左冠状窦-左房瘘影像学表现1例
迷走左头臂静脉1例说课讲解
主动脉弓后左头臂静脉
• 主动脉弓后左头臂静脉又称主动脉弓下头臂静脉、迷走左 头臂静脉，是一种罕见的左侧头臂静脉引流畸形。
• 主动脉弓后左头臂静脉下行于主动脉弓左侧，然后向内弯 曲穿过主肺动脉窗经主动脉与气管间汇入右上腔静脉。
• 左头臂静脉与右上腔静脉间同样可有一交通支存在，即左 头臂静脉分为上下两支，上支位置同正常的左头臂静脉。
迷走左头臂静脉1例
河南省桐柏县人民医院 韩礼良
临床资料
• 男，48岁。误吸汽油，发热，咳嗽。
2015-11-07CT增强扫描
2015-11-07肺脓肿形成
迷走左头臂静脉冠状位重组
2015-11-07CT图像重组
右头臂静脉 上腔静脉 右心房
主动脉 左头臂静脉 肺动脉
上腔静脉
左头臂静脉
奇静脉
• 第1型是左位上腔静脉向下与冠状窦相连续，再回流右房。 • 第2型是合并冠状窦发育不良，左位上腔静脉直接开口于
左房，产生右向左分流，此型大都伴有其他心脏畸形。 • 第3型合并冠状窦口闭锁，永久性左位上腔静脉将因不能
直接回心的冠状循环静脉血或因肺静脉与左房不连通而畸 形引流的动脉血向上进入左侧上腔静脉（又称升静脉）， 与左侧头臂静脉部汇合，经右位上腔静脉到达右房。
永存左上腔静脉病例分型
永存左上腔静脉病例分型
永存左上腔静脉病例分型
• 根据静脉引流部位不同，可分为4型： Ⅰ型：PLSVC引流入冠状静脉窦开口入右心房； Ⅱ型：PLSVC经冠状静脉窦引流入右心房，但与左心房间 短路产生部分右向左分流； Ⅲ型：PLSVC直接引流入左房，产生右向左分流； Ⅳ型：PLSVC直接连接于左肺静脉。
2015-11-07
2015-11-14复查 病变缩小
肺CT的解读完整版本
意义：表明有支气管扩张、慢性支气管炎伴发的 细支气管扩张等。
柱状支气管扩张——“轨道征”
慢性支气管炎继发柱状支气管扩张——“轨道征”
背侧 柱状支气管扩张与扫描层面垂直——“印戒征”
男性 37岁,反复咳嗽、咳 痰5年加重伴呼吸困难1 周。支气管扩张
1左头臂静脉 2右头臂静脉 3右无名动脉 4左颈总动脉 5左锁骨下动脉 S1上叶尖段 T气管
主动脉弓层面
1头臂静脉汇入上腔静脉 2食管 S1上叶尖段 S2上叶后段 S3上叶 前段 S1+2上叶尖后段 S6下叶背段 B1尖段支气管 T气管 AA主 动脉弓
主肺动脉窗层面
S1上叶尖段 S2上叶后段 S3上叶前段 S1+2上叶尖后段 S6下叶背 段 B1尖段支气管 C气管隆突 Aa升主动脉 A-P主肺动脉窗 SVC 上腔静脉
完全型GGO
混合型GGO
GGO —炎症
GGO—SARS
GGO —外伤； GGO—肺间质纤维化
完全型（pGGO）肺腺癌
完全型（pGGO）非典型腺瘤样增生
肺实变影
肺实变：是指肺泡腔内的气体被病理性液体或 细胞替代的状态。
CT表现为：形态与大小不一的很高密度影，边 界多不清，
累及大叶时叶间裂处清晰；透过其中不能见到 肺纹理影；
虫蚀样空洞（无壁空洞） 薄壁空洞（≤3mm） 厚壁空洞（＞3mm）
结核球厚壁空洞
肺脓肿厚壁空洞 肺鳞癌厚壁空洞
空腔病变
空气新月征
肺内空洞或空腔内的球形病灶与洞壁之间形成 的新月形透亮影称为“空气新月征”。
空气新月征曾认为是曲霉菌球的特异征象，特点 是随着体位的变动，空洞或空腔内的霉菌球可 移动，但始终位于近地位。也可见于其他疾病 （其内球形病灶可能不移动）
循环系统的影像诊断
循环系统实验一正常影像学表现一、正常X线表现(一)观察心脏X线表现1.后前位正常心影一般是23位于胸骨中线左侧,1/3位于右侧,心尖指向左下,心底部朝向后上方;心右缘从上到下为,升主动脉(年龄小于40岁为上腔静脉)右心房、心膈角区为下腔静脉;心左缘从上到下为,主动脉弓、肺动脉段、左心室。
