第七章 辨霍乱病脉证并治--伤寒论选读电子书(六版)

第七章 辨霍乱病脉证并治
．概 说
霍乱是以突发呕吐下利为主要临床表现的病证。霍，有急骤、卒然之意；乱，即撩乱、
变乱之意。因其发病突然，顷刻之间吐泻交作，挥霍撩乱，故名曰霍乱。
霍乱多由饮食不洁，冷热不调，或感受暑湿、寒湿疫疠之邪，伤及脾胃，使中焦升降失
职，清浊相干，气机逆乱所引起。《灵枢·五乱篇》云：“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，
卫气逆行，……清浊相干，乱于肠胃，则为霍乱。”
本篇所讨论的霍乱病实际上包括了多种急性胃肠病变，后世根据临床表现的不同，将霍
乱分为湿霍乱和干霍乱两类。即上吐下泻，挥霍无度者，为湿霍乱；欲吐不吐，欲泻不泻，
腹中绞痛，烦闷不安，短气汗出者，为干霍乱。因为湿霍乱又有因寒因暑之异，故有寒霍乱
与热霍乱之分。寒霍乱者，因于寒湿；热霍乱者，因于暑热。本篇所论当属湿霍乱。
因霍乱病的发生多与外邪有关，且常见头痛、发热、恶寒、身疼等症，与伤寒有相似之
处，故仲景将本证列于伤寒六经病证之后，以兹鉴别。
本篇所论的霍乱与现代医学所说的由霍乱弧菌引起的霍乱概念不同，但对其也有一定的
参考价值。
第一节 霍乱病脉证
[原文]
问曰：病有霍乱者何?答日：呕吐而利，此名霍乱。(382) ．
[提要]霍乱病的证候特点。
[解析]本条自设问答，以揭示霍乱的主症，故列于篇首。霍乱病的证候特点是起病急
骤，吐利交作，大有挥霍撩乱之势。本病多因饮食不节(洁)，寒温失调，以致胃肠功能紊
乱，清浊相干，阴阳乖隔，脾胃升降失常所致。浊阴之邪上逆则呕吐，清阳之气下陷故下
利。此正如成无己《注解伤寒论》所说， “三焦者，水谷之道路。邪在上焦，则吐而不利；
邪在下焦，则利而不吐；邪在中焦，则既吐且利。以饮食不节，寒热不调，清浊相干，阴阳
乖隔，遂成霍乱。轻者，止曰吐利；重者，挥霍撩乱，名曰霍乱。”
本证与太阴脾虚之吐利有相似之处，但太阴病证势轻缓，以腹满而吐，食不下，自利益
甚，时腹自痛等为主；此则发病突然，顷刻之间，吐泻交作，挥霍撩乱。二者不难区分。
[原文] 。
间曰：病发热头痛，身疼恶寒，吐利者，此属何病?答曰：此名霍乱。霍乱自吐下，又
利止，复更发热也。(383)
[提要]论霍乱兼表证及其与伤寒的鉴别。 [解析1霍乱虽病在胃肠，但多因感受外邪而发，故除见吐利交作外，多兼表证。邪客
于表，经脉不利，故头痛身疼；正邪相争于表，则恶寒发热并

见。霍乱吐利兼表证与太阳表
证不同：太阳伤寒只有当邪气内传，影响里气不和，脾胃升降失常时才见呕吐下利；而霍乱
初病即见吐利，且病势急暴，兼见表证，故与伤寒有别。魏荔彤《伤寒论本义》云：“伤寒
者外感病，霍乱者内伤病也。伤寒之发热头痛身疼恶寒，风寒在营卫；霍乱之发热头痛身疼
恶寒，必兼吐下，风寒在胃府泡。……故发热头痛身疼恶寒与伤寒同，因其暴感胃府，故兼
行吐利与伤寒异，此两病分关之源头也。”可供参考。 ．
霍乱虽兼表证，但其症状以吐利为主，从“霍乱自吐下”句，可知其病从内发，而不是
表邪内传或内扰所致。因病从内而外；表里兼病，故吐利与寒热并见，甚或有起病即只见吐
利而无发热，吐利已作而稍后方见发热者，是以文中云：“又利止，复更发热也。”若利止，
而发热等症未罢者，为里气和而表证未解，此时可从表论治，如387条“吐利止而身疼不休
者，可消息和解其外，宜桂枝汤小和之”，即属此例。，
第二节 霍乱病证
