上方1cm处。 与喉返神经的关系： 位于神经后方。 血供：甲状腺下动脉，甲状腺下动脉与上动脉后支 的吻合支。
位置：较上甲状旁腺多变，多位于甲状腺下极 下方或后方1cm范围内。 与喉返神经的关系： 位于神经表面。 血供：甲状腺下动脉。
下甲状旁腺
辨识要点：
紧贴甲状腺下极离断甲状 腺下极静脉丛，在甲状腺与 胸腺交界的脂肪组织内轻柔 分离寻找，下甲状旁腺通常 位于此区域（甲状腺下极至 前上纵膈范围内）。
保留甲状旁腺血供
甲状腺下动脉发出分支供应甲状旁腺
在甲状旁腺内侧 离断血管
保留甲状旁腺血供
残留少量腺体以保障甲状旁腺血供
如术中发现误切甲状旁腺或切除甲状腺后 发现甲状旁腺血供差，存活几率低，应将 腺体部分送检病理确认为甲状旁腺后种植 于胸锁乳突肌内。 术中发现的每一个甲状旁腺都应被当做最 后一个来对待。
在危险区域内对尚未辨明的任何条索状组织不可 盲目切断结扎。 在侧方或下方游离甲状腺周围组织时，遇到条状 组织需暴露神经后方可断扎 注意双侧喉返神经的不同走行方向
手术操作要点
腺体明显肿大向后方生长时可造成包裹神 经的假象，手术时保留后包膜可避免神经 损伤
部分病例RLN贴于气管侧面走行，并不在 气管食管沟内，甚至少数位于气管侧面偏 前方。切断峡部将甲状腺自气管上游离时， 不宜超过气管侧面偏前方的平面
腺叶切除神经及甲状旁腺保护
甲状腺切除术中喉返神经损伤的预防
甲状腺切除术中喉返神经损伤的预防甲状腺切除术是一种常见的手术，用于治疗甲状腺功能亢进、结节或癌症等疾病。
然而，这种手术可能会损伤喉返神经，导致喉咙和声带的运动功能受到影响，进而产生吞咽、呼吸、说话等问题。
因此，在甲状腺切除术中预防喉返神经损伤非常重要。
一、喉返神经的解剖和作用喉返神经是颈部神经丛的一支分支，在横膈上方与食管并行向上经颈部走行，在会厌下转向喉部，与声带和肺部呼吸道有密切联系。
它负责喉部的肌肉的敏感和运动功能，是喉部运动的主要控制神经。
当喉返神经受到压迫或拉伸时，就会导致声音哑哑的、分数不够高的发音声别，甚至严重时会导致声带病变、呼吸道受限等。
二、导致喉返神经损伤的原因1、手术操作不规范甲状腺是位于喉返神经旁边的脏器，手术时需要仔细地处理周围的组织结构，避免对喉返神经造成损伤。
如果手术医生没有经验或没有掌握正确的技巧，就会无意中割伤或压迫喉返神经。
2、手术前未进行准确的影像学检查手术前应进行甲状腺和周围结构的影像学检查，以了解甲状腺的位置、形态、大小和与周围组织的关系，避免手术时对喉返神经的损伤。
3、患者自身因素有些患者甲状腺肿大较明显，且接近喉返神经，手术比较困难，容易预防发生喉返神经损伤。
三、预防甲状腺切除术中的喉返神经损伤的措施手术医生和团队应多方面配合，采取有效的预防措施，防止手术中发生喉返神经损伤。
1、手术前较为准确判断喉返神经位置，影像学技术的发展使得患者在手术之前，能够通过图像检查得到详细的手术信息。
团队要进行准确的解剖学、影像学建模和评估，借助全息手术，3D打印等技术，协同完成术前方案。
2、术中自然伸头体位减少手术创伤，采用自然伸头体位手术，可以提高手术质量，减少喉返神经拉伸。
在切口位置和切口大小上进行精心的选择，使手术过程中的损伤保持在最小化的状态。
3、在手术中派出专人负责观察喉部运动状态，并实施神经电生理监测。
此方法具有无创性、安全性高等优点，而特异性、敏感性明显优于喉镜视诊的观察，可更即时、准确地发现喉返神经轴的损伤变化及其特征，及时采取相应的措施。
