淀粉样血管病脑出血研究
载脂蛋白E基因与脑血管淀粉样变对高血压脑出血的影响
载 脂 蛋 白 Ｅ基 因与 脑 血 管淀 粉 样 变 对 高血 压 脑 出血 的影 响
罗仁 国 印 晓 鸿 范 杰 段 劫 杨 彬 彬 唐 晓 平
３ ７ ０ ０ ０ 川 北 医 学 院 附属 医院 神 经 外 科 南 充 ６
【 摘要】 目 的 探 讨 载 脂 蛋 白 Ｅ 基 因 与 脑 血 管 淀 粉 样 变 对 高 血 压 脑 出血 （ ＨＩ Ｃ Ｈ） 的 影 响 。 方 法 收 集 ２ Ｏ １ ３ 一 Ｏ ６ …２ Ｏ １ ４ — ０ ６我 院住 院 治疗 的 ＨＩ Ｃ Ｈ 患者（ 脑 出血组） 及体检 中心体检的正常成人 （ 对照组） 的标 本 及 资 料 ， 其 中脑 出血 组 ３ ０ ０ 例 。 对 照 组 ｌ ５ ｏ例 ， 采 用 Ｈ— Ｅ染 色 及 刚 果 红 染 色 对 脑 出 血 组 脑 标 本 进 行 染 色 观 察 ； Ｐ Ｃ Ｒ Ｒ Ｆ Ｌ Ｐ检 测 ２组 ａ ｐ ｏ Ｅ基 因 型 分 布 及 等 位 基 因 分 布， 采 用半 定 量 Ｒ Ｔ — Ｐ Ｃ Ｒ 测 量 ｐ淀粉 样 蛋 白前 体 （ Ａｐ ｌ ６ — １ ７ ） 的表达 ， 分 析 检 测 结 果 。 结 果 脑 出 血 脑 标 本 在 显 微 镜 下 可 见 血 管 壁 中层 和 外 膜 有 淀 粉 样 物 沉 积 ， Ｈ Ｅ染 色 时 呈 现 非 结 晶 嗜 伊 红 物 质 ， 而 刚 果 红 染 色 后 淀 粉 样 物 质 呈 桔 红 色 改 变 。 Ａｐ ｏ Ｅ 基 因 型 频 率 脑 出血 组 以 Ｅ ３ ／ ￡ ３ 、 ￡ ３ ／ ｅ ４最 多 ， ￣ ２ ／ ￡ ２及 ￣ ２ ／ ￣ ３最 少 。脑 出血 组 Ａｐ ｏ Ｅ ￣ ３基 因较 对 照 组 显 著 减 少 ， Ａ ｐ ｏ Ｅ ￣ ４基 因显 著 增 加 。Ａｐ ｏ Ｅ对 Ａ Ｂ １ ６ 一 ｌ ７的 表 达 有 显 著 影 响 ， 其中￡ ２及 ￡ ４基 因使 脑 出血 Ａ８ ｌ ６ — １ ７表 达 增 多 ， ￡ ３基 因 使 脑 出 血 Ａ ｌ ３ １ ６ — １ ７表 达 减 少 。结 论 Ａｐ ｏ Ｅ对 高 血 压 脑 出 血 有 影 响 ， ￡ ４为 高血 压 脑 出 血 的 危 险 因子 ， ￡ ３可 能 为 高 血 压 脑 出 血 的 保 护 因 子 。Ｅ ２及 ￡ ４基 因 增 加 脑 出血 Ａ ｉ ３ １ ６ 一 ｌ ７的 表 达 ， ￡ ３能 降 低 脑 出血 Ａ １ ３ １ ６ － ｌ ７的 表 达 。Ａｐ ｏ Ｅ通 过 影 响淀 粉 样 蛋 白的 代 谢 而 影 响 高 血 压 脑 出 血 。 【 关 键 词 】 载脂 蛋 白 Ｅ； 脑血管 ； 淀粉样 变 ； 高 血 压 脑 出 血 【 中图分类号】 Ｒ ７ ４ ３ ． ３ ４ 【 文 献标 识 码 】 Ａ 【 文章编号】
脑淀粉样血管病介绍与表现
淀粉样脑血管病
• 自身免疫性疾病 • 脑皮质和脑膜血管壁β淀粉样蛋白沉积 • Apo E 等位基因ε2 和ε 4与脑叶出血和复发
密切相关 • 10~38%老年病人表现脑叶出血 • 25%老年病人表现脑叶梗死 • 40%以上伴痴呆 • 约30%有高血压
脑淀粉样血管病介绍和表现
鉴别诊断—高血压性脑出血
• 高血压性小动脉坏死主要累及基底节区,高血压史 • CAA发生在脑膜小血管，大脑和小脑皮层的小血
管,额颞顶枕叶的皮层小动脉 • CAA相关出血均从皮层起源，无高血压史，出血
时血压不高 • 与高血压相比，CAA出血较少发生脑疝，这是由
于出血表浅,多合并AD，脑萎缩，脑池扩大使出 血有缓冲的余地
顶陈旧软化灶。
脑淀粉样血管病介绍和表现
定位分析
左额为主—以近乎全面的智能减退为
主要表现，伴淡漠无欲,无局灶的肢体 定位体征，结合影像表现定位左额叶。
左顶—左右及手指失认,陈旧病灶,影像
支持
脑淀粉样血管病介绍和表现
定性：CAA （Cerebral Amloid Angiopathy）
☆老年人，急性卒中起病 ☆反复脑叶出血，伴智能减退 ☆否认高血压，外伤,血液病等 ☆出血灶位于皮层，周围水肿明显
