2014调整单病种定额报销金额
单病种临床路径及定额付费管理
专业技术水平和成熟经验
完美、正确、有效治疗方案的产生示意图
循证医学的作用： （1）促进物有所值医疗措施的利用，防止无效措施引 入医学实践； （2）淘汰现行使用的无效措施，限制使用昂贵低效措 施等；
（3）不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高
医疗服务质量和效益； （4）使宝贵的医疗卫生资源发挥应有的作用。 发展和落实循证医学将是世界各国摆脱目前医疗卫生
容易操作
1、经营和服务理念（营利模式）：通 过提高医疗质量，降低资源消耗获取利益。 2、付费方的钱为有限资源。付费与诊 断有关，与资源消耗多少无关。 3、制度是刚性的：费用标准、临床路 径、流程任何人必须执行。 4、医务人员态度：沟通质量和效益管 理意识是积极主动的。 5、临床路径短、直、简洁，疗效确切 。 6、资源利用控制严格，节约意识强， 主动积极参与成本控制，讲究疗效确切。 7、从源头上治理乱开药、乱检查、乱 收费，行风建设得到加强。 8、有效降低药费在业务收入中的比例 ，改善以药养(毒)医的不良局面。 9、医疗行为规范，体现公平、公正， 有利于构建和谐社会。
如何开展临床路径管理？
针对同一疾病的不同诊疗方案制定临床路 径。例如，针对急性心肌梗塞的不同治疗 方案制定不同的临床路径。 针对同一疾病+伴随疾病或针对不同病理诊 断结果或针对同一疾病+常见并发症 制定“ 临床路径”。 注：并发症是指患者因某疾病住院后发生 的疾病或情况。伴随疾病/合并症：患者因 某疾病住院，其他疾病或情况入院前已存 在。
仁爱 厚德 创新 敬业
单病种临床路径与定额付费管理
梁平县人民医院 吴启斌
单病种定额付费
医院费用的支付方式 1.按服务项目付费 2.按天数： 3.按人头预付 4.总额预算 5.按病种付费：又称按诊断分类定额预付制 （DRGS－PPS） 6.按预算条目
城乡居民医保分级诊疗报销政策知情同意书
我已认真阅读以上相关规定，并且医院工作人员也向我详尽介绍了城乡居民分级诊疗的有关政策，我已完全知晓，住院期间积极配合医疗机构做好疾病治疗，争取早日康复。
患者或其家属（签字）：年月日
1、对符合分级诊疗病种的参保患者，原则上只能在参保地相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。若您执意要求转诊的，基本医保不予补偿。
2、凡属分级诊疗的病种，原则上不得向上级医疗机构转诊（差别化管理病种除外），确因病情需要，转上级医院就诊的，将按照越级诊疗规定补偿（省、市级分别按照限额标准30%、50%进行报销）。外出务工的、长期在参保地以外居住的、求学的患者，应选择在当地相应级别的定点医疗机构就诊，按我市城乡居民市外就诊补偿标准执行。
城Hale Waihona Puke 居民医保分级诊疗报销政策知情同意书
医院
姓名
住院号
科室
尊敬的城乡居民参保患者：
您好！按照《关于调整城乡居民基本医疗保险分级疗病种和单病种定额付费标准的通知》(庆医改办发〔2017〕35号)和《关于调整城乡居民基本医疗保险分级诊疗单病种定额付费比例的通知》(庆医保发〔2019〕32号)规定,经我院分级诊疗病种确认小组复核确认，您所患疾病属于级（市级159种、县级255种、乡级52种）分级诊疗病种之一，此病种最高限额元，基本医保基金定补元，个人最高支付元，若您本次实际费费用未达到最高限额的，只支付实际发生费用乘以自付比例（市级40%，县级30%，乡级20%）。您还须知有关分级诊疗规定：
黑龙江省卫生和计划生育委员会关于新农合省级民营定点医疗机构实施单病种限价管理的通知
黑龙江省卫生和计划生育委员会关于新农合省级民营定点医疗机构实施单病种限价管理的通知文章属性•【制定机关】黑龙江省卫生和计划生育委员会•【公布日期】2014.01.02•【字号】黑卫基层发[2014]5号•【施行日期】2014.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文黑龙江省卫生和计划生育委员会关于新农合省级民营定点医疗机构实施单病种限价管理的通知（黑卫基层发〔2014〕5号）各市（行署）卫生局、绥芬河市、抚远县卫生局：民营新农合定点医疗机构是公立医疗机构就医服务的重要补充。
多年来，民营医疗机构在缓解农民“看病难、看病贵”等方面，做了积极的工作。
为进一步发挥民营医院的积极作用， 2014年，省卫生和计划生育委员会将在新农合省级民营定点医疗机构（以下简称“民营定点医疗机构”）实施单病种限价管理，从而推动民营医疗机构向管理规范化、制度化的方向发展，现将有关要求提出如下：一、凡是新农合患者到民营定点医疗机构就医的，各民营定点医疗机构要按照原黑龙江省卫生厅、黑龙江省物价局制定的《黑龙江省医疗服务价格项目（试行）》标准严格执行，不得擅自调高收费价格（只适合参合农民）。
