经胸前入路腔镜甲状腺手术指南解读(新)
经乳晕入路行单孔腔镜甲状腺手术
用于提供手术视野，使医生能够清晰 地观察到手术区域。
用于协助医生进行组织分离、牵引等 操作。
超声刀
用于切割和止血，具有精确、止血效 果好的优点。
手术步骤
显露甲状腺
通过腔镜系统观察，逐步显露 甲状腺，并进行必要的组织分 离。
止血与缝合
对手术部位进行止血，然后进 行缝合，关闭手术通道。
建立手术通道
在乳晕部位建立手术通道，以 便插入腔镜和手术器械。
1.2cm，未发现淋巴结转移。
手术过程
采用经乳晕入路行单孔腔镜甲状腺 手术，手术时间约2.5小时，术中 出血量少，未出现并发症。
术后恢复
患者术后恢复良好，疼痛轻微，术 后第一天即可下床活动，术后10天 出院，术后病理证实为乳头状癌。
成功案例三
患者情况
患者男性，52岁，因甲状腺肿物在常规体检时发现，超声 检查显示肿物位于甲状腺左侧叶，直径约2.0cm，考虑为 良性病变。
约1.5cm，考虑为良性病变。
手术过程
采用经乳晕入路行单孔腔镜甲状 腺手术，手术时间约2小时，术 中出血量少，未出现并发症。
术后恢复
患者术后恢复良好，疼痛轻微， 术后第一天即可下床活动，术后 7天出院，术后病理证实为良性
结节。
成功案例二
患者情况
患者女性，48岁，因甲状腺癌在 常规体检时发现，超声检查显示 癌灶位于甲状腺右侧叶，直径约
甲状腺功能减退
手术切除甲状腺组织过多可能 导致甲状腺功能减退，需长期 服用甲状腺素进行替代治疗。
感染
任何手术都存在感染的风险， 经乳晕入路行单孔腔镜甲状腺
手术也不例外。
风险预防与控制
严格掌握适应症和禁忌症
在手术前应对患者进行全面评估，严格掌握 手术适应症和禁忌症，降低手术风险。
经胸乳入路腔镜下甲状腺切除术治疗原发性甲状腺功能亢进症(附52例分析)
【 关键词】 腔镜； 甲状腺功能亢进症； 甲状腺大部切除术
中图分 类号 ： ６ ３ Ｒ ５ 文献标识码 ： Ａ 文章编号 ：０ ９ ９６ ２ １ ）６ ０４ — ３ １０ — ７ Ｘ（０ １ ０ ～ ４ ２ ０
ｄｉ １．９ ９ ｊｓｎ１０ — ７ Ｘ． １．６０ ４ ｏ：０３６ ／． ｓ．０ ９ ９ ６ ２ ０ ．１ ｉ ０１
旁 腺损伤 临床表 现。 ６例 术后随访 １～ ４个月 。 ４ ２２ 术后 出现 １ 甲状腺 功能低下 ，１ 为暂时性 ８例 ６例
甲状腺 功能低下 ， 个 月后恢复 正常 ， 例 ３ 月后 甲状腺功能仍 未恢 复正 常 ． 每天 口服左 旋 甲 ３ ２ 个 需
状 腺素维持 甲状腺 正常功能 。 甲亢症 状复 发病例 ， 无 所有 患者对术后 美容效 果非常满 意 。 结论 经 胸乳 入路腔 镜 甲状腺 切除术治疗 原发性 甲亢是 安全 、 有效 、 美容 好 的外科 治疗新方 法
自 ２０ ０ ８年 １ ～ ０ ０年 ９月 ，对 ５ Ｏ月 ２ １ ２例原 发 甲亢 患者实施 经胸乳腔镜 下 甲状腺 次全 切除术 进行 ２例 因 甲状 腺体积太 大 ， 手术操作 空 间不 够而 中转 。 平均手 术时 间 ： １ ｎ ９ ～ ５ ｎ ， 中平 １５ｍｉ（０ ２ ０ｍｉ）术
作者单 位 ：４ ０ １ 广西柳 州 柳州市 中医 院肝胆外 科 ５５０
岭南现代临床外科 ２ １ 年 １ 月第 １ 卷第 ６ Ｌｎｎ ｎ ｏ ｅ ｌ ｉ ｕ ｅ ， ｅ． ０ １Ｖ １ １ ｏ ０１ ２ １ 期 ｉｇａ ｄｍ Ｃｉ ｃ ｉ Ｓ ｒ ｒ Ｄ ｃ ２ １ ， ｏ １ ． Ｍ ｎ ｓｎ ｇ ｙ ． Ｎ６
４２ ４
岭南现代临床外科 ２ １ 年 １ 月第 １ 卷第 ６ Ｌ ｇａ ｏｅ ｌ ｉ ｕｇｒ． ｅ． ０ １Ｖ １ １ ｏ ０１ ２ １ 期 ｉ ｎｎＭ ｄ ｍ Ｃｉ ｃ ｉ Ｓ ｒ ｙ Ｄ ｃ ２ １ ． ｏ １ Ｎ ． ｎ ｎ ｓｎ ｅ ． ６
