3、重点部门医院感染预防与控制制度

3、重点部门医院感染预防与控制制度

门诊的医院感染管理制度

一、急诊科（室）、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室。

二、感染性疾病科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。

三、应建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，及时消毒，并在规定时间内送疫情报告。

四、建立健全日常清洁、消毒制度。

五、各诊室保持环境清洁、整齐，开窗通风，每日用紫外线灯或动态空气消毒机等进行空气消毒；诊室地面保持清洁，一旦发生污染随时消毒。

六、各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施，并严格按照卫生部《医务人员手卫生规范》的相关要求实施手卫生。

七、体温计应一人一用一消毒；与病人皮肤直接接触的枕垫（巾）要一人一用一清洁或消毒；血压计袖带、听诊器保持清洁，定时清洗，如有明显污染及时消毒处理；止血带一人一带一消毒。

八、检查床、治疗床的床单、枕套每日更换。有污染或其他传染病病人用过的应立即更换，并进行消毒处理。脉枕应定期清洗，更换消毒。

九、医务人员在岗时应穿好工作服，戴工作帽，进行诊疗、护理、换药等操作时要严格遵守无菌技术操作规范。

十、门诊采血室、注射室的管理

l、采血室和注射室的设置，要有足够的空间和面积。避免高峰期人员密集导致空气品质超标，影响操作质量。

2、保持门诊采血室、注射室的整洁，每日工作前半小时，除进行开窗通风或进行常规空气消毒外，还应进行室内地面、桌面的清洁工作。

3、工作人员一律穿工作服，戴好口罩、帽子和手套，操作护士禁止戴戒指。

4、操作前各项物品应按一人、一布、一带、一针、一消毒预先备齐，并放在固定位置上，将浸泡止血带的消毒液按有效浓度配制好备用。一次性注射器、输液器的小包装应随用随开，严禁预先开包。

5、工作完毕后要及时清理工作台，用高效消毒剂擦拭，开窗通风半小时或用紫外线照射一小时。

十一、门诊化验室的管理

l、室内除了保持干燥整洁外，每日工作前要常规进行空气消毒，工作台面应按常规高效消毒剂擦拭。

2、门诊化验室的工作人员，工作服、帽子、口罩必须穿、戴整齐。为了防止血、尿、便标本污染自身，应配带一次性手套。

3、必须使用有卫生许可证的一次性采血针，采血针的外包装必须随用随打。

急诊科的医院感染管理制度

一、急诊科应当遵循《医院感染管理办法》及相关法律法规的要求，加强医院感染管理，严格执行标准预防及手卫生规范，并对特殊感染病人进行隔离。

二、医院应当加强对急诊科的质量控制和管理，急诊科指定专（兼）职人员负责本科室医疗质量和安全管理。

三、急诊科应当明亮，通风良好，候诊区宽敞，就诊流程便捷通畅，建筑格局和设施应当符合医院感染管理的要求。儿科急诊应当根据儿童的特点，提供适合患儿的就诊环境。

四、急诊科应当设医疗区和支持区。医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室，有条件应当设急诊手术室和急诊重症监护室；支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门。

五、急诊科抢救室应当临近急诊分诊处，根据需要设置相应数量的抢救床，每床净使用面积不少于12平方米。抢救室内应当备有急救药品、器械及心肺复苏、监护等抢救设备，并应当具有必要时施行紧急外科处置的功能。

