2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》---泌尿系统感染诊断治疗[1]

2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》---泌尿系统感染诊断治疗[1]

2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》精粹之二：

泌尿系统感染诊断治疗（各论）

时间：2014-02-12

单纯尿路感染

定义

单纯性尿路感染是指发生于泌尿系统解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症的患者的尿路感染，短期抗菌药物治疗即可治愈，通常不会对肾脏功能造成影响。

临床表现

1．急性单纯性膀胱炎临床表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上膀胱区或会阴部不适、尿道烧灼’感。常见终末血尿，体温正常或仅有低热。2．急性单纯性肾盂肾炎患者同时具有尿路刺激征、患侧或双侧腰部胀痛等泌尿系统症状和全身症状。

诊断

通过病史询问、体格检查和实验室检查获得诊断。

治疗

1．绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗(l)短程疗法：可选择采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹诺酮类、第二代或第三代头

如头孢他啶、头孢哌酮等对铜绿假单胞菌有较好的疗效；④对社区高氟喹诺酮i时药和ESBs 阳性的大肠杆菌的地区，初次用药必须使用8一内酰胺酶复合制剂、氨基糖苷类或碳青霹烯类药物治疗；⑤氨基糖苷类抗菡药物，但应严格注意其副作用。

4.无症状菌尿(ASB)的治疗推荐筛查和治疗孕

妇或准备接受可能导致尿道黏膜出血的侵入性

操作的ASB患者。不推荐对绝经前非妊娠妇女、老年人、留置导尿管、肾造瘘管或输尿管导管、脊髓损伤等患者的ASB进行治疗。

5．复发性单纯性尿路感染的治疗①再感染：可考虑用低剂量长疗程抑菌疗法作预防性治疗。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下药物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP 50mg、呋喃妥因50mg（为防止肾功能损害，在长期使用以上药物时应适当增加液体摄入量）或左氧氟沙星

100mg等，此外，亦可采用每7-10天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。对已绝经女性，可加用雌激素以减少复发。本疗法通常使用半年，如停药后仍反复再发，则再给予此疗法l～2年或更

长。②复发：应根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物用最大允许剂量治疗6周，如不奏效，可考虑延长疗程或改用注射用药。

6．男性急性单纯性泌尿道感染通常只需接受7天治疗方案。但合并前列腺感染，其他发热性泌尿道感染，肾盂肾炎，反复感染，或怀疑存在复杂尿素导致感染的成年患者，推荐使用喹诺酮类药物2周，并排除其他致感染的危险因素。

复杂性尿路感染

定义和分级

复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病，例如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。诊断复杂性尿路感染有2条标准：尿培养阳性以及表15-1所列1条或l条以上的因素。

按照伴随疾病将其分为两类：

1．尿路感染并发的因素能通过治疗而得以去除的患者，如结石的去除，留置导管的拔除。2．尿路感染并发的因素在治疗是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置导管，治疗后结石残留或神经源性膀胱。

临床表现

复杂性尿路感染可伴或不伴有临床症状（如尿急、尿频、尿痛、排尿困难、腰背部疼痛、肋脊角压痛、耻骨上疼痛和发热）。除了泌尿系疾病之外，复杂性尿路感染常伴随其他疾病，如糖尿病(10%)和肾功能衰竭。复杂牲尿路感染的后遗症较多，最严重和致命的情况一是尿脓毒症，二是肾功能衰竭。

诊断

1．病史采集（推荐）复杂性UTI的病史采集包括：①尿路感染症状：如尿频、尿急、尿痛、等下尿路刺激症状，及腰痛和（或）下腹部痛等；

②全身感染症状：如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等；③伴随疾病本身引起的症状：如尿路结石、糖尿病引起的症状；④先前的治疗史，尤其是抗菌药物的应用史。

2．体格检查（推荐）

3．辅助检查

(1)尿常规（推荐）；

(2)尿培养（推荐）；

(3)血液检查（可选）：血液白细胞计数和中性粒细胞升高，血沉增快。若怀疑伴有肾功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潜在性疾病，必须进行相关的血液学检查。当患者现脓毒血症先兆症状时，还需进行血液细菌培养和药敏试验。

(4)影像学检查（可选）

治疗

1．抗菌药物治疗推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。对于有症状复杂尿路感染的经验性治疗需要了解可能的病原菌谱和当地

抗菌药物的耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病

的严重程度进行评估（包括对肾功能的评估）。抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果随时进行修正(表15-2)。

一般推荐治疗7-14天，疗程与潜在疾病的治疗密切相关。伴有下尿路症状的患者治疗时间通常为7天，有上尿路症状或脓毒症患者通常为14天。根据临床情况，疗程有时需延长至2l天。对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者，应尽量缩短治疗时间，以避免细菌耐药。对于复杂性

UTI患者不推荐预防性应用抗菌药物防止尿路

感染复发。

复杂性尿路感染的经验治疗推荐应用主要经肾脏排泄的氟喹诺酮类，也可选择B-内一内酰胺酶抑制剂复合制剂、2代或3a代头孢菌素、或者氨基糖苷类，磷霉索氨丁i醇对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的经验治疗。

如果初始治疗失败，微生物学检查结果尚未报告，或者作为临床严重惑染的初始治疗，则须改用亦能有效针对假单胞菌的抗菌药物，如氟喹诺酮（如果未被用二初始治疗）酰氨基青霉素）（哌拉西林）加B一内酰胺酶抑制剂复合制剂、3b 代头孢菌素或碳青霉烯类抗菌药物，最后联用氨基糖苷类。

2．治疗后的随访复杂性尿路感染含有耐药细菌的可能性较大是本病的另一个特点。如果泌尿系解剖功能异常或潜在性疾病不能得到纠正，则尿路感染必然复发。为此，必须在治疗结束的前、后行细菌培养和药敏试验。

导管相关的尿路感染

导管相关尿路感染的诊断

1．症状和体征超过90%的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的，有症状的感染中常见的症状是发热。

2．菌尿和脓尿不推荐单纯根据菌尿和脓尿的情况对可能发生的有症状感染进行预测。

导管相关感染的治疗

1．无症状菌尿的治疗大多数的无症状菌尿不推荐使用抗菌药物治疗。

以下情况下推荐根据具体情况应用适当抗菌药物：

(1) 为处理由特别有毒力的微生物造成的院内感染，而作为控制性治疗方案的一部分；(2) 具有出现严重并发感染风险的患者（如粒细胞减少症、免疫抑制等）；

(3) 泌尿系手术的患者；

(4) 患者由引起高菌血症发生率的菌株感染，例如粘质沙雷氏菌；

2．有症状感染的治疗

(1) 关于导管的处理：推荐在取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前更换留置时间超过7天的导