经胸乳入路腔镜下甲状腺腺瘤切除术的手术配合体会
作 者 简介 ： 苏咏 霞 ， 女， １ ９ ７ ０年 ２月 生 ， 主管护 师， 首 都 医科 大 学 附 属 北 京世 纪坛 医 院 ， １ ０ ０ ０ ３ ８
Ｅ ６ ］ 赵雪红 ， 程 丽君 ． 风 险 管 理 在 急 诊 护 理 质 量 管 理 中 的应 用 ． 中
国急 救 医 学 ， ２ ０ ０ ５ ， ２ ５ （ ２ ） ： １ ３ ０ — １ ３ １ ． Ｅ ７ ３ 许勤 ， 王荣． 加强护理工作中细节管理 的意廖容 ， 王石 ， 刘志 霞． 护 理风 险管理 的探 讨． 中国护 理管 理，
２ ０ ０ ６， ６ （ ９ ）： ３ ９ — ４ ０ ．
［ ９ １ 张小燕 ， 苏永静， 黄天 雯 ， 等． 加强细节管理 降低护理风 险． 中
国护 理 管 理 ， ２ ０ ０ ７ ， ７ （ ４ ） ： ５ ９ — ６ １ ．
理管理 ， ２ ０ ０ ７ ， ７ （ ３ ） ： ６ ５ — ６ ７ ．
［ ２ ］ 甄胜西 ， 吴兵， 徐媛 ， 等． 细 节 管 理 在 中 小 医 院 护 理 工 作 中 的 研 究 与 应 用． 中 国 医 院管 理 ， ２ ０ ０ ７ ， ２ ７ （ ８ ） ： ５ ２ — ５ ３ ． Ｅ ３ ５ 王伟 ． 浅谈“ 细节” 管 理 在 护 理 工 作 中 的运 用 ． 中 国 实 用 神 经 疾 病杂 志 ， ２ ０ ０ ９ ， １ ２ （ １ ２ ） ： ８ ５ — ８ ６ ．
操 作 的熟 练 程 度 及 手 术 的 时 间 ， 麻醉方法及其优越 性、 美 容
１ ． １ 临床资料 ： 本组 ２ ５例 ， 均 为女性 ， 年龄 １ ６ ～５ ７岁 ， 平 均３ ２岁 ， 全 部 为 甲状 腺 腺 瘤 ， 左侧 １ Ｏ例 ， 右侧 １ ２ 例， 双侧 ３ 例， 术前 均 行 彩 色多 普 勒超 声 、 Ｃ Ｔ 检查 ， 腺 瘤 直径 ２ ～５ ｃ ｍ， 平均 ３ ｃ ｍ。术 前 实 验 室 检 查 游 离 三 碘 甲 状 腺 原 氨 酸 （ Ｆ Ｔ ３ ） 、 游 离 甲状 腺 素 （ Ｆ Ｔ ４ ） 、 促 甲状 腺 激 素 （ Ｔ Ｓ Ｈ） 在 正 常 范 围内， 术 后 病 理 检 查 为 结 节 性 甲状 腺 肿 ， 住院时间为 ３ ～５ ｄ ， 痊 愈 出院 。 １ ． ２ 方法 ： （ １ ） 麻醉方法 ： 采用气管 内插管 、 静 脉复合麻醉 。 （ ２ ） 手术方法 ： 腔 镜 甲状 腺 手 术 径 路 ： ①胸骨切迹 径路 ； ② 锁 骨下径路 ； ③腋窝径路 ； ④ 胸 骨前 径 路 。本 组 均 用 胸 骨 前 径 路 。用 １ １ 号 尖 刀 于 乳 沟 中点 切 一 约 １ ０ ｍｍ 的 皮 肤 切 口到 深筋膜浅层 ， 用 ５ Ｏ ｍＬ注 射 器 吸 取 ０ ． ９ 氯化钠注射液 ５ ０ ０ ｍＬ加 。 肾上 腺 素 １ ｍ ｇ配 置 成 膨 胀 液 ［ １ ］ ， 由气 腹 针 经 皮 肤 切 １ ： １ 向上 在 拟 皮 下 分 离 范 围注 射 ， 用 宫 颈 扩 张 棒 多 次 穿 刺 分
图文详解甲状腺手术（含腔镜下手术）
图文详解甲状腺手术（含腔镜下手术）甲状腺位于颈前，被气管前筋膜包裹固定在气管前方。
甲状腺分为左右两叶及其中间的峡部，左右两叶位于气管的两侧，峡部在气管的前方，相当于第2~4气管软骨，甲状腺呈H型，平均重量25克。
甲状腺又借左、右两叶上极内侧的悬韧带，悬吊于环状软骨上。
因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。
甲状腺解剖及颈部解剖1、甲状腺包膜。
2、甲状腺动、静脉。
3、甲状腺淋巴回流。
4、甲状腺神经。
5、颈部解剖。