六、急诊应当制定并严格执行分诊程序及分诊原则，按病人的疾病危险程度进行分诊，对可能危及生命安全的患者应当立即实施抢救。

七、急诊科内常备的抢救药品应当定期检查和更换，保证药品在使用有效期内。麻醉药品和精神药品等特殊药品，应按照国家有关规定管理。

八、各诊疗区域应配备有效、便捷的手卫生设施；洗手池、非接触式水龙头、清洁剂、速干手消毒剂、干手物品。

九、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。

十、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

十一、工作人员应遵循以下原则：

1、应衣帽整齐，不戴饰物。

2、应定期体检，并进行必要的预防接种。

3、应严格遵守标准预防，有职业暴露可能时应穿戴个人防护装备。

4、患有感染性疾病（如皮肤感染、呼吸道感染和腹泻等）者应停止工作。

十二、急诊科在实施重大抢救时，特别是在应对突发公共卫生事件或群体灾害事件时，应当按规定及时报告医院相关部门，医院根据情况启动相应的处置程序。

十三、医院及医务管理部门应当指定专（兼）职人员负责急诊科管理，帮助协调紧急情况下各科室、部门的协作，指挥与协调重大抢救和急诊患者分流问题。

普通病房的医院感染管理制度

一、遵守医院感染管理的规章制度。

二、在医院感染控制科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

三、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。

五、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。

六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

九、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。

十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

十二、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

十三、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。

感染性疾病科病房的医院感染管理制度

感染性疾病科病房的医院感染管理在普通病房的医院感染管理的基础上还应达到以下要求：

一、应设在建筑物的一端，远离儿科、新生儿、母婴室、ICU等病房，设单独的出入口。应设单独的传染病区，与普通病房之间应设隔离区，有供传染病人活动、娱乐的场所。

二、病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确；应设工作人员值班室、通过间（包括更衣室、浴室、及厕所等卫生设施）；应设消毒室或消毒柜（箱）及消毒员浴室；各病室应有流动水洗手设施。

三、不同传染病人应分开安置，每间病室不超过4人，床间距应≥l.lm;严格隔离病室入口应设缓冲间，室内设卫生间（含盥洗、浴、厕设施），卫生间应有单独的出入口。

四、严格执行各病种消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒。

五、空气、物体表面及地面应常规消毒，应遵照《医疗机构消毒技术规范》相关要求实施清洁消毒。

六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；固体污物应进行无害化处理或焚烧。

七、原则上不得探视和陪护；确需探访的，根据疾病传播途径，进行隔离防护，并遵循有关医院感染预防控制的规定。

治疗室的医院感染管理制度

一、治疗室医院感染管理的基本要求

1、做好治疗室的物品消毒、灭菌工作是切断医院交叉感染的重要环节。

2、经治疗室所准备的直接接触或进入人体的药械必须符合消毒、灭菌原则。在治疗室中的一些技术操作必须严格遵守无菌操作技术规范。

3、治疗室的专职人员既要负责治疗室的日常工作，又是医院感染的监控及预防措施的实施者。

二、环境要求

l、室内应设有完备的洗手设施，医务人员应遵从卫生部《医务人员手卫生规范》，进行手卫生。

2、室内应装有紫外线灯，便于进行空气消毒。照射时室内应无人，关闭门窗，30-60分钟，每次照射后应有记录。

3、治疗室区域划分及物品的放置：治疗室内物品应根据其无菌程度，划分为相对无菌区、清洁区、污染区等，按不同分区分别放置。

4、控制人员流动，无关人员不得进入治疗室。还要减少不必要的治疗室内操作。

5、凡进入治疗室的工作人员要衣帽整洁、戴好帽子、口罩。病人或病人家属不得入内。

6、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。

三、治疗室物品酌管理

l、专职人员取回无菌物品后首先应看无菌包是否具有物品名称、包装者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期等标贴在封口处。

2、专职人员要每日检查无菌包的灭菌日期及外包装是否完整，如怀疑无菌包被打开或污染应重新灭菌。

3、一次性注射器、输液器等用品如外包装有破损或超过有效期应禁止使用。

4、要求治疗室专职人员要掌握各种化学消毒剂的基本理化性质、应用范围、使用方法等，以便于正确使用消毒剂达到预期效果。

5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

6、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，必须立即使用，现用现开，提倡使用小包装。

7、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，摆放消毒过的物品；下层为污染区，放置用过的物品和污物；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

8、诊疗室的物品的消毒、灭菌要求应严格遵从《医疗机构消毒技术规范》相关标准。

四、治疗室遵循以上医院感染管理制度外，还应遵循本篇第六章“处置室的医院感染管理制度”中的相关要求。

处置室的医院感染管理制度

一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。

二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

三、无菌物品必须一人一用一灭菌。

四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时|间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，立即使用，现用现开，提倡使用小包装。

