最经典的白血病误诊病例分析
急性白血病误诊17例分析
（． １ 银川 市第 二人 民医院检验科 ， 银川 ７０ １； ２ 宁夏 医学 院附属医院医学实验中心 ， ５０ １ ． 银川 ７００ ） ５０４
摘要 ： 为探讨 急性 白血病产生误诊的原因 ， 出防止误诊建议 ， １ 白细胞分类正 常的急性 白血 病患者 的 提 对 ７例 临床资料进行分析 。结果 ，７ １ 例急性 白血病患者误诊 时间为 ７—５ｄ 常因既往病史 干扰 、 自动血球记数 仪 ４， 全 不能提示有幼稚细胞等而误诊 。急性 白血病常因起病 隐匿、 症状不典 型等误诊率较 高 ， 有必要进 行末梢血 片
１ 临床资料 低 ９例 ， Ｃ增高 ７例 ， ＷＢ 减低 ４例 ，Βιβλιοθήκη ＰＴ减低 １ 例 ， １ 白细胞分
１ １ 一般资料 ．
本组男 １ ， ７例 ， ０例 女 年龄 １ —７ ６ ５岁。首 类 均在正常范围。而末梢血涂片人工分类可见 白血病细胞
诊后住 消化 内科 ４例 ， 湿病科 ４例 ， 风 呼吸 内科 ２例 ， 神经 １ ， ５例 白血病细胞数 １ 一６ ％， ％ ７ 两者 结果 比较见 表 １ 。骨 内科 １ ， 例 传染科 ２例 ， 肾脏 内科 １ ， 例 骨外科 １ ， 例 中西 医 髓细胞学检 查 ， 骨髓 增 生极 度 活跃 者 ２例 ， 显活 跃 者 ６ 明 科１ ， 例 耳鼻喉科 １ 例。 １２ 首发症状 ． 主诉 为上 腹胀痛 、 乏力 纳差伴 黑便 ４例 ， 发热咳嗽 咳痰 ３例 ， 头痛头晕伴肢体麻木 ４例 ， 黄疸伴 腹部 包块 ２ ， 例 骨关节及下肢疼 痛 ２例 ， 上腭肿 物 １ ， 例 尿急 尿
的变化 ［］实用 医学杂志 ，Ｏ ２ １（０ ： ５ ． Ｊ． ２Ｏ ，８ １ ）１ ３ ０ 性 ＩＥ 体的检测 ［］宁夏 医学院学报 ，Ｏ ３２ （ ） ｇ抗 Ｊ． ２Ｏ ，５ ２ ：
急性白血病病例分析.模板
巴结和纵隔、腹膜后等深部淋巴结）
多见于急淋
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临床表现
（二）骨骼关节浸润 • 骨骼、关节疼痛：是白血病常见的症状,以儿童多见。发生骨髓 坏死时，可引起骨骼剧痛。
• 胸骨下段局部压痛：对白血病பைடு நூலகம்断有一定价值
（三）口腔皮肤浸润 • 可有牙龈增生、肿胀
• 皮肤出现蓝灰色斑丘疹（局部皮肤隆起、变硬、呈紫蓝色结节
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诊断：急性白血病
诊断依据：
1. 2.