全甲状腺切除术中甲状旁腺及喉返神经的保护措施探讨
全甲状腺切除术中甲状旁腺及喉返神经的保护措施探讨【摘要】目的：研究全甲状腺切除术中甲状旁腺和喉返神经的保护措施。
方法：根据我院2008年1月至2016年1月60例行全甲状腺切除术患者的进行临床资料进行分析，研究对甲状旁腺和喉返神经的保护措施。
结果：手术后出现呛咳的患者有1例，手术3个月后未出现声音嘶哑者，6例患者手术后有轻微甲状旁腺功能低下的表现，对患者进行电话随访，未有声音嘶哑的患者，未有肿瘤复发和死亡的患者，有2例患者出现肺部的转移后行抗肿瘤治疗。
结论：通过对双侧喉返神经的保护和有效识别甲状旁腺、甲状旁腺自体移植方法，以减少手术并发症的发生和提高治疗的安全性和有效性。
【关键词】甲状腺切除术；喉返神经；甲状旁腺对治疗双侧甲状腺癌病中，应用全甲状腺切除术是其基本的手术方式，但是手术中容易损伤甲状旁腺和喉返神经。
甲状旁腺的血液供应不足或回流受阻是导致甲状旁腺功能低下的主要原因，永久性的甲状旁腺功能低下患者需要长期的服用维生素D和钙剂，没有有效的治疗方法，给患者的生理和心理上带来极大的痛苦[1]。
下面对我院2008年1月至2016年1月行甲状腺双侧切除治疗的60例患者进行分析，报道如下。
1资料与方法1.1一般资料根据我院2008年1月至2016年1月收治的行甲状腺癌治疗的60例患者，其中男性患者28例，女性患者32例，年龄21-76岁，平均（46.4±5.2）岁，发现时间1周-3年，平均（1.2±0.6）年，肿瘤直径8.0-40.5mm，平均（18.3±3.4）mm。
表现为甲状腺肿块的有41例患者，声音嘶哑的有5例，颈部淋巴结肿大的有12例，无症状超声检查发现者2例。
1.2方法所有患者均行甲状腺切除术治疗，其中有2例患者因甲状腺结节钙化术后行残余甲状腺切除加颈淋巴清扫术治疗。
行Ⅰ期颈部淋巴结清扫的患者有56例，Ⅱ期颈部淋巴结清扫术的患者有4例；单纯性中央区的淋巴结清扫术患者46例，双侧颈部淋巴结改良清扫术2例，单侧淋巴结改良清扫术12例。
甲状腺手术中的喉返神经保护
V2波：手术结束前再次刺激迷走神经获 得肌电位
R1、R2波
V1、V2波
神经功能的判定
V2、R2波与 V1、R1波大 致相等
喉返神经功能正常
V2、R2波与V1、 R1波对比波幅 明显减弱和/或 潜伏期延长
ISIS Touch
ISIS Touch 是一台为 脊椎专家设计的监护设 备，它可以支持多达 24通道。它的触摸屏 可以确保快速及简易的 操作使用并且在手术室 内提供一个更高标准的
卫生条件。
ISIS IOM
ISIS IOM是一台高端的 神经监护仪，它可以在 神经电生理领域提供最 高的安全标准，在该设 备的基础设置中可以支 持多达32通道。该设备 可以在所有的脊椎、大 脑及血管手术中进行同 步的监护。ISIS IOM 已 成为神经监护设备市场 中的标准。
术中神经监测
•C2 NerveMonitor stands for •“Continuous Two Channel Nerve Monitor连续两通道神经监 测仪” •C2 – NerveMonitor, 全新一代术中神经监测仪应用领域: •喉返神经（普外科或甲状腺外科） •面神经（耳鼻喉科）
• 迷走神经术中实时连续监测：
迷走神经 监测电极
• 止血钳样电极
Thank you for your attention!