甲状腺手术适应症和禁忌症适应症1、单纯性甲状腺肿引起临床症状者。
2、青春期后单纯性甲状腺明显增大。
3、结节性甲状腺肿伴有甲亢或有恶性变得可能者。
4、甲状腺囊肿，压迫气管引起呼吸困难者。
5、较严重的甲亢经药物治疗1年无明显疗效。
禁忌症1、青少年症状较轻者。
2、年老体弱，有重要脏器功能不全，不能耐受手术。
甲状腺解剖概要1、甲状腺。
2、甲状腺血管。
3、甲状腺淋巴回流。
4、甲状腺神经。
5、甲状旁腺。
（图源：太帅图库）（图源：太帅图库）甲状腺次全切除术适应证1、原发性甲状腺机能亢进。
2、结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进。
3、结节性甲状腺肿双叶多发结节。
4、多发性甲状腺腺瘤。
手术及注意事项1、麻醉：全麻气管插管。
2、术式：甲状腺次全切除术。
3、切除腺体的量：保留10克。
4、操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。
术前准备1、术前访视（洗手护士、巡回护士及麻醉医师共同访视）：查阅病历，了解患者一般情况、肿块大小及各项检查结果，了解患者是否有合并症（若合并颈椎病或心脏病，体位应在全麻插管后放置；若有甲状腺机能亢进症，放置体位时应动作轻柔，头后仰，颈过伸角度不能太大，头端下调10度，以防发生骨折）、过敏史、手术史、输血史等。
2、加强心理护理：术前访视护士应耐心解释患者的问题，用通俗易懂的语言介绍手术的目的、方法、麻醉方式以及麻醉和手术的体位配合，给予患者心理疏导及适当的健康教育，消除患者顾虑，让其树立信心、积极配合手术。
经胸乳入路腔镜下甲状腺切除术的护理配合
经胸乳入路腔镜下甲状腺切除术的护理配合发表时间：2020-11-09T03:13:56.129Z 来源：《医药前沿》2020年17期作者：张晓霞[导读] 对经胸乳入路腔镜下甲状腺切除术患者手术过程中的护理配合要点进行详细探究。
（贵州省六盘水市人民医院贵州六盘水 553000）【摘要】目的：对经胸乳入路腔镜下甲状腺切除术患者手术过程中的护理配合要点进行详细探究。
方法：在本次研究中，选择2018年2月—2019年12月本院接受经胸乳入路腔镜下甲状腺切除术治疗的8例患者作为研究对象，对所有患者均采用胸乳入路腔镜下甲状腺切除术进行治疗，在手术过程加强巡回护士配合和器械护士配合，对患者本次治疗效果进行分析。
结果：8例患者均在全麻状态下接受甲状腺次全切除术治疗，术后2～3d拔管，患者均在术后7～8d出院。
结论：对于接受经胸乳入路腔镜下甲状腺切除术治疗的患者，在手术操作中，要求护理人员能够做好手术护理配合，以提升治疗效果，改善患者预后。
【关键词】甲状腺切除术；胸乳入路；腔镜【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2020）17-0182-02在对甲状腺外科疾病患者进行治疗时，传统的甲状腺手术治疗方案能够达到较好的治疗效果，但是术后患者颈部残留瘢痕，对患者外貌美观性的影响比较大。
经胸乳入路腔镜下甲状腺切除术指的是将胸壁乳晕作为入路，通过协调应用超声刀以及腔镜器械，可远距离切除患者病变甲状腺组织，不仅安全性高，而且手术切口微小。
但是，由于腔镜器械复杂，因此在手术操作中，应加强手术协调配合。
在本次研究中，选择2018年2月—2019年12月本院接受经胸乳入路腔镜下甲状腺切除术治疗的8例患者作为研究对象，对经胸乳入路腔镜下甲状腺切除术患者手术过程中的护理配合要点进行详细探究。
1.资料与方法1.1 一般资料选择2018年2月—2019年12月本院接受经胸乳入路腔镜下甲状腺切除术治疗的8例患者作为研究对象，其中，男性患者3例，女性患者5例；患者年龄在21岁～54岁之间，平均（36.3±6.2）岁；患者病程在3d～5年之间；疾病类型：甲状腺癌、乳头状囊性腺瘤、单纯性甲状腺肿患者各1例，2例单纯性良性腺瘤患者、3例滤泡状瘤患者。
