中国乳腺癌外科治疗发展回顾
乳腺癌的诊治新进展
乳腺癌的诊治新进展乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升，但随着医学技术的不断进步，乳腺癌的诊断和治疗也取得了许多新的进展。
一、诊断技术的进步1、影像学检查：随着乳腺成像技术的不断发展，如乳腺X线摄影、超声、MRI等，乳腺癌的检出率得到了显著提高。
其中，MRI能够提供乳腺组织的冠状面和矢状面图像，有助于发现多灶性乳腺癌，对于常规影像学检查难以发现的乳腺癌具有很好的补充作用。
2、病理学检查：免疫组织化学方法、原位杂交技术、基因测序等新技术的应用，使得病理诊断更加准确和精细。
例如，通过检测ER、PR、HER2等基因的表达水平，可以指导医生选择更为有效的治疗药物。
3、液体活检：这是一种新型的检测方法，通过检测血液中的肿瘤标志物或循环肿瘤细胞等，可以实现对乳腺癌的早期诊断和病情监测。
二、治疗方法的进步1、个体化治疗：随着基因测序技术的不断发展，针对不同患者的基因突变，制定个体化的治疗方案已成为可能。
例如，针对HER2阳性患者，可以选择针对HER2的靶向药物；针对BRCA1/2基因突变的患者，可以选择PARP抑制剂等。
2、免疫治疗：免疫治疗是近年来肿瘤治疗的重要进展之一。
在乳腺癌治疗中，免疫治疗药物如PD-1/PD-L1抑制剂等的应用，能够激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤，提高治疗效果并改善患者的生活质量。
3、精准手术：随着手术技术的不断进步，如乳房保留手术（保乳手术）和乳房重建手术等的应用，使得乳腺癌手术更加精准和微创。
同时，通过术前新辅助化疗等方法，可以缩小肿瘤体积，提高手术切除的成功率和患者的生存率。
4、综合治疗：乳腺癌的治疗已经从单一的手术切除发展到了综合治疗。
在综合治疗中，医生会根据患者的病情、身体状况、分子分型等因素，制定包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗和靶向治疗在内的综合治疗方案。
这种综合治疗方案的应用，使得乳腺癌的治疗效果得到了显著提高。
三、预防和筛查1、健康生活方式：保持健康的生活方式，如均衡饮食、适量运动、避免肥胖等，可以降低乳腺癌的发病率。
乳腺癌手术治疗的历史沿革与进展
摘要：对乳腺癌手术治疗的历史沿革发展进行综述，分析乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术、保乳手术的理论依据，手术特点，临床获益及缺点进行分析，为临床的乳腺癌手术治疗挺临床参考。
主题词：乳腺癌的手术治疗乳腺癌根治术扩大根治术改良根治术保乳手术乳腺癌手术的历史沿革与进展美国的乳腺癌的流行病学显示：美国女性一生中有12%的可能得浸润性乳腺癌；2010年估计有209060例新增浸润性乳腺癌病例，有54010例新增非浸润性乳腺癌病例；女性癌症患者中有28%是乳腺癌患者。
中国因多种局限性，暂没有全国性乳腺癌流行病学报告；上海地区1996年乳腺癌流行学示发病率为44.9/10万。
手术治疗在乳腺癌治疗中占据着极其重要的地位。
而乳腺癌手术方式在社会科技进步的推动下经历的一系列演变。
现将乳腺癌的手术治疗的历史沿革和进展综述如下。
一、乳腺癌手术治疗的蒙昧时期公元前400年，医学家Hippocrates认为任何手术治疗方法难以使乳腺癌奏效，同时在他的著作《妇女疾病》一书中，描述过一个典型晚期乳腺癌病例。
公元200年，Leonide（希腊）采用烧灼止血、边切边灼方法首行乳腺肿瘤切除术；1000~1100年，Abulcusis（阿拉伯）提出全乳腺切除治疗乳腺癌的方法；16世纪中期，Cabar(法国)提出包括胸肌乳房切除治疗乳腺癌的方法；16世纪末，Hilden（德国）提出全乳和腋淋巴结切除治疗乳腺癌的方法；1693年，Houppeville （法国）提出全乳连同周围部分正常组织切除的方法；17世纪后期，Jean提倡切除胸肌筋膜及部分胸肌；18世纪后期19世纪初，多数学者已主张乳腺、肌肉、淋巴结、皮肤广泛切除治疗乳腺癌。
上述乳腺癌手术治疗的特点：1，手术治疗没有系统的理论依据，是个人经验的总结未上升到理论高度；没有规范的手术原则。
2，手术范围从局部的肿块切除逐渐扩大到包括全乳和淋巴结的扩大切除。
3，手术疗效差，复发率超过90%，只有极少数人能从手术中获益。
邵志敏(复旦大学附属肿瘤医院)乳腺癌外科发展趋势
.
