居家养老服务需求调查问卷
居家养老服务项目需求调查表
居家 3、优抚孤寡老人（ ） 养老 服务 4、一等以上伤残军人（ ） 对象 5、市级以上劳动模范（ ）
6、百岁老人（ ）
7、有经济来源并需要居家养老的本辖梳区洗居、民剃（头胡）
1、个人生活照 料
口腔清洁（） 须（） 睡协眠助照老料人（穿）脱衣 饮食照料（）
服（）
2ห้องสมุดไป่ตู้家居生活照 居家 料 养老 服务 3、室外活动照 项目 料
4、心理护理
5、康复护理
室内外环境卫生（） 饮食烹调（）
陪观护察就老医人（心）理、 情绪（） 家庭病床护理 （）
户外活动（） 康复锻炼（）
排泄照料（）
修剪指 （安趾全）保甲护 （）
物品摆设及表面清 洁（）
协助购物（） 陪聊（） 安全用药（）
协助就医 （）
床铺整理（） 洗衣被（）
6、老人自述服 务内容
要求服务员上门 具体服务时间
星期： 时段：
上午或下午：
评估
根据老人的服务要求和居住条件，按照《居家养老服务工作质量的标准》要求，正常情况下，服
每天 务员每天所需要
小时才能保质保量完成上述服务工作。
工作 所需 时间
调查员或督导 员签名：
年月
日
备注
居家养老服务项目需求调查表
个人 情况
姓名 现居住地址 现居住状况
子女情况
独居（ ） 儿子（ ）个
性别
与子女同住（ ）
女儿（ ）个
与其他人同住（
） 无儿无女（ ）
出生年月
居住面积、 楼层
婚育状况
经济来源、状况
联系电话
1、低保户里60岁以上的独居或仅与残疾子女生活的老人（ ）
2、60岁以上低收入孤寡老人（ ）
居家养老问卷调查
目前，我国已逐步进入老龄社会。
随着老年人口的不断增多，各地开始对养老福利模式进行积极的探索，居家养老服务应运而生。
但现在很多人对居家养老认识不足，社会服务无法融入老人生活。
针对这些问题我们展开调查，了解社会居家养老的不足1.如果您能力有限，只能帮助下列一种人，你认为哪类人更应该得到帮助*A.残疾人B. 孤儿C.孤寡老人D. 身患重病者2.你身边有很多爱心人士在宣传慈爱活动，请从宣传力度上排出选项*A.残疾儿童B.空巢老人C.孤儿孤寡老人D.身患重病者请对所有的项进行排序3.您认为哪种老人应得到长期社会跟踪服务*A对国家，社会有贡献的老人 B子女对国家，社会有贡献的老人 C孤寡老人 D子女在外地工作，无人照料的老人 E身患重病的老人 F家境困难的老人 G普通老人请选择您认为哪种老人应得到长期社会跟踪服务请最少选择1项，最多选择7项4.您认为哪种老人应得到免费社会服务*A对国家，社会有贡献的老人 B子女对国家，社会有贡献的老人 C孤寡老人 D子女在外地工作，无人照料的老人 E身患重病的老人 F家境困难的老人 G普通老人5.您认为老人的养老费主要应由哪些组成*A退休金（社会养老保险金） B子女赡养 C亲友资助 D在职工资 E存款、红利及租金等 F社会救助（如城市低保等） G其他6.如果您家中有老人，您认为他以何种方式养老更加舒适幸福*A居家养老(子女养老 B社区居家养老 C老年公寓(机构养老 D福利院、敬老院 F 其他7.您认为老人的养老费应主要哪些组成承担*8.您认为在以下收入中哪项应占老人收入主要来源*A退休金（社会养老保险金） B子女赡养 C亲友资助 D在职工资E存款、红利及租金等 F社会救助（如城市低保等）9.请问您需要社区为您家老人提供下列哪些服务*A家政服务 B送医送药上门 C送饭（外卖） D日间照料中心E陪同看病 F代购日常物品 G紧急救助 H老年人服务热线I文化娱乐 J法律服务K聊天解闷 L其他10.您认为您所在社区居家养老服务体系的不足主要在哪些方面*A社区养老服务设施和养老机构床位严重不足，供需矛盾突出B设施简陋、功能单一，难以提供照料护理、医疗康复、精神慰藉等多方面服务C布局不合理，各区之间发展不平衡D政府投入比例少，民间投资规模有限E服务队伍专业化程度不高，行业发展缺乏后劲F服务规范、行业自律和市场监管有待加强11.您认为所在社区需要在哪些方面提高养老服务*A健全服务设施 B提高工作人员素质 C完善服务项目 D其他12.您认为您现在所在城市的居家养老服务存在哪些问题*A规划上缺位 B机构养老能力不足 C社区家庭养老发展滞后 D养老服务机构管理和服务水平有待提高。
社区居家养老服务需求调查问卷
社区居家养老服务需求调查问卷社区居家养老服务需求调查问卷这份问卷旨在收集您对社区居家养老服务的需求，以便中心制定工作计划时提供参考依据。
请根据您的实际情况选择最能代表您意见的选项。
您的意见将被保密，且不会影响您现时或将来所接受的服务。
谢谢！个人信息：性别：□男□女年龄：□60-69岁□70-79岁□80岁及以上是否有微信：XXX收入：□6000元居住状况：□独居□与配偶同住□与子女同住□其他______健康状况：□非常好□较好□一般□较差□很差1、您在基础医疗方面存在什么困难？①去社区医院难（必填1.1题）②社区医院就诊难（必填1.2题）③做康复训练难（必填1.3题）④慢性病不想长期住院但又需要治疗护理⑤想了解保健资讯但缺乏正规信息渠道⑥其他________⑦无（跳至第4题）1.1去社区医院难的原因是？①行动不便②路途遥远③其他________1.2社区医院就诊难的原因是？①不会操作②等候过久③其他________1.3做康复训练难的原因是？①缺乏硬件②缺乏服务③其他________2、遇到以上困难时，您是怎样应对的？①让他人陪同去社区医院②减少去社区医院的频率③自费去更方便的医疗机构④在家自行护理或康复训练⑤自己或家属研究保健知识⑥其他________3、在应对困难的时候，您遇到了什么麻烦？①找不到陪同的人②延误了诊疗最佳时期③感到经济压力④得不到专业的照护、训练或资讯⑤其他________⑥无4、您愿意申请以下哪些医疗相关服务？（对照收费标准）①陪诊就医②上门体检③上门护理④康复训练⑤家庭病床⑥其他________⑦无（选该项须答第4.1题）4.1影响您申请以上服务的原因是？①付费程度过高②没有必要③不想麻烦医生④信不过服务⑤其他________5、您在白天能够得到的生活照顾状况（包括自我照顾）：（单选）①很好②较好③存在一定不足④存在较多不足⑤严重缺失6、您每天的饮食是由谁来做的？①自己②配偶③同辈亲属④晚辈亲属⑤保姆⑥餐馆⑦其他________7、您在日常生活的哪些方面存在困难？①搞卫生②做饭（选该项须答7.1题）③洗衣服④购物办事⑤散步游玩⑥个人卫生⑦其他_______⑧无（跳至第10题）7.1做饭方面存在什么困难？1.下楼买菜不方便，动手做饭也不方便，量太少不好做，照顾者没空做，还有其他困难，您是如何应对的？2.求助家人或街坊邻居协助，寻求民政人员、社工或志愿者帮助，聘请家政服务，或者自己勉强去做，还有其他方式。
