儿童白血病25例误诊分析

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儿童白血病25例误诊分析

摘要目的：探讨儿童白血病的临床特点及误诊原因以减少误诊。方法：对误诊的急性白血病患者25例进行回顾性分析。结果：25例中误诊率较高为幼年类风湿性关节炎5例（20%），营养性贫血4例（12%）。结论：本儿童白血病早期临床表现缺乏特异性，易误诊；可疑病例及早行骨髓检查以减少误诊；滥用激素可延误诊断。

关键词儿童白血病误诊

急性白血病（AL）是儿童时期最常见的血液系统恶性肿瘤。由于患儿在发病初期的临床表现较为复杂，不具有典型性，一般多为发热、贫血、关节疼痛以及出血等，而随着病情的进展一些症状才会逐渐明显。随着社会的进步和医疗水平的不断提升，儿童白血病已经不再是不可治愈的，但目前临床上仍存在对于此类疾病误诊、漏诊导致患儿错过了最佳治疗时机而治疗失败的现象。因此，对近年来收治此类患儿的临床资料进行了回顾性分析，探讨和研究发生误诊的原因及相关对策，现报告如下。

临床资料

本组患者25例，男18例，女7例。1岁以内4例，1～7岁16例，7～14岁5例，其中最小年龄8个月。误诊时间：以出现首发症状并就诊至最后确诊的时间超过2周定为误精品文档（可编辑）值得下载

诊。本组病例误诊时间2周～4个月。首发症状单纯关节疼痛及骨痛（骨痛包括头颈疼痛、腰痛、踝关节及膝关节疼痛等）8例，单纯发热5例，贫血伴皮疹2例，发热伴贫血3例，发热伴双下肢乏力2例，贫血伴头晕、疲乏4例，发热伴肝脾、淋巴结肿大1例。病初血常规表现为贫血10例，一系降低5例，二系降低3例，三系降低2例，WBC升高8例，余大致正常。骨髓检查示：急性淋巴细胞白血病（ALL）18例（L1 10例，L2 6例，L3 2例），急性髓性白血病（AML）7例（M2 4例，M3 3例）。根据文献诊断标准［1］，本组均符合急性白血病的诊断。

误诊情况：本组患儿中主要以骨关节疼痛为初期主要临床表现，占总数的32%，其中5例患儿被误诊为风湿性关节炎，采用肾上腺皮质激素治疗后曾有一过性好转，病情未被重视，病情拖延时间较长。肾上腺皮质激素作为ALL化疗的基本药物，效果十分显著，具有免疫抑制、抗炎以及对骨髓细胞的刺激作用等，导致白血病的典型反应被延后，产生误诊现象［2］。此外有2例患儿在当地医疗机构被误诊为生长痛，口服钙片进行治疗长达4个月余，期间患儿症状未有明显改善，后出现发热、肝脾肿大等现象之后才被考虑白血病的可能，经过骨髓检查确诊为白血病。另有1例患儿在当医疗机构被误诊为膝关节滑膜炎，采用局部抗炎治疗有一过性好转，从而治疗时机被延误。以贫血伴头晕、疲乏4例，精品文档（可编辑）值得下载

误诊为营养性贫血给予口服药治疗。本组中以发热为主要症状40%，病初均误诊为“感冒”或上呼吸道感染，其中2例以发热伴双下肢乏力起病，考虑为急性感染性多发性神经根炎予糖皮质激素冲击治疗而延误，后出现血液系统异常后而骨穿诊断为ALL。2例贫血伴皮疹为首发症状，给予患儿丙种球蛋白以及糖皮质激素进行抗血小板减少性紫癜治疗而导致延误治疗时机。1例以发热伴肝脾、淋巴结肿大为表现，血象升高，中性粒细胞上升为主，因此误诊为败血症而采用抗生素进行治疗，大量抗生素治疗无效后方考虑进行骨髓检查，后证实为ALL。1例患儿在发病初期临床表现为发热、贫血以及茶色尿，误诊为自身免疫性溶血，按贫血进行治疗无效后方经骨髓检查确诊为ALL。

讨论

白血病是一种血液系统内的恶性肿瘤，主要是由于患儿骨髓内的白血病细胞无节制的生长繁殖导致骨髓衰竭，加上肿瘤细胞在循环系统中传播迅速导致全身组织受到浸润，导致机体产生一系列的临床症状，其主要的临床表现既包括类血液系统疾病症状，也同时包括有肿瘤性疾病的症状，因此白血病在发病初期并不易诊断。此类疾病的典型表现为贫血、感染、出血、发热以及组织浸润、贫血等血液系统疾病症状主要是由于白血病细胞大量增殖对骨髓造血空间造成阻碍和侵占，抑制了机体的造血功能，导致骨髓造血量降低，精品文档（可编辑）值得下载

