腹部刀刺伤..

术后0-2天 1.有护士观察和评估造口及造口周围皮肤状况。 2.为患者清洗粘膜及造口袋。 3.指导患者家属观看换袋过程。 术后3-4天： 1.指导患者和家属观看换袋过程 2.鼓励患者观看和触摸自己的造口 3.如果患者精神好，可鼓励患者参与换袋
术后5-8天： 1.指导患者参与换袋过程，指导患者如何清洗和测量造口大小 2.详细介绍拆除造口底盘、裁剪和粘贴造口袋的技巧和注意事项 3.向患者介绍造口袋种类、特性、价格，指导患者试用合适和喜爱的造 口袋 4.拆除造口缝线和袢式造口的支架管 术后9-10天: 1.评估患者的换袋技能，并及时给予纠正 2.为患者选择造口用品提供专业意见，指导患者如何储存造口用品和清 洗两件式造口袋


管路滑脱的危险
1.对患者安置的各种引流管应妥善固定，防止脱落。 2.告之患者及家属保持管道的功能位置，避免导管受压， 翻身时注意勿牵拉。 3.进行各种护理操作时，避免导管牵拉脱出。 4.对外出做检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口 处是否衔接牢固，并告之患者及家属注意避免牵拉。
术后的护理
1.生命体征的观察及护理,注意观察术后病人的血压、脉搏、呼吸、 体温等生命体征变化,对休克病人取头低位,测量血压每30分钟1次 2.注意补液的速度及补液量，记录液体出人量 3胃管、引流管的观察及护理,观察胃液的颜色及量的变化,预防损伤 脏器的再破裂出现,胃管要持续负压,管道通畅,一般胃液每日引流量 600-800ml呈淡黄色或草绿色,如有咖啡色或新鲜血液流出,应及时通 知医师处理,引流液一般早期呈血性,引流量每日不超过300ml,随着病 程进展,引流液色泽变浅,数量变少,2-3天拔管,引流液颜色、数量异常, 可能是损伤脏器再破裂,再出血或腹内感染,需及时处理。 4.饮食的护理, 对肠道损伤病人,持续胃肠减压2-3天,最长不超过5天, 给予少量饮水,无不适后,再给予流质,由少到多,逐渐过度到普通饮食。 5.切口的观察及护理,观察切口有无敷料湿透,红肿、渗出及分泌物,如 有需要及时更换敷料,并进行分泌物培养及药敏试验,及时调整抗生素, 预防切口感染。
正确的造口用品更换流程
佩戴——Apply
1.清洗造口及周围皮肤 不要使用碱性皂或消毒药水清洁造口及周边皮肤。因其会使皮肤过于 干燥而易受损。最好用清水或中性温和的清洁液 2.测量造口及剪裁 贴袋时应仔细测量造口，裁剪适中（一般比造口边缘多出2—3mm） 造口袋裁剪过大使周边皮肤失去保护，易出现红肿、疼痛、皮肤破溃 等现象； 过小易摩擦肠黏膜造成出血、肉芽肿、黏膜移位等并发症 3.使用附件产品 清洗造口及其周围 皮肤后使用造护肤粉 周围皮肤有皱折时可使用防漏膏或防漏胶条填充，底盘内圈涂防漏膏 4.粘贴造口袋 由下向上粘贴底盘 按压底盘各处数分钟 接装造口袋确保接装严密，封闭下开口
治疗原则
1.防治休克。 2.抗生素治疗。 3.纠正水电解质紊乱。 4.腹腔内脏器损伤诊断明确或有探查指征，所有可能进入腹 腔之枪伤，均应尽快剖腹探查，根据各脏器伤情，采用适当 术式，作确定性处理。 5.彻底消除腹腔内积血和异物，冲洗腹腔，酌情放置引流。 6.术后营养维持及对症治疗。
术前准备
建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻 胃管及尿管 合理补充有效血容量，如有休克，应快速 输入平衡液，会使大多数病人情况好转后 手术而增加手术安全
潜在的护理问题
感染的危险
护理措施： 1.保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定 引流袋，注意保持引流通畅。 2.观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，严 格执行无菌操作，经常挤压，以防阻塞。 3.术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术 三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑 有感染的可能。 4.遵医嘱使用抗生素。 5.做好基础护理，加强营养支持。
活动无耐力：与手术创伤有关
护理措施： 1.加强生活护理 2.给予营养支持 3.根据病人的情况，协助病人进行床上活 动，室内活动。
部分自理受限(与术后限制卧床及置管有关)
护理措施： ⑴评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。 ⑵每日用温热水擦洗，每2～4小时协助翻身1次。 ⑶各种操作轻柔 ⑷翻身时防止各种引流管扭曲折叠，保持引流通畅。
休克
休克是一个由多种病因引起、但最终共同 以有效循环血容量减少、组织灌注不足， 细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理 改变的综合征。
休克的一般监测
1、精神状态 是脑组织血液灌流和全身物质循环状况的反映。例如病人神志清楚，对外界 的刺激能正常反应，说明病人循环血量已基本足够；相反若病人表情淡漠， 不安，谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑因血循环不良而发生障碍。 2、皮肤温度、色泽 是体表灌流情况的标志。如病人的四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时， 局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复、休 克好转；反之则说明休克情况仍存在。 3、血压 维持稳定的血压在休克治疗中十分重要。但是，血压并不是反映休克程度最 敏感的 4．尿量 是反映肾血液灌注情况的有用指标：尿少通常是早期休克和休克复苏不完全 的表现指标。