相反搏动点,左心室段与肺动脉段的搏动方向相反,两者的交点称作相反搏动点2.右前斜位心前缘自上而下由主动脉球、升主动脉、肺动脉、右室和左室构成;心脏后缘大部为左心房,但其下部有右房影与之重叠。
在吞钡后食管下段前缘系左心房压迹心前缘与前胸壁间呈倒三角形透光区称心前间隙。
心后缘与脊椎间透光区称心后间隙。
3.左前斜位(65°~70°),心脏前缘上为右心房,为右心室,心后缘上为左心房,下为左心室。
心前间隙:近似长方形的透亮区;可显示胸主动脉全貌及主动脉窗。
心后间隙:心后缘与脊柱应不重叠。
4.左侧位(吞钡)根据食管是否受压,可判断左房是否增大;心后三角,此间隙是否存在,可判断左心室是否增大。
心前缘与胸骨接触面积判断右室大小。
(二)观察心脏大血管造影心脏大血管造影,能够显示其内腔形态,清楚显示其结构异常和血流动力学改变。
1.腔静脉与右心房上腔静脉位于纵隔右侧,侧位位于气管前方,向下连于右房;下腔静脉上行过膈肌后注入右房；右房呈椭圆形，位于脊柱右缘。
2.右室与肺动脉正位右室部分位于脊柱左侧，呈圆锥状，侧位右室位于心脏前下方，主肺动脉位于左前方。
3.肺静脉与左心房左房呈椭圆形，正位位于心影中、偏左上：左、右肺静脉由左房两侧向外伸向肺野，侧位左房位于主动脉窗、气管分义下方。
4.左心室左室正位呈斜置长椭圆形，侧位呈长方形，位于右室后方。
5.主动脉位于肺动脉右、后方，根部略低于肺动脉瓣水平，分为左、右和无冠状窦。
二、正常CT表现（一）循环系统正常CT表现1.胸骨切迹／胸锁关节层面:三对，前后排列，锁骨下静脉、颈总动脉、锁骨下动脉。
瓦氏窦瘤
术中护理
①监测及记录生命体征,维持平均动脉压>70mm Hg,心跳在60~100次/min。 ②监测并记录ECG的变化，及时发现是否有心律不齐和心肌缺氧。 ③监测及记录CVP并维持6~12mmHg，根据病情补充适当的液体。 ④确保适量的氧气输送量,血氧98% ~100%。 ⑤按医嘱给予改善心功能及增加输出量药。 ⑥若提高心输出量药物无效时，可按医嘱使用主动脉球囊反搏术(IABP) 治疗。
四、心理辅导： ① 患者术后易焦虑，可通过细心的沟通心理疏导， 使患者解除顾虑，积极配合治疗；
② 当患者清醒时，立即告诉患者手术完成，过程 顺利，从而稳定患者情绪,减轻患者的心理压力； ③ 与患者交流,尽可能满足要求；
④ 在可能的情况下，让患者家人探望，给予患者 心理上的支持。
讨论
介入治疗
患者取仰卧位，局麻下行右股动、静脉穿 刺术，成功后分别留置动脉鞘。X 光透视 下经股动脉送入猪尾导管至左室，证实无 室间隔缺损，导管送至主动脉根部，造影 证实为瓦氏窦瘤破裂，送入左冠脉，选择 性左冠脉造影显示左冠脉未受影响。送入 猪尾巴于主动脉根部造影右冠脉未受影响。 放封堵器完全阻塞破口。逐步释放封堵器。 再次行左右冠脉造影证实左右冠脉开口未 受影响。听诊连续性杂音消失。退出导管 及动脉鞘，敷料覆盖，加压包扎。
先天性瓦氏窦瘤的分类
I型：窦瘤起源于右冠窦的左部,突入右室流出道最上部即 肺动脉左、右瓣之下，突出的瘤体可阻塞右室流出道，造 成漏斗部狭窄，合并室间隔缺损的主要为此型，易产生主 动脉瓣关闭不全。 II型：窦瘤起源于右冠窦的中部,突入右室室上嵴以上。
III型：窦瘤起源 于右冠窦的右部， 突向室间隔膜部 或右房。
瓦氏窦瘤破裂时于胸骨左缘3-4肋间可闻及 连续性机械样杂音，向心前区传导，伴震 颤。脉压差增大；有水冲脉和大血管区枪 击音。
冠状动脉CTA
• MPR图像观察解剖变异和心脏内外细微结 构
• 最佳方法：病变部位冠脉长轴MPR及MIP ，病变血管的CPR、VR，与横断面图像结 合起来进行评估
实用文档
冠状动脉的2D 图像重建
右冠状动脉
实用文档
冠状动脉的2D 图像重建
左冠状动脉主干和前降支
实用文档
标准三维后处理流程
