脊髓损伤的康复评定内容
脊髓损伤的康复评定 ppt课件
病因病理
脊髓体积较小，主要有神经细胞组成，神经细胞为永 久细胞，目前认为损伤后尚不能再生。 原因：外伤性和非外伤性。 脊髓损伤后几分钟血管内皮细胞损伤，出现水肿、缺 血和继发性损害， 12h 后出现巨噬细胞侵润等炎性反 应， 72h 达高峰，致使运动神经元坏死、轴突变性和 分解。
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（2）间接外力
交通事故，高处坠落及跳水意外时，外力多未直接作用于 脊柱、脊髓，但间接外力可引起各种类型不同的脊柱骨折、 脱位，导致脊髓损伤，是造成脊柱、脊髓损伤的主要原因
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2. 非外伤性脊髓损伤
（1）发育性病因 脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等。脊柱侧弯中主 要是先天性脊柱侧弯易引起脊髓损伤，而脊椎裂主要引起脊髓栓系综 合 征 。 （2）获得性病因 主要包括：感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、 横贯性脊髓炎等）肿瘤（脊柱或脊髓的肿瘤）脊柱退化性疾病，代谢 性疾病，医源性疾病等。 脊柱结核曾是造成脊髓损伤的重要原因之一，即 Potts病。我国统计脊 柱结核中 10％的患者合并截瘫，其中胸椎结核中24％合并脊髓损伤。 脊柱、脊髓的原发肿瘤均可造成脊髓损伤。 恶性肿瘤患者的生存期延长，脊柱转移瘤的患者中， 20％可出现脊髓损 伤。 医源性的脊髓损伤，特别是脊柱外科的进展和各种内固定的应用中，应 严格掌握手术适应症和手术技术，预防医源性损伤。 非外伤性脊髓损伤的治疗首先是原发疾病的治疗，在原发疾病治疗的基 础上，对脊髓损伤进行康复治疗。
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脊髓损伤病因分类
1. 外伤性脊髓损伤
在发达国家，外伤性脊髓损伤的发病率为每年 20～60例／每 百万人 国家地区 交通事故 坠落或工伤 运动损伤 暴力损伤 其它 损 伤 美国 47.7％ 20.8％ 14.2％ 14.6 ％ 27 ％ 英国 39 ％ 24 ％ 17 ％ 4 ％ 16 ％ 加拿大 41.2％ 21.8％ 12％ 24.2％ 北京 21.8％ 58% 2.8% 1.62% 15.8 ％ CRRC 53.7% 39.2 ％ l.7% 2.7% 2.6%
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（3）确定损伤平面时，该平面关键性的肌力必须≥3 级，该平面以上关键性的肌肉必须≥4级。
（4）损伤平面的记录：由于身体两侧的损伤水平可 能不一致，评定时需同时检查身体两侧运动损伤平面 和感觉损伤平面，并分别记录（右-运动，左-运动，右 -感觉，左-感觉）。
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2．损伤程度的评定
可初步分为完全性损伤和 不完全性损伤。
1. 康复目的 防止废用综合征（制动综合征），如预防 肌肉萎缩、骨质疏松、关节挛缩等，为后期的 康复治疗创造条件。
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2. 具体措施
良肢位训练
电刺激
关节被动运动
体位变换
早期坐起训练
站立训练
呼吸及排痰训练 大、小便的处理
BackΒιβλιοθήκη 20神经源性膀胱指控制膀胱的中枢或周围神经伤病引起的排 尿功能障碍。
可以由药物、多种神经系统疾病、外伤等引 起，导致排尿功能减弱或丧失，最终表现为尿 失禁和尿潴留。神经源性膀胱是康复医学中常 见的合并症之一，尤多见于脊髓损伤。
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（3）步行训练的目标 1）社区功能性行走 要求达到：①终日穿戴支具并
能耐受；②能自己上下楼；③能独立进行日常生活活动；④ 能连续行走900m。
2）家庭功能性行走 能够完成上述3项活动，可在室
内行走，但行走距离不能达到900m，适合于L1-L3平面损伤 患者。
3）治疗性步行 上述4项活动均不能达到，但佩带骨
一般1次/4-6h，每日不超 过6次。每次导尿前，可配合 多种辅助方法进行膀胱功能训 练，诱导出现反射性排尿。出 现反射性排尿后，可根据排出 尿量多少调整导尿次数。
在无菌或清洁的条 件下，定时将尿管 插入膀胱内，使膀 胱有规律的排空尿 液。