临床表现：发热，腹痛,牙龈出血，手臂散在瘀斑、瘀点。 血图分析：红细胞2.63*109/L，血红蛋白87g/L，白细胞 106.61×109/L，异常细胞90%，血小板，37*109/L 3. 骨髓检查：有核细胞增生程度极度活跃。粒系增生极度活跃， 以原粒为主，细胞大小不均，浆兰，染色质细，可见1-3个不 等核仁。红系、巨核系受抑，散在血小板难见。提示：AML （M2可能） 4. 外周血流式细胞学检查：所有有核细胞中，幼稚/原始细胞 占82.67%，免疫表型为：CD33+、CD117+部分、CD71+ 部分、CD56+部分，疑似M2。
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临床表现
（二）出血
发生率 67%~75%； 死亡率38%~44%。
部位：皮肤、阴道、鼻腔、口腔、眼底、颅内。 机制：（1）血小板减少是最重要原因；（2）血管 壁损伤；（3）凝血障碍：M3型最易致DIC；（4） 抗凝物质增多
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临床表现
（三）贫血 症状：面色苍白、疲乏无力、头昏和气促 机理： ① 白血病抑制； ② 无效红细胞生成； ③ 溶血； ④ 失血； ⑤ 抗代谢药物应用。
PAS NAE NAP
儿童白血病23例误诊分析
等ＩＪ 道相 同， 以 Ａ Ｌ最 常见 ， ２ 报 且 Ｌ ９例误诊 为 风湿性关 节炎
的病例 ， 由于在院外 长时间应用 肾上 腺糖皮 质激 素后骨关 节 疼痛症状 得到部 分缓解 ， 误认 为有效 。肾 上腺糖 皮质激 素有 免疫抑 制 、 特异性 抗 炎 、 液 系统 不 同骨髓 细胞 的刺 激作 非 血
维普资讯
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３２ ・ ９
２０ ０ ２年第 １ ７卷第 ４期
ＪＡ！
特点 ） １例 中仅有 ５例 具 有病 灶游 走 性 特点 ， 。２ 推测 与 以往
仅 用普通胸部 ｘ线 片进行 观察 ， 而其对 病灶 的显示 不 够全 面 有关， 也不排 除研 究对象 差别原 因。尽 管 过敏性 肺 炎有 其 临
南： 山东科学技术 出版社 ，９ ６ ４ －４ １９ ：７ ８
４ 殷 泽富主编 ． 部 Ｃ 诊断 学 ［ ． 南 ： 胸 Ｔ Ｍ］ 济 山东科 学 技术 出 版社 ，
１ ６： １ ９９ ｌ ２～ １ ７ １
（ 收稿 ：０ ２—０ ２０ ３—３ ， ０ 修回 ：０ ２—０ —１ ） ２０ ６ ０
儿 童 白血 病 ２ ３例 误 诊 分 析
张 瑛
【 关键词】 白血病 儿童 误诊 【 中图分类号】 Ｒ ２ ． ７５５ 【 文献标识码】 Ａ
急性 白血病 （ Ｌ） 儿童 时期 最 常见 的血 液系 统恶 性 肿 Ａ 是 瘤， 早期诊 断 ， 时 给 予 系 统化 疗 ， 及 目前 已使 其 预 后 明 显 改 善 。其 临床特征 主要表现 为发热 、 贫血 、 出血 ， 于首 发表 现 对 为髓外 浸润症状 ， 尤其 外周血 象正 常 ， 临床 易误 诊 ， 致延 误 导 治疗 ， 预后 不 良。我 院近十余 年收治 的 不典 型小 儿急 性 白血
血液病36例误诊分析
血液病36例误诊分析流行性出血热误诊为白血病流行性出血热为病毒感染性疾病，临床有着较为典型的各期表现，个别患者可出现白细胞明显升高，呈类白血病样表现。