• 通过横断面图像或VR像确定重建时相是否 合适，初步观察冠脉的大致走行及病变
• 对可疑病变部位进行MIP、MPR、CPR处 理，结合病变的横断面，观察血管狭窄的 垂直切面并测量狭窄程度
• CPR图像经血管中心，直观显示管腔情况 ，但中心线必须准确
实用文档
标准三维后处理流程
• 左缘支：又称钝缘支，多自近左缘处由左旋支发 出，也有从左缘起始段发出，较粗大，沿心脏左 缘下行至心尖部。
• 左房支：该支是左旋支向上至左房的分支，又分 出左房前支，左房中间动脉和左房后支。左房前 支较恒定，也有自左旋支发出分支到窦房结，称 为窦房结动脉，向后行经主动脉后方与左右心房 的前部，达上腔静脉根部进入窦房结。
• 2．右室前支：分布于右室前壁，多数有3～7个 分支。第1分支常分布于肺动脉漏斗部也称右漏斗 支
• 3．右室后支：多数细小、不易找到。供应右室后 壁。
• 4．左室后支：供应左心室后壁的一部分或全部血 运， 多数有2～3个分支， 与后降支平行走行。
实用文档
右冠状动脉分支
• 5．后降支：多数为右冠脉或左冠脉的分支，走 行于后室间沟内，终止于室间沟的中、下1／3处 。
• 左优势型：左冠状动脉除发出后降支外，还发出 分支供应右室膈面的一部分。左优势型约占6%
冠状动脉解剖异常及临床意义(一)——冠状动脉解剖、数目及起源异常
冠状动脉解剖异常及临床意义(一)——冠状动脉解剖、数目及起源异常邓小飞;舒政【摘要】Primary coronary artery anomalies are rare.Certain coronary artery anomalies may be adverse prognoses, such as sudden death, syncope, other congenital heart disease, or anginal syndromes.It' s reported more and more since noninvasive computed tomography application in coronary artery in recently.So we summarized recent references, which about coronary artery number and orgin anomalous, to make physician knowing how to diagnose and treat it.%原发性冠状动脉解剖异常较为少见,但有部分冠状动脉解剖异常所导致的后果较为严重,比如猝死、晕厥、其他先天性心脏病、心绞痛综合征等.由于无创检查手段的广泛应用,特别是多层螺旋CT的成功应用,冠状动脉异常的报道日益增多.本文就近年来关于冠状动脉数日及起源异常报道作简介,以便临床更加深入地认识本病及在临床工作中调整治疗方案.【期刊名称】《中国医学计算机成像杂志》【年(卷),期】2011(017)002【总页数】4页(P176-179)【关键词】冠状动脉异常;猝死;多层螺旋CT;解剖【作者】邓小飞;舒政【作者单位】上海市中西医结合医院影像科;上海市中西医结合医院影像科【正文语种】中文【中图分类】R814.42原发性冠状动脉解剖异常 (coronary artery anomalous)在总人群中的发生率约为1%～2%[1],近年来,由于无创性检查冠状动脉手段的广泛应用,比如多层螺旋CT(multislice spiral computed tomography,MSCT)、MRI等的成功应用,对于冠状动脉解剖异常的报道日趋增多。
CT三维重建技术临床应用PPT课件
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冠 状 动 脉 动 静 脉 瘘 C TA 表 现