天胜社区居家养老需求状况调查问卷
问卷编号：□□□□□天胜社区居家养老需求状况调查问卷尊敬的老人家：您好！我是天胜社区居家养老需求状况调查组的访问员，正在进行“天胜社区居家养老需求状况调查”。
通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对当前全区老年人对居家养老需求的认识，希望得到您的支持。
现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。
居家养老的服务内容是上门进行个案服务。
根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。
祝您健康长寿，万事如意！A1、本次调查的对象您家里60周岁以上的老年人。
请问您家年龄在60周岁和60周岁以上的成员有几人？1、1人→调查此人！2、人→请选择生日最接近7月1日的老人进行访问A2、[访问员观察]被访者性别：1、男 2、女A3、请问您年龄多大？岁。
A4、您的受教育程度是：1、不识字2、小学3、初中4、高中/中专5、大专及以上A5、您现在居住的房子是：【单选】1、商品房2、房改房3、租私房4、廉租房5、其它A5-1、房子的建筑面积是多大？平方米A5-2、请问这套房子的产权属于谁？1、本人和配偶2、儿女3、政府或其它人A6、请问您现在有多少个子女？现有子女人；其中儿子人；女儿人。
A7、与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】1、父母2、配偶3、子女4、儿媳或女婿5、（外）孙子孙女6、其它亲戚7、自己一个人居住【访问员请注意：A7题若没有回答“2、配偶”，请追问A8题】A8、请问您的配偶是：【单选】1、配偶与其它子女一起住2、我们已离婚3、配偶去世4、本人未婚5、其它【访问员请注意：A7题若没有回答“子女”，请追问A9、A10题】A9、请问您的子女是：【可多选】1、在其它城市生活2、在本城市生活3、没有子女或已去世（跳问A11）A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】1、给一些，平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给A11、当您需要看病时，子女能陪您去吗1、能2、不能3、还不需要A12、当您不方便自己去购买日常用品时，子女能帮助您购物吗1、能2、不能A13、您觉得子女的经济状况属于哪一类？1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难A14、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】1、5000元以上2、3000-4999元3、2500-2999元4、2000-2499元5、1600-1999元6、1200-1599元7、800-1199元 8、400-799—元9、399元以下 10、无收入A15、您收入的来源有哪些？：【可多选】1、离退休费2、基本养老保险金3、务工收入或自己创收4、子女赡养5、政府救助、集体救助6、企业养老军补贴7、其它（请注明）A16、请问您的子女在经济上是否需要您负担？1、需要2、不需要A17、您的子女需要您经济负担的原因是什么？1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它A18、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？1、存了………………续问A18-1、A18-2题2、没存………………跳问A19题A18-1、您总共存了多少钱？元A18-2、您觉得靠这笔钱今后够养老吗？1、够2、不够3、不好确定A19、请问您现在购买股票、基金或国货券吗？1、已购买2、以前曾经买过，现在没有3、从未买过A20、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】1、很好2、好了3、一般4、差5、很差A21、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】1、完全自理…………跳问A23题2、部分自理3、不能自理A22、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料6、其它A23、您现在患有慢性疾病吗1、有……继续问A23-1题2、无……跳问A24题A23-1、您患有下列哪些疾病？1、高血压2、心脏病/心脏病3、中风4、糖尿病5、脑血管病6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿 10、颈/腰椎病 11、关节炎12、前列腺病 13、青光眼/白内障 14、癌症/肿瘤 15、疾呆症 16、皮肤病17、妇科病 18、慢性支气管炎 19、口腔疾病 20、骨质疏松 21、地方病22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病 25、其它A24、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50元2、50-100元3、100-200元4、200-300元5、300-500元6、500元以上A25、请问您用什么方式支付这些医疗费？