淀粉样脑血管病的病理表现
脑淀粉样血管病介绍和表现
脑淀粉样血管病介绍和表现
CAA脑血管病理组织变化的特点（刚果红染色，×200
脑淀粉样血管病介绍和表现
取自淀粉样血管病脑出血 组织。 淀粉在血管壁沉积（HE × 100） 激发光下血管壁的淀粉沉 积物质为苹果绿色（刚果 红×100）
脑淀粉样血管病介绍和表现
脑淀粉样血管病介绍和表现
流行病学
脑淀粉样血管病
? 增强后血肿周边环状强化，可持续2周
影像特点
? DSA：小部分伴有血管炎，均无阳性发
现
? MRI：皮层和皮层下各阶段的多发斑点状 皮层出血和脑室旁白质变性
? 最有价值的是 GRE（梯度回波脉冲序 列），有效增强 ,由于慢性出血造成的局
部铁质沉着的信号的发放和磁敏性
CAA严重程度分级
? 0-血管中无刚果红染色存在 ? 1-少许肌层染色 (+),外观正常 ? 2-刚果红物质完全取代中膜 ? 3-受累血管至少 50%的周径血管壁断裂
(双腔样改变 )
? 4-受累血管存在纤维素样坏死
诊断标准 ---分型 ? 确定的 CAA 相关出血
全尸检发现存在至少 3级CAA伴有皮层皮
枕叶，颞后，顶叶或额叶皮层，皮层下
区可见各期影象，常破入蛛网膜下腔， ? 影象 ? 反复性和多发性
? 病理确诊
鉴别诊断
? 对于无出血表现的CAA特别要与脑肿瘤进 行鉴别。有些 CAA表现局限性或多发性非
出血占位性病灶， CT为弥漫白质低密度，
无强化， MRI为广泛长 TI，T2，易与胶
质瘤混淆。
层下出血，排除其他原因出血
诊断方法
? 病理可能的 CAA 相关出血 血肿清除术或皮层活检表明至少存在 1 级CAA 而无其他可诊断的出血原因
诊断方法
? 临床可能的 CAA 相关出血
存在多灶的皮层皮层下出血，年龄〉 60
岁，临床和 MRI 上无其他可诊断的出血原 因
诊断方法
? 可疑的 CAA 相关出血
1。脑叶出血
? 最主要，最严重的并发症 ? 额顶颞枕叶均可受累，很少在基底节，
小脑，脑干，海马等，此点有别于高血
脑淀粉样血管病的研究现状
中 华老年心脑血管病杂志 ２ ０ 年 １ 第 ９ 第 １ ０７ 月 卷 期 Ｃ ｉＪ ｅａｒ ｅ ｔ ｒｎ ｅ ｄＤ ， ｎ ０ ７Ｖ ｌ ．ｏ １ ｈ Ｇ ｒｈＨ ａ ａ Ｖ ｓ ｉ Ｊ ０ ，ｏ９Ｎ ． ｎ ｉ ｒＢ ｉ ｓ ｓ ａ ２
用： 内皮细胞损伤 、 白细胞聚集 、 血小板激活 、 阻止 血流 、 血管
功能紊乱 、 血栓形 成 、 滑肌细胞 破坏 等。除 外 ， 有少 平 还
量其他蛋 白与 Ａ 聚集在一起 ， 臼 例如淀粉样 蛋 白 Ｐ成分 、ｐＥ ａｏ
例 ， 般发病年龄早 ， 一 病变程度重 。例如 ：１荷 兰型 Ｃ ， （） ＡＡ 是
１４ 其他危险因素 ． 除 ａｏ ｐＥ外 ， 近年还有 不 少报道提 出诸
Ｃ Ａ确切发病机制 目前 尚不清楚 ， 已提出若干有 关 ８ Ａ 但
淀粉样蛋 白（ ａｙ ｉ， ） 源 的假 说 ， ￣ ｍ ｌｄ邶 来 ｏ 并发 现诸 多与 Ｃ Ａ Ａ
相关 的分子 生物学 危险 因素Ｌ 。其 中 ， ２ Ｊ 载脂 蛋 白 Ｅ ａｏ ） （ｐＥ 及 邮 参与 的“ 种植 ” 学说是 Ｃ Ａ发病 的一种可能机制 。 Ａ １１ 有关 Ａ ． ｐ的作用和来源假说 是由 ｌ ３ 淀粉样 蛋 白前
・６ ・ ５
．
综 ｋ＿ Ｓ．
脑淀粉样血管病的研究现状
刘莹， 张微 微
（ 北京军区总医院 ， 北京 １００ ） ０７０
关键词 ： 脑淀粉样 血管病 ； 发病率
中图分类号 ： ７３ Ｒ ４ 文献标识码 ： Ａ 文章编号 ：０９Ｏ２ （ １０．１６ 姗 ）１０６．３ Ｏ．０５０
脑淀粉样血管病（ｅ ｂａａ ｌｄａｇ ｐｔ ， ） ｃｒ ｒ ｏ ｉ ａ ｙ Ｃ 以淀粉 ｅ ｌｍｙ ｉ ｎ ｏ ｈ ＡＡ 样物质在软脑膜和皮质血管壁上沉积 为主要病理特征 ， 一般 中小动脉最常受累 ， 静脉和毛细血管受累较少见…。近几十 年来 ， 因发现其与老年人脑 出血及痴呆关系密切而 Ｅ益受到 ｌ 关注 。大多数 Ｃ ＡＡ为散发型 ， 好发 于老年人 ， 其发病 率和严 重程度均 随年龄增长而增加 ，Ｏ岁以上其发病 率可达 ４ ％。 ７ ６