一、辨霍乱与伤寒下利异同
[原文1 ，
伤寒，其脉微滴者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上，转入阴必利，本呕而
下利者，不可治也。欲似大便，而反矢气，仍不利者，此属阳明也，便必鞭，十三日愈。所
以然者，经尽故也。下利后，当便粳，鞭则能食者愈。今反不能食，到後经中，颇能食，复·
过一经能食，遇之一日当愈，不愈者，不属阳明也。(384)
[词解1①颇：古为双向词，此处不作“甚”字解，意为“稍微”、“略微”。《汉书·高帝
纪》有“颇取山南太原之地益属代”一语，颜师古注：“少割以益之，不尽取也。”
[提要1辨霍乱与伤寒的脉症异同及转归。
[解析]本条可分三段理解。 ， ；
． 自“伤寒，其脉微涩者”至“不可治也”为第沼段，紧承上条，论述了霍乱兼表证与伤
寒传里证的异同以及两种不同转归。霍乱感受外邪，出现发热头痛，身疼恶寒，吐利并作，
前论已详，不必赘述。然伤寒表不解而又传人阴经亦可见身热恶寒和吐利，这与霍乱吐利兼
表证十分相似，故应注意鉴别。二者的区别有两点：其一，伤寒表不解者，其脉必浮，而霍
乱兼表则因吐利交作，气血津液大伤，故脉来微涩而无力；其二，伤寒病多在四五日后，邪
传阴经之时才见吐利?与霍乱先病吐利迥然有别。“本呕下利者，不可治也”，是说霍乱为
病，起病即有下利，与伤寒病邪传阴经方下利者病机有异，治法亦自不同，故不可以治伤寒
之法

以治之。 ，
从“欲似大便”，至“经尽故也”为第二段，论述霍乱病吐利后津伤化燥的转归及预后。
若霍乱吐利之后，患者欲似大便而不能，反出现失气现象，这是因为吐下后津伤化燥，胃肠
失润所致，故曰“眉阳明也”。因其并非邪热内传，故虽属阳明而未有潮热谵语之证，其虽 ；
有大便硬，但不可贸然攻下，而须仔细观察，若病邪已去，正气渐复，经过一段时间，经气
来复，津液恢复而大便自通，故曰：“十三日愈，所以然者，经尽故也”。 “下利后当便硬”至“不属阳明也”为第三段，是承前段论述下利后便硬的预后。下利
后，津伤失润，大便当硬。因不属阳明胃家实证，虽大便硬，但腑气尚通，胃气尚和，故能
食者，此示人有自愈之机。“今反不能食”，是胃气受损而尚未完全恢复，仍须仔细观察，若
经过数日，即“到后经中”，经气来复，而“颇能食”，即食欲稍有恢复者，反映胃气已逐渐
恢复。若又经过一段时间，即“复过一经”而转为能食，即饮食正常者，则提示病情又有好
转而痊愈可待，故可判断“过之一日当愈”。因按古代“传经”之说，六日为一经，已过两
经，再加一日，共为十三日，与前文所述“十三日愈”正合。若到后经中能食而病不愈者，
则不属津伤便硬之阳明病，而应观其脉证，知犯何逆，随证治之。
《医宗金鉴》谓：“此承上条辨发热头痛、身疼、恶寒、吐利等症，为类伤寒之义也。若
有前证而脉浮紧，是伤寒也。今脉微涩，本是霍乱也。然霍乱初病，即有吐利，伤寒吐利，
却在四五日后邪传人阴经之时始吐利也。此本是霍乱之即呕吐，即下利，故不可作伤寒治
之，俟自止也。若止后似欲大便，而去矢气，仍不大便，此属阳明也。然属阳明者·，大便必
硬，虽大便硬，乃伤津液之硬，未可下也。当俟至十三日经尽，胃和津回便利，自可矣。若
过十三日大便不利，为之过经不解，下之可也。……凡下利后，肠胃空虚，津液匮乏，当大
便硬，硬则能食者，是胃气复至，十三日津回，便利自当愈也。今反不能食，是为胃气未
复，俟十三日后，过经之日，若颇能食，亦当愈也。”此说可有助于本条的理解。
二、霍乱治法