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目前常采用膀胱容量测定仪测量膀胱容量， 指导间歇导尿。一般情况下，残余尿量少于100ml 或只有膀胱容量的10﹪-20﹪即认为膀胱功能达到 平衡，可停止导尿。
脊髓损伤患者的ADL评定及康复护理分享
优点：使用方便，便宜，隔绝异味 缺点：吸收量有限，易引起皮肤问题
一件式康维尿套
优点：尿套头端抗扭结、 抗返流、不易发生皮肤 破损 缺点：价格相对较贵
康维两件式乳胶尿套 （操作）
注意事项 1、使用尿套，注意松紧适宜。 2、更换时，需多观察局部皮肤。 3、注意保持管道畅通，防止打折，尿袋固定好，防止牵 拉。 4、一般情况下不建议使用保鲜袋代替尿袋，如需使用， 一定要多观察局部皮肤情况，防止尿液过多，损伤阴茎皮 肤。
3 、脊髓损伤患者的康复 护 理 分 享
膀胱的护理
全面评估 • 对患者全身及泌尿系 统情况进行详细评估 • 对以往习惯进行了解
发放排尿日志 •了解排尿情况 • 进行有针对性的健康教 育
完善相关检查 •完善尿常规、肾功能、 B超和简易膀胱测压了 解膀胱情况
常用的护理技术
留置导尿
失禁用品的使用指导 膀胱再训练
说明：摄入量包括水、汤、果汁、粥、麦片 等所有饮品及静脉输液量，每日总量不超过 2000ml；②睡前3h不饮水；③自主排尿量请 在“自排”栏上 填上容量；④“漏尿”指 尿湿裤子、尿湿床单、尿湿尿片，分别填上 大约容量；；⑤“备注”可记录尿的异常如： 尿中带血、尿有臭味、混浊 、有大量沉淀 物、插尿管有困难、发热等。
脊髓损伤会引起 哪些功能障碍？
脊髓损伤的功能障碍
运动功能障碍
肌肉瘫痪
关节挛缩畸形 肌肉痉挛
感觉功能障碍
自主神经功能障碍
排尿障碍 排便障碍 循环系统功能障碍 性功能障碍
并发症
呼吸障碍 压疮 深静脉血栓 脊髓损伤后疼痛综合征
2、脊髓损伤的ADL评 定
ADL是指人们在每日生活中，
为了照料自己的衣、食、住、 行、保持个人卫生整洁和进 行独立的社区活动所必需的 一系列的基本活动。是人们 为了维持生存及适应生存环 境而每天必须进行的、最基 本的、最具有共性的活动。
脊髓损伤的评定
脊髓损伤患者的康复评定一．评定内容临床基本检查神经损伤平面的确定损伤程度的确定预后评定日常生活活动能力的评定康复疗效的评定1.临床基本检查（1）体格检查:身高/体重/脉搏（2）肛门指检:判断脊髓休克/骶段感觉和运动功能是否存在（3）肌力评定：判断神经损伤平面和功能恢复情况（4）关节活动度测定（5）感觉功能的评定关键感觉点（检查轻触觉与针刺觉，两侧均查）C 2枕骨粗隆两侧C3锁骨上窝C4肩锁关节顶部C 5肘前窝的外侧面C6拇指C7中指C 8小指T1前肘窝内侧(尺侧) T2腋窝顶部T 3第三肋间隙T4第四肋间隙T5第五肋间隙(T4.T6之间)T 6剑突T7第七肋间隙T8第八肋间隙(T8.T10之间)T9第九肋间隙T10脐T11第十一肋间隙T12腹股沟韧带中点L1T12-L2距离的一半L2股前面中点L3股内髁L4内踝L5足背第三跖趾关节处S1外踝S2腘窝中线S3坐骨结节S4肛周区S5肛周区评分标准: 2分:感觉正常;1分:感觉异常(减退或过敏); 0分:感觉消失皮肤感觉部位及脊髓支配（6）神经反射：腱反射、皮肤反射判断脊髓功能状态主要反射及脊髓中枢（7）呼吸测定:最大呼气/吸气胸廓扩张;肺活量（8）运动功能的评定：翻身、起坐、坐位平衡、支撑、床上移动、移乘、轮椅使用及技巧、站立、行走损伤(运动瘫痪)程度确定➢腱反射有无及减弱➢有无主动运动观察肛门括约肌有随意运动,则为不全瘫➢刺激肛门周围皮肤若出现肛门括约肌不随意收缩的肛门反射,则提示骶髓与中枢已断,属完全性瘫？➢根据肌肉的主动运动由其神经支配诊断脊髓损伤平面损伤(感觉麻痹)程度确定➢观察感觉障碍的平面➢观察感觉障碍的程度➢感觉消失/迟钝/感觉分离肛门周围皮肤感觉➢有无尿意、便意运动指数评分表ASIA运动功能评分Ashworth评价量表0级无肌张力的增加。
Ⅰ级肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在ROM之末成最小的阻力，或出现突然卡住和释放。
Ⅰ+级肌张力轻度增加，被动活动时，在ROM后50%的范围内出现突然的卡住，然后在ROM的后50%的范围内，始终出现一定的阻力。
脊髓损伤的康复
(四）ADL能力评定
截瘫患者可用改良的Barthel指数,
(五)功能恢复的预测
对完全性脊髓损伤的患者,根据其不同的损伤平
面预测其功能恢复情况(图)
功能预测：脊髓损伤平面与功能的关 系
节段水平
C1-4 C4 C5
最低位有 功能肌群
颈肌 膈肌、 斜方肌 三角肌、 肱二头肌
禁 忌
(1)截瘫:直腿抬高大于60度,膝屈曲下髋屈90度应避免, 这将加重下胸、腰椎的损伤.