例：患者，男，46岁，农民，以头痛发热1周、少尿2天入院。
查体皮肤黏膜无黄染及出血点，球结膜水肿较明显，肝、脾、淋巴结不大，双肋部轻度叩击痛，余无特殊。
化验血Hb110g/L，WBC59×109/L，镜检N0.68，L0.14，杆状核0.10，晚幼粒0.05，中幼粒0.02，早幼粒0.01，BPC80×109/L，尿蛋白(++)，可见管型。
入院拟诊为急性白血病，给予抗感染、利尿、纠正水电解质平衡无效，2天后请血液科医师会诊，拟行骨穿，会诊复查血片未见早幼粒，虽有中、晚幼粒，但形态基本正常，结合Hb130g/L，BPC88×109/L，复查WBC已降至22×109/L，患者出现无尿，疑患有流行性出血热，查出血热抗体阳性，即转感染科诊治，于3日后死于肾衰，死亡前复查血WBC已降至11×109/L，中、晚幼粒消失，Hb、BPC无明显变化。
肝炎误诊为白细胞减少症肝炎时常伴有血细胞数量的异常改变，特别是肝炎的临床表现不甚典型或不甚严重时，易造成误诊。
患肝病时出现血细胞异常比较常见，患者白细胞减少合并肝功能异常，不能仅看机器所发的报告单，应及时进行镜检。
慢性肾功能衰竭误诊为营养不良性贫血慢性肾衰的症状早期不甚典型，当以贫血为首发表现时易忽略原发病(消化道症状、厌食易合并营贫)。
例：患者，女，48岁，教师，因贫血2年余前来就诊。
2年前因乏力在他处就诊以贫血治疗，就诊时已开始出现皮肤瘙痒，就诊后查Hb65g/L，BPC90×109/L，WBC3.4×109/L，N0.61，L0.35，M0.04，肝功能以及乙肝、丙肝检查均无异常，BUN23mmol/L，Cr221mmol/L，骨髓像示增生减低，余无特殊异常。
慢性粒细胞白血病误诊为骨髓增生异常综合征
１ 病 例 资 料
男， ４ ０岁。 因高热 １ 就 诊。有 脾 外 伤史 。查 体 ： 温 ０天 体
３ ．￣ 脉 搏 １８ ｒｎ 呼吸 １／ ｎ 血压 １０ ６ Ｈ 。重 度 ９ ８Ｃ， ０／ ｉ， ａ ８ ｍｉ， ２／ ０ｍｍ ｇ 贫 血貌 ， 全身皮肤 、 黏膜见 广泛 陈 旧性 淤点 、 淤斑 ， 身 浅表 淋 全 巴结未触及 ； 胸骨无压 痛 ， 双下肺 呼吸音减弱 ， 中上肺 可 闻及 湿
哕音 ， 心率 １８ ｍ ｎ 律齐 ， ０／ ｉ ， 各瓣 膜 未闻及 病理性 杂 音 ； 软 ， 腹 脾
肋下 ２指 ， 肝肋 下未 触 及 ； 下肢 轻 度水 肿 ， 侧病 理 征 未 引 双 双 出。查 血 白细胞 ０ ３× ０／ ， ． １ Ｌ 中性粒 细胞 计数 ０ １ ０／ ， ．４×１ Ｌ 中 性 分叶核粒细胞 ２／ ０ 淋 巴细胞 ２ ／０； ９５ ， １５ 血小 板 １． Ｌ， ３ ０Ｘ１ ／ ０
网织 红 细 胞 计 数 ０ ０ １ ， 红 蛋 白 ５ ｇＬ； 氨 酸 转 氨 酶 ．０７ 血 １／ 丙
３５Ｕ Ｌ 天冬 氨酸转氨酶 １０Ｕ Ｌ， ８ ／ ， １ ／ 总胆红 素 ４ ． ￣ ｌＬ， ３６ ｐ ／ 直 ｍｏ 接胆红 素 ２ ． ￣ｏ Ｌ ７ ３ｐ ｌ 。胸 部 Ｃ ｍ ／ Ｔ扫描 示 ： 双肺 野多发 斑 片状
突变 ， 导致造血祖 细胞 的分化 障碍 。因此 ， 一 的染 色体 易位 单 虽然阻滞干细胞 的分 化 ， 并不 能直接 导致 白血病 ， 但 还需要 第 ２次 打击 事件 。根据 Ｇｌｌｎ ｉｉ ｄ的理论我们 认为 ， ｌａ 严重肺部 感染 时表皮葡萄球菌败血症 可能是加 重患 者 向白血病转 化 的一个