(一)理中丸(汤)证 ，
[原文] ，
霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。
(386) ·
理中丸方
人参 乾姜 甘草(炙) 白术各三两
上四味，檮筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三

四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取
三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑①者，肾气动也，去术，加桂四两；吐多者，去
术，加生姜三雨；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两
半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加乾姜，足前成四两半；腹满者，去术，加
附子一枚。服汤後如食顷②，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。
[词解]①脐上筑：筑者，捣也，形容脐上跳动不安如有物捶捣。
②食顷：约吃一顿饭的时间。
[提要]论霍乱病表里寒热不同证候的辨治。
[解析]既言霍乱，必有卒然吐利，若又见头痛，发热，身疼痛等症，是属霍乱兼表证，
此时当根据临床证候采取不同的治法。
若吐利兼见脉浮发热，头痛身疼，小便不利，渴欲饮水者，是病证偏表为主，然则表邪 ·
内外相干，胃肠功能逆乱，故发吐利。惟其吐利，清浊不分，三焦水道不利，津液运行失
常，既不能上承于口，又不能下输膀胱，但浸渍胃肠，故常兼见口渴、小便不利，宜用五苓
散疏散外邪，并化气行水。俾津液运行复常，则清浊不至相干，胃肠无浸渍之患，而霍乱得 愈。此为分利兼表散法，后世亦称为急开支河。
若吐利甚而寒多不渴，说明病证属里属阴，而表证必微，此乃中焦阳虚，寒湿内阻，清
气不升，浊气上逆，其证当伴见腹中冷痛，喜温喜按，舌淡苔白，脉缓弱等。因其表里同
病，但以里虚寒证为急，故以理中汤(丸)温中散寒，健脾胜湿。
本条论霍乱兼表，表里同病，寒热不同证候的不同治法，正如沈明宗《伤寒六经辨证治
法}所说：“此言霍乱须分寒热而治也。头痛发热身疼痛者，风寒伤于表也。外风而挟内热
饮食，以吐利必欲饮水，当以五苓散两解表里，使表邪从汗出，里邪从小便而去；不欲饮水
者，寒多无热，胃阳气虚，当以理中丸温中散寒为主，此以表里寒热治病也。”
[治法]通阳化气，兼以解表；温中散寒，健脾燥湿。
[方剂]1．五苓散(见太阳病篇)；2．理中丸。
[方义]理中丸用人参、炙甘草健脾益气，干姜温中散寒，白术健脾燥湿。脾阳得运，
寒湿可去，则中州升降调和而吐利自止。本方为太阴病虚寒下利的主方，因具有温运中阳，
调理中焦的功效，故取名“理中”，；此方又名人参汤。
理中丸为一方二法，既可制成丸剂，亦可煎汤服用。病情缓而需久服者用丸剂，病势急
而丸不济事者用汤剂。服药后腹中由冷而转热感者

，说明有效，可续服；若腹中未热，说明
效不明显或无效，多为病重药轻之故，当增加丸药的服用量，由一丸加至三四丸，或改用汤
剂。为增强药物疗效，服药后约一顿饭的时间，可喝些热粥，并温覆以取暖。
理中丸方后记载随证加减法有八种：(1)脐上悸动者，是肾虚水气上冲之象，方中去白术
之壅补，加桂枝以温肾降冲，通阳化气。(2)吐多者，是胃寒饮停而气逆，故去白术之补土