二、民营定点医疗机构要认真贯彻执行新农合的有关政策和《黑龙江省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》及相关要求。
用药要遵守原省卫生厅下发的《黑龙江省新型农村合作医疗用药目录》，用药范围内同种药品的使用，应选择国产及价格较低的品种。
若使用《目录》以外药品时应告知参合农民，并由患者本人签字确认，《目录》外药品不予报销，不予报销费用不能计入医疗费用收据中。
三、对民营定点医疗机构全部实行单病种限价管理。
从此文件下达之日起，各民营定点医疗机构上报治疗的单病种、病种总费用、临床路径及实现临床路径的分项费用作为各地同民营定点医疗机构结算的依据。
各统筹地区对民营定点医疗机构费用的报销均按单病种限价进行结算。
门诊单病种付费定额补偿标准
门诊单病种付费定额补偿标准序号病种名称一级医院二级医院三级医院备注定额标准补助金额定额标准补助金额定额标准补助金额1桡骨远端骨折4003005004005504001、限闭合性无移位或青枝骨折，手法复位后外固定。
2、含X 片、麻醉、普通外固定材料费用。
2尺骨远端骨折4003005004006004003胫骨骨折4003005004006004004腓骨骨折4003005004006004005外踝骨折4003005004006004006内踝骨折4003005004006004007掌骨骨折4003005004006004008跖骨骨折4003005004006004009指骨骨折40030050040060040010趾骨骨折40030050040060040011尺桡骨远端双骨折50045065045080045012包茎350300500400600400含麻醉、换药拆线、检验费和药品费。
13嵌甲15010020015025015014简单血栓性外痔40035050040060040015浅表肿物切除（单个）20015025020030020016面神经麻痹300250400300500300费用定额为一个疗程（10天），每年限2个疗程，含电针、灸、推拿、牵引、理疗、拔罐、中频脉冲治疗费用。
17肩周炎30025040030050030018退行性关节炎30025040030050030019颈椎病30025040030050030020腰椎间盘突出症40030050030060030021中风后遗症400300500300600300费用定额为一个疗程（10天），每年限5个疗程，含电针、灸、推拿、牵引、理疗、拔罐、中频脉冲治疗费用。
22颌骨囊肿摘除术7206009607601200760不含拔牙、上颌窦根治术。
23根端囊肿摘除术240200320250400250计价单位为每牙，不含根充材料。
2014年职工医疗保险新政策
2014年职工医疗保险新政策2014年职工医疗保险新政策2014年职工医疗保险新政策，2014医保政策，医疗保险改革政策法规，个人医保最新消息。
2014年城乡居民医保参保工作正式启动。
为完善本市医疗保障政策，让参保居民享受更大的实惠，从2014年1月1日开始，城乡居民医疗保险政策将进行新调整，调整后的医保报销水平再次提高，在现行居民医保住院报销标准的基础上，报销比例统一提高5个百分点，对于2013年9月至12月期间发生的医疗费用由医疗保险基金按规定解决。
城乡居民医疗保险是涉及广大人民群众”病有所医”的健康保障问题，是涉及千家万户和百姓切身利益的民生问题，也是国家实施为切实减轻参保群众负担，解决群众”看病难、看病贵”问题的一项惠民政策。
这次城乡居民医疗保险政策调整以增加政府医疗补助，提高医疗保险待遇为目标，提高政府补助标准和个人缴费标准。
武清区人力社保局城乡医保中心副主任于波向我们介绍：”今年做调整主要是从三个方面，一个是住院的报销比例，还一个住院的起步标准，再一个就是住院的最高支付限额这三个方面有了提高。
在现行的居民医疗保险住院报销比例的基础上，将报销比例统一提高五个百分点，将普通住院的门急诊、住院和门诊特殊病的起步标准统一调整为伍佰元，将住院的最高支付限额分别由七万元、九万元和十一万元，统一调整到十八万元。
”经过调整以后的医保政策将更加完善，提高了基本医疗服务和基本医疗保障水平，增强了基金的保障能力，进一步减轻参保居民的医疗负担。
正在陪老伴住院的武清区富民里还迁小区的居民石树林告诉记者，自己的老伴有心脏病、肺纤维化等一些慢性病，每年都要住几次院，听到城乡医保再次调整的消息后，他高兴地说：”从明年开始，城乡医保政策改革，报销比例又提高一部分，对我们有病的病人和家属减轻了很大的负担，这是党的政策好啊。
