脑淀粉样变性
说说脑血管淀粉样变与玻璃样变性
说说脑血管淀粉样变与玻璃样变性作者：东潇博来源：《家庭医学·下半月》2021年第11期脑血管淀粉样变是老年人一种独立的脑血管病。
临床特征以痴呆、精神症状、反复或多发性脑叶出血为主要表现。
其病理特征是颅内微血管病变，以淀粉样蛋白在大脑皮层小血管壁内及软脑膜沉积，无其他全身系统性淀粉样变性.脑血管玻璃样变性是脑的细小动脉壁的内膜缺血受损、通透性增高，血浆蛋白渗入内膜下，在内皮细胞下凝固，呈均匀、嗜伊红无结构的物质。
此外，内膜下的基底膜样物质增多。
这些改变使细动脉的管壁增厚、变硬，管腔变狭，甚至闭塞，此即细动脉硬化症，可引起脑缺血性卒中。
了解脑血管淀粉样变脑血管淀粉样变是一种颅内小血管病变，以淀粉样蛋白在大脑皮层小血管壁内及软脑膜沉积为主要病理特征，无其他全身系统性淀粉样变性的证据。
根据淀粉样蛋白的生物化学特征，脑血管淀粉样变可分为数种类型，临床上β淀粉样蛋白（Aβ）类型的散发型脑血管淀粉样变在老年人及阿尔兹海默病患者中最为普遍。
其临床表现以认知功能下降、精神症状、进行性反复多灶性出血为主。
脑血管淀粉样变本身的病理改变主要在大脑的枕叶、颞叶皮层和软脑膜的中小动脉和毛细血管壁上，多数呈局限性、小片状和对称分布，少数可遍及整个大脑皮层，顶叶和额叶也可轻度受损，个别以额叶病变最明显。
大脑白质、基底节、小脑、脑干和脑静脉很少受累。
肉眼可见脑体积缩小，皮层萎缩，脑沟增宽，比正常脑重量减轻（男性减轻150～200克，女性减轻150～160克）。
显微镜下可见淀粉样沉积物大部分由纤维成分组成，呈β状皱纸样及刚果红染色强阳性。
少数淀粉样沉积物由球蛋白、淀粉组成，也可含其他蛋白。
淀粉样物多沉积在动脉壁的中层和外膜，特别在邻近外膜的外表面最明显，严重时中层弹力层完全被淀粉物所取代，以致中层薄弱，血管扩张，微动脉瘤形成或破裂，引起出血。
内膜可见洋葱样增生或玻璃样沉积，多伴有外膜胶原纤维增多和弹力层增厚。
少数毛细血管外膜表面和其周围腔中也有淀粉样物沉积。
转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病完整版
转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病完整版转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（transthyretin amyloid polyneuropathy，ATTR-PN）也称为转甲状腺素蛋白相关家族性淀粉样变性多发性神经病（transthyretin familial amyloid polyneuropathy），是一种罕见的常染色体显性遗传病，由编码转甲状腺素蛋白（transthyretin，TTR）的TTR基因突变所致。
TTR异常聚集形成的淀粉样纤维在周围神经沉积是该病主要的病理表现，淀粉样纤维刚果红染色阳性，在偏振光显微镜下呈绿色双折光，皮肤、脂肪、心脏、脑膜、视网膜、玻璃体等组织中也可有淀粉样沉积。
其主要临床表现为进行性轴索性周围神经病，包括感觉运动神经病及自主神经病，并可伴有心脏、肾脏、中枢神经系统、眼等多个器官受累［1 , 2 , 3 ］。
该病临床表现及外显率异质性大，受基因突变型、发病年龄、性别、人种等众多因素影响，基因检测是诊断ATTR-PN的重要手段［4 ］。
一、流行病学ATTR-PN在全球分布不均衡，葡萄牙、瑞典、日本等国家被认为是该病的经典流行区，上述区域的患病率约为0.1‰~1‰［5 ］。
近年来，该病在中国、欧洲部分国家、美国、印度等地区也多有报道，东亚地区患者约占总患病人数的37%，其中日本及中国患者数量最多［6 ］。