六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，集中回收处理。

八、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。

换药室的医院感染管理制度

一、人员管理

l、在换药室工作的人员应相对固定，无菌物品相消毒药械应有专人负责管理，凡在换药室工作的人员均应定期接受预防和控制医院感染的基础知识和基本技能的培训。

2、应定期给医务人员进行健康体检，医务人员被带病毒的病人血液污染时要及时处理，尽量避免医务人员被病人血液污染。

3、换药室的工作人员必须严格遵守进行手卫生的原则和洗手方法。

4、换药操作中严格遵循无菌操作规程。换药开始前，操作者必须洗手，戴口罩、帽子。遇特殊感染的伤口还应穿隔离衣、戴无菌手套。

二、环境管理

1、每日开始工作前与工作结束后应开窗通风换气。

2、工作台面、地面应进行湿式擦拭，每日定时用紫外线灯进行空气消毒。

三、物品的管理

1、无菌包和灭菌容器外均要求有消毒、灭菌日期标志，使用无菌物品前应认真检查核对包外的消毒、灭菌日期是否在有效期内；封包胶带是否均匀变色；包内指示卡是否达到变色的要求。

2、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，立即使用，现用现开，提倡使用小包装。

3、取无菌物品时，必须持无菌持物钳（镊），无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能用于换药或消毒皮肤，干缸保存应4小时一换。

4、换药所用溶液（如生理盐水等），应现用现开瓶，开瓶后注明开瓶时间，使用时限不超过24小时。

5、物品的消毒、灭菌要求应严格遵从《医疗机构消毒技术规范》相关标准。

四、治疗室遵循以上医院感染管理制度外，还应遵循本篇第六章“处置室的医院感染管理制度”中的相关要求

产房的医院感染管理制度

一、建筑布局

l、应当设置在相对独立的区域，与母婴室和新生儿室邻近，周围环境安静、清洁。

2、分医疗区和辅助区，医疗区包括分娩室、待产室、治疗室，辅助区包括无菌物品存放间、洗手池、办公室、产妇接收区、污物间、卫生间。

3、墙壁、地面、天花板无裂隙，表面光滑，便于清洁与消毒。

二、人员管理

l、医务人员，包括辅助人员上岗前应接受相关医院感染预防与控制基本知识培训。

2、医务人员患有皮疹、腹泻、呼吸道综合证及传染病等感染性疾病时应离岗或调岗。有条件应接种流感、麻疹、腮腺炎、风疹和水痘等疫苗。

3、诊疗过程中应遵循标准预防的原则，有体液暴露危险时应戴防护面罩、穿防水围裙和防护鞋。

4、接生或助产前应按照手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套。

5、非本室人员未经许可不得入内，所有人员入室前应做手卫生。

三、环境管理

l、每台分娩后应湿式擦拭地面及产床周围的各种物体表面，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。

2、物表、墙面定期湿式擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。

3、清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒晾干备用。

四、物品管理

l、产床上的所有织物均应一人一换，感染性疾病患者和明确感染性物质污染的织物应分开收集、标识明确。不应在产房内和走廊上清点脏污织物。

2、接触患者的所有诊疗物品均应一用一消毒或灭菌。

3、脐部护理使用的敷料及脐包应无菌，并在有效期内使用。

4、备皮用具首选一次性物品，否则应采取有效的消毒处理方法。

5、接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇使用后应立即消毒。

五、隔离措施

对有潜在传染性疾病的产妇，应隔离待产、隔离分娩。医护人员采取相应隔离措施，所有物品应严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。分娩结束后房间应严格进行终末

消毒处理。用后的一次性物品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理。

新生儿病室的医院感染管理制度

一、新生儿病室应当加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低医院感染危险。

二、新生儿病室的建筑布局应当符合医院感染预防与控制的有关规定，做到洁污区域分开，功能流程合理。

三、新生儿病室应当设置在相对独立的区域，接近新生儿重症监护病房。

四、配奶间环境设施应当符合国家相关规定。配奶|间工作人员应当经过消毒技术培训且符合国家相关规定。

五、床位数应当满足患儿医疗救治的需要，无陪护病室每床净使用面积不少于3m，床间距不小于1m。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于l2m2.。