”除此之外，对于已纳入城乡低保和特困救助人员中的重度残疾、单亲、失独、农村”五保”和城市”三无”人员，患病住院治疗(含门诊特定病种)发生的医疗费用，由按照居民医保低档参保报销改为按照高档参保报销。
病种定额付费下病种成本与病种费用比较与分析
严 格 的限制 。 上 升空 间将逐 渐缩 小 ， 而且 今 后 的大 部 费 ） 、 检查 费（ 包 括 Ｂ超 、 Ｃ Ｔ 、 病理费 、 心 电 图等 ） 、 检
由科 室 负责人 填 写完 ； 表３ 、 ５发放信 息 中心 ， 由负责
人填 写完 成 ； 表 ４发放 医保 办 ． 由负 责合 疗患 者人 员
例 中筛 选 出 医保 、 自费 病 例 中 与样 本 相 同病种 及 治
疗方 法 的 病例 ， 筛 除有 合 并症 、 并 发症 、 输 血或 合 并
有其 他手 术者 等 。 来自１ ． ２ ． ２确定 研究 的病种 费用 排序 前 ６位 的病 种是 ， 病种 １ ： 正常 分娩 ， Ｉ Ｃ Ｄ 一 １ ０ （ ０ ８ ０ ． ９ ０ １ ） ； 病种 ２ ： 剖 宫产 ，
自己的真实 成本 状 ７ 兄Ｉ 一 。 另 一方 面 ， 医院也 只有 通 过 病 种成本 核 算拿 出具有 说服 力 的成 本资 料 ．才 能有 效 进行 内部 管 理 。本研 究选 择 我 院作 为研 究对 象 进 行 研究 分析 ， 现报 道 如下 。
１ 材料 与 方法
照 国际 疾病 分类 （ Ｉ Ｃ Ｄ 一 １ ０ ） 的标 准 ， 并在 所 有 出 院病
数以及各单病种人数 ； （ 弹 病种住院总费用以及构成 ：
药费 （ 包括 中药 ） 、 治疗 费 （ 包 括 床位 费 、 诊查费、 护 理 验费 、 手术 费 （ 包 括 麻醉费 ） 、 特殊 耗材 费用 等 。 １ ． １ ． ３调查 实 施 调 查 表 １ 、 ２发 放 财 务 科 、 病案 室 ，
填写完 成 。 １ ． ２病 种 的选择
１ ． ２ ． １选 择单 病 种 的 主要 原 则 作 为 农 村 合 作 医疗
2014新型农村最新合作医疗保险政策
2014新型农村最新合作医疗保险政策2014年新型农村合作医疗政策解读一、参加者的权利与义务(一)参合对象1、凡本市乡村户口的农村居民(含外出务工、经商农民和城镇失地农民)均可以户为单位参加新型农村合作医疗。
2、长期居住在我市但尚未办理户籍转移手续的农民及无稳定劳动关系的外来务工农村户籍人员，可在居住地(务工地)参加新农合。
3、鼓励家长为预期在参合年度出生的新生儿提前缴费参合，婴儿在参合年度享受与一般参合人员的同等补偿政策。
对于错过缴费时限(2012年2月29日)出生的新生儿，可随已参合的母亲自出生之日起纳入当年度新农合补偿范围，但其婴儿住院所发生的医药费用补偿额须与母亲合并计算，直至达到当地一人的最高封顶线。
4、资助农村如农村五保户、低保户、特困优抚和重度残疾人等困难群众参合，确保将农村困难群众纳入新农合制度范围。
对于以财政补助资金为主的三种医疗保障制度(城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗)，只能自主选择其中一种医疗保障制度，不能同时重复享受两种以上医疗保障制度(不含商业保险公司医疗保险)补偿。
(二)缴费标准2012年度新型农村合作医疗基金的筹集标准为每人每年300元，主要由中央财政转移支付、地方财政补助和农民个人自愿缴纳三部分构成：中央及地方财政补助240元(其中，中央财政补助132元，省财政补助73.8元，县级财政补助34.2元)，农民个人参合缴费标准仍按筹资标准20%的比例缴纳，即60元/年/人。
(三)缴费时间2011年11月11日至11月30日为集中缴费时间，为方便当年复员退伍军人和外出务工农民及时参合，将零星缴费参合截止时间延长至2012年2月29日止。
(四)权利及义务参加新型农村合作医疗的农民，享有按规定要求的服务和医疗费补偿以及对新型农村合作医疗进行监督的权利，有按期缴纳新型农村合作医疗基金和遵守新型农村合作医疗各项规章制度的义务。
二、主要补偿政策(一)门诊补偿1、普通门诊补偿实行“按比例，每日限额，年度封顶”的方式进行补偿。
单病种管理实施细则(3篇)