脑淀粉样血管病介绍PPT
瘤形成或破裂
引起缺血的机制
血管淀粉样侵润可致血管腔严重狭窄， 小动脉透明样变，狭窄性内膜增生，纤维 蛋白样变性及纤维素性阻塞—局灶性缺血， 梗塞，软化。
诊断方法
活检==？确诊 CAA是典型的斑点状或节段性分布，--假
阴性； 正常老年脑中也存在不同程度的CAA，--
假阳性 尸检：全尸检是确诊的最终证据，是诊断
的金标准。
诊断标准---分型
确定的CAA相关出血 全尸检发现存在至少3级CAA伴有皮层 皮层下出血，排除其他原因出血。
诊断方法
病理可能的CAA相关出血 血肿清除术或皮层活检表明至少存在1级 CAA而无其他可诊断的出血原因
诊断方法
临床可能的CAA相关出血 存在多灶的皮层皮层下出血，年龄> 60岁， 临床和MRI上无其他可诊断的出血原因
脑淀粉样血管病（CAA）--临床表现
1.脑叶出血
最主要，最严重的并发症 额顶颞枕叶均可受累，很少在基底节，
小脑，脑干，海马等，此点有别于高血 压出血 。 近年来CAA 致小脑出血增多 出血常向外穿透软脑膜—继发SAH，甚 至穿透蛛网膜—硬膜下血肿
脑淀粉样血管病（CAA）---临床表现
2.进行性痴呆 也可能是唯一的症状 发展快，进行性加重，数天-数年，（与AD区
脑淀粉样血管病
历史回顾 1909年 Oppenheim 发现脑内有淀粉样物质沉积
在大脑皮层和软脑膜的中小动脉壁。 1927Divfy脑动脉淀粉样物质刚果红染色偏振光
显微镜下黄绿色 1938 Scholz脑动脉淀粉样变为脑血管老年性变
化 1954 Pantelakis嗜刚果红性血管病
-淀粉样蛋白和C-反应蛋白与脑血管疾病的关系要点
β-淀粉样蛋白和C-反应蛋白与脑血管疾病的关系【摘要】目的研究人急性脑梗死（acute cerebral infarction,ACI）、脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）后血清β-淀粉样蛋白（β-amyloid protein,Aβ）和C-反应蛋白（C-reactive protein,CRP）的含量变化。
探讨二者与脑血管疾病发病的可能机制。
方法采集急性脑梗死、脑出血患者血清标本，应用放射免疫分析法检测Aβ，免疫比浊法测定CRP，同时与正常对照组比较。
结果 ACI组患者Aβ（1.39±0.27）mg/ml,CRP（7.67±2.21）mg/L；ICH组Aβ（1.32±0.19）mg/ml,CRP（8.35±2.25）mg/L；正常对照组Aβ（1.05±0.17）mg/ml,CRP（2.35±1.67）mg/L。
脑血管疾病组均高于正常对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）;且Aβ和CRP之间呈正相关关系（r=0.740,P＜0.01）。
结论 Aβ与CRP可能是脑血管疾病发病的共同危险因素，推测两因素参与脑血管损伤导致脑血管疾病。
【关键词】脑血管疾病β-淀粉样蛋白C-反应蛋白Serum level of amyloid β-protein and C-reactive protein of patients with cerebrovascular diseaseSUN Jin-bo，LI Xiao-hong.Shandong University School of Medicine,Jinan 250013,China［Abstract］ Objective To investigate the variation of β-amyloid protein and C-active protein in serum of patients with cerebrovascular disease. To explore the effects of the two factors on CVD. Methods To collect serum of patients with acute cerebral infarction（ACI） and