右冠状动脉窦房结支—肺动脉瘘显示
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头 颈 部 C TA 的 成 像 技 术 与 应 用
多 层 螺 旋 C T 的 头 颈 部 C TA 检 查 是 一 种 无 创 、 快 速 、 安 全的头颈部血管病变的检查方法，作为头颈部血管病变的筛 选手段，可同DSA检查相媲美，可在很大程度上取代有创的 DSA检查。
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先 天 变 异 的 C TA 表 现
左侧椎动脉先天缺失
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头颈部动脉粥样硬化
左侧颈内动脉钙斑
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头颈部动脉粥样硬化
双侧颈内动脉硬斑、钙斑并局部血管狭窄
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头颈部动脉粥样硬化
双侧颈总动脉近段、中、远端、双侧颈内动脉近、远端钙斑形成
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常使用最大密度投影法（MIP）、最小密度投影法 (MinP)、表面覆盖法(SSD)、多曲面重建（MPR）、容积 再现法（VR）或血管专用软件等重组技术显示图像。通过 测量感兴趣区血管最高值和最低值，定出相应的阈值，通过 编辑软件减去软组织、骨头、静脉或不相关的动脉，在不同 的角度对图像进行观察、分析。
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主动脉夹层显示
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主动脉夹层显示
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主动脉瘤显示
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肺动脉栓塞
右肺动脉干远段、右肺上叶支及左肺上叶、舌叶、下叶分支栓塞
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肺动脉发育不良
右侧肺动脉先天发育不良
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肺动、静脉瘘
双肺下叶外基底段及右肺下叶背段动静脉瘘
经食管超声心动图监测外科非体外循环下微创小切口治疗冠状动脉瘘
一
例 （ ８ ． ３ ％）；瘘 口入右心房 、右心室 、肺动脉及左心 室分别 为
５例 （ ２ ０ ． ９ ％），１ １ 例 （ ４ ５ ． ８ ％），２ 例 （ ８ ． ３ ％）和 ６例 （ ２ ５ ％），
其对应手术切 口部位选择见表 １ 。Ｔ Ｅ Ｅ术后 与术前对 照显示 原 有冠状动脉瘘瘘入心腔处 的异 常分 流信 号消失 ，观察心肌各室
复查超声及心 电Ｉ 均无心肌缺血 、残 余漏等并发症。结论 瘘术 中具有重要意义 。 Ｔ Ｅ Ｅ 在先天性冠状动脉瘘手术中能明确 冠状 动
脉瘘起源 、走 行及 入 口，保障手术 安全且能即刻评价术后疗效 ，在 外科 小切 口非体外循环 下治疗冠状动脉 【 关键 词】 超 声心 动描 记术 ，经食管 ； 外科手术 ； 冠状动脉旁路移植术 ，非体外循环； 冠状动