22
（一）：保乳手术
• 争议
4：年龄
年轻患者术后复发率高 年轻患者的长期OS少有报道
5：乳头Paget’s病
术后并发症－相对禁忌。 小样本前瞻性研究：无生存率影响
.
23
（一）：保乳手术
• 新发展
1. 乳腺MRI：评估、随访
2. BRCA基因突变患者：复发率争议、易感性
3. 新辅助治疗：为保乳和手术提供可能 4.
乳腺外科发展趋势
邵志敏
复旦大学附属肿瘤医院
.
1
引言
• 乳腺癌发病率
➢ 欧美国家高踞榜首 ➢ 发展中国家日趋升高 ➢ 占全部女性恶性肿瘤的
23%
Global Cancer Statist.ics, 2002. D. Max Parkin. CA Cancer J Clin, 2005 2
引言
• 上海市乳腺癌发病率
NSABP B-32 • N=5611，设计相似 • 成功率 97.1%，假阴性率9.7%
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17
SLNB－地位
SLNB
ALND ALN(-)
• 但缺乏长期结果
.
18
SLNB－本院经验(1)
1. 同位素示踪剂＋蓝色染料：检出率≥95％ 2. 假阴性率≤15％
3. 一项评估SLNB的前瞻性临床研究
➢ 主要目的 比较手术并发症和生活质量
➢ 个体化的手术指征 ➢ 修复手术
.
21
（一）：保乳手术
• 争议
1：原发性小叶癌或合并小叶癌
病灶弥散，双侧癌倾向
2：切缘
边缘切除多少正常组织？切取多少次？ 阴性切缘？本院以5mm为界
3：广泛的导管内癌成分(EIC)
邵志敏：中国大陆乳腺癌外科治疗现状与未来
邵志敏：中国大陆乳腺癌外科治疗现状与未来乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率近年来居高不下。
外科治疗在乳腺癌治疗中地位显著。
自1894年Halsted创立乳腺癌根治术以后的100多年间乳腺癌外科治疗经历了扩大根治术和改良根治术的尝试和修正，外科治疗模式已逐渐从“可以耐受的最大治疗”转变到“最小有效治疗”的道路上来。
在中国，随着居民健康意识和筛查、诊断水平的不断提高，原位癌等早期乳腺癌发病率逐渐与国际接轨，呈现不断走高的趋势。
这对中国乳腺外科的治疗理念和治疗水平提出了更高的要求。
纵观中国乳腺外科治疗现状，畅想发展趋势，可表现为联合影像学手段的优化的诊断模式以及更保守、更注重生活质量的优化的术式。
优化的诊断模式乳腺钼靶、B超、磁共振随着乳腺钼靶、B超、磁共振等检查的广泛应用，大量影像学异常的病灶被筛检出来，并基于影像学评估制定相应的外科治疗策略。
目前，影像学技术与外科的交叉应用逐渐趋于多元化，尤其在乳腺微创活检与病灶定位等方面的应用获得了很大的发展。
乳腺癌的穿刺活检乳腺癌的穿刺活检不需要暴露性手术切取即可明确病理，为制定更合适的治疗策略和手术方式提供了便利。
国外大样本量研究指出，乳腺空心针穿刺相比开放手术，不仅具有术前诊断的优势，同时在不改变准确率的前提下具有相对较低的并发症发生率（＜1% vs 2%～10%）。
考虑到细针穿刺较高的假阳性率以及微创活检的成本，我们依然推荐空心针穿刺作为术前活检的最佳方法。
近年来以真空辅助乳腺活检为中心的乳腺微创活检技术发展日新月异，不仅引导系统多样，从X线，B超到MRI，而且和计算机技术紧密结合，使活检过程自动化、数字化、安全快速。
乳腺MRI是目前乳腺影像学诊断中敏感性和特异性最高的，能够显示一般影像仪器不能显示的病灶，用于疾病性质和程度评估、双侧乳腺检查、病灶定位活检等。
尤其对于钼靶和B超无法检测的隐匿型病灶的诊断和定位具有不可替代的优势。
复旦大学附属肿瘤医院曾进行了38例患者的MR引导下病灶置针定位，成功定位了5例浸润性导管癌和5例导管内癌。
乳腺癌外科治疗变迁与展望