intracerebral hemorrhage（ICH）.The level ofAβ was detected by radiommunoassay,CRP was detected by trubidimetric immunoassay,and compaied with control group. Results Aβ and CRP were （1.39±0.27）mg/ml and （7.67±2.21）mg/L in ACI group,（1.32±0.19）mg/ml and （8.35±2.25）mg/L in ICH group,（1.05±0.17）mg/ml and （2.35±1.67）mg/L in control pared with control group,ACI and ICH groups had higher levels of Aβ and CRP（P＜0.05）.There was positive correlation between the serumlevels of Aβ and CRP（r=0.740，P＜0.01）.Conclusion Aβ and CRP mayall join to pathogenesis of CVD,that may be inferred the two facts hurt cerebrovascular and cause CVD.［Key words］ cerebrovascular disease; β-amyloid protein; C-reactive protein脑血管疾病是神经系统常见病和多发病,死亡率约占所有疾病的10%,是目前人类疾病三大死亡原因之一,50%～70%的存活者遗留瘫痪或失语等严重残疾,给社会和家庭带来沉重负担［1］。
“脑淀粉样血管病(CAA)”的发生机制及影像特点深度解析
“脑淀粉样血管病（CAA）”的发生机制及影像特点深度解析脑淀粉样血管病影像表现脑淀粉样血管病（CAA）是一组具有生化和遗传多样性的疾病，主要病理变化是β淀粉样蛋白在脑皮质及皮质下、柔脑膜及小血管中外膜沉积。
淀粉样物质沉积使血管壁变薄，继而导致无症状性微出血和症状性脑内出血（ICH）。
CAA是引起老年人原发性脑叶出血常见原因。
平扫CT能明确显示血肿，常位于脑皮质及皮质下，少见于深部白质、基底节及脑干。
其他典型征象有表现多样化和脑叶出血再发倾向。
可以伴发蛛网膜下腔、脑室内或硬脑膜下出血，尤其是当出血量较大时。
怀疑CAA时，除了MRI检查，还要做梯度回波序列（GRE）或磁敏感加权成像（SWI），这些检查对局部磁场的不均匀很敏感，能清晰显示脑皮质及皮质下点状出血（图1，图2）。
点状出血直径通常小于5 mm，有时会严重多发（图2），是诊断CAA脑内出血的特异性征象。
最近研究表明，利用能结合β淀粉样蛋白的匹兹堡复合物B的正电子发射断层成像（PET）有望成为检测CAA的非侵入性手段。
CAA的其他常见非特异性征象包括白质疏松和全脑萎缩。
重点提示CAA是一种常见的无症状性疾病，发病率随年龄增长而升高。
通过影像学检查能对CAA做出准确诊断，便于给予合适的治疗，避免不必要的处置。
典型临床表现CAA患者大部分都是年龄大于55岁的中老年人，表现为与急性ICH或痴呆相关的局灶性神经功能障碍。
波士顿标准是当前比较完善和规范的CAA的诊断标准。
鉴别诊断CAA相关脑出血必须与其他ICH常见原因进行鉴别，如高血压、外伤、凝血障碍、血管畸形、肿瘤及非法药物的使用。
临床表现结合特征性影像表现有助于做出正确的诊断。
例如，高血压性脑出血常见于基底节、丘脑或脑干，而CAA很少累及这些部位。
尽管高血压患者也会有微出血病灶，但常局限于深部灰质，一般不累及皮质，以及皮质下结构。
很多疾病在GRE或SWI上表现类似CAA，包括弥漫性轴索损伤（DAI）、多发性海绵状血管瘤和出血性转移瘤等（图3）。
脑出血的研究现状与展望
治疗