单病种管理实施细则新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理实施细则（试行）第一章总则第一条为了深化医改，积极探索新型农村合作医疗（以下简称新农合）付费方式改革，进一步强化管理，优化程序，规范医疗服务行为，有效控制过度医疗，减轻参合农民医疗负担，充分发挥新农合基金效益，确保参合农民得到更多实惠、定点医疗机构健康发展、新农合基金安全运行，根据省卫生厅《推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见》（甘卫农卫发…____‟____号）和市卫生局《庆阳市新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理办法（试行）》（庆市卫____发…____‟____号），结合实际，制定我县新农合住院单病种定额付费管理实施细则。
第二条新农合住院单病种定额付费（以下简称单病种付费）是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下，对参合患者的某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行定额付费的管理模式。
第三条全县单病种付费管理工作按照市上统一规划，坚持科学论证，积极稳妥，逐步推进，____年第一季度完成调研和测算，从第二季度开始在全县范围内的县、乡定点医疗机构启动实施。
第四条全县单病种付费遵循分级定额，定额包干，变异控制，分级监管的原则。
通过逐步推行单病种付费，建立激励约束机制，促使医疗机构遵循临床诊疗路径，控制医疗成本，优化诊疗流程，减轻农民就医负担。
第五条全县县、乡两级新农合定点机构须执行单病种付费管理，参合患者的住院费用实行定额包干，并严格按临床路径和诊疗规范完成诊疗。
参合患者按病种支付定额自付费用，新农合定额补偿部分由定点医疗机构垫付，县新农合局按定额标准拨付定点医疗机构垫付费用。
第六条凡参合患者入院第一诊断符合单病种管理的，一律纳入单病种付费管理，不纳入或中途退出者均计为变异病例。
各定点医疗机构要严格控制单病种变异率（变异率为第一诊断符合单病种管理的病种，因各种原因未纳入或未完成单病种付费管理的病例数与第一诊断符合单病种付费管理的总例数的比值），县、乡分别控制在____%、____%以内。
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种类 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 阑尾炎
病 种 名 称
乡镇级 市级 1423 1423 1308 1474 636 1606 860 1033 723 748 1859 941 2498 3087 3439 1228 838 2154 1359 6194 7370 2213 二级甲等 1565 1565 1439 1622 699 1767 947 1136 795 823 2044 1035 2630 3250 3620 1350 921 2369 1495 6813 8107 2330
种类 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
序号 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 前臂骨折 肱骨骨折 股骨干骨折
病 种 名 称
乡镇级 市级 934 3584 2012 2409 3368 1217 4613 1179 574 1187 5507 574 1147 1147 1033 459 1147 1033 917 1033 二级甲等 1027 3943 2214 2650 3705 1339 5075 1297 631 1306 6058 631 1262 1262 1136 505 1262 1136 1009 1136
非手术治疗
单纯性 急性活动期 非手术治疗 手术治疗 开腹胆囊切除术 行腹腔镜胆囊切除 非手术治疗 非手术治疗 检查） 非手术治疗 手术治疗 手术治疗 手术治疗
1658 未输血非手术治疗（胃镜 1047 4769 5675 1631
福泉市新型农村合作医疗2014年单病种定额付费补偿表
住院最高限价（元） 新农合补偿费用（元） 乡镇级75% 2106 1334 1367 1683 714 2025 895 516 651 475 2840 1106 1850 2100 1140 1721 1033 1357 1800 774 市级70% 2109 1606 1623 2097 883 2156 964 1261 1205 882 3056 1191 1995 2088 1318 2322 1017 1336 1782 883 二级甲等 70% 2191 1767 1708 2239 972 2156 1060 1387 1325 970 3362 1310 2194 2198 1449 2554 1071 1407 1876 972