(2)四肢瘫:在骨折固定期间,头、颈部活动,双肩牵拉应 避免.
(3)继发骨折和/或呼吸损伤的病人应避免采用俯卧位.
四、亚急性期康复
一般指发病后8-12周.在此目标、评估方法基本
同前,训练重点是获得姿势控制和平衡能力.
腘绳肌牵张方式
跟腱牵张方式
内收肌牵张训练
垫上训练
(1)翻身
(2)肘胸位:目的是改善床上活动度,为进行四点跪位
和坐位作准备
(3)手膝位:从轮椅上站起来或借助拐杖,双侧膝、踝
足支具进行行走的低位截瘫病人需要这种体位下的 功能性活动.
(4)双肘支撑位下缓慢坐起
目的： ①为病人独立坐起作准备 ②提高肩伸肌和肩内收肌、腹肌肌力
脊髓损伤的康复
脊髓损伤（SCL）是指由于各种原因引 起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平 以下运动、感觉、自主神经功能障碍。颈脊 髓损伤造成四肢瘫痪时称四肢瘫，胸段以下 脊髓损伤造成躯干及下肢瘫痪而未累及上肢 时称截瘫。
一、概 述
（一）病理生理
伤后6-12小时之内，白质中的神经轴突尚无明显
改变，在此时期内给予有效治疗，则有一部分病例
解读脊髓损伤平面的评定
解读脊髓损伤平面的评定脊髓损伤平面的评定脊髓损伤指各类因素导致脊柱结构的完整性被损害或破坏，包括椎骨、椎间盘、稳定脊柱的韧带及椎旁肌肉的损伤导致椎管内神经结构(包括脊髓和神经根)及其功能的损害，出现损伤水平及以下脊髓功能(运动、感觉、反射等)障碍。
01感觉的评定(1)关键感觉点：ASIA和国际脊髓学会(ISCoS)的感觉评分来评定感觉功能。
每侧每点每种感觉最高为2分，每种感觉一侧最高为56分，左右两侧为112分，两种感觉得分之和最高可达224分。
分数越高表示感觉越接近正常。
针刺觉和轻触觉评分是临床康复评定感觉功能的常用方法。
(2)肛门深压觉（DAP）：如发现肛门处任何可以重复感知的压觉即意味着患者为感觉功能不完全损伤。
(3)感觉平面确定：由一个2分（正常或完整）皮节确定，即通过轻触觉或针刺觉受损或缺失的第一个皮节之上的正常皮节来定。
(4)脊髓损伤感觉评分：0=消失，1=改变，2=正常，NT=无法检查。
(5)非脊髓损伤因素下的感觉异常评分：0*=消失，1=异常，NT=无法检查。
02运动的评定(1)关键肌肌力检查：明确脊髓损伤运动检查的关键肌及其所代表的神经节段。
(2)肛门自主收缩（VAC）：若VAC存在，则视为脊髓不完全损伤。
(3)非关键肌肌力的评定：可以利用膈肌、三角肌、髋内肌及腘绳肌等肌肉来确定运动不完全损伤状态。
(4)运动评分：评定时分左、右两侧进行。
评定标准：采用徒手肌力检查法（MMT）测定肌力，肌力为l级则评1分，5级则评5分，10块关键肌肌力评定后最高分左侧50分，右侧50分，共100分。
也可将上肢、下肢分开计分，上肢双侧最高50分，下肢双侧最高50分，共100分。
(5)运动平面确定：运动平面通过身体一侧10块关键肌的检查确定，肌力为3级及以上的最低关键肌即代表运动平面，前提是代表其上节段的关键肌功能正常。
身体左右两侧可以不同，两侧中的最高者为单个运动平面。
(6)脊髓损伤因素下的运动评分分为：0、1、2、3、4、5和NT。
脊髓损伤的康复
临床分类
不完全脊髓损伤
定义:损伤平面以下包括最低位的骶段(S4-S5)保留部分感觉或运
动功能。
种类
❖中央束综合征 ❖半切综合征 ❖前束综合征 ❖后束综合征 ❖脊髓圆锥综合征 ❖马尾综合征 ❖脊髓震荡
临床分类
损伤综合征 中央束综合征
半切综合征 前束综合征 后束综合征 圆锥综合征 马尾综合征
损伤部位 中央部受损伤
节段性感觉支 配 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11
检查部位
第三肋间 第四肋间（乳头线）
第五肋间 第六肋间（剑突）
第七肋间 第八肋间 第九肋间 第十肋间（脐水平） 第十一肋间
节段性感觉 支配 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3
S4～S5
检查部位
腹股沟韧带中部
T12和L2之间上1/3
大腿前中部 股骨内上髁
内踝
足背第三跖趾关节
足跟外侧 腘窝中点 足骨结节 肛门周围