乳腺癌外科治疗变迁与展望发表时间：2017-02-21T14:14:45.880Z 来源：《医药前沿》2017年2月第4期作者：史建中陆继宏钱山青孙卫东王家兴陈啸姚[导读] 随着分子生物学研究的深入、医疗科技的进步，乳腺癌的治疗已从过去的单纯手术治疗模式向多学科综合治疗模式、个体化治理模式转变。
（江苏省扬州市中医院外科江苏扬州 225000）【摘要】随着分子生物学研究的深入、医疗科技的进步，乳腺癌的治疗已从过去的单纯手术治疗模式向多学科综合治疗模式、个体化治理模式转变。
保乳术及术后综合治疗已成为治疗早期乳腺癌的主要方法之一。
本文就乳腺癌外科手术治疗历程、保乳术的理论基础、手术方式、前哨淋巴结活检技术及术后综合治疗等问题作一综述。
【关键词】乳腺癌；保乳手术；前哨淋巴结活检【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）04-0329-02乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升，甚至超过了结直肠癌和宫颈癌的总和[1]，半个世纪以来，治疗理念出现了革命性的变化，由以外科手术为主进入到多学科综合治疗新时代，其中外科手术治疗仍然占主要地位。
纵观乳腺癌外科治疗史，从最初单纯肿块切除到标准根治术，进一步扩大根治术到经典改良根治术直至近现代保乳术及前哨淋巴结活检技术。
治疗模式从原来的“最大的可耐受治疗”转变为“最小的有效治疗”[2]，在有效控制肿瘤的前提下，改善生活质量。
由小到大，再由大到小的这一变化过程体现了“以人为本”的微创外科理念。
现就乳腺癌外科手术的演变、现状与发展概述如下。
1.早期的单纯肿瘤切除15世纪中叶，Pare等认为乳腺癌只需行单纯肿块切除，后Vesalius提出行局部广泛切除(1514-1564年)疗效更佳，1580年Severinus进一步扩大切除范围，形成了切除胸肌和腋淋巴结的所谓“根治术”，1680年Herster甚至切除患者肋骨（扩大根术)以求提高疗效。
腔镜乳腺癌外科在我国的发展现状及应用前景
腔镜乳腺癌外科在我国的发展现状及应用前景发布时间：2022-12-29T07:49:08.648Z 来源：《中国医学人文》2022年27期作者：郑立影[导读] 乳腺癌是我国妇女恶性肿瘤中最常见的疾病之一，近年来发病率呈逐年增高趋势，而且越来越年轻化郑立影黑龙江省哈尔滨市南岗区哈平路150号; 邮编：150000摘要：乳腺癌是我国妇女恶性肿瘤中最常见的疾病之一，近年来发病率呈逐年增高趋势，而且越来越年轻化。
传统的乳腺癌根治术已经不能满足女性对健康和美丽的要求，而近年来，腹腔镜技术的发展也越来越成熟，微创、美观、恢复快、并发症少，是一种非常重要的技术。
腔镜手术治疗乳腺癌是一种很有前途的手术方法，值得广大外科医生借鉴。
本文主要介绍了腹腔镜下乳腺癌手术治疗的进展和临床应用前景。
关键词：腔镜乳腺癌；发展现状；应用前景前言随着微创技术的日益发达,腹腔镜术在乳腺癌外科中的运用也日益普遍,其具有切口面积小,伤口小,瘢痕隐蔽,术后康复时间短,局部形状美等优势。
内窥镜是于一九九二年首次被德国Kompatscher教授用于乳腺切除后的乳腺挛缩;在一九九八年,曾有研究者提议,可通过在腹腔镜下的腋下切缝,或者通过充气过程的方法来保持外科医学的操作空间,以实现摘除乳腺癌患者胸部的目的。
腔镜乳房外科医学时,应该针对患者的具体情况,合理选用适当的术式,并留出充分的操作空间，既可使手术完全切除，又可使手术更简单、更安全、更有利于病人的康复。
总之，乳腺腔镜是一种新兴的乳腺外科技术，在过去的数十年里，学术界已经确立了一套科学的乳腺腔镜手术适应症，并解决了安全性和技术上的问题，从而充分发挥了乳腺外科的微创优势，甚至可以在腹腔镜下进行乳腺癌的根治和整形重建。
1乳腺癌腹腔镜下脂肪消融的临床应用乳房是一种实体器官，没有天然的空腔可以进行手术，因此，腔镜手术的首要问题是如何建立内腔，目前最常见的是牵拉和CO2充气。