1、基本医疗保险（公费、合作医疗）支付2、商业医疗保险支付3、子女或亲属支付4、自己支付5、其它来源支付A26、您能承担这些医疗费吗？1、能2、基本能3、有一定的困难4、不能A27、您享受下列医疗保险吗？1、基本医疗保险2、公费医疗3、商业保险医疗4、合作医疗5、其它6、没有保障A28、对于下列的问题您担心吗？请在相应序号上画“O”B1、本社区内或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？1、有2、没有3、不知道B2、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？1、了解2、不了解……跳问B3题B2-1、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？1、印象较好2、一般3、印象较差B3、您希望在哪些地方养老？1、敬老院2、养老院3、老年公寓4、与子女一起，住在家里养老5、与子女分开，住在家里养老6、其它（请注明）B4、本社区有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在相应的方框内画“O”服务呢？【可多选】1、送饭上门2、开办专供老年人吃饭的食堂3、陪同购物4、送货上门5、陪同到银行存钱、取钱6、有人帮洗澡7、其它（请注明）B6、如果社区内为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、洗衣服2、买菜、做饭3、家居清洁4、家电家具修理5、为您代请保姆、钟点工或临时工6、管道疏通7、维修水电设施8、其它（请注明）B7、如果社区为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、有人陪同去医院2、建社区卫生服务站，为老年人建立健康档案，提供医疗服务 3、有医护人员上门看病 4、开展健康知识讲座5、定期上门检查身体6、理疗、按摩7、上门打针、护理8、其它（请注明）B8、如果社区内为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、白天子女不在家，社区有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾2、设立社区老年人电话服务热线，有需要可随时得到社区上门或预约服务3、其它（请注明）B9、您觉得您现在感觉日子过得：【可多选，注意选项之间的逻辑关系】1、大部分时候都心情愉快2、很充实，感觉每天都有很多事情干3、日子过得比较一般，还算过得去4、比较孤独、寂寞、没人陪5、无聊，无事可做（能做）6、时常感到绝望B10、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：【单选】1、非常需要2、比较需要3、不太需要4、完全不需要5、难说B11、如果社区开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏导室的可能性有多大？1、非常可能2、比较可能3、难说4、不太可能5、不可能B12、如果社区或政府给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得您每次最多会出多少钱支付这些服务？元B13、如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。
Y县农村留守老人社区居家养老服务需求调查问卷
Y县农村留守老人社区居家养老服务需求调查问卷您好!为了解Y县农村留守老人的养老服务需求，以便促进农村留守老人养老服务高质量发展。
希望您能抽出一点时间帮助课题组完成此项关于农村留守老人养老服务的相关调查。
本次问卷采取匿名方式。
谢谢您的真诚配合和帮助！说明:请在每题后面对应的选项上打对勾，如无特别说明每题只选一个。
第一部分基本情况1．您的性别？A．男B．女2．您的年龄？A．60-69岁B．70-79岁C．80岁及以上3．您的受教育程度？A．没上过学B．小学C．初中D．高中（中专）E．大专及以上4．您是否有慢性病？A．没有B．有5．您的生活自理能力？A．无需他人照顾B．少部分需要他人照顾C．大部分需要他人照顾D．全部需要E．他人照顾6．您的个人年收入情况？A．0-5000元B．5001-10000元C．10001-15000元D．15001-20000元E．20001元及以上7．您的婚姻状况是？A．未婚B．离婚和丧偶C．在婚8．您的子女个数？A．0个C．2个以上9．您对家庭经济情况自评？A．经济非常紧张B．经济比较紧张C．经济情况一般D．经济情况比较宽裕E．情况非常富裕10．您对养老现状是否满意？A．非常不满意B．比较不满意C．一般D．比较满意E．非常满意11．您与子女的关系？A．很差B．较差C．一般D．较好E．很好12．您需要社区居家养老服务吗？A．不需要第二部分生活照料类服务需求意愿1．对提供托老服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要2．对提供送餐服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要3．对提供代购、购物服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要4．对提供家政服务您是否需要？B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要5．