红细胞、血小板等减少而出现的［3，4］。组织浸润所引起的临床症状则根据部位的不同而不同，本文中患儿大多为多部位同时出现症状，容易被识别，而存在特殊表现或单一部位表现的患儿则容易被误诊。白血病的治疗效果主要依赖于早期的确诊和尽早的治疗，但是由于白血病早期症状缺乏特异性，很容易产生误诊、漏诊的现象，以至于治疗时机被延误。笔者总结此类疾病主要产生误诊的原因包括以下几点：①髓外症状为主要临床表现的患儿容易产生误诊，主要是由于外周血象无明显异常，医师往往根据经验对局部产生的症状进行判断，造成思路的局限而产生误诊现象，从本组数据来看骨关节痛是儿童白血病的主要首发症状，主要是由于骨髓腔内存在有大量的白血病细胞，对组织产生压迫和破坏，导致疼痛的产生，这一般在血液系统异常的前几个月出现，此类患儿由于发病初期血液系统未存在异常而被误诊，多被诊断为生长痛或类风湿性关节炎，加上治疗时往往采用糖皮质激素导致病情进展的减缓，会延长误诊时间；②在医疗卫生环境欠发达地区儿童的营养性贫血发病率较高，而白血病患儿如果仅表现出贫血相关症状或是单纯性血象改变时往往会被误诊为营养性贫血，从本组数据来看，此种误诊约占总体的12%，应当引起广大医师的主意；③在医疗卫生环境较差的地区，往往将抗生素或激素作为常规退热药来进行使用，这导致白血病的病情被掩盖，所以在临床上应用激素时精品文档（可编辑）值得下载

要熟练掌握指征，严格按照要求来进行使用，防止造成病情的掩盖，发生误诊、漏诊现象［5］。

综上所述，只有严格掌握儿童白血病的初期发病特点才能更好地防止发生误诊现象，儿科医师应当加强学习，系统全面的掌握内、儿科的相关知识，对于各类疾病细查明辨，切忌含糊诊断，才能够有效地提高对于白血病的诊断率和治疗效果。

参考文献

1 张之南.血液病诊断及疗效标准［M］.天津：天津科学技术出版社，1992.

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急性早幼粒细胞白血病实验室诊断

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急性早幼粒细胞白血病实验室诊断

导读：本文急性早幼粒细胞白血病实验室诊断，仅供参考，如果觉得很不错，欢迎点评和分享。

急性早幼粒细胞白血病（acutepromyelocyticleukemia，APL）是急性髓细胞白血病（acutemyeloblasticleukemia，AML）的M3亚型[1]，多伴有异常染色体t（15；17）而形成PML-RARα融合基因。以异常早幼粒细胞增生为主，临床上除有发热、感染、贫血和浸润等急性白血病的症状外，广泛而严重的出血常是本病的特点，易并发弥散性血管内凝血（DIC），可发生原发性纤溶亢进。经诱导化疗或骨髓移植后达到临床完全缓解（CR），但体内依然会残存约106~108个微量白血病细胞（MRLC），即微量残留白血病（minimalresiduaidisease，MRD）[2]，而这些细胞则是APL复发的根源。近年来，随着分子生物学技术的迅猛发展，通过联合测定PML-RARα融合基因进行诊断，即将形态学（morphology，M）、免疫学（immunology，I）、细胞遗传学（cytogenetics，C）和分子生物学（molecu-lar，M）相联合的MICM分型技术[3]，极大地提高了APL诊断的准确率，并为MRD提供了更为可靠的诊断依据。本文结合近几年相关学者利用MICM分型技术和D-二聚体检测等在APL上的诊断报道及相应研究成果，对这些诊断方法进行综述，并探讨各诊断方法的优劣。

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1血细胞形态学在诊断中的应用

1.1血象APL的血涂片观察，可见血红蛋白和红细胞呈不同程度的减少；血小板中度到重度减少，多数为（10~30）×109/L。白细胞计数大多病例在15×109/L以下，明显减少者见于全血细胞减少，但也可有明显增高（M3v型），分类以异常早幼粒细胞为主，也可见少数原粒及其他阶段粒细胞，胞浆易见Auer小体。

儿童肺炎漏误诊原因分析——附65例尸检病理和临床资料

临床儿科杂志第３０卷第４期２０１２年４月Ｊ　ＣｌｉｎＰｅｄｉａｔｒ　Ｖｏ１．３０　Ｎｏ．４　Ａｐｒ．２０１２　

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ。ｉｓｓｎ．１０００－３６０６．２０１２．０４．０１５　

儿童肺炎漏误诊原因分析　

一附６５例尸检病理和临床资料　

陈　晨　彭艾芝　王国丽　彭　镜　尹　飞　

中南大学湘雅医院儿科（湖南长沙４１０００８）　・３５１・　

・论著・　

摘要：　目的通过对６５例尸检患儿病理与临床资料的总结分析，探讨儿童肺炎误诊、漏诊的原因。方法　回　顾性分析１９９０年至２００８年间尸检病例中经临床或病理诊断为肺炎的６５例患儿资料，按肺炎在病理诊断与临床　诊断中的符合情况进行分组，分别对各组病例的临床表现、影像学检查、病理资料进行对照分析。结果临床　与病理均诊断为肺炎者２５例，临床未诊断为肺炎而病理诊断为肺炎者２７例，临床诊断肺炎而病理否定者１３　例，肺炎正确诊断率仅为３８．５％（２５／６５）。儿童肺炎的临床表现常不典型，与脓毒症、颅内感染、肺结核鉴别困　难，各组患儿症状、体征相似；肺炎致死病例常合并其他基础疾病，以肺炎为主要致死病因者占１３．５％（７／５２），　以其他疾病为主要致死病因者占７．７％（４／５２），绝大多数由包括肺炎在内的多种疾病共同致死。仅５６．９％（３７／６５）　的患儿完善了肺部影像学检查。病理类型以支气管肺炎和间质性肺炎最为常见。结论　儿童肺炎诊断须全面而　综合，在临床工作中，除积极治疗肺部感染外，尚需重视其原发病和并发症。　【临床儿科杂志．２０１２．３０（４）：３５１—３５４】　关键词：　肺炎；　病理学；　误诊；　儿童　中图分类号：　Ｒ７２５　文献标志码：　Ａ　文章编号：　１０００—３６０６（２０１２）０４—０３５１－０４　

Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｃａｕｓｅｓ　ｏｆ　ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ：ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｎｄ　ａｕｔｏｐｓｙ　

以游走性关节痛为主要症状的小儿白血病5例

李敦臣

【期刊名称】《医学理论与实践》

【年(卷),期】2001(014)012

【摘要】@@ 小儿白血病以游走性关节疼痛为主要症状者,临床上少见,与某些疾病不易鉴别,易致误诊,我院于1989年6月～2001年6月共收治5例.现报告如下.

【总页数】1页(P1208)

【作者】李敦臣

【作者单位】山东省泰安市第一人民医院,271000

【正文语种】中文

【中图分类】R72

【相关文献】

1.小儿白血病难治的可治之症—山东大学齐鲁医院教授、博士生导师沈柏均谈小儿白血病的治疗 [J], 王琦

2.骨关节痛为早期表现的小儿白血病15例分析 [J], 谢跃琦;陈桂芳

3.以游走性关节痛为首发症状的急性淋巴细胞性白血病误诊分析 [J], 薛天阳;洪锦恩

4.骨关节痛为主的小儿白血病30例 [J], 李惠民

5.祛风止游逐痹汤治疗游走性关节痛的临床观察 [J], 潘朝荣

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应用粒细胞刺激因子误诊为白血病1例形态学分析

２０１４年１月第４卷第１期　应用粒细胞刺激因子误诊为　白血病１例形态学分析　杨立东　黄玉平　张永旭　许延丽　吉林省四平市中心医院检验科，吉林四平１３６０００　・误诊误治・　

【摘要】人类粒细胞集落刺激因子在临床应用方面的作用正越来越多的被发现，但是它的安全性仍然存在争　议。应用该类药物一定要严格按照患者的适应证来进行，在使用过程中要及时观察，充分考虑可能发生的　药物反应及安全性，并做好临床与其他医技等检查科室的沟通。　［关键词】人类粒细胞集落刺激因子（Ｇ—ＣＳＦ）；类白血病反应；急性髓细胞白血病（ＡＭＬ－Ｍ２ｂ）；安全性　【中图分类号】Ｒ７３３．７　ｌ【文献标识码】Ｂ　［文章编号】２０９５—０６１６（２０１４）０１—１６５一Ｏ３　近年来，粒细胞集落刺激因子在临床应用中，　越来越得到广泛的应用和治疗。无论是在粒细胞　减少或缺乏症中，还是在白血病的辅助治疗当中，　都发挥着越来越重要的作用。但在临床应用中，不　排除有些医生对病情的了解不足，或者急会诊工作　做得不够完善，临床与医技科室之间沟通不力，而　盲目给患者使用粒细胞集落刺激因子（Ｇ—ＣＳＦ）而　导致误诊为急性白血病或发生类白血病反应等病　例。现就本实验室近期误诊的１例病例进行报道　如下。　１　临床资料　患者：郑某，女，６５岁。因发热，意识不清由下　级医院转入本院神经内科。患者在外院前二日检查　血常规：ＷＢＣ：０．８　ｘ　ｌ０　／Ｌ；Ｈｂ：１０５ｇ／Ｌ；ＲＤＷ：１６．５；　ＰＬＴ：８８　ｘ　１０９／Ｌ。人院后化验检查：ＷＢＣ：３．８×１０９／Ｌ；　Ｈｂ：１０８ｇ／Ｌ；ＰＬＴ：８９　ｘ　１０　／Ｌ；ＲＤＷ：１６．２。生化　指标：ＧＬＵ：１１．０４ｍｍｏｌ／Ｌ，ＢＵＮ：８．６ｍｍｏｌ／Ｌ，ＣＡ：　２．１８ｍｍｏｌ／Ｌ，ＴＰ：４９ｇ／Ｌ，ＡＬＢ：２１ｇ／Ｌ。由于血　常规三系减少，提请血液科会诊，行骨髓穿刺。本　实验室骨髓报告：骨髓增生活跃（一），原始粒细胞　４％，早幼粒细胞＋中幼粒细胞占４２．５％，该细胞胞　浆量多，可见大量粗细不一的颗粒，胞浆嗜碱性，易　见空泡变性（图１），部分细胞胞浆中可见粉红色团　块状包涵体样结构（图２），部分细胞核仁明显，可见　核浆发育不平衡现象，未见ＡＵＥＲ小体，偶见内外　浆现象。红系比例偏低，成熟红细胞大小不一，全　片共见巨核细胞４５个，以成熟无血小板产生细胞　为主，血小板呈单个小堆分布，易见。由于原始及　幼稚粒细胞增多，行骨髓过氧化物酶染色：ＰＯＸ染　色强阳性（图３）。外周血细胞涂片未见原始及幼稚　粒细胞，粒细胞比例减低，胞浆颗粒增多增粗。由　于骨髓中该类早幼粒细胞及中幼粒细胞形态异常，　根据显微镜下细胞形态特点，本实验室人员经过综　合分析，初步考虑为异常中幼粒细胞增生为主的急　性髓细胞白血病ＡＭＬ—Ｍ２ｂ，建议进一步染色体及　融合基因检查，明确诊断。　将结果汇报给临床，由于该患者２日内血常规　差异较大，与临床医生沟通，建议进一步检查，及进　一步了解患者病史及体征。发现该患者肝脾淋巴　结均无异常变化。患者家属人本院主诉一栏曾说　过在下级医院转出前曾经注射过一只“升白针”，但　在血液科会诊时骨髓申请单上并没有注明该主诉。　于是我们分别与血液科及神经内科经诊医生联系，　并与患者家属联系，最终，联系到转诊医院经治医　生，了解到由于该患者白细胞明显减低，在转院前　注射过粒细胞集落刺激因子（Ｇ—ＣＳＦ）。于是，我们　又与本院血液科医生沟通，及查阅相关临床资料，　了解到Ｇ—ＣＳＦ有导致类白血病反应的副作用。考　虑到患者的经济负担，于是取消提检染色体等相关　项目，进一步结合临床治疗。首先提检血、尿和其　他有关的培养等检验项目，立即对患者进行消毒隔　离保护，置人空气净化的无菌室内，加强皮肤、口腔　护理，以防交叉感染。由于该患者发热、意识障碍，　情况较重，并且外院治疗效果不佳的情况下转入，　所以考虑直接首选替考拉宁（他格适，进口分装批　准文号：Ｊ２００９００７７，西林瓶包装，２００ｍｇ／瓶，ｌ瓶／　盒）治疗。　替考拉宁首剂量４００ｍｇ加入１００ｍＬ生理盐水中　静滴，１次／１２ｈ，此后以２００ｒａｇ加人１００ｍＬ生理盐水　中静滴，１次／１２ｈ；同时口服：环丙沙星５００ｍｇ　Ｐｏ　ＣＨＩＮＡ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　ＡＮＤ　ＰＨＡＲＭＡＣＹ中啊医药斜荸１　６