2008年，我国学者制定了一套内窥镜技术在乳腺疾病诊断中的应用规范；在手术之前，先将体内的脂肪溶化，然后在乳房和腋下注射溶脂剂，等溶脂液溶化后，用负压进行抽吸术，并用腹腔镜进行腋下淋巴结的清除。
乳腺癌手术简史
乳腺癌手术简史乳腺癌是一种常见的女性恶性肿瘤，自古以来就存在，但对于乳腺癌疾病的手术治疗，却是在近两个世纪才有了明确的进展和突破。
本文将从乳腺癌手术的历史、进化过程以及现代手术治疗等角度展开，探讨乳腺癌手术的简史。
乳腺癌手术的历史可以追溯到公元前3000年的埃及。
根据考古学家的研究，埃及人使用一种被称为“钩子”的工具来切除乳腺肿瘤。
尽管这种手术方法是原始和不完善的，但它揭示了早期人类对乳腺癌的重视和治疗的努力。
随着时间的推移，乳腺癌手术得到了改进。
在公元前5世纪，希波克拉底斯提出了一种称为“长袋切”的手术方法，该方法通过在肿瘤位置切口并移除肿瘤组织来治疗乳腺癌。
这种手术方法虽然也存在一定的缺陷，但是对于当时的医学发展来说，它被认为是一次重要的突破。
进入19世纪，乳腺癌手术迎来了一次重大的革新。
1816年，威廉姆·双培尔提出了乳房切除术（mastectomy）的概念。
这一术后仍然有相当的死亡率，因为当时无法消毒。
然而，通过对手术技术的改进以及对术前术后护理的重视，乳房切除术逐渐成为乳腺癌患者的主要治疗方式。
乳房切除术逐渐演变为乳腺癌手术的主要治疗手段，但该手术的副作用和并发症仍然严重影响着患者的生活质量。
随着医学技术的进步，20世纪下半叶出现了微创手术技术的应用。
这一技术的突破是不可忽视的，它使乳腺癌手术从传统的乳房切除向保留乳房结构的方法转变。
这一技术的应用不仅能够控制肿瘤的扩散，而且大大减少了患者的疼痛和并发症的发生。
随着乳腺癌手术的不断发展，现代的乳腺癌手术已经形成了多样化的治疗模式。
根据肿瘤的大小、位置和转移情况，医生可以选择不同的手术方法，包括乳房切除术、乳房保留手术、淋巴结清扫术等。
同时，放射治疗和化疗也成为乳腺癌手术的常规辅助治疗方式。
这些综合治疗手段的出现，极大地提高了乳腺癌的治疗效果和存活率。
然而，即使在现代世界，乳腺癌手术仍面临一些挑战和困难。
首先，对于晚期乳腺癌患者而言，手术可能无法完全去除转移的肿瘤组织。
乳腺癌手术历史
乳腺癌手术历史乳腺癌手术的历史可是相当漫长又有趣呢，就像一部充满传奇色彩的故事集。
以前呀，乳腺癌手术那是相当的简单粗暴。
医生们可能就像摸着石头过河一样，在对人体结构和癌症的了解还不是那么透彻的时候就开始动刀啦。
那时候的手术更多的是一种尝试，想要把病变的部位去除掉，可有时候因为技术有限，效果并不是那么理想。
比如说，可能只是把能看到的肿瘤切了，但是周围潜在的癌细胞却没有被清除干净，导致癌症很容易复发。
随着时间的推移，医学不断发展，人们对乳腺癌的认识也越来越深入。
外科医生们开始意识到，仅仅切除肿瘤是不够的，还得考虑到周围的组织和淋巴结。
于是乎，手术的范围就开始逐渐扩大。
这就好比是打扫卫生，以前只扫了脏东西，现在知道要把脏东西周围可能被污染的地方也清理一下。
再后来啊，又有了更先进的理念。
医生们发现，不能无限制地扩大手术范围，因为那样会对患者的身体造成很大的伤害。
所以呢，又开始朝着精准手术的方向发展。
借助各种先进的仪器设备，像显微镜这些，能够更精确地找到癌细胞，然后只切除必要的组织，这样既提高了治疗效果，又能让患者在术后更快地恢复。
而且呀，在乳腺癌手术的历史长河中，麻醉技术的发展也起到了非常关键的作用。
在早期，可能患者在手术中的痛苦是非常大的，因为麻醉技术不成熟。
但随着麻醉技术的不断进步，患者在手术中的舒适度有了很大的提高，这也为更复杂、更精细的手术提供了可能。
还有哦，术后的护理和康复也是随着手术历史发展而不断变化的。
以前可能就是简单的伤口处理，现在则有了一整套完善的康复方案，包括心理辅导、肢体功能锻炼等等。
毕竟，乳腺癌患者不仅身体上受到了伤害，心理上也需要很多的关怀和支持呢。