六、新生儿病室护士要相对固定，经过新生儿专业培训并考核合格，掌握新生儿常见疾病的护理技能、新生儿急救操作技术和新生儿病室医院感染控制技术。

七、新生儿病室应当根据相关规定建立消毒清洁制度，并按照制度对地面和物体表面进行清洁或消毒。

八、新生儿病室应当保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟。有条件可使用空气净化设施、设备。

九、应当配备必要的清洁和消毒设施，每个房间内至少设置l套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。

十、医务人员在接触患儿前后均应当认真实施手卫生。诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作结束后应当立即脱掉手套并洗手。

十一、新生儿病室使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则：

l、手术使用的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准。

2、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。

3、呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行。

4、蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。

5、接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。

6、患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。

7、新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每曰至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单元要进行终末消毒。

十二、新生儿病室按照规定建立新生儿病室医院感染监控和报告制度，开展必要的环境卫生学监测和新生儿医院感染目标性监测。针对监测结果，应当进行分析并进行整改。存在严重医院感染隐患时，应当立即停止接收新患儿，并将在院患儿转出。

十三、新生儿病室应当通过有效的环境卫生学监测和医疗设备消毒灭菌等措施，减少发生感染的危险。

十四、新生儿病室应当对有感染高危因素的新生儿进行相关病原学检测，采取针对性措施，避免造成医院感染。

十五、对患具有传播可能的感染性疾病、有多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识。

十六、新生儿病室应当严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。

十七、新生儿病室工作人员进入工作区要换（室内）工作服、工作鞋。

十八、新生儿病室医护人员在进行诊疗、护理过程中应当严格执行查对制度，实施预防和控制感染的措施，确保医疗安全。

十九、新生儿医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。

二十、发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。

二十一、新生儿病室应当建立质量管理追溯制度，完善质量过程和关键环节的管理，加强对新生儿诊疗不良事件的报告、调查和分析，提高医疗质量。

二十二、新生儿病室应当制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程，提高防范风险的能力，快速有效应对意外事件，确保医疗安全。

二十三、新生儿病室的医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

重症医学科的医院感染管理制度

一、医院应加强对重症医学科的医疗质量管理与评价，医疗、护理、医院感染等管理部门应履行日常监管职能。

二、重症医学科应当建立健全各项规章制度，包括医院感染管理的规章制度和预防控制措施；岗位职责和相关技术规范；操作规程等，并严格遵守执行，保证医疗服务质量。

三、重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。其中医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为3:1以上；可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件还可配备相关的设备技术与维修人员。

四、重症医学科位于方便患者转运、检查和治疗的区域，并宜接近手术室、医学影像学科、检验科和输血科等。

五、重症医学科的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之问的干扰和控制医院感染。

六、重症医学科应具各良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度应维持在(24±1.5)℃左右。具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床l套，开放式病床至少每2床1套。

七、重症医学科每床使用面积不少于l5m2，床间距大于1m；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18m2用于收治隔离病人。

八、重症医学科要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件可设置不同的进出通道。

九、对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。

十、重症医学科要加强医院感染管理，严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染的各项措施，加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。

十一、重症医学科应当严格限制非医务人员的探访；确需探访的，应穿隔离衣，并遵循有关医院感染预防控制的规定。

十二、所有地面，包括医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应使用清水或清洁剂湿式擦拭，每日至少2次。有血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物

污染时，先去除污染，再清洁、消毒。有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，应使用消毒剂擦拭，每班不少于1次。

十三、床栏杆、床旁桌、门把手等患者周围物品表面应使用消毒剂擦拭，每日至少2次；多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，每班至少1次。护理站台面、病历夹、电话按键、电脑键盘、鼠标等应每日擦拭清洁消毒至少1次。