神经功能损伤？
V2、R2波消失
神经功能损伤？
检查监测连线
刺激探针由近及 远探测检查神经 损伤部位，查找 损伤原因
神经监测的优势
• 通过肌电诱发电位特点可评估神经功能 • 通过肌电波形、波幅、潜伏期预测神经
医学资料甲状腺手术喉返神经保护的应用解剖与临床
解剖是一切外科手术的 基础, 耳鼻咽喉-头颈外科尤 其如此, 希望大家认真学习 解剖!
廖建春
导 言
甲状腺手术目前在我国临床体 制下归属于普通外科的范畴，但在 肿瘤科及耳鼻咽喉—头颈外科也在 进行手术。鉴于耳鼻咽喉—头颈外 科医生对颈部的解剖十分熟悉，因 此在实施甲状腺手术时，较其它科 室更能得心应手，具有优势。
与甲状腺手术相关的肌肉解剖
深层有 1、胸骨甲状肌 起于胸骨柄后面，上 行经胸骨舌骨肌深面，止 于甲状软骨之斜线。 2、 甲状舌骨肌 似为胸骨甲状肌向上 的延续，起自甲状软骨斜 线，上行覆被甲状舌骨膜 ，止于舌骨体下缘。
与甲状腺手术相关的肌肉解剖
舌骨下肌群均受第 1 一 4 颈神经借舌下神经 襻而支配之。它们与喉 的升降有关。由于这些 肌肉位于甲状腺之表面 ，有时因受其深面的腺 肿压迫而变薄，以致不 易认出。其中胸骨甲状 肌常为甲状腺手术时辨 认层次的重要标志。
与甲状腺手术相关的肌肉解剖
一、颈阔肌
位于浅筋膜内，因位于皮下也称 颈皮下肌。此肌不恒定，在人类不 很发达。它起自胸大肌和三角肌筋 膜，向上内至口角并与口角区的表 情肌纤维相连接，而另一部纤维则 编织于腮腺咬肌筋膜中。位于颈浅 部的静脉要穿过此薄肌至深部静脉 ，故对促进浅静脉内血液流动或有 一定作用。同时此肌属皮肌，故在 裂伤和手术切口后均需与皮肤一起 细心缝合，切口应与颈部皮纹一致 ，以免形成难看的瘢痕。颈阔肌受 面神经之颈支支配。
与甲状腺手术相关的肌肉解剖
三、舌骨下肌群 舌骨下肌群因位于甲状腺前面，故也 称甲状腺前肌群。按层次一般可分浅、深 两层。 浅层有： 1、 胸骨舌骨肌； 2、肩胛舌骨肌 深层有 1、胸骨甲状肌； 2、 甲状舌骨肌
甲状腺手术相关喉神经的应用局解、显露修改版资料
谢谢各位专家批评指正！
不常见，非常重要的变异。由迷走神经颈段发出后直接进入环甲 膜。返性与非返性喉返神经并存较罕见。 右侧多见，常伴有右侧食管后锁骨下动脉。通常为无名动脉分支 的右锁骨下动脉从左锁骨下动脉远端发出，使得胚胎发育时右喉 返神经没有血管可以绕行。
喉不返神经(NRLN)
➢ RLN缺如要想到NRLN存在 ➢ 颈A—喉之间横行条索勿轻易切断 ➢ 甲状腺良性病，体积小伴声嘶者，要警
剖此处时常有出血，避免过深结扎及电凝。
游离腺体背侧及下极时，注意肿块过大致神经移位。
喉返神经变异较多。
喉返神经损伤原因
病理分型（肿瘤侵犯） 手术方式及手术次数 喉返神经常规显露
显露RLN在甲状腺全切除中可显著降低喉返神经的损 伤率，但不能盲目及刻意追求全程暴露
手术操作习惯（熟练、规范、精细） 神经解剖异常
•后面观
喉返神经(RLN)行程
➢ 左RLN行程长、位置深、多在 下A后方与其交叉。
➢ 右RLN行程短、位置较浅，多 在下A前方与其交叉或行于动 脉两分支之间。
➢ 甲状软骨下方可作为显露RLN 的标志，但RLN由于解剖变异 ，存在多个入喉点。
➢ 沿下极气管食管沟向上解剖至 入喉位置，能够较安全切除甲 状腺。特别注意：巨大或多次 手术致喉返神经解剖位置异常 ，或因粘连、肿块牵连，实际 位置可能较浅。
甲状旁腺术中保护
➢ 甲状旁腺的解剖定位及外观识别技术：根据解剖标志“环
甲间隙”、“Zuekerkandl结节”、“甲状腺下动脉”等解剖甲状 腺侧叶背面，依据甲状旁腺的颜色、形态、血供等识别甲状旁腺
➢ 甲状旁腺被膜的精确解剖：紧贴甲状腺真被膜使用神经剥离