随着临床医师对该病认知的提升以及基因检测的广泛应用，该病的发病率可能会提高，尤其是在非疾病流行区［1 ］。
二、发病机制目前已经发现超过140种致病性的TTR基因突变。
TTR基因突变导致TTR四聚体解离成单体，错误折叠的单体聚集成为无定形的寡聚体物质，随后形成成熟的淀粉样纤维在周围神经及多种器官的细胞外沉积。
不论在ATTR-PN流行地区还是全世界散在分布的家系中，TTR第30位缬氨酸被甲硫氨酸取代的基因突变［TTR c.148G>A（p.Val30Met），Val30Met］均是最常见的热点突变，也是目前研究最多的突变类型，约占总患病人数的47.6%。
SWI对脑血管淀粉样变性微出血的诊断价值
SWI对脑血管淀粉样变性微出血的诊断价值李云;赵沅杰;杨帆【摘要】目的探讨磁敏感加权成像(SWI)对脑血管淀粉样变性微出血的诊断价值.方法回顾性分析38例临床确诊为脑血管淀粉样变的MRI资料,应用SWI序列与常规T2WI、Dark-fluid、DWI序列扫描对其敏感性进行分析比较,观察病灶的分布特征,评价SWI对脑血管淀粉样变的诊断价值.结果 38例中SWI序列发现多发微出血灶者30例,单发8例,总共发现487个病灶,多集中在皮层、皮层下,少数位于基底节区及丘脑,检出率为100％,T2WI序列总共发现206个病灶,检出率为42.1％,Dark-fluid序列总共发现233个病灶,检出率为47.8％,DWI(b=0,1000)序列总共发现321个病灶,检出率为65.9％.结论 SWI序列对显示脑血管淀粉样变微出血的敏感性优于常规MRI序列,有统计学差异(P<0.05),主要表现为多发点状、圆形低信号影,病变的范围较广泛,主要分布于脑表面及皮层下等特征,为临床诊断、治疗及预后提供依据.【期刊名称】《泰山医学院学报》【年(卷),期】2019(040)006【总页数】3页(P430-432)【关键词】SWI;脑血管淀粉样变;微出血灶【作者】李云;赵沅杰;杨帆【作者单位】郑州市第七人民医院影像科,河南郑州 450006;郑州市第七人民医院影像科,河南郑州 450006;郑州市第七人民医院影像科,河南郑州 450006【正文语种】中文【中图分类】R445脑血管淀粉样变(Cerebral amyloid angiopathy，CAA)是颅内一种微血管病变，是淀粉样物质沉积于大脑皮质及软脑膜的中或小动脉壁而引起的微血管病变[1]；以反复脑出血、进行性认知功能下降为主要临床表现；脑血管淀粉样变是老年脑卒中的重要原因之一，现已成为老年人自发性非高血压脑出血的一个重要病因；本研究回顾性分析磁敏感加权成像(SWI)脑血管淀粉样变的MRI表现，并与其他序列相比较，对其敏感性分析研究，探讨SWI脑血管淀粉样变的诊断价值，有助于更好提高对本病的认识，及早临床干预，降低出血性卒中的风险。
有关脑血管淀粉样变的问题
有关脑血管淀粉样变的问题淀粉样变性(Amyloidosis)是一组蛋白质以异常的纤维结构沉积于细胞之间，造成组织器官结构与功能改变引起相应临床表现的异质性疾病。
因此类纤维接触碘与硫酸时出现与淀粉相似的反应，故命名为“淀粉样变性”并沿用至今。
淀粉样变性可以是遗传性的，也可以是获得性的；沉积可以是局部的，也可以是全身性的；病程可呈良性经过，亦可呈恶性经过。
1 淀粉样物质的构成及发病机理淀粉样物质肉眼为粉红或灰白色石腊样，普通光镜下呈纤细、不分枝、僵直的纤维，不同类型的淀粉样物质蛋白纤维的生化成分、肽亚单位及其来源各不相同，但均具有一个几乎相同的核心结构-β平面(β-sheet)。
淀粉样物质主要由三种成分构成：①淀粉样蛋白纤维：淀粉样蛋白纤维为其相应前体蛋白部分水解断裂的片段，不同类型的淀粉样变性有各自不同的前体蛋白，已知数10种前体蛋白与淀粉样变性有关，是淀粉样变性生化分类的基础，前体蛋白结构是淀粉样变性发生的重要因素。