术前 经超声心动 图、 ６ ４排 Ｃ Ｔ检查确诊先天性单纯冠状动脉瘘 ， 冠状 动脉瘘为 终末 支瘘或 分支瘘，瘘 口直 径 ３ ～１ ２ ｍｍ，平均 ４ ． ５ ｒ ｎ ｌ ｎ ，排 除合 并其他心 内畸形和冠状动脉瘤 ，明确冠状动脉 瘘起 源、瘘管走行 、瘘 口部位及冠状动脉 毗邻情 况，并通过多
、
资 料 与 方 法
１ ． 研究对象 ：２ ０ ０ ８ 年 ３月至 ２ ０ １ ２年 １ ０月，在我 院外科行
常温 非体外循环 下微创小切 口冠状动脉瘘 手术治疗的 ２ ４例患
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左冠状窦 -左房瘘影像学表现 1例
患者中年男性，50岁，慢性病程。
患者20天前因胸闷、气促于当地医院检
查时发现心脏杂音，行心脏彩超示：二尖瓣脱垂、重度返流，左冠窦-左房瘘，
行主动脉CT提示：左冠窦-左房瘘。
为求进一步手术治疗随就诊我院。
患者平素
体健，否认高血压病、糖尿病、冠心病、脑梗塞、肾病等病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，有20余年吸烟史，1包/天；无嗜酒，否认吸毒、药物嗜好，
否认冶游史。
家族中无类似病者，否认家族中有心血管疾病遗传倾向病史。
入院体查BP:138/70mmHg心前区无隆起，未见异常搏动，触诊心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感，叩诊心浊音界正常,听诊心率93次/分，心律规则,心音
正常，无额外心音，心尖部闻及Ⅲ/6收缩期吹风样杂音，主动脉瓣听诊区闻及双
期杂音，无心包摩擦音。
我院门诊心脏彩超示：左冠状窦疑似增宽，直径约13mm，迂曲延长，向后走行，在升主动脉与左房前壁之间形成一囊性无回声暗区，远端与左房相通，左房
前壁似见两处破口，较大的直径约10mm，小破口显示不清，升主动脉扩张，左房、左室显著扩大，左室壁显著肥厚；二尖瓣后叶脱垂，P2区为主，其余瓣膜形态启
闭功能正常；肺动脉轻度增宽，主动脉弓部未见明显异常。
多普勒检查：左冠状
动脉血流信号增强提示流量增大，于左房内探及以舒张期为主的双期分流性血流；二尖瓣重度返流，主动脉瓣轻度返流，左心功能大致正常。
超声诊断意见：主动脉、左房间无回声囊性结构、连通左房与主动脉（左冠-左房瘘）；二尖瓣后叶
脱垂、重度返流。
随后入院进行心脏CT检查，心影增大，左心增大为著。
左冠
状窦扩张，壁见钙化影，左冠状窦-左房之间见一囊袋状结构连通，缺口长约
13mm。
左、右冠状动脉起源正常；CT诊断意见：左冠状窦-左房瘘，左心房、室
明显增大。
完善相关检查后进行手术治疗，手术过程：平卧位，麻醉后常规铺巾，取胸骨正中切口进胸。
心包无明显心包积液，左房、左室明显增大，升主动脉、
肺动脉无明显增粗。
经升主动脉、上下腔静脉插管建立体外循环。
术中见左冠状
动脉明显扩张，距离开口1.5cm处有一瘘口，大小约1cm，探查瘘口与左房顶相
通，左主干分叉处见钙化斑块，二尖瓣环显著扩张，后叶冗长，后叶p2区腱索
断裂关闭不全，主动脉瓣瓣叶根部两处钙化斑块、瓣叶尚可，瓣口轻度对合不拢，轻度关闭不全。
沿左冠窦壁向冠脉开口方向剪开，左窦壁及左主干至前降支及回
旋支开口，用8mm人工血管替换左主干，人工血管近端于升主动脉端侧吻合，剔
除主动脉瓣叶根部钙化斑块，矩形切除二尖瓣后叶，放置32号爱德华O型环，
三尖瓣环扩张，3-0Prolene Devega成形三尖瓣，停机后食道超声提示成形效果
满意，手术过程顺利。
术后复查超声：左冠状动脉瘘修补+二、三尖瓣成形+主动脉瓣成形术后，左
心扩大，左室壁普遍性增厚，主动脉瓣后壁与左房间可见不均质回声团，主动脉
瓣及二、三尖瓣成形术后，启闭尚可；多普勒检查：心内未见明显分流，主动脉瓣、二尖瓣轻度返流；左室壁运动稍减弱。