儿童白血病23例误诊分析

・３９２・　

特点）。２１例中仅有５例具有病灶游走性特点，推测与以往　

仅用普通胸部ｘ线片进行观察，而其对病灶的显示不够全面　

有关，也不排除研究对象差别原因。尽管过敏性肺炎有其临　

床及ＣＴ表现特点，但在实际工作中仍应注意与以下疾病相　

鉴别［　］：１．慢性嗜酸性细胞性肺炎：此病亦表现为两肺的斑　

片状实变影，但以中上肺野为主，多局限于肺组织周边部。　

２．肺组织细胞病ｘ：主要累及中上肺野，肋膈角稀少，早期以　

结节影为主，随病程进展，囊状改变明显，严重时则出现两肺　

广泛的蜂窝影。３．结节病：结节影多沿支气管血管束分布，　

边界清晰，但边缘不规则，晚期纤维化病变亦主要累及支气　

管血管周围，从肺门向四周放射。４．闭塞性细支气管性机化　

性肺炎，实变影和小结节影主要分布在胸膜下区。与传统的　

影像检查方法即ｘ线摄片相比，ＣＴ检查有以下优势与不足：　

１．ＣＴ密度分辨率高，能分辨组织间很小的ｘ线衰减差，１０　

倍于普通胸片的密度分辨力；２．ＣＴ图像没有组织的影像重　２００２年第１７卷第４期Ｊ　Ａｐｐｌ　Ｃｌｉｎ　！』　：　！　：　

叠，尤其是对胸片不易显示的胸膜下、纵隔旁、膈周等区域的　

效果最好。但由于ＣＴ检查价格较高，进行疗效观察时，可重　

复性不如普通ｘ线方便是其目前唯一的不足。　

参考文献　

１　Ｌｙｎｃｈ　ＤＡ，Ｒｏｓｅ　ＣＳ，Ｗａｙ　Ｄ，ｅｌ　ａ１．Ｈｙｐｅｒｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ　ｐｎｅｍａｘ￣ｔｉｓ：　ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ　ｏｆ　ｈｉｇｈ－ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ　ＣＴ　ｉｎ　ａ　ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ－ｂａｓｅｄ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．　

ＡＪＲ，１９９２；１５９：４６９－－４７２　２　Ｂｕｓｃｈｍａｎ　ＤＬ。Ｇａｌｉ￣ｕ　Ｇ，Ｗａｌｄｒｏｎ　ＪＡ，ｅｔ　ａ１．Ｃｈｒｏｎｉｃ　ｈｙｐｅｒｓｅｎｓｉ—　ｔｉｖｉｔｙ　ｐｎｅｕｎ￣ｎｉｔｉｓ：ｕｓｅｏｆＣＴｉｎｄｉａｇｎ￣ｉｓ［Ｊ］．ＡＩＲ，１９９２；１５９：９５７－－　