②氨基葡萄糖(glycosam-inoglycan GAG): GAG以非共价键方式与淀粉样蛋白纤维结合，有促进蛋白纤维形成的作用。
③P物质：源于血清淀粉样P物质(serum amyloid Pcomponent SAP)是一种高度稳定的、耐蛋白酶的糖蛋白，以钙依赖的方式与淀粉样物质结合，有助于体内淀粉样物质的稳定。
部分免疫细胞与细胞因子参与获得性淀粉变性的发生。
已经证实，可持续产生λ或κ轻链的浆细胞单克隆亚群参考与轻链型淀粉样变性的发病；巨噬细胞以一种不正常的方式裂解某类免疫球蛋白，促使轻链性淀粉样变性的发生；白细胞介素-Ⅰ(IL-1)促使肝脏SAA(血清淀粉样A蛋白serum amyloi d apolipoprotein SAA)的合成，参与反应性淀粉样变性的发生；淀粉样变性促进因子(amyl oid enhancing factor AEF)参与前体蛋白的水解断裂及其片段的沉积，在一定程度上决定患者淀粉样变性的敏感性。
淀粉样脑血管病
CAA脑出血的诊断标准
1．确诊标准
全部尸检证实 皮质或皮质下（脑叶）出血 严重的CAA标本 无其他可诊断的病变 3．很可能CAA 临床资料和MRI 年龄 60岁 无其他引起出血的原因 病理支持
2．病理支持很可能CAA
临床资料和病理（血肿抽吸或活检）证实 脑叶出血 有某些CAA改变 无其他可诊断的病变 4．有可能CAA 临床资料和MRI证实 年龄 60岁和单发脑叶出血而无其他原因
淀粉样脑血管病 Cerebral amyloid angiopathy (CAA)
概述
中小淀粉样脑血管破裂； 原发性非创伤性脑出血中占10~15% 随年龄增长发病率增加 常在60、70岁以上老人表现脑叶出血 易多发和复发，每年复发率为10.5% 是高血压和动脉瘤之后的第三位自发脑 出血病因
蛛网膜下腔出血
CAA单纯引起蛛网膜下腔出血者很少见， 但血肿破入蛛网膜下腔的患者并不少见。
4、脑梗死
以往认为淀粉样脑血管病仅发生痴呆与 脑出血，近年来发现也可有脑梗死和短 暂脑缺血发作 引起缺血的机制 血管淀粉样侵润可致血管腔严重狭窄， 小动脉透明样变，狭窄性内膜增生， 纤维蛋白样变性及纤维素性阻塞—局 灶性缺血，梗塞，软化
CAA并发脑出血者一般采取内科保守治 疗，治疗同高血压性脑出血。出血严重 者可行手术血肿清除术，但对手术治疗 应持慎重态度，原因是淀粉样物质代替 了血管壁的中层结构，影像了血管的收 缩和止血过程，因此容易引起大出血。
脑出血神经功能缺损病人必 须CT检查了解血肿部位和大 小，是否脑室出血和脑积水 有选择行 手术治疗。 强烈推荐 小脑出血 直径超过 3cm,尤其 GCS＜14者； 中到大脑 叶性血肿 临床加重 者；基底 节血肿超 过30ml并 扩大或症 状继续恶 化
脑血管淀粉样变性相关脑出血的临床研究
相 关 研 究 ｌ６］对 ５例 高 血 压性 脑 出血 而 尸 检 证 实 为 ＣＡＡＨ患者 的临床表 现 、神经影像 学 和脑组 织 局 部 解 剖进 行 了 研 究 。结 果 表 明 ，典 型 ＣＡＡＨ 的 神 经 影 像 学 改 变 以皮 质 、皮 质 下 脑 叶 出血 多 见 ，血肿形态多不规则 ，占位效应 明显 。但常见 的 高 血 压 脑 出血 部 位 ．并 不 能 排 除 ＣＡＡＨ 的 可 能 。 ＣＡＡ 与 自发 性 脑 出血 及 缺 血 性 脑 损 伤 以 及 痴 呆 密 切 相关 ，已经 引起 社 会 的严 重 关 注 。利 用 核 磁 共 振 （ＭＲＩ）可 发 现 ，脑 血 肿 急 性 期 ＭＲＩ信 号 ＴＩＷＩ 呈等或低信号 ，Ｔ２ＷＩ呈低信号 ：亚急性期 Ｔ１ｗＩ、 Ｔ２ＷＩ呈低 、高混合 信号 ，分 层状 ；慢性期 Ｔ１ＭＩ呈 高或低 、Ｔ２ＷＩ呈高信号 ，从信号 的特点可 以辅 助 诊断淀粉样变 ，但是淀粉样变沉 积程度 与信 号产 生 的 关 系 有 待 予 进 一 步研 究