《无充气经腋窝入路腔镜甲状腺手术的应用研究》
《无充气经腋窝入路腔镜甲状腺手术的应用研究》一、引言随着医疗技术的不断进步，腔镜手术在甲状腺疾病治疗中的应用越来越广泛。
其中，无充气经腋窝入路腔镜甲状腺手术作为一种新型的手术方式，因其创伤小、恢复快、美容效果好等优点，受到了广大患者和医生的青睐。
本文旨在探讨无充气经腋窝入路腔镜甲状腺手术的应用研究，以期为临床实践提供参考。
二、研究背景无充气经腋窝入路腔镜甲状腺手术是一种通过在腋窝处进行微创操作，利用腔镜技术对甲状腺疾病进行治疗的手术方式。
该手术方式具有创伤小、恢复快、美容效果好等优点，被广泛应用于甲状腺良恶性肿瘤、结节性甲状腺肿等疾病的治疗。
三、研究方法本研究采用回顾性分析的方法，收集了近两年内在我院接受无充气经腋窝入路腔镜甲状腺手术的患者资料。
通过对患者的临床资料、手术过程、术后恢复等情况进行详细分析，探讨该手术方式的应用效果及安全性。
四、研究结果1. 手术效果无充气经腋窝入路腔镜甲状腺手术在治疗甲状腺疾病方面取得了良好的效果。
手术过程中，患者出血量少，手术时间短，术后恢复快。
同时，该手术方式的美容效果显著，患者术后切口隐蔽，外观恢复良好。
2. 安全性本研究中，无充气经腋窝入路腔镜甲状腺手术的安全性得到了充分保障。
患者在手术过程中未出现严重的并发症，术后恢复顺利，无感染、出血等不良事件发生。
3. 适用范围无充气经腋窝入路腔镜甲状腺手术适用于多种甲状腺疾病的治疗，包括甲状腺良恶性肿瘤、结节性甲状腺肿等。
同时，该手术方式也适用于对美容要求较高的患者。
五、讨论无充气经腋窝入路腔镜甲状腺手术作为一种新型的手术方式，具有诸多优点。
首先，该手术方式的创伤小，术后恢复快，减轻了患者的痛苦。
其次，该手术方式的美容效果好，满足了患者对美的追求。
此外，该手术方式还具有较好的安全性，为患者提供了可靠的保障。
然而，该手术方式也存在一定的局限性，如对医生的技术要求较高，需要医生具备丰富的腔镜手术经验。
因此，在推广应用该手术方式时，需要加强医生的培训和技术提升。
腔镜甲状腺手术入路的方法
腔镜甲状腺手术入路的方法作者：侯娜来源：《现代养生·下半月版》 2018年第3期【摘要】20 余年前内镜技术就已经应用于临床，随着技术的不断发展，使外科领域发生了巨大变化[1]。
腔镜甲状腺手术入路可分为胸骨切迹上入路、腋窝入路、前胸壁入路及胸乳人路[2-3]，今笔者就来总结下各入路的手术方法。
【关键词】腔镜甲状腺；手术方法1996 年Gagner 行世界上首例腔镜甲状旁腺大部切除术[4]，1997 年意大利普外科医生Huscher 等[5] 报导了首例腔镜甲状腺腺叶切除术，2002 年我国完成首例颈部无疤痕内镜甲状腺切除术[6]。
其手术的切口取自身体非暴露部位，实现了不依赖传统手术入路进行甲状腺手术操作且达到了治疗疾病及美容的双重目的，在国内外得到了广泛的开展，使外科医师的腔镜甲状腺手术技术也得到迅速提高。
1 手术方法1.1 胸骨切迹上入路1997 年Miccoli 开展首例腔镜辅助小切口甲状腺手术MIVAT。
MIVAT 手术切口位于胸骨切迹上1cm ～ 2cm 或颈前下方皮肤自然皱折处，无需充气，电刀依次切开皮肤、皮下组织及颈阔肌至颈前肌群表面，切开颈白线，分离颈前肌群。
用悬吊装置或者直接用拉钩建立手术空间，从小切口置入5mm 腔镜和手术器械，分离显露甲状腺腺体及结节进行甲状腺手术。
经胸骨切迹上入路是甲状腺微创手术的初步探索，此法手术视野差，术后颈部有瘢痕，美容效果差，已很少使用。
1.2 腋窝入路Ikeda 等[7] 首次报告了腋窝入路方式，术后颈部无瘢痕，腋窝的瘢痕可被自然下垂的上臂覆盖，美容效果佳。