Ｃ ５ — ．％ ，Ｄ ９ ８６ ， 细胞 分子 Ｃ ５ 一 Ｃ ５ 一 为 Ｄ ５ ０８ Ｃ ５ —．％ 粒 Ｄ ５ 和 Ｄ９ 均
白血病误诊42例原因探讨
外 观、 皮肤粘膜 的出血点 、 胸骨压痛 、 肝脾 淋 巴结肿 大等一些
恶性血 液病 的体征 。因此没有想到 有 白血病 的可能性 ， 也就 没有再 进行相应 的检查 。 ３２ 常规检查未 能按 常规 进 行。对 于到 医院就诊 的患者 ， 。 血 常规 应作 为常规检查 。而从本组 误诊病 例的情况看 ， 有相 当大的一部分患者 ， 因为在 外 院和本 院门诊 ， 是 没有 进行血 常 规检查而导致误 诊 的。这 里值 得 一提 的是 ６名慢 粒 的患 者， 由于是 因腹部不适 而就诊 。接诊 医生几乎都 开了肝功 和 肝 脾 Ｂ超 ， 甚至肝脾 Ｃ 而 没有 提请血常规检查 。结果是肝 Ｔ， 功能都有不 同程度 的改变 ， Ｂ超 和 Ｃ 而 Ｔ在慢性粒 细胞 白血 病 中没有特异性 ， 报告单 报 的都是“ 肝硬化 、 大” 结果导 致 脾 ， 几位 慢粒的患者 的误诊 。也有 相当数量 的急性 白血 病患者 ， 也是因为没有及 时检查 血常 规 而导致误 诊 。另 外 还有部 分 患者 ， 白细胞 数量 较 高 、 血红 蛋 白低 、 小板 少 的情 况 在 有 血 下， 没有及 时进行 末梢 血象 的检查 ， 也是 导致误 诊 的原 因之
３ ０ ０ ／ Ｈｂ７ ／ Ｐ Ｔ４ ４ １。 Ｌ， 周 血 分 叶 １ ， ６ ×１ 。Ｌ， ０ｇ Ｌ， Ｌ ３ × ０／ 外 ４
１ ０年临床工作 中发现 的 ４ ２例 白血病 的误诊 情况分 析如 下 ， 以利于在临床工作 中吸取经验教训 。
１ 临床 资料 １ １ 一般 资料 ． 本 组男 １ ， ２ ９例 女 ３例 。年 龄 １ ～ ６ ４ ２岁 。 分类 ： Ｉ 型 ９例 ， ＡＬ ， ＡＮＬ ２ Ｌ ７例 ， 中 Ｍ 型 １例 ， 其 Ｍ２型 １ ３例 ， Ｍ３型 ５例 ， Ｍ 型 ３例 ， Ｍ５型 ５例 ， 慢性 粒 细胞 白血 病 ６例。 １２ 误诊类型 ． 在急性 白血病 中 ， 误诊 为消化道 出血 ３例 ， 上呼吸道感染 １ ４例 ， 急性扁 桃体炎 ４例 ， 急性 阑尾炎 １例 ，
第三章 病例分析——白血病
第三章病例分析——白血病概述白血病是由于造血系统中某一系列细胞的异常肿瘤性增生，并在骨髓、肝、脾、淋巴结等各脏器广泛浸润，外周血中白细胞有质和量的异常，红细胞和血小板数量减少，从而导致贫血、出血、感染和浸润等临床表现的造血系统的恶性肿瘤性疾病。
急性白血病临床表现主要表现如下：（一）正常血细胞减少症状指因白血病细胞增生，抑制了正常的白细胞、红细胞和血小板生长，所引起的感染、贫血和出血等症状。
1.感染半数的病人以发热为早期表现。
感染最易发生在呼吸道和皮肤，粘膜交界处。
呼吸道和肺部感染、扁桃体炎、牙龈炎、咽峡炎最常见。
最常见的致病菌为革兰阴性杆菌。
2.出血出血可发生在身体各部，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、齿衄、月经过多为多见。
3.贫血为正常细胞性贫血，贫血往往呈进行性发展。
半数病人就诊时已有重度贫血。
（二）白血病细胞增多症状为异常增生的白血病细胞对器官和组织浸润所致的各种临床表现。
1.淋巴结和肝脾肿大：淋巴结一般轻至中度肿大，无触痛和粘连，中等硬度。
肝脾肿大常为轻至中度。
2.骨骼和关节：胸骨下端局部压痛。
3.眼部：粒细胞肉瘤，也叫绿色瘤。