ICH痫性发作同样可分为部分发作和大 发作，虽然痫性发作在理论上不会加重 ICH，且到目前为止也未显示会影响ICH转 归，但AHA卒中委员会建议预防性应用抗 惊厥药，建议采用苯妥英治疗1个月，尽 管这仅仅只是基于无对照的病例研究证据。 皮质下深部和小脑出血很少引起痫性发作， 对这类患者不应预防性应用抗惊厥药。
治疗
2、调控血压： 脑出血患者血压的控制并无一定的标 准，应视患者的年龄、既往有无高血压、有 无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况 而定。一般可遵循下列原则： （1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑 出血后的血压升高是对颅内压升高的一否进行降血压治疗。
治疗
医源性ICH患者应立即脉给予新鲜冷 冻血浆（使纤维蛋白原>100mg/dl)、血 小板（1u）和维生素K，直至国际标准 化比率（INR）正常。
治疗
7、痫性发作 与缺血性卒中相比，出血性卒中合并 痫性发作更为常见。痫性发作约发生于 10.6%的ICH患者中，大部分发生在ICH 早 期 （ 发 病 后 2 周 内 ） ， 57% 见 于 最 初 24h内。 痫性发作的唯一独立预测因素是出血 位于皮质。 痫性发作与皮质出血的相关 性最为密切，特别是颞叶和顶叶出血。
治疗
5、其他内科治疗： 深静脉血栓形成、肺栓塞是主要的非中 枢性并发症。气压装置和弹力袜的使用可减 少患者静脉血栓形成的发生率。 在一项研究急性ICH皮下注射低分子肝素 的随机对照试验中，分别于发病后2、4和 10d开始注射5000U，3次/d。结果表明，发 病后2d开始治疗可显著降低深静脉血栓形成 的发生率，且并不增加血肿扩大的危险性。
临床表现和诊断
（3）腰穿检查 脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰 穿可见血性脑脊液。在没有条件或不能进 行CT扫描者，可进行腰穿检查协助诊断脑 出血，但阳性率仅为60%左右。对大量的 脑出血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱 发脑疝。
大脑淀粉样血管病 CAA
CAA又称嗜刚果红物质血管病，是嗜刚果 红物质在大脑皮质及软脑膜血管的中层和 弹力层沉着，从而导致血管壁坏死出血。 脑叶出血是CAA最常见的表现形式，而且 CAA是老年脑叶出血患者最常见的病因。
出血灶以枕叶、顶叶、额叶多见，也可见 于颞叶，而基底节、丘脑、小脑、脑干等 高血压性脑出血好发部位甚为罕见。且 CAA性脑出血多为两侧多发性出血，易在 短期内再出血。
很可能是CAA 伴随支持的病理证据 临床资料以及病理组织（清除的血肿或者脑皮质活 检）证实： 1. 脑叶、皮质或者皮质下出血
2. 某种程度的CAA
3. 没有其他疾病的病理表现
很可能是CAA 临床资料以及MRI或者CT扫描证实： 1. 多发出血限于脑叶、皮质或者皮质下区域 2. 年龄≥55岁 3. 没有其他导致出血的原因[1]
据统计CAA性脑出血占全部脑出血的比例 不超过5-10%，而脑叶出血40%由CAA引 起，高龄者更多。
临床表现以头痛最常见，个别病人仅表现 短暂的局灶症状和体征。 患者一般无高血压、糖尿病等危险因素。 CAA致脑叶出血后有继续扩大倾向，CAA 单纯引起蛛网膜下腔出血少见，但血肿破 入蛛网膜下腔者不少见。
随着社会的老龄化，CAA日趋常见。因为 其诊断和治疗有其特殊性，因此应提高对 CAA的认识。
可能是CAA 临床资料以及MRI扫描证实： 1. 单发出血，位于脑叶、皮质或者皮质下区域 2. 年龄≥55岁 3.没有其他确定的导致出血的原因
[1]注：可能导致脑出血的原因： 1 过量的华法令枢神经系统肿瘤、血管畸形、血管炎等； 4 血液稀释治疗或者抗凝治疗（国际标准化比值>3） 5 其他可能作出CAA诊断的非特异性的实验室检查异常
头颅CT检出脑淀粉样血管病相关性脑出血与高血压脑出血的危险因素对比分析