壅塞，加生姜以温胃化饮，下气止呕。(3)下利严重者，是脾气下陷，脾阳失运，故还需用白
术健脾燥湿以止利。(4)心下悸者，是水邪凌心，可加茯苓淡渗利水，宁心安神。(5)渴欲
饮水者，乃脾不散精，水津不布，宜重用白术健脾益气，以运水化津。(6)腹中痛者，是中
气虚弱，故重用人参至四两半。(7)里寒甚，表现为腹中冷痛者，重用于姜温中祛寒。(8)腹
满者，因寒凝气滞，故去白术之壅塞，加附子以辛温通阳，散寒除满。
[临床应用]理中汤为临床常用方之一。如《妇人良方》用其治产后阳气虚弱，小腹作
痛或脾胃虚寒气弱，或呕吐腹痛，或饮食难化，胸膈不利者。《景岳全书》治太阴病自利不
渴，阴寒腹痛，短气咳嗽，霍乱呕吐，饮食不化，胸膈噎塞，中气虚损久不能愈或中虚生痰
等证。《三因方}用其治伤胃吐血，伴见冷汗自流，腹中疗痛者。纱》科正宗》用本方治疗中
气不足，虚火上攻，以致咽干燥作痛，妨碍吐咽，及脾胃不健，食少作呕，肚腹阴疼等证。
据近代研究报道，本方可用于以下病证的治疗：(1)消化系统疾病：如胃炎、溃疡病、慢性肠
炎、溃疡性结肠炎等属于脾胃虚寒者。(2)呼吸及心血管系统疾病：如慢性支气管炎、肺心
病，属肺脾两虚者，用本方加用化痰药物治疗有效。(3)其他：小儿慢惊风，多寐属脾气虚寒
者。
(二)四逆汤证
[原文]
吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急①，手足厥冷者，四逆汤主之。(3朋)
[词解]①拘急：拘挛急迫。
[提要]霍乱亡阳的证治。
[解析]霍乱吐利交作，极易伤及脾肾阳气。阳虚不固则汗出；弱阳被盛阴格拒外浮， 所以在畏寒的同时又见身热；阳虚不温四末，于是手足厥冷；吐利致阴液耗损则阴阳两虚，
筋脉失其温养而四肢拘急。本证虽为亡阳脱液之证，但以亡阳为主，治当先温固散亡之阳
气，宜四逆汤，俟阳回而吐利汗出停止则阴液自复。
[原文1
既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。
(389)
[提要1霍乱亡阳，里寒外热的证治。
[解析]“既吐

且利”，即霍乱吐利交作。上吐下利津液耗伤，小便当少而不利，此则不
仅小便复利，而且大汗出，下利清谷，说明真阳虚极，已达不能固摄阴液的地步。阳虚不能
制水，不能摄敛津液，所以小便清长；阳虚不能固表，腠理开泄，故大汗出；脾肾阳衰，水
谷失于腐熟温化，故见下利清谷；心肾阳衰，无力鼓动血脉，则脉微欲绝；虚阳被盛阴之邪
· 格拒外越，于是形成“内寒外热”，即真寒假热的阴盛格阳证。此病重且急，挽救危阳刻不
容缓，故可先用四逆汤回阳救逆以摄阴，不效可再投通脉四逆汤破阴通阳。此正如钱天来
《伤寒溯源集》所说：“吐利则寒邪在里；小便复利，无热可知；而汗大出者，真阳虚衰而卫
气不密，阳虚汗出也。下利清水完谷，胃寒不能杀谷也。内寒外热，非表邪发热，乃寒盛于
里，格阳于外也。阴寒太甚，阳气寝微，故脉微欲绝也。急当挽救真阳，故以四逆汤主之。”
(三)通脉四逆加猪胆汁汤证 ．
[原文]
吐已下断1，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。
(390)
甘草二两(炙) 乾姜三两(强人可四两) 附子大者一枚(生，去皮，破八片) 猪胆汁半合
上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁。分温再服，其脉即来。无猪胆，