反正就是说，乳腺癌手术的历史就是一部不断探索、不断进步的历史，每一个阶段都凝聚着无数医生、科学家的心血，也给无数的乳腺癌患者带来了生的希望。
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·专家论坛·中国乳腺癌外科治疗发展回顾张嘉庆 王殊 谢菲
DOI:10．3877/cma．j．issn．1674-0807．2014．02．002作者单位:100044北京大学人民医院乳腺中心通信作者:张嘉庆,Email:ccc1452@sina.com
20世纪50年代,笔者在《SurgeryGynecologyandObstetrics》上读过一篇关于乳腺癌外科治疗
一百年回顾的综述,印象颇为深刻,感触良多。从20世纪50年代至今,又过了半个多世纪,这60余年正是中国乳腺癌治疗飞速发展的时期。新技术、新设备的研发使乳腺癌外科治疗向更理性、更人性化的方向发展,大量循证医学证据的出现不断推动着乳腺癌综合治疗理念的更新。“以史为鉴,可以知兴替”,回顾新中国乳腺癌外科治疗的历史,有助于加深临床医师对乳腺癌诊治模式的认识,提高乳腺癌综合诊治水平。1 发病率与病期演变从世界范围内而言,中国属于乳腺癌相对低发地区,但其依然是中国女性最多见的恶性肿瘤。根据美国监测、流行病学与最终结果(surveillance,epidemiology,andendresults,SEER)数据库资料,美国1975~2010年间乳腺癌年平均发病率为125．48(100．64~141．47)/10万,年平均病死率为28．67(100．64~141．47)/10万[1]。中国乳腺癌发病和死亡情况登记统计体系尚未完善,现有数据尚不能涵盖全国。2004年发布的中国女性乳腺癌年龄标准化发病率为21．6/10万,居女性恶性肿瘤发病首位,病死率为5．7/10万,居女性癌症病死率第6位,而在20世纪70年代,乳腺癌在中国女性恶性肿瘤死亡构成中居第7位[2]。据2012年发表的全国32家肿瘤登记点(14个县级以上登记点,18个县级以下登记点)2003~2007年数据,乳腺癌发病率更是高达41．64/10万,占女性全部新发恶性肿瘤的17．55%,其中发病率最高地区为上海,城乡发病率存在明显差异[3]。虽然该数据仅代表了中国部分地区的情况,并且可能某一地区肿瘤登记工作开展较好与该地区乳腺癌发病率高有关,所以该数据并不能代表中国整体发病率,但可以从一个侧面反映出中国乳腺癌发病率的增长趋势和城乡差异。根据SEER2003~2009年数据,美国初诊乳腺癌中仅5%为Ⅳ期,61%的患者确诊时尚未出现腋窝淋巴结转移,这部分患者5年生存率可高达98．6%,而Ⅳ期乳腺癌患者的5年生存率仅为24．3%[1]。可见早期诊断是提高乳腺癌患者生
存的关键所在,而早期诊断率也是衡量一个国家或地区疾病预防与诊治体系健全和成熟与否的重要指标之一。新中国成立之初,中国乳腺疾病预防与筛查工作尚未开展,患者多为晚期。笔者在1985年回顾了北京大学人民医院1942~1981年
间收治的乳腺癌患者659例,其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者分别占16．7%、44．0%、37．7%和1．5%;将患者按诊断时间分为4个10年组,发现1942~1951年组患者Ⅲ~Ⅳ期者占80%[4]。1977年及
1978年召开的两次全国乳腺癌协作会议,促进了
全国的乳腺癌防治工作的开展,随着各地相继开展乳腺癌普查工作,中国乳腺癌患者病期明显提前,北京大学人民医院1972~1981年诊治的患者中Ⅰ~Ⅱ期者已占78%,较30年前明显不同[4]。
虽然只是较早的单中心数据,但中国乳腺癌患者病期的演变从中可见一斑。
2 外科治疗2．1 根治术与扩大根治术
在20世纪50年代以前,乳腺癌的治疗以局部治疗尤其是手术为主。1894年Halsted和WillyMeger等[5]
先后于同年介绍了乳腺癌根治术,即