９６０　３尚延海，崔允峰，任德印，主编．呼吸系统疾病影像诊断［Ｍ］．济　

儿童白血病误诊42例分析

山西医药杂志２００７年１１月第３６卷第１１期Ｓｈａｎｘｉ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ　２００７，ｖＯｌ　，ＮＯ　

儿童白血病误诊４２例分析　・１０６３・　

・误诊分析・　

山西省儿童医院（０３００１３）程艳丽　白血病病初表现多种多样，可有间断发热、贫血、骨或　状起病者１４例，分别被误诊为骨髓炎、幼年类风湿关节炎、　关节疼痛及出血等，病程拖延器官浸润症状、特征才会越来　病理性骨折、骨关节结核及生长痛等。以发热起病者被误　越明显。由于早期表现多样化，易造成误诊。现将我院初　诊为上呼吸道感染或发热待查；以贫血起病者被误诊为各　期误诊的急性白血病４２例进行回顾性分析。　种贫血等；以局部肿物起病者被误诊为淋巴结炎、淋巴结结　１临床资料　核、皮下囊肿。有１例因外伤后抽搐以闭合性颅脑损伤收　１．１一般资料：２００３年１月至２００６年６月在我科经骨髓　入外科后经血液科会诊确诊为ＡＬＬ合并中枢神经系统白　细胞形态学及免疫分型确诊的白血病儿童１５４例，均符合　血病（ＣＮｓＬ）。其中误诊病种最多的是ＡＬＬ，误诊最少的　白血病诊断标准…。以出现首发症状并就诊至最后确诊的　是ＣＭＬ。分析本组病例误诊的原因主要有：①以髓外症状　时间超过２周定为误诊。共误诊４２例，误诊率达２７．３％，　起病，而其他表现不明显，如本组病例以骨关节疼痛起病者　误诊时间２０　ｄ－１０个月，平均（４８±８）ｄ。其中男性２２例，　占１／３左右，病初外周血细胞形态未出现改变前很容易误　女性２０例，年龄９个月～１６岁，平均（６±３）岁。　诊为生长痛或幼年类风湿关节炎、骨髓炎等。局部肿物起　１．２临床表现：本组病例首发症状单纯发热者５例，单纯　病或外伤致抽搐起病等极易造成诊断思路误导。②基层医　骨关节疼痛者４例，单纯贫血者９例，贫血伴骨痛者５例，　生缺乏对该病的正确认识，且实验室检查手段有限，检验条　发热伴骨痛者６例，贫血伴出血者３例，贫血伴发热者７　件差，不重视外周血涂片检查，或对有些细胞视而不见；可　例，以局部肿物起病者３例（骨痛包括头颈疼痛、腰痛、踝关　疑病例不做骨髓检查，经验性应用肾上腺皮质激素治疗，从　节及膝关节疼痛等）。　而使发热或关节疼痛一过性缓解，掩盖了白血病症状而误　１．３实验室检查：外周血系列：血红蛋白５６－－１２３　ｇ　，白细　诊。肾上腺皮质激素有免疫抑制、非特异性抗炎、对血液系　胞（２．４～７．８）×ｌＯ９／Ｌ，血小板计数（２～１０３）×１０９／Ｌ，其中　统骨髓细胞的刺激作用，可作为急性白血病的化疗药物之　一系改变８例，两系改变２８例，三系改变４例，正常１例。　一，尤其对ＡＬＬ效果良好，致使白血病典型表现出现延迟　Ｘ线有骨改变者１７例，表现为膝、髋、头颅等部位骨皮　而致误诊ｌ３　Ｊ。③随着医学的发展及综合性医院分科越来越　质模糊、稀疏，皮髓质分界差，头颅表现顶骨砂粒样疏松；还　细，专业性疾病的诊疗技术及水平越来越高，但同时对一些　有长骨外伤性骨变化等。　不典型疾病的诊断缺乏统一的综合性认识，而是仅局限于　１．４　４２例误诊患儿的误诊情况：上呼吸道感染或发热待　本专业范畴，本组病例中３例被误诊为骨髓炎，２例被误诊　查５例，生长痛４例，闭合性颅脑外伤１例，颈淋巴结炎１　为病理性骨折均为省大医院骨科误诊，且是多次就诊后才　例，幼年类风湿关节炎３例，各种类型的贫血１１例，骨髓炎　考虑到白血病，最长误诊时间达３个月。儿童白血病不典　３例，病理性骨折３例，淋巴结或骨、关节结核２例，特发性　型起病者并不少见，不典型起病误诊原因多与不适当应用　血小板减少性紫癜２例，皮下囊肿１例，病名不清６例。　肾上腺皮质激素有关，故在未明确诊断前慎用肾上腺皮质　１．５最后诊断：本病患者经骨髓穿刺细胞形态学及免疫分　激素，严格把握指征以便减少误诊，早期诊断。另外各专业　型确诊为白血病，其中急性淋巴细胞性白血病（ＡＬＬ）３７例，　首诊医生应提高对儿童白血病的认识，详细询问病史，认真　急性非淋巴细胞性白血病（ＡＮＩ　Ｊ．）３例，慢性粒细胞性白血　查体，做一些最基本的实验室检查，动态观察外周血象变　病（　）１例，急性未分型白血病１例（ＡＭＬ）（骨髓坏死）。　化，对与本专业相关联的疾病应有一定的鉴别诊断能力。　２讨　论　对于不明原因发热，抗生素治疗无效：局部突眼、浸润、肿物　儿童白血病是血液系统恶性肿瘤，２０世纪７０年代以　或骨关节疼痛者应放宽骨髓穿刺指征，及时请专科会诊，以　后随着诊疗技术的提高，ＡＬＬ　５年以上生存率已达７５％以　减少误诊。　上ｌ２　Ｊ，成为可治愈的肿瘤。但其疗效依赖于早期诊断及及　参考文献　时治疗，由于白血病早期临床表现缺乏特异性，常被忽视而　１张之南．血液　断及疗效标准．天津：天津科学技术出版社，１９９２．　误诊为其他疾病，以至于延误治疗。白血病的共同表现为　２吴敏媛．儿童急性淋巴细胞白血病治疗现状．中国肿瘤，２００１，　贫血、感染、出血或发热及浸润的特点。前三者是白血者病　ｌ【Ｊ　Ｌｌ【Ｊ　Ｊ：　细胞生长对骨髓造血组织之间的侵蚀和造血功能的抑制，　３张瑛・儿童白血病２３例误诊分析・实用儿科临床杂志，２００２，　造成骨髓造血组织功能降低，血小板、红细胞及中性粒细胞　“　‘　减少所致。而浸润则根据受损部位不同表现有所不同，上　（收稿日期：２００７—０８—２４）　述表现常多个同时发现易被识别，而以特殊表现或单一症　作者简介：程艳丽，－ｋ－，１９７１年１０月生，主治医师，山西省　状首发则易误诊。本组病例以骨关节疼痛伴或不伴其他症　儿童医院，