方法：气管内插管全身麻醉，取仰卧位，垫高肩背部，颈部稍后仰，患侧上臂屈135°、外展45°、肘关节屈曲90°，完全暴露患侧腋窝，前臂悬吊固定在头架上。
常规消毒，用1:200 000 肾上腺素生理盐水稀释液注射于剥离区域皮下。
距患侧腋窝顶4cm 腋前线位置作一15mm 切口，以分离棒经皮下向患侧甲状腺潜行游离，形成皮下隧道。
经胸乳入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺肿块的疗效分析
经胸乳入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺肿块的疗效分析
景小松;宋展;李伟汉
【期刊名称】《现代诊断与治疗》
【年(卷),期】2017(028)007
【摘要】分析经胸乳入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺肿块的疗效.选取甲状腺肿块大小在2~5cm的患者行腔镜手术45例(腔镜手术组)、开放手术118例(开放手术组).记录手术时间、引流天数、引流总量等及出现疼痛、颈部不适的例数.腔镜手术组手术时间、引流总量均大于开放手术组,差异具有统计学意义(P<0.05),但引流天数差异不具有统计学意义(P>0.05).腔镜手术组疼痛及颈部不适均较开放手术组低,差异具有统计学意义(P<0.05).腔镜甲状腺手术相对传统开放手术具有其无法比拟的优势,术后不适较少,且不会留有瘢痕,美容效果好,满足患者的美容要求,患者接受容易,手术安全可靠,值得临床推广.
【总页数】2页(P1327-1328)
【作者】景小松;宋展;李伟汉
【作者单位】南阳市中心医院,河南南阳 473009;南阳市中心医院,河南南阳473009;南阳市中心医院,河南南阳 473009
【正文语种】中文
【中图分类】R736.1
【相关文献】
1.经胸乳入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺腺瘤的疗效分析 [J], 夏非;谭华章
2.经胸乳入路腔镜甲状腺手术与常规开放手术治疗甲状腺腺瘤患者的观察 [J], 靳喜斌
3.经胸乳入路腔镜甲状腺手术与常规开放手术治疗甲状腺腺瘤患者的观察 [J], 靳喜斌
4.经胸乳入路腔镜甲状腺手术与常规颈部入路甲状腺手术治疗甲状腺疾病的临床应用效果分析 [J], 刘琦;黄萍;罗翠松
5.经胸乳入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺良性结节的效果观察 [J], 张海涛
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经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识(最全版)
经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识（最全版）随着腔镜甲状腺手术（endoscopic thyroid surgery，ETS）和经自然腔道内镜外科手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的逐渐开展，微创、无瘢痕的理念在甲状腺外科临床受到重视。
Witzel等于2008年首次基于人类尸体及动物试验提出了经口入路ETS（transoral endoscopic thyroidectomy，TOET），而Wilhelm等于2009年首次在临床上报道经口底入路ETS，同年亦有经口腔前庭入路单孔免充气ETS的报道［1-3］。
2011年，我国先后开展了经口底和经口腔前庭入路ETS［4-5］。