整块切除全部乳腺、胸大小肌和腋窝淋巴结,使乳腺癌手术后局部复发率从当时的80%降低到6%左右,5年生存率提高至30%,开创了乳腺癌外科治疗的新纪元,被誉为乳腺癌治疗的“经典术
·18·中华乳腺病杂志(电子版)2014年4月第8卷第2期ChinJBreastDis(ElectronicEdition),April2014,Vol．8,No．2式”。至1951年Urban等[6]主张在根治术的基础上同时切除1~4肋间内乳淋巴结,即扩大根治术。甚至还有以Andreassen为代表的主张扩大根治术同时切除锁骨上区淋巴结以期“彻底根除”乳腺癌,即超根治术[7]。但由于与根治术相比,超根治术后疗效差且并发症过多,患者病死率高,几年后便被摒弃,而扩大根治术则在20世纪50~60年代于欧美盛行一时。中国同一时期乳腺癌手术方式也是以根治术和扩大根治术为主,但扩大根治术多应用于中央区或内侧肿瘤或考虑腋窝淋巴结阳性的患者。王德元等[8]报道1953~1959年天津336例乳腺癌患者中,根治术155例,扩大根治术81例,单纯切除术44例,其余56例依具体情况采取局部切除、放射治疗、化疗、内分泌治疗等处理方法。可见当时根治术与扩大根治术是主流手术方式。另外,在对56例患者的不同处理中,中国乳腺癌个体化综合治疗意识的形成也可见一斑。在扩大根治术方面,1982年沈镇宙等[9]报道上海肿瘤医院自1955~1982年间随访5年以上病例达1091例,发现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期乳腺癌内乳淋巴结转移率分别为2．59%、12．53%、26．74%和19．20%,乳腺癌位于外侧、中央和内侧者内乳淋巴结转移率分别为12．92%、22．47%和21．95%。该研究最大的贡献在于证实了中国人乳腺癌内乳淋巴结转移的临床特点和规律。对于扩大根治术的疗效,其盛行后的长期随访数据并未显示出令人振奋的结果,相反,多项研究数据均表明非选择性广泛开展扩大根治术,其远期生存率较根治术并无提高。为确定扩大根治术的适应证,Lacour等[10]组织了国际协作的前瞻性研究,并于1976年报道了5年随访结果,认为扩大根治术仅能提高中央区或内侧部T1、T2且伴有腋窝淋巴结转移者的5年生存率(71%比52%),但此类患者仅占当时全部乳腺癌的13%。其后的10年随访结果表明,虽然扩大根治术后局部复发率(14%)低于根治术(24%),但总体10年生存率差异并无统计学意义(56%比53%)[10],因此,作者对于扩大根治术在中央或内侧伴有腋窝淋巴结转移患者中的疗效亦持怀疑态度。1999年Veronesi等[11]报道了一项随访长达30年的前瞻性随机对照试验结果,在737例乳腺癌中,根治组与扩大根治组患者生存率的差异并无统计学意义。该结果再次证实了清扫内乳淋巴结并不能改善乳腺癌患者的远期生存。随着早期患者的比例增加,扩大根治术的热潮逐渐退去。中国对于扩大根治术的长期疗效随访也有类似报道。早期研究结果多表明扩大根治术的局部控制和远期生存较优,但从20世纪80年代开始,研究结果多表明扩大根治的疗效并不优于根治术。1951~1960年正是中国扩大根治盛行时期,金显宅等[12]随访了这10年内中国10个主要城市919例乳腺癌根治术和210例扩大根治术患者,发
现无论患者年龄、临床分期和肿瘤部位,扩大根治术患者3年生存率均优于根治术患者。沈镇宙等[9]报道1091例乳腺癌患者中,扩大根治术对Ⅱ、Ⅲ期患者的5、10和20年生存率均显著优于
根治术,而Ⅰ期患者中则未观察到两种术式的区别。郑炳初等[13]随访1963~1987年浙江省乳腺癌患者346例,其中根治术182例,扩大根治术102例,两者的5年和10年生存率差异均无统计
学意义,分别为59．8%比61．5%、47．1%比46．7%。可见中国的扩大根治术同样经历了兴衰
的过程,同一时期的研究结果与国外结论基本一致,这体现出了中国临床外科学者的工作与思考。2．2 改良根治术(modifiedradicalmastectomy)