十四、墙面和门窗定期使用清水湿式擦拭，保持清洁、干燥。有血液、体液、分泌物、排泄物污染时，先去除污染，再清洁、消毒。

十五、听诊器、血压计、叩诊锤、电筒、血管钳、剪刀等诊疗器械、器具和物品，应一床一套，应使用消毒剂擦拭，每日至少1次。

十六、经接触传播、空气传播和飞沫传播的感染性疾病患者使用的诊疗器械、器具和物品应专人专用，条件受限时应一人一用一消毒。

十七、呼吸机操作面板、监护仪面板、微量注射泵、输液泵等手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日不少于2次；有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，每班不少于1次。呼吸机外壳、监护仪外壳等非手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日不少于1次。

十八、呼吸机螺纹管、雾化器、湿化罐、湿化瓶、咽喉镜等诊疗器械、器具和物品使用后应直接置于封闭的容器中，由消毒供应中心集中回收处理。若被阮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染，则应使用双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由供应室单独回收处理。

十九、对卫生间、污物处理间、洗手池等台面应使用消毒剂进行清洁消毒，每日至少1次。有污染时，先去除污染，再清洁、消毒。

二十、应当建立医院感染监测的记录，有持续质量改进措施。

二十一、当重症医学科患者多重耐药菌感染时，应严格隔离防护措施，做好手卫生，按照卫生部《医院隔离技术规范》及本书第十篇《多重耐药菌的医院感染管理》中的相关要求进行消毒隔离。

二十二、医疗废物的处置应当遵循《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》。

血液净化室的医院感染管理制度

一、血液净化室应当加强医源性感染的预防与控制工作，建立并落实相关规章制度和工作规范，科学设置工作流程，降低发生医院感染的风险。

二、从事血液透析工作的人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》及《医疗废物管理条例》等有关规范。

三、血液净化室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。

四、血液净化室应当分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间候诊区、接诊区、储存室、污物处理区。

五、血液净化室应设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员，用于对需要隔离的患者进行血液透析治疗。

六、血液净化室的工作区域应当达到以下要求：

l、透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生标准》( GBI5982-2012)中规定III类环境的要求，每个透析单元使用面积不少于3 .2m2，间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。透析治疗室和透析准备室应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌数应≤4CFU/（5min·直径9cm平皿）。透析单元内物品表面细菌数≤10CFU/cm2。

2、患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区。

七、血液净化室应当按照《医院感染管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：

l、进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；

2、接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；

3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

4、血液净化室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

八、每次透析结束后，患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换，对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。

九、透析管路预冲后必须4h内使用，否则要重新预冲。

十、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。

十一、血液净化室应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。

十二、医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋。医务人员对患者进行治疗或者护理操作时应当按照医疗护理常规和诊疗规范，在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。

十三、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg. HBsAb及HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV抗原阳性患者

应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。至少每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV感染指标。

十四、血液净化室应当建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测。发现问题时，应当及时分析原因并进行改进；存在严重隐患时，应当立即停止透析工作并进行整改。

十五、当发生经血液透析导致的医院感染暴发，应当按照《医院感染管理办法》及有关规定进行报告。

十六、定期对血液净化室工作人员进行培训。医院感染管理部门每季度对血液净化室进行医院感染管理相关培训；血液净化室每季度进行部门内部相关培训，并有培训记录。

十七、加强血液净化室医务人员职业安全防护和健康管理工作，配备必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种，保障医务人员的职业安全。

十八、血液净化室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告医院感染控制科，登记《医务人员职业暴露登记表》。

十九、废弃的一次性物品具体处理方法参照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。透析废水应排入医疗污水系统。

血液净化室医院感染监测与报告制度

一、环境卫生学监测

每月对透析治疗室空气、物体、机器表面及医务人员手进行病原微生物的培养监测，空气培养细菌菌落总数应≤4CFU／（5min·直径9cm平皿），透析单元内物品表面细菌菌落总数≤10CFU/cm2．医务人员手细菌菌落总数10≤CFU/cm2，保留原始记录，建立登记表。

二、透析患者传染病病原微生物监测

1、对于第一次透析的新入患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。

2、告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室（中心）有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书。

3、建立患者档案，在排班表、病历及相关文件中对乙肝和丙肝等传染病患者做明确标识。

4、对长期透析的患者应该至少每6个月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次；保留原始记录并登记。