由于TOET具有体表完全无瘢痕，分离路径相对短且可同时处理双叶病变，充分清扫低位中央区淋巴结等特点，迅速成为临床实践及研究的热点［6-9］。
但TOET同时也具有增加感染风险，操作空间小、手术难度大，以及喉上神经外支（external branch of laryngeal nerve，EBSLN）显露相对困难等缺点。
因此，为了使TOET更好地应用于临床实践，缩短学习曲线，结合多位专家的经验及最新相关文献，特制定本共识（本共识中TOET特指经口腔前庭入路ETS）。
1手术适应证与禁忌证TOET的主要特点为充分显露及清扫低位淋巴结，在治疗分化型甲状腺癌尤其部分cN1a病人方面具有巨大优势［10-14］。
但须注意，由于其操作空间上方延展性受限，对于位于甲状腺上极且较大的肿瘤，处理相对困难，应严格把握手术适应证及禁忌证，这是保证手术安全开展的前提。
1.1 手术适应证有较强美容需求的病人且符合以下条件［3，5-10，15-17］：（1）如为良性结节，最大径≤4 cm。
对于囊性为主的良性结节，在有条件的中心可以适当放宽指征。
（2）分化型甲状腺癌，肿瘤直径≤2 cm，且无颈侧区淋巴结转移或者全身远处器官转移，无影像学中央区淋巴结转移提示或转移淋巴结直径≤2 cm且未融合固定。
经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识
2、分离皮瓣：通过操作空间使用电刀分离皮瓣，暴露出颈阔肌和颈前肌群。
3、显露甲状腺：切开颈阔肌和颈前肌群，显露出甲状腺及其周围组织。
4、切除病变组织：根据患者的具体病情，采用相应的切除方法，如部分切除、 次全切除或全切除。
5、取出标本：将切除的病变组织放入标本袋中，从操作孔中取出。
6、关闭伤口：冲洗伤口，确认无出血后，用可吸收线缝合伤口。
五、并发症及处理
1、出血：术后出血是常见的并发症之一，严重出血可导致呼吸困难甚至窒息。 因此，在手术过程中应仔细止血，保证伤口无活动性出血。术后应密切观察患 者生命体征，及时发现并处理出血情况。
2、神经损伤：手术过程中可能损伤喉返神经或喉上神经，导致声音嘶哑、音 调降低等症状。对于神经损伤的患者，应进行神经修复手术治疗。
谢谢观看
3、注意事项：患者在术前应停止使用某些药物，如华法林、阿司匹林等，以 避免影响手术操作和止血。此外，患者在术前应保持情绪稳定，避免因紧张、 焦虑而影响手术效果。
四、手术步骤
1、建立操作空间：在胸前建立操作空间，通常采用气管插管全身麻醉后，在 乳头连线中点下方1cm处切开一个1.5cm的小口，插入trocar建立操作空间。
经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识
目录
01 一、背景
03 三、术前准备
02 二、关键词 04 四、手术步骤
目录
05 五、并发症及处理
07 七、结论
06 六、注意事项
一、背景
甲状腺疾病是一种常见的内分泌疾病，传统治疗方法是以手术为主。然而，传 统的甲状腺手术往往会在颈部留下明显的疤痕，给患者带来心理和生理上的负 担。随着医疗技术的不断进步，腔镜甲状腺手术逐渐发展成为一种替代传统手 术的方法，能够通过微创的方式完成甲状腺手术，减少术后疤痕和不适感。本 次演示将就经胸前入路腔镜甲状腺手术的术前准备、手术步骤、并发症及处理 等方面进行详细介绍。
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术前常规行颈部增强CT检查，评估肿瘤或转 移淋巴结与周围组织器官
的关系，对于碘造影剂过敏者， 考虑行颈部增强MRI检查，对于曾经有隆 胸史的病人，建 议加做胸部CT或者MRI检查
喉镜评估：明确肿瘤与气管关系
术前准备
SET术前准备和开放手术基本一致 甲亢病人，术前严格执行甲亢术前准备，要在甲亢症状