种类 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
序号 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
病 种 名 称
乡镇级 市级 3013 2295 2318 2996 1262 3080 1377 1801 1721 1260 4366 1702 2849 2983 1882 3317 1453 1909 2546 1262 二级甲等 3130 2524 2440 3198 1388 3080 1514 1981 1893 1386 4802 1872 3134 3140 2070 3649 1530 2010 2680 1388
备
注
腹股沟疝（使用补片） 鞘膜积液 痔疮（内、外） 痔疮（内、外使用吻合器） 单纯性低位肛瘘 宫外孕 稽留流产 盆腔炎（盆腔积液、附件炎、子宫内膜 炎） 子宫内膜炎 功能失调性子宫出血 子宫全切 宫颈炎 子宫脱垂并阴道前后壁膨出伴张力性尿 失禁 子宫平滑肌瘤（经腹子宫次切、全切 术） 卵巢肿瘤 （囊肿） 单侧 双侧
2808 1778 1822 2244 952 2700 1193 688 868 633 3786 1474 2467 2800 1520 2295 1377 1809 2400 1033
手术加补片治疗 手术治疗 手术治疗 手术使用吻合器 手术治疗 手术治疗
非手术治疗 手术治疗 手术治疗 手术治疗 手术治疗 手术治疗
50
手法复位补
51 52
34 35 36
乳房肿瘤（良性）单侧单发 乳房肿瘤（良性）双侧单发 老年行白内障（单侧白内障摘除术+人 工晶体植入术） 单纯性翼状胬肉
手术治疗 单侧囊外+晶体值入（国 产晶体） 手术治疗
福泉市新型农村合作医疗2014年单病种定额付费补偿表
住院最高限价（元） 新农合补偿费用（元） 乡镇级75% 404 0 0 1549 1893 501 0 632 430 679 0 387 774 774 697 310 774 697 619 697 市级70% 654 2509 1409 1687 2358 852 3229 826 402 831 3855 402 803 803 723 321 803 723 642 723 二级甲等 70% 719 2760 1550 1855 2594 937
备
注
鼻窦炎 鼻息肉、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻窦 炎 甲状腺肿瘤 蝈窝囊肿 膀胱切开取石（造瘘术） 肾结石 输尿管结石 泌尿系碎石 前列腺炎 前列腺增生 前臂骨折 肱骨骨折 股骨干骨折 单侧单纯胫骨骨折 胫腓骨骨折 单侧单纯腓骨骨折 胫腓骨双骨折 内、外踝骨折 锁骨骨折 髌骨骨折
539 0 0 2065 2524 668 0 843 574 905 0 516 1033 1033 929 413 1033 929 826 929
备
注
大叶性肺炎 肺炎 小儿支气管肺炎 慢性支气管炎急性发作 扁桃腺炎 急性肾盂肾炎 咽候炎 腮腺炎 急性胃肠炎 婴幼儿腹泻 病毒性肝炎(甲肝） 单纯性阑尾炎 单纯性阑尾炎 胆囊结石 单纯性胆囊炎 胆囊息肉 胃、十二指肠溃疡并出血 肠梗阻（单纯型） 胃大部切除 脾切除 腹股沟疝
723 723 551 844 447 1285 620 585 390 392 1285 688 1698 2765 2896 711 553 1721 959 5574 6633 2008
福泉市新型农村合作医疗2014年单病种定额付费补偿表
住院最高限价（元） 新农合补偿费用（元） 乡镇级75% 542 542 413 633 336 964 465 439 293 294 964 516 1274 2074 2172 533 415 1291 719 4181 4975 1506 市级70% 996 996 916 1032 445 1124 602 723 506 524 1301 659 1749 2161 2407 859 586 1508 952 4336 5159 1549 二级甲等 70% 1095 1095 1007 1135 489 1237 663 795 557 576 1431 724 1841 2275 2534 945 645
鼻内窥镜手术治疗 良性肿瘤,手术治疗 手术治疗 手术治疗 非手术治疗（含碎石）
3552 手术治疗（含经皮肾镜） 908 非手术治疗（不含碎石） 442 914 4240 442 883 883 795 353 883 795 706 795
限三次 非手术治疗 手术治疗 手法复位补 手法复位补 手法复位补