以羊胆代之。
[词解]①吐已下断：指吐利因液竭物尽而停止。
[提要]霍乱阳亡阴竭的证治。 ：
[解析1“吐已下断”，即不再吐利，这种情况与少阴阳回利止截然不同，阳回自愈必见
四肢转温，脉象缓和，今吐利虽止，但更见厥逆、脉微欲绝，说明吐利停止并非阳复，而是
吐利太甚，以致水谷津液涸竭，无物可吐无物可利而自断。更见汗出而厥，是阳亡欲脱，既
不能固表以止汗，又不能通达四末以温养，可见病势危笃。阴阳气血虚竭，筋脉失于濡养，
故四肢拘急不解。阴虚血脉不充，阳虚无推动之力，故脉微欲绝。此证不仅阳亡，更有液
竭，故以通脉四逆回阳救逆，加猪胆汁益阴和阳。吴仪洛《伤寒分经》云：“汗出而厥，阳
微欲绝，而四肢拘急全然不解，又兼无血以柔其筋。脉微欲绝，固为阳之欲亡，亦兼阴气亏
损，故用通脉四逆以回阳，加猪胆汁益阴，庶几将绝之阴，不致为阳药所劫夺也。”
[治法]回阳救逆，益阴和阳。
[方剂]通脉四逆加猪胆汁汤
[方义]本方由通脉四逆汤加猪胆汁组成。通脉四逆汤破阴回阳救逆，猪胆汁苦寒性润，
一则借其寒性，引姜附之热药人阴，以免盛阴对辛热药物之格拒不受，取“甚者从之”之．

意；二则借其润燥滋阴之功，；以补充吐下后伤阴之虚竭；三则制约姜附辛热伤阴燥血之弊。
此即所谓益阴和阳之法。 (四)四逆加人参汤证
[原文]
恶寒脉微而复利，利止，亡血①也，四逆加人参汤主之。(385)
甘草二两(炙) 附子一枚(生，去皮，破八片) 乾姜一两半 人参一两
上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。
[词解1①亡血：此处作亡失津液解。
[提要1霍乱亡阳脱液的证治。
[解析1霍乱病吐利交作，气随液泄，阳随气脱，不能温暖周身而蒸化水谷，故恶寒脉
微而利不止。复因泄利无度，阴血耗伤，以致无物可下而利自止，此利止决非阳气来复之
候，故曰“利止亡血也”。《金匮玉函经》曰，“水竭则无血”，其意与此相似，故急用四逆加
人参汤，回阳救逆，益气生滓。
本条与390条皆属阳亡液竭之证，但二者病情轻重有别。本条虽属亡阳脱液，且亦有无
物可下而下利自止，但并无汗出、四肢厥冷且拘急不解，另虽见脉微而未欲绝，说明亡阳不
至太重，且阴阳格拒之势未成，故宜用四逆加人参汤；而390条之证显然重于本证，故以通
脉四逆加猪胆汁汤治之，当然亦可仿本条加人人参，以增强疗效。
[治法]回阳救逆，益气生津。
[方剂]四逆加人参汤
[方义]方用四逆汤回阳救逆，加人参益气固脱，生津滋液。张路玉云：“亡血本不宜用
姜附以损阴，……此以利后恶寒不止，阳气下脱已甚，故用四逆以复阳为急也。其所以加人
参者，不特护持津液，兼阳药得之，愈加得力耳。”
· [临床应用1《伤寒论本义》云：“凡病后亡血津枯者，皆可用也。不止霍乱也，不止伤
寒吐下后也。”刘渡舟教授《伤寒论诠解》认为：本方用于亡阳虚脱而脉不起，以及阳损及
阴，阴阳两伤者最为妥当。如凡四逆而表现为大汗不止，吐利无度而阴液消耗者，均可施
用。《伤寒论》中，白虎汤症见大烦渴不止要加人参，通脉四逆汤症见脉微欲绝，利止脉不
出者也要加人参，本条的利止亡血亦加人参，联系起来可见人参不仅益气，而且确有生津补
液的作用。
(五)桂枝汤证
[原文]
吐利止而身痛不休者，当消息①和解其外，宜桂枝汤小和之。(387)
[词解]①消息：斟酌的意思。
[提要]霍乱里和而表未解的证治。
[解析1吐利是霍乱的主证，此言吐利止，说明里气已和，脾胃升降之机已复，病自向