胸乳入路切口示意图
全乳晕入路示意图
SET器械准备
常规内镜器械：10 mm的30度腔镜系统、CO2气
腹机系统、内镜下能量器械、甲状腺穿刺器1套
（ 10 mm trocar X1 、5 mmtrocar X2）、电凝钩 、吸引器、无创抓钳、分离钳、持针器等。 特殊器械：注水器、皮下分离器或者可视的剥
考虑隧道内出血时可行局部打包缝扎止血，关键要封闭隧道内口，防止
鲜血流入手术野 皮下气肿或纵隔气肿若不影响呼吸和循环功能，无须特殊处理
皮下积液、皮肤淤斑可无需特殊处理；局部皮肤坏死可延期缝合或选择
二期整形手术 应严格遵循无瘤原则，防止肿瘤的异位种植
SET术后随访
原则上与开放手术一致，需要特别关注的是颈部感觉异常、瘢痕增生 、胸前空间种植等
基本控制后，常规口服Lugol液10~14 d，以减少围手术期
出血及甲亢危象可能（简化程序： Lugol液10滴 3/日 d1-7 ，地塞米松针10mg iv qd 术前3天） 当腺体较大（＞130 mL）时，手术较为困难，为预防术 中大出血，术前可以先行超选择性甲状腺上、下动脉栓塞
SET的入路选择
离器、专用拉钩2-4只、神经检测多功能分离钳
SET体位及术者站位
病人体位取“人”字位，仰卧，肩部垫枕，枕部垫头圈，保持颈部轻度过伸位。双下肢外展成角（ 45~ 60̊），绷带妥善固定。双臂内收于身体两侧，固定。主刀医师位于病人双下肢之间，或根据个 人习惯站立于病人侧方。第一助手坐于病人右侧扶镜，第二助手根据病变位置选择于病人身体两侧 持腔镜拉钩，器械台及洗手护士位于病人左侧。
胸骨正中线
胸骨正中线
观察孔：中间切口，两乳头连线中点偏右1 横指，10 mm 操作孔1：左侧乳晕，10-11点位置，5 mm 操作孔2：右侧乳晕1-2点位置，5 mm
观察孔：中间切口，右乳晕 2-4 点位置， 10 mm 操作孔 1：左侧乳晕10-11点方向，5 mm 操作孔2：右侧乳晕11-12点方向，5 mm
——颈部无痕时代 黄晶晶 河南中医药大学第一附属医院 微创腔镜外科（普外二区）
1996年Gagner等最早报道了经颈部入路腔镜下甲状旁腺次全切除术
1997年Hüscher等最先报道了胸壁入路腔镜下右侧甲状腺腺叶切除术
2001年国内文献首次报道了腔镜下甲状腺良性肿物切除术 Micooli等于2001年报道腔镜辅助下完成首例甲状腺微小乳头状癌手术，腔镜 甲状腺手术（endoscopic thyroid surgery，ETS）适应证进一步扩大并在临 床中逐渐推广，且不同入路的ETS先后被报道
SET空间建立
皮下注射膨胀液（ 1∶100 000 肾上腺素的生理盐水 70~80 mL 加 20-30 mL 罗哌卡因混合） 分离棒皮下建立预通路，置入10mmtrocar并导入腔镜和能量器械，二氧化 碳压力维持于6-8mmHg，进而锐性分离皮下组织，建立手术空间 皮瓣分离范围：于颈阔肌深面至甲状软骨下缘，两侧至胸锁乳头肌外侧缘
3.甲状腺微小癌；无淋巴结转移、无局部浸润的 2cm以内的分化型甲状腺癌 4.美观意愿强烈
禁忌症
1.不能耐受麻醉、手术的 2.凝血功能障碍的 3.实性良性肿瘤>6cm的 4.甲状腺癌合并桥本或自身免疫性甲状腺炎 5.4cm以上的分化型甲状腺癌；存在局部浸润的； 明显颈部淋巴结转移的 6.术前考虑甲状腺未分化癌或者髓样癌 7.既往有颈部手术史、放射史的，颈胸部畸形或 瘢痕增生
研究热点：
1. 腔镜甲状腺空间技术建立与并发症预防
2. 腔镜下程序化甲状腺快速康复方案制定与实施 3. 腔镜下分化型甲状腺癌远期疗效观察
数据库建立！
SET标本的取出及创面的冲洗