5、对于血液透析患者存在不能解释的肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA

定量检查。

6、如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。

7、对于怀疑可能感染乙肝或丙肝的患者，如病毒检测阴性，其后l -3月应重复检测病毒标志物。

8、建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。

三、医务人员感染监测及防范

1、工作人员应掌握和遵循血液净化室（中心）感染控制制度和规范。

2、对血液净化中心工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测。对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。

3、工作人员遇针刺伤后：

(l)紧急处理办法：轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗（黏膜用生理盐水反复冲洗），然后用消毒液（如75%的酒精）进行消毒并包扎伤口。

(2)被HBV或HCV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，建议在24h内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于其后l -3月再检查，仍为阴性可给予皮下注射乙肝疫苗。

(3)填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染控制科备案。

四、传染病报告

血液净化室（中心）发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门。

血液净化室设施设备及一次性物品的管理制度

一、血液净化室（中心）的结构和布局

血液净化室（中心）应该合理布局，清洁区和污染区及其通道必须分开。必须具备的功能区包括清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；半清洁区；透析准备室（治疗室）；污染区；透析治疗室、候诊室、污物处理室等。有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等。

（一）候诊室

患者候诊室大小可根据透析室（中心）的实际息者数量决定，以不拥挤、舒适为度。患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。

（二）更衣室

工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和透析准备室。

（三）接诊室（区）

由医务人员分配透析单元，给患者称体重、测血压和脉搏，确定患者本次透析的治疗方案及开具药品处方、化验单等。

（四）透析治疗室

l、应当达到《医院消毒卫生标准》( GBl5982-2012)中规定的Ⅲ类环境，并保持安静，光线充足。具备空气消毒装置、空调等，保持空气清新，必要时应当使用通风设施。地面应使用防酸材料并设置地漏。

2、应配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。一台透析机与一张床（或椅）称为一个透析单元。每一个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口。

3、应当具备双路电力供应。如果设有双路电力供应，则停电时血液透析机应具备相应的安全装置，使体外循环的血液叫输至患者体内。

4、配备操作用的治疗车（内含血液透析操作必备物品）、抢救车（内含必备抢救物品及药品）及基本抢救设备（如除颤仪、简易呼吸器等）。

（五）透析准备室（治疗室）

1、应达到《医院消毒卫生标准》( GBl5982-2012)中规定的Ⅲ类环境。

2、用于配制透析中需要使用的药品如肝素盐水、鱼精蛋白等。

3．储存备用的消毒物品（缝合包、静脉切开包、置管及透析相关物品等）。

（六）水处理间

l、水处理间面积应为水处理装置占地面积的1.5倍以上；地面承重应符合设备要求；地面应进行防水处理并设置地漏。

2、水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽。

3、水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，压力应符合设备要求。

（七）库房

透析器、管路、穿刺针等耗材应该在库房存放，库房应符合《医院消毒卫生标准》( GBl5982-2012)中规定的Ⅲ类环境。

（八）污物处理室

污物处理室用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开存放，按相关部门要求分别处理。

（九）医务人员办公及生活用房

可根据实际情况设置（如办公室，用餐室，卫生间，值班室等）。

二、血液透析机的日常维护

1、血液透析机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。

2、血液透析机应该处于良好运行的工作状态，每一台血液透析机应当建立独立的运行档案记录，每半年应该对血液透析机进行技术参数的校对。此项工作由机器的生产厂家或医院专业技师完成。

3、每次透析前应该核准血液透析机的工作参数，每次透析结束后按照生产厂家的要求进行消毒，化学消毒或热消毒。

4、每个月应该对设备消毒剂进行检测，包括消毒剂的浓度和设备消毒剂的参与浓度等。

三、机器的清洗和消毒操作

（一）清洗操作

操作人员应在每次治疗完成后，拆除所有的管路系统和传感器保护罩，仔细检查每个压力传感器是否干净，确认无任何异物沾附在表面，并使用柔软、湿润的擦布，擦拭机箱的外部表面和带有底轮的机座。