康复评定
美国脊髓损伤学会（ASIA）的损伤分级 即严重程度评定
损伤程度 A完全性损害 B不完全性损害
C不完全性损害
D不完全性损害
E正常
临床表现 在骶段((S4-S5))无任何感觉及运动功能 在神经平面以下包括骶段((S4-S5))存在感觉功能,但无运动 功能
在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力 小于3级
在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力 大于或等于3级
运动和感觉功能正常
脊髓损伤平面与功能预后的关系
神经平面
C1-4 C4 C5 C6 C7-8
更严重的呼衰而危及生命。
自主神经 过反射
异位骨化
康ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ评定
脊髓损伤的康复治疗
康复治疗
一、康复治疗机制
（1） 代偿和替代 对于完全瘫痪的肢体，采用矫形器 固定关节，结合拐或助行器的应用，可以使截瘫患者 恢复步行能力。采用电动轮椅可以使四肢瘫患者恢复 一定的行动能力。 （2） 改善与训练 通过肌力训练等物理治疗方法促进 残存肌肉的功能，补偿不足的肌力，同时致力于促进 抑顿和冬眠神经细胞的苏醒和恢复功能。 （3） 训练与学习 通过神经反射再建立或神经肌肉再 学习的途径，帮助患者适应新的模式完成日常生活动 作。例如膀胱训练、作业治疗。
可保持直 腿坐位静态平衡
度）
直腿坐位静态平衡六级分级法适用于胸髓下段及腰骶髓脊髓损伤患者 平衡功能评定
三级平衡分级法
1级平衡（静态平衡） 2级平衡（自动态平衡） 3级平衡（他动态平衡） 三级平衡分级法适用于端坐位及站立 位平衡功能评定
（4）坐位训练
正确的独立坐是进行转移、轮椅和步行训 练的前提。床上坐位可分为长坐（膝关节伸 直）和短坐（膝关节屈曲）。实现长坐才能 进行床上转移训练和穿裤、袜和鞋的训练， 其前提是腘绳肌必须牵张度良好，髋关节活 动超过90度。坐位训练还应包括平衡训练， 及躯干向前、后、左、右侧平衡以及旋转活 动时的平衡。这种平衡训练与中风和脑外伤 时平衡训练相似。
（1）肌力训练
肌力训练的重点是肌力3级的肌肉，可以采用渐进抗阻 练习；肌力2级时可以采用滑板运动或助力运动；肌力1级时 只有采用功能性电刺激的方式进行训练。肌力训练的目标是 使肌力达到3级以上，以恢复实用肌肉功能。脊髓损伤者为 了应用轮椅、拐或助行器，在卧位、坐位时均要重视锻炼肩 带肌力，包括上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训练和 握力训练。对于采用低靠背轮椅者，还需要进行腰背肌的训 练。步行训练的基础是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四头肌、 内收肌等训练。卧位时可采用举重、支撑，坐位时利用倒立 架、支撑架等。
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脊髓损伤的康复评定内容
脊髓损伤的康复评定内容通常包括以下几个方面：
1. 身体功能评定：评估患者的身体功能，包括运动功能、感觉功能、平衡能力等。
常用的评定工具有ASIA脊髓损伤等级评定法和FIM功能独立度测定法。
2. 生活质量评定：评估患者的日常生活功能，包括自理能力、社交能力、心理状态等。
常用的评定工具有SF-36生活质量问卷和WHO生活质量评定工具。
3. 康复效果评定：评估康复治疗对患者康复效果的影响，包括康复训练的持续时间、康复训练的效果等。
常用的评定工具有康复效果量表和康复效果测定法。
4. 并发症评定：评估患者康复过程中出现的并发症风险和程度，包括尿路感染、压疮、骨质疏松等。
常用的评定工具有并发症风险评估量表和并发症程度评定标准。
5. 心理社会评定：评估患者的心理状态和社会适应能力，包括抑郁症状、焦虑症状、社会支持等。
常用的评定工具有HADS焦虑抑郁量表和社会支持评定工具。
通过以上评定内容的综合评估，可以了解患者的康复状况、制定个性化的康复方案，并监测康复效果的变化。