诊断意见:左冠状动脉瘘修补+二、三
尖瓣成形+主动脉瓣成形术后，瘘口分流消失，瓣膜功能良好。
左心扩大，左室
壁肥厚，LVEF 50%。
冠状动脉瘘（Coronary artery fistulas，CAF）是较为罕见的冠状动脉畸形，约占先天性心脏病0.27%-0.40%[1]。
其症状不典型，容易漏诊。
近年来随着
超声心动图及增强CT的广泛应用，CAF的检出率明显增高[2-3]。
CAF是指冠状
动脉终点异常汇入心腔、肺动脉或上腔静脉等[4]。
90%的冠状动脉瘘瘘入右心系统，其中瘘人右心室最多，多为先天性[5]。
如果分流是进入右心,则形成左向右
分流,可以发生在收缩期,也可发生舒张期,且在舒张期明显[6]。
如果瘘管开口于
左心，则血液动力学类似主动脉瓣关闭不全的表现。
该病例左冠状窦-左房瘘，
形成左向左分流，左心负荷增大，左心房、室增大。
超声心动图不仅对冠状动
脉瘘进行诊断，对瓣膜病变观察也较为直观；。
近年，随着CT 时间及空间分辨
率的提高，CT血管造影( CTA) 以其无创、快速、直观、可重复性好等优势逐渐
成为CAF 的首选影像学检查手段。
CTA 通过运用多种重组方式可多角度清晰显示CAF 起源、走行、终止部位及病变血管的交通情况，并对心功能进行评估，但对
合并瓣膜病变的诊断还存在不足。
参考文献：
[1] Hashiyama N, Katayama Y, Mo M, et al. Surgical repair of coronary-pulmonary artery fistulae with giant coronary aneurysm. Kyobu Geka, 2017, 70(3): 181-
185.
[2] Karazisi C, Eriksson P, Dellborg M. Coronary artery fistulas: case series and literature review. Cardiology, 2017, 136(2): 93-101.
[3] Shah AH, Cusimano RJ, Ouzounian M. Coronary fistula and myocardial ischemia:what is the relationship? J Invasive Cardiol, 2016, 28(11): E134-135.
[4]Wang F. Cranston-D'amato H, Pearson A. Coronary artery fistula-associated endocarditis: report of two cases and a review of the literature. Echocardiography, 2015, 32(12): 1868-1872.
[5]孔淑,岳学旺,孔生.冠状动脉瘘的CT诊断价值. 中国临床医学影像杂志, 2015, 26(2): 134-136.
[6]Gowda ST, Forbes TJ, Singh H, et al. Remodeling and thrombosis following closure of coronary artery fistula with review of management: large distal coronary artery fistula--to close or not to close?
Catheter Cardiovasc Interv, 2013,82(1): 132-142.
注：图A~C为MIP及MPR显示左冠状窦-左房瘘结构，图D为VR显示该结构，图E为术前超声多普勒显示主动脉及左房间囊袋状结构及其异常分流；图F为术
后超声复查，其分流消失。