急性白血病23例临床误诊分析

世界最新医学信息文摘２０１２年第１２卷第７期　

急性白血病２３例临床误诊分析　

阿力也木　

（新疆伊犁州友谊医院，新疆伊犁８３５０００）　・误诊分析・　

摘要：目的分析急性白血病的误诊原因，减少误诊率。方法对我院１９９９－２００９年收治的７９例初发急性白血病进　

行回顾性分析。结果７９例患者中２３例被为其它疾病，误诊率为２９．１％。结论缺乏警惕性，临床症状不典型，忽　

略外周血细胞形态检查是误诊的主要原因，同时检查骨髓细胞学和骨髓病理学可显著减少急性白血病的误诊。　

关键词：急性白血病；误诊原因；误诊率　

中图分类号：Ｒ７３３．７１　文献标识码：Ｂ　ＤＯＩ：ＩＯ．３９６９０．ｉｓｓｎ．１６７１－３１４１．２０１２．０７．０４３　

Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ａｎａｌｙｚｅ　ｔｈｅ　ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓｃ　ｒｅａｓｏｎ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｌｅｕｋｅｍｉａ　ａｎｄ　ｒｅｄｕｃｅ　ｒａｔｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｏ　ａｎａ．　

１ｙｚｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｏｆ　７９　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｌｌ　ｎｅｓｃｅｎｔ　ａｃｕｔｅ　ｌｅｕｋｅｍｉａ　ｄｉａｇｎｏｓｅｄ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｍｌ　ｆｒｏｍ　１９９９　ｔｏ　２００９　

ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　２３　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅｄ　ａｓ　ｏｔｈｅｒ　ｄｉｓｅａｓｅ．ｔｈｅ　ｒａｔｅ　ｏｆｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｉｓ　２９．１％．Ｃｏｎ－　

ｅｌｕｓｉｏｎ　Ｉｔ　ｉｓ　ｔｈｅ　ｍａｉｎ　ｒｅａｓｏｎ　ｏｆ　ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｔｏ　ｂｅ　ｓｏｒｔ　ｏｆ　ｖｉｇｉｌａｎｃｅ，ａｔｙｐｉｃａｌ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｙｍｐｔｏｍ　ａｎｄ　ｉｇｎｏｒｅ　Ｃｅｌｌ　

ｍｏｒｐｈｏｌｏｇｙ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｐｅｎｐｈｅｍｌ　ｂｌｏｏｄ，Ｉｔ　ｗｏｕｌｄ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｒｅｄｕｃｅ　ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｌｅｕｋｅｍｉａ　ｔｏ　