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广 东职业技 术教育 与研究 ２０１３年 第 ３期
和 脑 出血 ，出现 多 局 限于 皮 质 ，边 缘 不 整 ，可 向 白 质延伸 ，可为多发 ，常伴蛛 网膜下腔 出血［ 。ＣＡＡ 病 变 部 位 主 要 在 大 脑半 球 和枕 叶 、颞 叶皮 层 和 软 脑膜 的 中小 动脉 和毛 细 血 管 壁 上 ．多数 呈 局 限 性 、 小片状和对称分布 ，并可 出现 明显脑体积缩小现 象 ［１５］。
［关键 词］ 脑 出血 淀粉样脑 血管病 神 经病理 淀粉样蛋 白
淀 粉样 脑血 管 病 （Ｃｅｒｅｂｒａｌ Ａｍｙｌｏｉｄ Ａｎｇｉｏｐａｔｈｙ。 ＣＡＡ）又称 为脑 血管 淀粉 样变性 （Ｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒ Ａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ） 或 者 嗜 刚 果 红 样 血 管 病 （Ｃｅｒｅｂｒａｌ Ｃｏｎｇｏｐｈｉｌｉｃ Ａｎｇｉｏｐａｔｈｙ）。近 年 ，多 以 ＣＡＡ一 名 广泛 应用于临床 ，是 指脑组织 的微 小动脉血管 、微小静 脉血管和毛细血管 的透明样嗜伊红物浸润和特征 性 的染 色 。
淀粉样变性
流行病学
遗传性大脑出血性淀粉样变性的发病年龄在20～40岁。
总体来说，各种类型的淀粉样变性以男性发病为多见，不过， Alzheimer病以女性多见。
美国麻省总医院作4000例尸检，有21例诊断为淀粉样变性。 Johns Hopkins医院连续尸检2000例，有79例诊断为淀粉样变性， 其中46例与慢性炎症性疾病有关，28例为原发性者，余5例继 发于多发性骨髓瘤。在麻风病院、结核病院等专科医院的尸检 报告中，淀粉样变性的发病率高达50%。在一组400例地中海热 患者的资料中，40%被诊断为淀粉样变性。
淀粉样变性
大头医生
编辑整理
英文名称
amyloidosis
别名
amyloid degeneration；淀粉样变；淀粉样变性病；amyloid thesaurismosis；bacony degeneration；cellulose degeneration； chitinous degeneration；gammaloidosis；glassy swelling；hyaloid degeneration；lardaceous degeneration；waxy degeneration；淀 粉贮积病；淀粉样变病；系统性淀粉样变性
并发症
1.合并肾性尿崩症、高血钾症、肾功能衰竭。
2.临床上常合并充血性心力衰竭，并呈进行性、顽固性发作。 淀粉样变性所致心力衰竭难以处理，个别患者对洋地黄极度敏 感，以至于发生严重乃至致死性的心律失常。如若累及传导系 统，则可致传导阻滞、房颤、房扑和室性心律失常等。这常是 原发性淀粉样变性的晚期表现，预后极差。 3.合并门脉高压和食管静脉破裂出血及自发性肝脏破裂。此 外，胆囊和胰腺也可有淀粉样物沉积。
概述
【疾病名】淀粉样变性【英文名】AMYLOIDOSIS【缩写】