4.口腔和皮肤：牙龈增生、肿胀；皮肤蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤。
牙龈增生5.中枢神经系统：表现为头痛、恶心、呕吐、颈强直，甚至抽搐、昏迷。
6.睾丸：睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性。
实验室和辅助检查1.血象：大多数病人白细胞增多，部分病人白细胞正常或减低。
原始和（或）幼稚细胞一般占30%-90%。
有不同程度的正常细胞性贫血。
血小板常减低。
约10%表现为骨髓增生低下。
2.骨髓象：多数病例骨髓象有核细胞显著增多，主要是白血病性的原始和幼稚细胞，达20%以上。
可有“裂孔现象”。
白血病性原始细胞形态常有异常改变。
Auer小体较常见于急性粒细胞白血病中，不见于急性淋巴细胞性白血病。
Auer 小体3.细胞化学4.免疫学检查5.染色体及基因改变：急性早幼粒细胞白血病（即M3型）常有t（15；17）（q22；q21）染色体改变。
儿童侵袭性NK细胞白血病误诊1例
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－５３２３．２０２０．０４．０１３·病例报告·儿童侵袭性ＮＫ细胞白血病误诊１例潘铭 黄建霞 吴庆 谢焕荣 邓伟 王燕 朱涵基金项目：甘肃省自然科学基金（编号：１６０６ＲＪＺＨ１５３）作者单位：７３３００１武威，甘肃省武威市人民医院血液内科（潘铭，黄建霞，吴庆，谢焕荣，王燕，朱涵）；７３００５０兰州，甘肃省妇幼保健院小儿综合内科（邓伟）通讯作者：潘铭，Ｅｍａｉｌ：１３８９３５６２１１９＠１６３．ｃｏｍ１ 病例资料 患儿王某，男，９岁２月，２０２０年０２月０８日因“间断发热３天，咽痛、血小板减少２天”入院。
入院前５天无明显诱因出现发热，Ｔｍａｘ３８ ０℃，自服退热药物，疗效欠佳，仍间断发热，就诊凉州区医院，查血常规：ＷＢＣ４ ０９×１０９／Ｌ，ＡＮＣ０ ８６×１０９／Ｌ，ＨＧＢ１０６ｇ／Ｌ，ＰＬＴ４８×１０９／Ｌ；ＣＲＰ：２１ ９ｍｇ／Ｌ；骨髓穿刺示：增生明显活跃，粒系占４７％，红系占３０ ０％，血小板少见；考虑脾功能亢进、免疫性血小板减少症。
给予“利巴韦林、头孢曲松钠（罗氏芬）”等药物治疗，期间患者发热１次，Ｔｍａｘ３８ ５℃，之后未再出现发热，偶有鼻腔渗血。
入院前１天血常规：ＷＢＣ１ ２７×１０９／Ｌ，ＡＮＣ０ ８６×１０９／Ｌ，ＨＧＢ１０６ｇ／Ｌ，ＰＬＴ２１×１０９／Ｌ。
既往体健。
入院查体：Ｔ３６ ３℃，Ｐ９６次／分，Ｒ２２次／分，ＢＰ９１／５８ｍｍＨｇ，体重２４ｋｇ。
神志清楚，精神稍差，睑结膜略苍白，咽部充血，扁桃体无肿大；浅表淋巴结未触及肿大。
脾肋下约４ｃｍ，表面光滑，中等硬度，无压痛。
辅助检查：血常规变化见表１；肝功：ＡＬＴ８６ ６Ｕ／Ｌ、ＡＳＴ１１６ ２Ｕ／Ｌ、ＴＢ１３ ６ｕｍｏｌ／Ｌ、ＤＢ４ ４ｕｍｏｌ／Ｌ、ＩＢ９ ２ｕｍｏｌ／Ｌ；凝血功能：ＦＩＢ１ ７０ｇ／Ｌ↓；ＬＤＨ６２５Ｕ／Ｌ；血β２微球蛋白６ ７９ｕｇ／ｍＬ；免疫五项：ＩｇＧ５ ７２ｇ／Ｌ，ＩｇＭ０ ３８ｇ／Ｌ，ＣＲＰ１４ ２０ｍｇ／Ｌ；贫血三项：ＦＥＲＲＩＴＩＮ＞３６３０ ０ｐｍｏｌ／Ｌ，ＦＡ２８ １４ｎｍｏｌ／Ｌ，ＶＢ１２１７７ ００ｐｍｏｌ／Ｌ；ＥＢ病毒抗体（ ）；传染病筛查：Ａｎｔｉ ＨＩＶ、Ａｎｔｉ ＨＣＶ、Ａｎｔｉ ＴＰ、Ａｎｔｉ ＨＡＶ、Ａｎｔｉ ＨＥＶ、ＨＢｓＡｇ均阴性，抗核抗体（）；肿瘤标记物（ ）。