愈。吐利止身痛不休，是表邪来罢。此证吐下之后，阳气大伤，津液未复，故不可乱投发汗
峻剂，以免大汗亡阳，变证再起。然

既有表证之未罢，亦须解表，宜用桂枝汤微发汗解肌表
之邪，且内和脾胃而外调营卫。所谓消息，是说要斟酌病情之轻重，灵活变通而用药。小和
之意即不宜用药过量且不可令汗出过多，此正如方有执《伤寒论条辨》所言，“小和，言少
少与之，不令过度之意也”。
本条用桂枝汤解表而调和营卫，除身痛之症外，多兼有脉浮头痛，发热恶寒等表证。另
从“消息和解其外”一语体会，可据临床实际而在桂枝汤基础上加减变通，如因吐利而致阴 液受伤而脉沉迟者，可用桂枝新加汤；若卫虚多污而身痛者，可用黄芪建中汤；若卫阳受伤
表气不固，汗多恶风者，可用桂枝加附子汤。
三、愈后调养
[原文]
吐利发汗，脉平①，小烦者②，以新虚不胜谷气故也。(391)
[词解]①脉平：脉见平和之象。
②小烦：微觉烦闷。
[提要1论霍乱病初愈当注意饮食调养。 ；
[解析]霍乱病经过治疗之后，脉见平和，说明大邪已去，病情向愈。若尚有微烦不适，
多为吐泻之后，大病新差之余，脾胃之气尚弱，不能消化食物所致，故曰，“以新虚不胜谷
气故也”。此时只要节制饮食，注意调养即可，且不可因小烦而误认为邪气未解，甚至滥用
攻邪之药。当然，若病情较重，或小烦数日未愈者，亦可少用健脾和胃消食之药，以促使早
日康复。《医宗金鉴》说：“霍乱吐利已断，汗出已止，脉平和者，内外俱解也。法当食，食
之小烦者，以吐下后新虚不胜谷气故也，节其饮食，自可愈也。”可供参考。
[复习思考题]
1．何谓霍乱?霍乱的病因与主要病机是什么?
2．霍乱与伤寒吐利如何鉴别?
3．霍乱有偏表偏里之不同，试述其主症、病机、治法、方药。
4．试述霍乱病之四逆汤证、四逆加人参汤证、通脉四逆加猪胆汁汤证在病机、临床表
现、治法方药等方面的区别。
5．试述理中汤的药物组成、配伍意义、主治病症及随证加减的方法。 ，
6．霍乱病愈后应如何调养。
· 霍乱病篇小结
霍乱是以卒然发作，上吐下泻为主症的一种急性胃肠病。其病因多由内伤饮食所致，然
也不乏内外合邪致病者。后世根据其临床表现的不同，将霍乱分为湿霍乱与干霍乱两类，本
篇所论当届湿霍乱。
霍乱常因感受外邪而见发热、恶寒、头身疼痛等表证，与伤寒初起邪在太阳，或表里同
病者相类，故本论列霍乱病于六经病各篇之后，作为伤寒类证而与之比较鉴别。霍乱初起即
见吐利，发病突然，病情急暴；而伤寒吐利则要经过一定时间，当表邪传里之时或

千里之时
才见吐利，吐利发作较迟，且病情较缓。这是二者的最大不同点。
因霍乱病情各异，故治法亦自不同。据本篇所论，霍乱之证治如下：若霍乱兼表，热多
欲饮水者，宜五苓散温阳利水，兼以解表；若寒湿内盛，中焦虚寒，见寒多不用水者，宜理
中丸温中化湿；阳虚阴盛，见吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，厥逆，或下利清谷，脉微欲 ·
绝者，宜用四逆汤温经回阳；阳虚液脱，恶寒脉微而利止亡血者，宜四逆加人参汤回阳救
逆，益气生津；阳亡阴竭，症见吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，宜通脉
四逆加猪胆汁汤回阳救逆，益阴回阳。 霍乱病后应注意调理，因其剧烈吐利之后，正气有伤，故应慎用攻邪之剂。如见身痛不
休之表证，宜桂枝汤小和之；如见脾胃气虚不能消谷而致“小烦”者，只要节制饮食即可自
愈，不必用药。