【疾病名】淀粉样变性【英文名】amyloidosis【缩写】【别名】amyloid degeneration；淀粉样变；淀粉样变性病；amyloid thesaurismosis；bacony degeneration；cellulose degeneration；chitinous degeneration；gammaloidosis；glassy swelling；hyaloid degeneration；lardaceous degeneration；waxy degeneration；淀粉贮积病；淀粉样变病；系统性淀粉样变性【ICD号】E85.9【概述】淀粉样变性(amyloidosis，AL)是由多种原因造成的淀粉样物(amyloid)在体内各脏器细胞间的沉积，致使受累脏器功能逐渐衰竭的一种临床综合征。
包括一组疾病，消化道是最易被侵袭的脏器之一。
淀粉样物首先由德国学者Sehleiden于1838年发现，1854年著名病理学家Virchow将之作碘试验或碘-硫酸试验，发现其像淀粉呈紫蓝色而命名为淀粉样物。
1842年Rotansky首先描述患者的肝脏、脾脏都有淀粉样物的沉积，并指出可发生于结核、梅毒和佝偻病(维生素D缺乏病)等疾病。
Budd认为，所谓淀粉样物实际上是一种蛋白样物质，而Friedreich也认为这是一种蛋白质。
1856年，Wilks报道了第1例原发性淀粉样变性。
1867年Weber报道第1例与多发性骨髓瘤有关的淀粉样变性。
1922年Bennhold介绍用刚果红染色作为诊断性检查，随后就以此作为诊断本病的组织学染色。
【流行病学】一般来说，淀粉样变性起病较晚，其发病率随年龄而增高，有报道称原发性淀粉样变性的平均发病年龄为61岁(32～90岁)，仅2%者＜40岁，在老年性淀粉样变性患者中，70岁以上老人其心脏和主动脉中淀粉样物沉积分别为37%和50%，而80岁以上者则都有主动脉淀粉样物沉积。
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T2WI
T2*GRE
最佳诊断要点
血压正常的痴呆病人伴有
不同分期的脑叶出血 MR T2*成像可见皮层/皮层下多灶性“黑点”
皮层下白质（灰白质交界处）
尸检发现顶叶和枕叶是最常见受累部位； 影像学提示额叶及颞叶亦常累及
NECT
皮层/皮层下斑片状或融合形血肿，边界不规则， 并伴有周围水肿 出血可破入蛛网膜下腔或脑室 常见：弥漫性脑萎缩 罕见：脑回样钙化
CECT
无强化，除非形成淀粉样瘤
高血压性微出血
深部结构（基底节、丘脑、小脑）>皮层、皮层下白质 通常与脑淀粉样血管病并存 病人年龄小于脑淀粉样血管病（<65岁）
多灶性含铁血黄素沉积
伴微出血的缺血性脑卒中患者
见于10%-15%的急性缺血性脑卒中患者
出血性腔隙性脑梗塞 海绵状血管畸形
多发性血管畸形
寻找具有液-液平面的出血腔或多发的处于不同分期的出血灶 CT上常因钙化而呈高密度 模糊的、刷状的或明显增强 在T2*（GRE）上成多灶性黑色斑点。 多发于脑干
较少累及脑干、深部灰质核团、小脑、海 马。
急性脑叶出血多为大量出血 在黑色T2/磁敏感成像上可见伴发慢性的微 量出血的低信号病灶，但非脑淀粉样变性 的特异性表现
微出血灶和大量出血灶在脑淀粉样血管病代表 截然不同的疾病实体
增厚的血管壁倾向于形成微出血灶而非大量出 血灶
急性期血肿常表现为大量、形态不规则的 出血，并伴有相应的血液沉积。
毛细血管扩张症
其他原因
创伤性弥漫轴索损伤 脑转移瘤出血
等等
病因
淀粉样变=由细胞外β淀粉样蛋白质沉积造成的 罕见的系统性疾病 10-20%的病例呈局限性的发病形式，包括中枢 神经系统 可为原发性/特发性 可见继发性/反应性（如透析相关性淀粉样变形）
临床表现Leabharlann FLAIRT2WI
T2WI C+FS
最常见症状/体征
急性期：伴有“自发性”脑叶出血的卒中样临床表 现
淀粉样脑血管病“自发性”脑叶出血的发病率是4-10% 慢性病程：可引起脑痴呆
临床特点
脑淀粉样血管病常见于患有痴呆的老年人
2/3血压正常，1/3患高血压 40%呈亚急性痴呆/明显的阿尔茨海默病
T2*GRE
SWI
T2WI