儿童白血病误诊46例分析

宁夏医学杂志２００７年２月第２９卷第２期Ｍ　ａＭｅｄ　Ｊ，Ｆｅｂ．２００７，Ｖｏｌ　２９，Ｎｏ．２　

文章编号：１００１—５９４９（２００７）０２—０１４３—０２　・经验交流・　

儿童白血病误诊４６例分析　

李怀玉，郑漪，梁丽俊　

［摘要］　目的探讨儿童白血病的临床特点及误诊原因以减少误诊。方法分析４６例在临床上被误诊的儿　

童白血病的临床资料及实验室检查特点。结果４６例中误诊率较高的为营养性贫血１４例（３ｏ．４％），幼年类风湿　

性关节炎ｌｌ例（２３．９％）。结论儿童白血病以单一或特殊症状为首发时易误诊；滥用激素可延误诊断。　

［关键词］儿童；白血病；误诊　

［中图分类号］Ｒ７３３．７１　［文献标识码］Ｂ　

急性白血病（ＡＬ）是儿童时期最常见的血液系统　

恶性肿瘤。早期诊断，减少误诊，及早治疗，可获得　

较好疗效。但早期临床表现缺乏特异性，或以髓外　

浸润症状为首发，容易误诊。现将我们在临床上遇　

到的误诊４６例分析如下。　

１临床资料　

１．１一般资料：本组男２８例，女１８例。１岁以内２　

例，１—７岁２ｏ例，７—１４岁２４例，其中年龄最小者８０　

天。误诊时间２周一１Ｏ个月。关节疼痛及骨痛１８　

例，头晕、疲乏１４例，以发热为主要症状者５例，咳　

嗽伴胸痛２例，局部肿物２例，淋巴结肿大２例，口　

角歪斜１例。病初血常规表现为轻度贫血１４例，二　

系降低２例，ＷＢＣ升高６例，余大致正常。骨髓检查　

示：急性淋巴细胞白血病（ｍ）３０例（Ｌｌ１７例，　１１　

例，　２例），急性髓性白血病（ＡＭＬ）１５例（Ｍｅ６例，　

４例，ｌＶｌ，１例，　３例　１例），急性淋巴一单核细　

胞白血病１例。根据文献诊断标准ｎ］，本组均符合急　

性白血病的诊断。　

１．２误诊情况：本组以骨关节及骨痛起病者１８例，　

其中１１例误诊为风湿性关节炎，误诊时间较长。均　

有用肾上腺糖皮质激素及甲氨蝶呤治疗史，治疗后　

关节疼痛一过性好转，误认为有效。肾上腺糖皮质　

激素和甲氨蝶呤均为　化疗的基本药物，尤其对　

以眼部肿胀突出为首发症状的儿童急性粒细胞性白血病误诊分析

３３６・，丙１夕Ｕ撤雷・　ＪＵｌｙ　ｚｕ１ｚ，Ｖｏ１．１Ｕ，ＮＯ．１９　以眼部肿胀突出为首发症状的儿童急性粒细胞性白血病误诊分析　孙燕平　万伍卿　（１湖南益阳市中心医院儿科，湖南益阳４１３０００；２湖南长沙湘雅二医院，湖南长沙４１００００）　【摘要】目的分析儿童急性粒细胞性白血病误诊原因。方法对３例以眼部肿胀、突出为首发症状的儿童急性粒细胞性白血病患者临床资　料进行回顾分析。结果３例惠儿经骨髓细胞学检查均确诊为儿童急性粒细胞性白血病，误诊原因与患儿临床表现不典型，临床医师体格　检查不仔细、全面，仅注重本专业疾病有关。结论不典型儿童白血。病容易误诊，临床工作中应提高警惕。　【关键词】儿童；白血病；误诊分析；首发症状　中图分类号：Ｒ７３３．３　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１－８１９４（２０１２）１９－０３３６—０２　急性白血病起病急，常以发热、出血、贫血，肝、脾、淋巴结肿　大、骨关节痛等为特点，个别患者以肾功能衰竭、胆囊炎为突出表　现。有些儿童白血病以特殊癌临床表现起病，容易导致误诊。现分析　湘雅二医院儿科３例以眼球肿胀、突出为首发症状的儿童急性粒细胞　性白血病误诊原因，总结教训。现报道如下。　１临床资料　例１：男，５．５岁。因发现双眼肿胀２Ｏ余天加重３天伴骨痛２天于　２００４年１０月２０日转入儿科住院。患儿先是以眼眶占位性病变：眶炎性　假瘤在眼科住院，因后出现骨痛请儿科医师会诊，考虑急性白血病而　转入儿科。转科时体查：Ｔ３７℃，心率９８次／分，呼吸２６次／分。全身　皮肤无瘀点、瘀斑及出血点。颈部，腋下及腹股沟可扪及多个黄豆大　小肿大淋巴结，质地中等，活动度尚可，无明显压痛。双眼部肿胀，　突出，结膜无充血，出血。胸骨无压痛。腹平软，肝右肋下６ｅｍ，质　地中等，脾肋下未及。实验室资料：血常规：血色素１２４ｇ／Ｌ，白细胞　１６．１×１０’／Ｌ，血小板１４３　Ｘ　１０　／Ｌ。肝功能，电解质基本正常　骨髓细　胞形态学检查示骨髓增生极度活跃，粒系占６０．３０％，原始加早幼粒细　胞８６．