随着扩大根治术、超根治术带来的严重并发症日渐增多,中国外科医师开始进行反思,单纯追求“局部控制”似乎并不能达到“根治”乳腺癌的目的,这促使外科医师从临床肿瘤治疗的理论和实践上探索新的方法和途径。经典的乳腺癌根治术需要切除胸大小肌,而随着诊断技术的进步,多数患者的胸肌实际并未受累,于是有学者开始尝试保留胸肌的乳腺癌根治术。Patey等[14]于1948年报道了保留胸大肌切除胸小肌的术式,Auchincloss[15]
于1963年报道了保留胸大肌及胸小肌的术式以及劈开胸大肌清扫锁骨下淋巴结术式,由此开启了乳腺癌改良根治术的新篇章。改良根治术的出现是乳腺癌外科治疗领域中的重要里程碑,其意义不仅局限于保留胸肌的解剖学优势,而且在遵循经典根治术肿瘤整块切除的原则下,首次提出了保护上肢功能的概念。至此,外科医师在“切除肿瘤”的同时才开始真正关注“保留功能”,到后期保留肋间臂神经的改良根治术的探索,也延续
·28·中华乳腺病杂志(电子版)2014年4月第8卷第2期ChinJBreastDis(ElectronicEdition),April2014,Vol．8,No．2了这一“功能最大化保留”的思路。大量临床研究数据表明,改良根治术与根治术患者术后生存率和局部复发率并无显著差异,但改良根治术后外形与上肢功均明显优于根治术[14-15]。据美国外科医师协会调查显示,1950年根治术占全美国乳腺癌手术的75%,1970年占60%,到1972年则降至48%,1977年降至21%,1981年仅占所有乳腺癌手术的3%;与此同时,改良根治术由1950年的5%上升至1972年的28%,到1981年则升至72%[16]。20世纪70年代以后,改良根治术已经在全世界范围内取代了根治术成为了乳腺癌治疗的标准术式。同一时期,中国改良根治术比例也在逐年上升。北京医科大学人民医院荣国煌等[17]随访了1972~1983年间349例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者,其中根治术131例,改良根治术(绝大多数保留胸小肌)218例,中位随访6．9年,结果显示两组局部复发和远期生存差异均无统计学意义。上海瑞金医院比较了1976~1990年662例乳腺癌患者根治术与改良根治术后生存及上肢功能的情况,发现121例改良根治术后患者与541例根治术后患者相比,5年生存率差异无统计学意义(85．9%比90．8%),但改良根治术后胸壁外形和上肢功能明显优于根治术者[18]。2．3 保留乳房手术在改良根治术兴起的同时,Fisher提出了“乳腺癌一开始就是一种全身性疾病”的假说,“原发灶和区域淋巴结的处理方式不会影响患者生存率”的理论也越来越被广泛认同,这为日后的保留乳房手术提供了理论依据。至20世纪60年代才开始有保留乳房手术与传统根治性手术对比研究的文献发表[19]。20世纪70年代才真正开始大规模的保留乳房手术联合放射治疗的前瞻性对照研究。其中较有影响的前瞻性对照研究包括NASBPB-06试验[20]、1995年的EBCTCG研究[21]等,各研究组的结论基本一致,即保留乳房手术与传统根治性手术相比,两组DFS及OS差异均无统计学意义。目前,保留乳房手术在欧美国家已成为早期乳腺癌的首选术式。中国自20世纪80年代中期开始逐渐开展保留乳房手术,目前文献报道仅占乳腺癌手术的9．7%~27%[22-23],虽然明显低于欧美国家,但呈逐年上升趋势。中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院等10家三级甲等医院协作完成了中国首项多中心、前瞻性“早期乳腺癌规范化保留乳房综合治疗”的研究,共完成保留乳房手术872例,占符合保留乳房治疗条件乳腺癌患者的19．5%,占同期全部可手术乳腺癌患者的9．0%,保留乳房治疗组复发率为1．0%,远处转