性 脑 出血 与 高 血 压 脑 出血 的 危 险 因 素 。 方 法 ： 对 我 院收 治的 ４ ９例 脑 淀 粉 样 血 管 病 相 关 性 脑 出血 患 者 （ Ｃ ＡＡ Ｈ组） 与４ ３例 高血 压 脑 出血 患 者 （ ＨＩ Ｃ Ｈ组） ， 进 行 头颅 Ｃ Ｔ检 查 ， 对 比 分 析 两 组 的 临床 资 料 与 检 查结 果。 结果 ： 两组 患者在 年ｇ ６ － 、 高血 压患病 史、 脑 卒 中家族 史 、 发 病 前 痴 呆 以及 癫 痫 表 现 率 等 临 床 资 料对 比差 异显著 （ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ ）； 经 头颅 Ｃ Ｔ检 查 后 ， 两 组 患 者 在 出血 部 位 、 出血量 （ ＜３ ０ ｍＬ 与 ＞ ６ ０ ｍＬ） 、 多发 性 出血 以及 再 次 出血 等 方 面 对 比 差 异 显 著 （ Ｐ＜ Ｏ ． ０ ５ ） 。结论 ： 年龄 、 高血 压 患 病 史 、 脑 卒 中 家族 史 、 发病 前 痴 呆 以及 癫 痫 表 现 率 等 指 标 可 能 是 引 起 ＨＩ Ｃ Ｈ 患者 与 Ｃ ＡＡＨ 患 者 出现 脑 出血 的 危 险 因 素 。 采 用 头颅 Ｃ Ｔ检 查 ， 能 有 效 定 位 不 同 患 者 的 具 体 出血 部 位 ， 提 供 出血 量 等 相 关 信 息 ， 有 利 于 疾 病 的 临 床 诊 断 与 治
近年来， 临尿上 出现脑淀粉样 血管病脑 出血 （ 英 文简称 Ｃ Ａ Ａ Ｈ ） 的案例频频发生， 是 与高血压脑出血疾 病（ 英文简称 Ｈ ｍＨ ） 一样 ， 均为死亡 、 残疾的主要原因 之一 … 。本 文 回顾 性分 析 我院 收 治 的 ４ ９例 Ｃ Ａ Ａ Ｈ与 ４ ３例 Ｈ Ｉ Ｃ Ｈ患者 临床 治疗情况 ， 探讨分析头颅 Ｃ Ｔ检 出脑淀 粉样 血 管病相 关性 脑 出血 与高血 压脑 出血 的危 险 因素 ， 取得 显著 成效 ， 具体 过程 汇报如 下。
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淀粉样血管病脑出血研究北京大学第三医院神经内科樊东升卒中具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率以及高额负担。
年发病率为10-30/10万，东亚和东南亚发生率高于其他地区。
大多数卒中是缺血性卒中，出血性卒中所占比重不是很大，但出血性卒中在中国与其他发达国家相比较多。
出血性卒中是最严重的卒中亚型之一，更高的死亡率和致残率。
出血性卒中进一步可分为原发性卒中或继发性卒中，继发性出血除了血管畸形、肿瘤之外，最近比较关注药物相关的出血，无论是抗栓治疗或他汀治疗。
随着二级预防的普及，用药的增强，人们越来越关注这一问题，当然我们更多关注的是原发性的出血。
原发性出血中超过半数是高血压性脑出血，高血压在国内发病率是比较高的，所以控制高血压对于原发性脑出血的减少是非常重要的。
有30%是脑淀粉样血管病，从比重上看并不是特别的多，但是由于人口基数比较大，30%也是不小的数字。
特别要强调的是，随着二级预防策略的不断落实，高血压的认识提高，血压得到有效控制。
虽然高血压脑出血在国内还处在上升的趋势，但在国外来看，尤其是美国死亡率已有下降。
所以我们相信通过对高血压的重视和控制，由高血压引起的原发性脑出血比重会逐渐下降。
人口老龄化非常快，而脑淀粉样血管病（CAA）跟老龄化有很大关系，此消彼长，未来将是在老龄化社会，而CAA导致的脑出血会成为越来越突出的问题。
疾病谱的变化要求我们应前瞻的关注这一问题。
这与以后的二级预防的管理也有非常密切的关系，虽然缺血性卒中占有很大比例，但在实施二级预防的时候，对于CAA病人的预防策略还是不是AHA策略，这个需要考虑。
CAA主要的问题是出血，而AHA里面很重要的策略是抗栓治疗，那么抗栓治疗和抗血小板治疗有一个很大的问题是出血问题。
所以更好地研究CAA对于整个卒中的预防策略有很重要的意义。
CAA疾病简介脑淀粉样血管病的成因在分类上有散发型和少见的家族型。
家族型的主要危险因素是APP基因。
散发型唯一公认的危险因素是ApoE等位基因，少数研究报道了CAA相关的其他基因多态性。