５０％，荧光免疫学检查示抗ＣＤ　，阳性，诊断为急性粒细胞性白血　病。予以阿糖胞苷治疗，住院１０天。家长要求出院，回当地治疗，后　失访。　例２：男，４岁。因双眼肿胀７天，咳嗽发热２天于２００４年９月１７日入　院。体检：轻度贫血貌。全身皮肤无出血点，瘀斑。颈部可扪及数个花　生米大小淋巴结，质地中等，活动度好。双眼球肿胀，突出。咽部充　血，双侧扁桃体１度肿大，无脓点。胸骨无压痛。腹平软，肝脾肋下未　扪及。入院诊断：急性白血病？神经母细胞瘤？入院后实验室检查：血　常规：血色素９３ｇ／Ｌ，白细胞２１．１　ｘ　１０’几，血小板１０　×１０　几。肝、肾功　能检查无异常。血沉１０２ｍｍ／ｈ。骨髓细胞学检查示骨髓增生活跃，早幼　粒细胞占３０％，诊断为急性粒细胞性白血病（Ｍ，）。住院２天，家长要　求出院，放弃治疗。　例３：男，３．５岁。因右眼球突出２个月于２００３年２月２４日人院。曾　在当地就诊，诊断为结膜炎。后在我院眼科门诊就诊，查血常规：血　色素９２ｇ／Ｌ，白细胞５．６×１０９／Ｌ，血小板８６×１０　／Ｌ。双眼Ｂ超：双眼外　上直肌病变。头颅ｘ线摄片：颅骨无缺损，蝶鞍形态、大小正常，诊　断为甲状腺相关眼病，予以相关治疗病情无好转（具体治疗不详）。　ｌＯ天后转本院儿科门诊就诊，以“眼突查因：①郎格罕细胞组织增生　症ｔ②急性白血病，③甲状腺功能亢进？”收住儿科。入院时体查：轻　度贫血貌。全身皮肤无瘀点、瘀斑、出血点。全身浅表淋巴结未扪及。　胸骨无压痛。肝脾肋下未及。实验室检查：血常规：血色素８８ｇｎ，，白　细胞９－３×ＩＯ￣／Ｌ，血小板８９×１０’／Ｌ，血沉３６ｍｍ／ｈ，ＴＴ３　２．１ｎｍｏｌ／Ｌ，　ＴＴ４　９４ｎｍｏｌ／Ｌ，ＦＴ３　２．７ｐｍｏｌ／Ｌ，ＦＴ４　１３．５ｐｍｏｌ／Ｌ，ＴＳＨ　３．９６ｍｍｏｌ／Ｌ，　均基本正常。血培养无细菌生长。骨髓细胞形态学检查：骨髓增生活　跃，粒系占５６．Ｏ％，原始粒细胞３４．０％。免疫荧光检查示抗ＣＤ　阳性。　诊断为急性粒细胞性白血病（Ｍ：）。予以Ｍ３Ａ７方案治疗，眼球突出　症状缓解。坚持治疗３个月后，骨髓检查未见幼稚细胞，白血病已获　临床缓解。但家长不能坚持，要求出院，放弃治疗，后失访。　２讨论　儿童急性粒细胞性自血病主要临床表现是发热、贫血、出血及组　织器官浸润，但有一特殊类型，即绿色瘤或称粒细胞肉瘤，有肿瘤样　增生特征，因肿瘤切面呈绿色而称绿色瘤，当增生肿块不发绿时称粒　细胞肉瘤，其好发部位为眼睑，可发生在白血病症状之前。它是由于　白血病细胞浸润眶骨、颅骨、胸骨、肋骨或肝、肾、肌肉等，在局部　呈块状隆起而形成Ⅲ。本组例３患儿经给予化学治疗缓解后眼球突出　症状消失，亦支持眼球突出系白血病细胞浸润所致。例１、例２由于家　长放弃治疗未能观察到眼球突出症状是否缓解。由于该３例患儿均最　后经骨髓细胞学检查确诊为急性粒细胞性白血病，故考虑该３例患儿　眼部症状可能均为白血病细胞局部浸润所致。在我国，；ｂＪＬ的恶性肿　瘤中以白血病的发病率最高。而急性粒细胞性白血病在儿童白血病中　大约占２０％￣３０％，较急性淋巴细胞性白血病少见，但化疗效果差，　病死率较高，故应引起临床医师重视。典型病例表现为发热、出汗、　乏力、骨骼关节疼痛、皮肤黏膜出血点、紫癜、淤斑，浅表淋巴结肿　大、肝脾肿大，血象异常等，有典型临床表现者经骨髓细胞学检查确　诊并不困难，但当临床表现不典型时易造成误诊，导致误治。现结合　以上３个临床病例，分析误诊原因如下：　２．１因患儿临床表现不典型所造成的误诊。由于该３例患儿均以眼部　症状为白血病首发症状，表现不典型，且周围血象报告提示改变不明　显，仅有轻度贫血或单纯白细胞升高，或轻度血小板减少，未报告幼　稚细胞或异型细胞，因此容易造成误诊。此种情况的出现也与检验医　师缺乏对不典型白血病的认识有关。部分检验医师由于对白血病临床　非典型症状缺乏足够的认识，思路狭窄，即便血常规报告异常，仍凭　借主观判断，不作涂片镜检，盲目发出报告单，致白血病细胞漏检。　临床检验人员应熟悉急性白血病的各种临床表现特点，当血红蛋白、　血小板减少，白细胞超越正常参考值，或直方图异常的血标本均应涂　片镜检，防止各类白血病细胞漏检。　２．２临床医师仅注重本专业情况，对本专业以外的疾病考虑欠周全。　体格检查不仔细、全面而造成的误诊。由于患儿首发症状为眼部改　变：眼球突出，眼部肿胀，故先就诊于眼科，由于眼科医师对儿童白　