新药临床评价表

药剂科 临床药 师意见
2 不采用品种：①曾发生过严重质量事件的厂商生产的品种；②疗效不确切，作用机理
不清楚的；③国家通报有严重不良反应；④外国禁用的；⑤厂家或供应商在我院有不良
记录。
结论：□是严控品种第
项；□是不采用品种第
项
□非上述严控或不采用品种（见该药品临床药师评价表）
签名：
年 月日
药剂科
主任
意见
术 5.严控品种：①质量标准有缺项的。②药名、外观与医院的同类品种极其相似，易混淆 审 的；。
查 6.不采用品种：①厂家或供应商在我院有不良记录。
结论：□是优选品种第 项；□是严控品种第
项□是不采用品种第
项
签名：
年 月日
1 严控品种：①辅助药品、同类品种多的。②严格管理的二～三线抗菌药物。③药品说 明书适应症过多存在滥用风险；④生物利用度可能改变；⑤使用方便（第 条）。
主 查 5.是否有失效的证书、批件等文件：□有 □无；于
年 月 日补其。
任
6.品种类别：□自费、□基本药物、□甲类、□乙类、□农合、□（ ）线抗菌药
助
7. 查 HIS 系统同类品种名称与规格：
理
8.河北省药品采购交易平台：□基药平台（自行采购 是 否）□农合医保平台（自行采
填
购 是 否）□非农合医保平台（自行采购 是 否）
1.配送公司合法经营： □营业执照 □许可证 □委托书 □身份证 □GMP（GSP）证 2.药品报备文件合法：□新药证书 □生产批件 □批准文号 □注册商标批件 药 形 □包装 □标签说明书
剂 式 3.药品价格批准文件（ □国家 □企业 □中标价： 供货价： 零售价： ）
科 筛 4.药品质量文件齐全：□《药品质量保证书》、□法定质量标准、□法定检验报告
签名：
年 月日
药事委
员会副
签名：
年 月日
主任委
员意见
药事委
员会主
任委员
签名：
年 月日
意见
注：*此表格正反双页打印* “药事委员会”全称为“医院药事管理与药物治疗学委员会”
新药临床评价表
通用名称 规格
生产厂家
商品名 单位 剂型
药品的药理 性质
药物有效性评 已使用该药
价
品的时间
使用该药品 的理由
临
床
科
室 药品安全性评
主
价
任
申
请
该药品不良 反应情况
与其它药物 相互作用
药品经济学评 使用该药品
价
的理由
同类药品比较 有何优势
指南或专家共 识（具体填写）
申请科室
科室主任
申请时间
写
结论：□符合要求 □资料不齐全 □不能提供有效资料
签名：
年 月日
1.药品质量标准：□性状 □鉴别 □含量限制 □检查 □需特殊保管条件 2.依从性评价： 3.经济评价（与原品种的价格比、日费用比）： 4.优选品种：①优选国家批准的新药；⑤与医院有长期合作且未发生过任何不良事件的。