病理变化为β-淀粉样蛋白（Aβ）在脑的中小动脉沉积，导致脑血管病变（血管壁增厚、微动脉瘤、血管腔狭窄、断裂），既可以引起出血，也可以引起缺血。
只是在临床上最常因出现脑出血而被发现，实际上相当一部分病人也可以有脑缺血性、短暂性神经症状、脑白质病的表现。
还可以有精神症状（痴呆、抑郁、行为异常、性格改变）等方面的变化以及无症状性脑叶微出血（CMB）症状。
CAA患者最常因出现脑出血而被发现。
但与大的脑叶出血相比，没有任何临床症状的微出血（Cerebral microbleeds,CMBs）更常见，可以在多达73%的拟诊CAA患者中观察到，并且常发生在颞叶和枕叶。
因此在CAA导致脑出血或痴呆前，有必要早期筛查加以干预，进行有效的管理和一些有针对性的预防措施，对于减少它带来的危害具有很大意义。
CAA疾病诊断常选用Boston标准，其特异性较好，但敏感性不高（仅44%）。
确诊要靠病理学，脑组织标本取材受限。
而疑诊或拟诊的CAA主要靠临床症状+影像学检查。
其他检查如PET（匹兹堡复合B染剂）技术目前在我国只有301医院做了一些研究，目前临床没有开展；脑脊液Aβ1-40和Aβ1-42浓度检测，稳定度不够，所以难以用于临床。
现有诊断标准的敏感度远远不够，而CAA的要求是在临床上能够更早地对这一疾病有所认识，在没有发生出血之前有针对性的采取一些措施，避免出血发生，同时也能很好的预防缺血事件。
所以需要寻找提高诊断敏感性的手段以及方便、快捷的检查方法。
目前，老龄化患者在出现脑出血之前都是按缺血性危险因素进行预防的，而随着缺血性卒中二级预防的开展，医源性CAA相关脑出血逐渐增多。
对有缺血风险的CAA患者的二级预防非常棘手。
如果给予CAA病人抗血小板治疗，则出血风险要比高血压出血风险高的多。
另一方面，研究表明，将血压稍降低9/4mmHg可以使将来发生CAA相关脑出血的风险降低77%。
在前瞻性队列中明确CAA出血的预示因素，明确抗血小板、调脂降压治疗对出血和缺血事件的影响，可指导CAA患者的血压管理及对有缺血性危险的患者的抗栓、调脂等二级预防治疗，减少CAA相关出血、痴呆等严重疾病的发生，将可能使患者从中获益，并具有巨大的社会和经济学意义。
在现有诊断标准不能满足早期诊断要求的情况下，需要进一步开展一些研究。
目前比较有潜力的检查方法如下：①神经影像（T2*/SWI）：可现实脑叶CMB、皮质表浅铁质沉着（cSS）、管周间隙扩大（EPVS）。
②眼底检查（眼底镜、眼底照相、眼底荧光血管造影）：眼底点状、斑块状出血、微动脉瘤。
为无创的方法，对老年人更有意义。
③基因检测：合成基因综合检测芯片，目标序列捕获技术+第二代测序技术进行高效测序。
CAA影像学检查影像学检查主要注意两个方面，要注意脑叶微出血以及皮质表面的铁沉积。
脑微出血（Cerebral microbleeds,CMB）可以通过CMB和cSS显示出来，在梯度回波序列（GRE）或磁敏感加权成像（SWI）上表现为均匀一致的直径2-5mm的圆形低信号，无水肿及占位效应，排除静脉血管及钙盐沉积。
病理为微小血管周围陈旧的微小出血灶，主要为含铁血黄素沉积。
解剖分布与不同的病因相关，位于大脑深部及幕下的CMB常为慢性高血压所致，严格的脑叶CMB提示为淀粉样脑血管病所致。
通过影像学我们可以对不同的病因有个大概的分类。
在这一方面人群中的流行情况报道不一致，需要进一步的研究。
2013年6-10月在我院神经科门诊就诊并行头部MR+T2*检查的所有患者进行阅片筛查，对发现微出血者，由专人阅片，应用微出血解剖学评分表（The Microbleed Anatomical Rating Scale，MARS）记录CMB部位（脑叶、深部、幕下包括小脑和脑干）、数目，根据数目进行严重程度分级。
应用Fazekas量表评定白质疏松严重程度，分别记录脑室旁白质高信号（Periventricular hyperintensity，PVH）、深部白质高信号（Deep white matter hyperintensity，DWMH）评分，并计算总分。
筛查了1289例患者中，发现微出血188例，发生率为14.6%，男性更多见。
微出血组患者年龄显著高于未发现微出血组。