器推移甲状旁腺，或采用超声刀、锐性刀具分离，避免使用电刀 等对甲状旁腺及其周围组织的直接操作，保存甲状旁腺与假被膜 之间的黏附关系
甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护研究
甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护研究发表时间：2018-12-03T11:33:48.640Z 来源：《心理医生》2018年31期作者：易守勤[导读] 分析甲状腺手术中保护喉返神经及喉上神经的要点。
易守勤（四川省宣汉县人民医院普外科四川达州 636150）【摘要】目的：分析甲状腺手术中保护喉返神经及喉上神经的要点。
方法：回归分析2015年6月—2018年3月期间我院耳鼻喉头颈外科采取精细化手术治疗的78例甲状腺疾病患者资料。
结果：78例患者中25例行甲状腺全切术，34例行甲状腺叶切除术，甲状腺叶切除+对侧部分切除19例，术中暴露喉返神经64例，不暴露14例。
患者均顺利完成手术，3例患者短暂性喉返神经损伤，1例患者短暂性喉上神经损伤，经过激素以及营养药物等治疗3个月后均可以正常发音。
无一例患者出现永久性喉返神经或（及）喉上神经损伤。
结论：熟悉甲状腺中喉返神经以及喉上神经的生理解剖结构，掌握新技术操作要点是降低神经损伤的重点。
【关键词】甲状腺手术；喉返神经；喉上神经【中图分类号】R653 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）31-0163-01 随着B超以及针穿刺细胞检测技术的发展使得甲状腺结节尤其是甲状腺癌的检出率提高，因此甲状腺手术临床应用也增加。
甲状腺手术容易引发并发症，其中最为突出并发症为喉返神经（recurrent laryngeslnerve，RLN）及喉上神经（superior laryngeslnerve，SLN)的损伤以及甲状腺功能减退。
临床研究显示，甲状腺手术后RLN损伤发生率为1%～4%，SLN损伤发生率为0.5%～3%[1]，因此探讨甲状腺手术中对于以上两种神经的保护，对于手术意义重大。
1.资料来源及方法1.1 基础资料2015年6月—2018年3月期间我院耳鼻喉头颈外科采取精细化手术治疗的78例甲状腺疾病患者。
男性患者46例，女性患者32例，年龄21～76岁，平均（45.4±3.2）岁，疾病类型：甲状腺乳头状癌18例，结节性甲状腺瘤43例，甲状腺囊性病变3例，甲状腺髓样癌14例。
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全麻下甲状腺腺叶切除术中喉返神经的解剖与保护
摘要】目的探讨全麻下甲状腺叶切除术中喉返神经的解剖与预防喉返神经损伤
的方法。
方法回顾性分析同一医生施行92例甲状腺良性病变病例。
其中单侧腺
叶切除18例，一侧腺叶切除+对侧部分切除52例，一侧腺叶切除+对侧腺叶次全
切22例，观察术后喉返神经损伤情况。
结果无一例暂时性或永久性喉返神经损
伤病例。
结论精细解剖基础上+多种解剖喉返神经方法相结合容易解剖喉返神经，从而更好保护喉返神经，防止损伤。
【关键词】甲状腺叶切除喉返神经损伤解剖与保护
Under general anesthesia in the thyroid gland lobectomy laryngeal nerve anatomy and protection against