原则：用标本袋完整取出标本是防止甲状腺及其肿瘤异位种植的关键。无 菌蒸馏水冲洗，是减少术后异位种植的必要步骤，无论是良性或者恶性病 人，都应常规进行。蒸馏水浸泡只能破坏游离单个细胞，主要通过反复冲 洗将组织块带出减少种植择区性的淋巴结清扫难度较大，对手术者技能要 求很高，不作为常规推荐 标本应置入坚实而不易破裂的标本袋中完整取出。 手术创面（包括手术空间及隧道）应该用无菌的蒸馏水反复冲洗干净。
脉，应使用移行凝闭或者分次凝闭切割法
SET 可使用术中神经监测，有利于保护 RLN 和EBSLN SET中，显露RLN后，建议置入干纱条带，置于RLN表面保护神经，超声刀的 功能刀头远离RLN以避免超声刀的热灼伤，保持超声刀与 RLN 的安全距离在 3 mm 以上
SET中央区淋巴结清扫
原则：甲状腺乳头状癌需要常规行中央区淋巴结清扫，SET的清扫范围应 与开放手术一致。术前应详细评估，对于无法达到开放清扫范围的病例， 不应推荐SET 术中可使用淋巴结示踪剂，通过甲状旁腺的负显影可以更好地予以保护 行中央区淋巴结清扫时，可以行分块清扫 术中应尽量原位保留下位甲状旁腺，确实无法原位保留者，可行自体移 植 术中探查发现多发淋巴结肿大融合，腔镜下根治有困难者，或者术中发 生难以控制的大出血等情况，建议及时中转开放手术
空间维持方法
• 免充气
• 充气（优选） • 混合
压力> 10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa ）时，容易出现高碳酸血症或皮下气肿等
SET腺体切除
SET 切除腺体的原则和范围与开放手术基本一致，良性疾病可行腺叶近全切除 或者次全切除，对于恶性肿瘤需行腺叶或甲状腺全切除时。SET手术中要避免 气管、食管的损伤；注意保护甲状旁腺以及喉上神经外侧支与RLN。 建议采用中间入路 使用能量器械离断重要的血管时，包括甲状腺上极血管，下动脉及甲状腺中静
SET择区性的淋巴结清扫
原则：SET的清扫范病理学检查结果，选择性清扫Ⅲ区、Ⅳ 区及部分ⅤB区或者加ⅡA/B区 择区性的淋巴结清扫难度较大，对手术者技能要求很高，不作为常规推 荐 转移淋巴结如位于锁骨上平面1.5 cm以下者，淋巴结固定或侵犯重要组 织，或者囊性变，不建议行SET腔镜清扫 建议尽量保留胸导管及淋巴导管，如有破损，可使用缝合结扎、一次性 可吸收夹或者钛夹夹闭
在颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术（scarless in the neck endo-scopic thyroidectomy
，SET）中，胸前入路（胸乳或全乳晕入路）是公认首选的颈外途径的入路
手术适应症
目前无统一手术标准 相对手术适应症： 1.甲状腺良性肿瘤<4cm，囊性病变可>4cm
2.Ⅱ度肿大以内的原发性甲亢或继发性甲亢
SET常见并发症及防治措施
术后出血仍然是SET术后常见的并发症，多数发生于术后12 h以内， 也有术后第3天拔管时发生。一般分为隧道出血、手术空间出血及甲状腺手
术创面的出血。
术后出血，如果有必要再次手术，推荐首选再次行腔镜下止血 术后出血致呼吸困难或窒息危及生命时，建议立即采用传统开放手术
术前评估
病人全身器官功能及有无禁忌证（心肺脑评估） 肿瘤的良恶性，结节大小，与周围组织器官如气管、食管和 动静脉的关系 如影像学检查考虑为恶性，尽可能明确其病理学类型，有无
颈部淋巴结转移及其他部位转移
病人的颈部及胸部条件，包括乳房大小、有无胸廓（锁骨） 畸形、肥胖程度等情况
术前评估
常规行降钙素及癌胚抗原（CEA）检查，尽可能排除甲状腺髓样癌 术前影像学怀疑或难除外恶性者，推荐常规开 展细针穿刺细胞学检查， 明确良恶性及病理学类型；有条 件者，可开展基因学检测 术前常规评估甲状腺功能及相关抗体水平，明 确有无甲状腺功能亢进（ 甲亢）及桥本甲状腺炎；对于这两 类病人，须评估腺体大小及质地等