因此我们需要注意老年病人的微出血。
随着年龄的增大，微出血的发病率在逐渐增多，严重程度也在逐渐增加。
在所有微出血病灶里，单纯脑叶出血占23.4%，这部分病人很可能是CAA相关的。
还有一部分是深部或幕下的CMB，这些主要和高血压有关系，这两部分患者相对较年轻一些。
而CAA的年龄更大一些。
一半以上的病人是混合性的，既有脑叶也有深部的微出血，这种病人在现实情况中是非常多见的，高血压导致深部的微出血，但随着年龄的增大，脑叶又出现出血，这种病人在今后的二级预防策略也是很重要的。
除了微出血病灶以外还有一个需要关注的是管周间隙扩大（EPVS），管周间隙扩大也分两种情况，深部的管周间隙扩大同高血压有关系，但脑叶出血的病人在病理上证明是CAA，但在半卵圆中心有管周间隙扩大，所以在半卵圆中心或脑叶皮质下出现比较多的EPVS，它的意义跟微出血病灶是一样的。
当然还需要更多的观察，看一些已经发生出血的病人EPVS 怎么样，或者是EPVS在半卵圆中心管周间隙很多的病人是否发生微出血，进一步证实需早期的影像学的改变，EPVS或微出血同CAA的关系可早期进行诊断、以采取不同的措施。
眼底检查影像学检查比较昂贵，对于大规模的筛查来说比较困难，所以我们通过研究希望能找到一些更加便宜的更加适宜筛查的方法。
有限数据提示，眼底检查是有助于早期诊断CAA的潜在方法。
因为，视网膜及其血管与脑血管有共同的胚胎学来源、代谢和管径相似。
所以脑血管发生病变的话，视网膜血管可以有对应的反应，但这方面研究在国际上很少，国内还没有开展。
有一些小规模的研究显示，现在研究显示眼底荧光照相在眼底可看到一些微小的出血跟CAA的关系是比较密切的，而这些通过眼科的检查比较容易获取。
如果CAA病人病情稳定的话，我们做眼底检查（检眼镜、照相、眼底荧光血管造影（FFA），查看是否有血管的微小出血或微小动脉瘤，并研究他们的相关性，可以探讨将来在没有微出血和没有发生CAA出血的情况下，通过眼底检查来获取一些可能提示病人是CAA或出血的一些重要的信息。
高效基因检测方法基因检测方法包括：①基因综合检测芯片：涵盖CAA相关基因、脑小血管病基因、家族性CAA相关基因。
②第二代测序：高通量测序技术，可一次同时对几十万到几百万条DNA 分子进行序列测定。
③目标序列捕获：通过某种方法有选择性的分离或者富集基因组的特定片段。
上面提及，家族型的主要危险因素是APP基因，散发型的危险因素是ApoE等位基因。
随着第二代测序技术的应用，可以对这两个基因很好地测定，不需要一个个基因去排除。
应用目标序列捕获技术结合第二代测序技术，把已知和CAA相关的基因一次性进行序列测定。
CAAH的病因学诊断研究及预后研究CAAH病因学诊断及预后研究旨在通过影像学、眼底和基因检测来完成研究，找到中国人CAA相关的早期进行诊断及干预的研究结果来帮助临床诊疗，进而对于这类病人进行控制。
该研究的流程图见图1.图1. CAAH的病因学诊断研究及预后研究流程图研究目标1、通过评定皮质表面铁沉积、管周间隙扩大（应用4分视觉评分量表）等新的有潜力的诊断CAA的神经影像表现，结合脑组织病理检查，寻找进一步提高诊断敏感性和特异性的影响指标。
探索直肠粘膜活检对用于CAA患者诊断的作用。
2、通过对伴或不伴脑叶大出血的CAA患者进行眼底检查（眼底镜，彩色眼底照相、眼底荧光血管造影），探索其眼底改变的情况，是否特征性的表现为点状、斑片状微出血和微动脉瘤。
如果能在研究中确认眼底改变与CAA的关系，眼底镜可方便快捷的用于大规模人群筛查，有助于CAA早期诊断，明确CAA发生率、检测疾病进程、并可能用于评估疗效。
3、建立CAA的基因诊断包（涵盖ApoE、CE1等近100个CAA相关基因，COL4A1、Notch3等脑小血管病基因，家族性患者可涵盖App等基因），应用目标序列捕获技术结合第二代测序技术，可一次就高效的完成全部基因的检查，获得中国人群CAA的基因谱系。
4、建立不同病因脑出血（含CAAH）以及CAA患者的数据库（包括临床、影像、基因、病理的资料），同时建立病例的随访制度。
在前瞻性队列中研究患者预后情况及其预示因素。
并达到进一步的资源共享。