【Abstract】 Objective To investigate the anesthesia thyroid lobectomy in the anatomy of the recurrent laryngeal nerve recurrent laryngeal nerve injury and prevention methods. Methods： A retrospective analysis of the same doctors who 92 cases of benign thyroid disease cases. Which unilateral lobe resection in 18 cases，the side lobe resection contralateral partial resection in 52 cases，the side lobe resection
of contralateral lobe total resection in 22 cases，observed after recurrent laryngeal nerve injuries. Results None of the results in temporary or permanent recurrent laryngeal nerve injury cases. Conclusions： based on a variety of fine anatomical dissection method combining easy anatomy of recurrent laryngeal nerve recurrent laryngeal nerve，recurrent laryngeal nerve to better protection against damage.
【Key words】thyroid lobectomy recurrent laryngeal nerve injury anatomy and protection
甲状腺良性肿瘤是临床上的常见病多发病，临床上常为了除恶务尽且避免二
次手术粘连造成的手术困难多施行腺叶切除。
喉返神经是甲状腺手术中最常见的
严重并发症之一，既给病人造成巨大痛苦，又让主刀大夫承担巨大的心理压力。
一般认为术中常规解剖喉返神经是保护结构功能完整的有效方法，显露喉返神经
常用三种路径。
笔者回顾性分析2010年7月-2010年12月施行的92例甲状腺叶
切除病例，术中解剖保护喉返神经临床体会报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组男4例，女88例，年龄28-75岁（平均51.5岁）。
结节性甲状腺肿79例，甲状腺腺瘤7例，桥本氏病6例。
单侧病变27例，双侧病变65例。
肿瘤大
小0.3CM—6CM（平均约2.5CM）。
病程1周至30年（平均0.7年）。
术前均常
规喉镜检查声带运动正常。
1.2麻醉
全组病例均采用气管插管静脉吸入复合全身麻醉。
行单侧腺叶切除18例，一侧腺叶切除+对侧部分切除52例，一侧腺叶切除+对侧腺叶次全切22例。
1.3手术方法
取胸骨切迹上2CM处颈前弧形切口长度3-7CM，切开皮肤皮下脂肪颈阔肌，
游离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹。
电切开颈白线，分离颈前带状肌，探查分离甲状腺在真假被膜间进行，紧贴真被膜操作，遵循无血直视显露原则，
优先处理甲状腺血管。
先扎后断甲状腺中静脉，游离解剖甲状腺上极，紧贴上极，三钳法断扎上极血管，可防损伤喉上神经。
紧贴甲状腺断扎甲状腺下血管分支，
牵拉腺叶向前内手指或止血钳紧帖真被膜钝性分离腺叶外后侧，所遇细小血管文
氏前钳夹后电凝止血，使用放大镜超声刀精细解剖腺叶外后侧，营造彻底无血术
野利于喉返神经的解剖与保护。
保留与气管平行条束状组织，未确实辨清喉返神经走行入喉暂不断扎，防止
损伤喉返神经。