（二）消毒操作

l、操作人员在对机器的外部表面进行消毒时，所使用消毒剂种类及浓度需按厂家机器说明书进行，了解有关消毒剂产品用途、操作浓度、应用领域以及使用安全性方面等内容。

2、由于机器控制单元系统中的每个器件都不能够直接接触患者的血液，所以操作人员不需要对机器内部器件进行消毒操作。

四、手卫生设施

应在血液透析治疗区域内设置医务人员手卫生设备，包括水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。

五、个人防护设施

应配备足够的工作人员个人防护用品，如手套、口罩、工作服等。

六、隔离透析室设施、人员管理

l、乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车。

2、护理人员应相对固定，护理乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。

3、感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。

4、建议HIV阳性患者到指定的医院透析或转腹膜透析。

七、一次性物品的管理

l、一次性使用医疗用品医院统一采购，临床科室不得自行购入。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

2、使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及的一次性使用医疗用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染控制科、药剂科以及该产品采购部门。

3、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。严禁重复使用和回流市场。

血液净化室医务人员职业安全管理制度

一、医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：

1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

二、锐器伤的防护措施

1、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

2、所有的利器用完后必须立即放入利器盒内，避免二次处理。

三、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：

1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或着0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口：被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

4、被HBV或HCV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，建议在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者其后1-3个月再检查，仍为阴性可给予皮下注射乙肝疫苗。

5、填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染控制科备案。

血液净化室透析液和透析用水质量监测制度

一、水处理系统的运行与保养

l、水处理间应该保持干燥，水、电分开。每半年应对水处理系统进行技术参数校对，此项工作由生产厂家或本单位科室专职工程技术人员完成。

2、水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的反渗水产水量、水质电导度和各工作点的压力范围等。

3、水处理设备的滤砂、活性炭、树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质检测结果进行更换。

4、每天应对水处理设备进行维护与保养，确保安全范围，保证透析供水。

5、做好维护保养记录。

二、透析用水和透析液的监控

l、纯水的pH应维持在5~7的正常范围。

2、透析用水监测应每月做1次，要求细菌数< 200cfu/ml;采样部位为反渗水输水管路的末端。内毒素检测至少每3个月1次，要求内毒素< 2EU/ml;采样部位同上。

3、化学污染物情况至少每年测定1次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准《血液透析和相关治疗用水》( YY0572-2005)的要求，并参考2008年AAMI标准（见表9-2）。

4、透析液细菌培养应每月1次，要求细菌数< 200cfu/ml，透析液的内毒素检测至少每3个月1次，内毒素< 2EU/ml。透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1次。

表9-2 血液透析用水允许的化学污染物的最大浓度

医院手术部

（室）医院感染

管理制度

一、手术部

（室）应当加强

医院感染管理，

建立并落实医

院感染预防与

控制相关规章

制度和工作规

范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低发生医院感染的风险。

二、手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。医院应当设立急诊手术患者绿色通道。

三、手术室的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则；应设有工作人员通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。

四、手术间内应配备常规用药，基本设施、仪器、设备、器械等物品配备齐全，功能完好并处

于备用状态。手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要

求。

五、手术部（室）应当根据手术量配备足够数量的手术室护士，人员梯队结构合理。

六、洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB 50333-2002》的标准，辅助用房应当按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。

七、手术部（室）应当严格限制非手术人员的进入。

八、手术部（室）应当严格按照《医院感染管理办法》及有关文件的要求，使用手术器械、器具及物品，保证医疗安全。

九、手术部（室）的工作区域，应当每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。

十、实施感染手术的手术问应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。

十一、手术部（室）应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。

十二、医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。

十三、手术部（室）应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。

十四、手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。

十五、手术部（室）应当制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，并加强消防安全管理，提高防范风险的能力。

十六、医院应当建立健全手术部（室）的质量控制和持续改进机制，加强质量管理和手术相关不良事件的报告、调查和分析，定期实施考核。

十七、医院应当建立手术部（室）质量管理档案追溯制度，加强质量过程和关键环节的监督管理。

十八、手术部（室）的医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

医院洁净系统医院感染管理制度

一、竣工验收

l、医院洁净室主要有洁净手术室、洁净病房、洁净无菌物品间、洁净静配中心以及洁净医学