患者今日病情
患者今日入院第3天，T36.6度 P118次/分 R 80 次/分 BP130/86mmHg 患者情绪焦虑，夜间睡 眠约4小时，造瘘口通畅，排出黄色稀便，造口 周围皮肤正常，伤口敷料清洁干燥，腹不胀，腹 部引流管通畅，引出血性液体350ml，胃肠减压 持续吸引出墨绿色液体200ml，遵医嘱给予一级 护理、禁食水、氧气吸入、心电监护、跌倒评分 6分，自理评分40分，疼痛评分4分，管路评分36 分，D二聚体5.86mg/L,总蛋白50.47g/L，白蛋白 30.19g/L,无机磷0.7mmol/L，
病例简介
25床，李永红，男性，31岁，已婚，农民，因自 己用水果刀刺伤左中腹，伴有腹痛及大量出血1小时， 以腹部刀刺伤、失血性休克于2016年5月2日由家属 陪同平车推入病房，查体：意识模糊，不合作，腹平 坦，左中腹可见长约2cm的规则伤口，深达腹腔，大 网膜外露，全腹压痛伴反跳痛，腹部彩超提示腹部大 量积液，既往体健，无食物药物过敏史，有新农合保 险，无家族遗传病史，育有2女，经济状况一般，社 会支持系统良好，于23:40在全麻下行乙状结肠破裂 修补术；小肠系膜、横结肠系膜破裂修补术；胃破裂 修补术；乙状结肠造瘘术；后腹膜破裂修补术；于 2016年5月3日5:45返回病房。
4.介绍造口门诊出诊时间及安排 术后3个月内每月进行一次造口复查 介绍造口门诊复查注意事项 介绍造口用品医保情况 5.饮食教育 需告知患者造口知识改变了排便部位和习惯，消化吸收功能并未受到 影响 饮食中的注意和禁忌（如产气食物） 6.提供社会团体相关信息 介绍阳光之家、造口人联谊会、造口人微信群等
实验室与其他检查
一、实验室检查 1、实质性脏器破裂而出血时：红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数 值明显下降，白细胞计数可略有增高。 2、空腔脏器破裂时：白细胞计数明显上升 3、胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时：血、尿淀粉酶值多有升高 4、泌尿器官的损伤：尿常规检查发现血尿 二、X线检查 三、诊断性腹腔穿刺，实质性脏器损可见不凝血 四、B超、CT和MRI 五、腹腔镜检查
揭除——Remove
揭除底盘： 取下底板时动作应轻柔。一手轻按腹壁，一 手由上至下缓缓撕下。若直接从皮肤上撕 下底板易损伤皮肤。如底板与皮肤紧贴很 难剥下时可选用专用剥离剂边湿润边撕下
检查——Check
1.检查底盘背面的黏胶是否被腐蚀，以及 是否有排泄物残留 2.造口底盘上是否可以观察到与皮肤相应 位置的浸渍及粪便 3.检查造口周围的皮肤是否有发红或破损 （必要时可以使用镜子来帮助检查）
知识缺乏
1.疾病知识的指导 2.用药的指导 3.造瘘口的护理
营养失调：低于机体需要量
护理措施： 1.禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡。 2.待患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给予低脂、高 热量的食物，少食多餐。 3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。 4.遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况。
现存护理问题
疼痛：与手术创伤有关
护理措施： 1.生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降低切口张 力，减轻伤口疼痛。 2.做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼 吸以缓解疼痛。 3.必要时遵医嘱使用止痛药物。 4.使用胸带外固定，定时更换毛巾，保持皮肤清洁干燥。
焦虑
护理措施： 1.做好心理护理，与患者多沟通，减轻患者焦虑心理。 2.帮助其树立战胜疾病的信心，并积极参与和配合治疗。 3.鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，互相支是否有排泄物残留/ 渗漏；底盘 黏胶颜色是否改变；黏胶是否溶解 评估造口周围皮肤：皮肤颜色是否改变； 皮肤上是否有排泄物渗漏；皮肤上是否有 黏胶残留
造口患者的出院指导
1.出院前需评估造口情况： 评估造口的颜色，形状及周围缝线情况 根据造口情况、个人爱好、经济状况等选择合适造口袋 了解病人家庭情况，与谁同住，能否给予患者帮助 2.评估患者自我护理能力： 让患者或家属出院前更换一次造口袋，护士能及时进行指导 操作流程以ARC流程为基础 对个别情况给予指导（如造口扩张） 3.重点讲解造口周围皮肤的护理 温水清洗造口周围皮肤 涂撒造口护肤粉，根据情况选择皮肤保护膜 正确测量造口大小和观察造口周围皮肤 观察造口底盘是否发生渗漏并及时更换
深静脉血栓的危险
护理要点： 1.术后早期活动四肢关节。 2.术后6小时后协助病人翻身，每2小时一次。 3.遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板 大于500×109遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。 4.观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有则提示深静脉 血栓形成。
肠造口术后护理程序
腹部开放性损伤
腹部开放性损伤系由锐性外力致使腹壁裂开或穿通。 腹腔与外界相通，并伴有内脏损伤。多处或多脏器损伤约占80%。既 有外来的污染，如尘土、泥石、铁片、木屑、衣服碎片和子弹、弹片 等异物的存留，又存在内脏破裂外溢的消化液、粪便所致的腹膜炎， 实质脏器和血管破裂引起的出血。