显露喉返神经不必将其完全游离，可显而不露，或露而不裸，从
而避免损伤喉返神经。
甲旁腺的保留：上甲状旁腺与腺叶关系不紧密，紧贴真被
膜常可自然将其保留，下甲状旁腺与喉返神经关系紧密，常常需要认真辨认，常
需沿下甲旁腺边缘将其切除，保留在喉返神经侧。
残腔酌情放置数字止血纱布及
负压引流管，美容缝合切口。
2 结果
本组92例，无一例发生喉返神经损伤，术后无一例永久性或暂时性声音嘶哑。
3 讨论
甲状腺手术中喉返神经的损伤时有发生，尤其对于刚开始做甲状腺手术的医
生发生机率更高。
国内外统计资料显示喉返神经损伤的发生率为0.5%-9.4%［1］。
1938年Lahey［2］，首次提出在甲状腺手术中显露喉返神经，以降低喉返神经损伤的发生率。
此后学术界对此一直存在争议［3］，反对者认为，在分离显露喉
返神经的同时，亦增加损伤喉返神经的机会［4］，而采用保护喉返神经行经区
的方法。
支持者认为，喉返神经解剖变异较多，解剖显露喉返神经是最好的保护
方法。
目前越来越多学者主张甲状腺术中常规显露和保护喉返神经以减低其损伤，强调直视下操作，只有在直视下的手术操作是最安全的。
特别是二次手术，甲状
腺癌、甲状腺肿瘤大时更宜常规解剖喉返神经。
喉返神经损伤原因主要是由于手术操作直接损伤造成，绝大多数是在盲视下
缝扎、钳夹、电刀灼伤，过度牵拉等操作造成，少数是由于术后血肿，组织水肿，瘢痕牵拉造成。
解剖喉返神经不必将其完全游离，可点到为止即可，即显而不露（透过假被
膜可看到喉返神经），露而不裸（喉返神经位置较深，透过假被膜看不到喉返神
经分开假被膜看到喉返神经前面即可不必完全游离裸露神经），从而最大限度避
免损伤喉返神经。
喉返神经解剖常用3种方法：1.甲状腺下动脉途径;2.环杓关节喉返神经入喉
处途径;3.气管食管沟途径。
尚有一种中间入路途径少有报道。
本组病例显露喉返神经手术中，笔者采用单一或联合应用2种或3种方法解
剖喉返神经。
其中有30例采用单一气管食管沟途径解剖成功，该30例神经位于
假被膜后，紧贴假被膜，在解剖甲状腺叶后内时可自然显露，另有18例采用环
甲关节喉返神经入喉处逆行寻找解剖成功。
余44例喉返神经与下甲旁腺甲状腺
下动脉关节紧密，紧贴甲状腺真被膜在其内走行，采用上述2-3种方法联合应用
解剖成功。
另外笔者体会腺叶切除术中喉返神经解剖，麻醉方式全麻优于颈丛神经阻滞，全麻可保证术中患者彻底无痛，颈前肌松弛，术野显露较好，只是不能遇到拿不
准喉返神经处不能向患者问话，以进一步确定喉返神经，但此种情况随着手技提高，经验积累完全可避免。
术中使用放大镜超声刀精细解剖腺叶外后侧，营造彻
底无血术野利于喉返神经的解剖与保护。
参考文献
[1]吕新生. 甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和治疗[J]. 中国普通外科杂志，2007，16（1）：1-3.
[2]Lahey FH，Hoover WB. Injuries to the recurrent larygeal nerve in thyroid operation: their
management and avoidance[J]. Ann surg，1938，108（4）：545-562.
[3]Shindo ML，Wu JC，Park EE. SurgIcal anatomy of the recurrent laryngeal nerve revisited[J]. Otholanyngol Head Neck Surg，2005，133（4）：514-519.
[4]张社芹，易文君，李志群等. 喉返神经显露在甲状腺腺良性病变手术中的意义[J]. 中国普通外科杂志，2009，18（5）：484-486.。