对提供一般照顾和陪护服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要第三部分医疗护理类服务需求意愿1．对提供健康讲座服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要2．对提供陪同就医、住院服务您是否需要？A．不需要B．不太需要D．比较需要E．非常需要3．对提供疾病防止服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要4．对提供康复护理服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要5．对提供上门看病服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要6．对提供心理卫生服务您是否需要？B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要第四部分精神慰藉类服务需求意愿1．对提供电话问候服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要2．对提供定期看望服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要3．对提供谈心交流服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般E．非常需要4．对提供邻里互助服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要第五部分文体教育类服务需求意愿1．对提供老年大学服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要2．对提供知识讲座服务您是否需要:A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要3．对提供图书阅览服务您是否需要:A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要4．对提供书法绘画类服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要5．对提供建设设施类服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要第六部分法律维权类服务需求意愿1．对提供法律法规咨询类服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要2．对提供法律援助类服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要3．对提供诉讼代理类服务您是否需要？A．不需要B．不太需要C．一般D．比较需要E．非常需要第七部分养老服务支付意愿1．您对生活照料类养老服务类每月的支付意愿？A．0-200元B．201-500元C．501-800元D．801元及以上2．您对医疗护理类养老服务类每月的支付意愿？A．0-200元B．201-500元C．501-800元D．801元及以上3．您对精神慰藉类养老服务类每月的支付意愿？A．0-200元B．201-500元C．501-800元D．801元及以上4．您对文体教育类养老服务类每月的支付意愿？A．0-200元B．201-500元C．501-800元D．801元及以上5．您对法律维权类类养老服务类每月的支付意愿？A．0-200元B．201-500元C．501-800元D．801元及以上。
C市农村居家养老服务需求影响因素调查问卷
C市农村居家养老服务需求影响因素调查问卷（45 周岁及以上）您好:养老问题与我们息息相关，请允许我耽误您几分钟的时间，向您了解居家养老服务的有关问题。
我们希望通过对这次农村居家养老服务需求影响因素进行调查，从而找到满足农村居家养老服务需求的可行措施。
问卷匿名填写，请您根据自己的实际情况和服务需求填写此表，衷心感谢您的支持、参与和合作！（注意:请在选项前直接打“√”或在其他中填写）1.您的性别：○男○女2.您的年龄：○80岁以上○71-80岁○66-70岁○60-65岁○56-59岁○51-55岁○45-50岁3.您的学历是:○高中及以下○中专(中技)○大专及以上4.您的婚姻状况：○已婚○未婚○离异○丧偶5.您有几个子女：○没有子女○1个○2个○3个及以上6.您的居住现状是：○个人独居○夫妇单独居住○和子女居住○三代共同居住○与其他亲戚朋友居住○其他7.您主要收入来源：□务农□务工□退休金□子女供养□农村养老保险□社会救济□其他8.您月收入为：○1000元及以下○1001～2000元○2001～3000元○3001～4000元○4000元以上9.您愿意每月为养老支付多少费用：○免费○200元及以下○201-500元○501-800元○800元以上10.您的健康状况：○较差，完全需要别人照顾○一般，有些事情需要别人照顾○较好，一般不需要别人照顾○很好，还可以照顾别人11.您现在的日常起居生活主要由谁来照顾：□自己□老伴□儿女子孙或其他亲属□钟点工□邻里帮助□其它12.下列哪些方面使您目前感觉较为困扰：□经济困难□起居生活、饮食卫生无人照料□自己/老伴身体不好，多有疾病□和子女关系不好□娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊□家务事情繁重□为后代的事情操心□住房养老不舒适□外出不便□就医不方便□照料孙辈力不从心□其他13.居家养老，是一种在政府的倡导下，以村（社区）组织为依托，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。
居家养老需求状况调查问卷
问卷编号：□□□□□需求状况调查问卷尊敬的老人家：您好！我是居家养老需求状况调查组的访问员。
根据部署，正在准备推行居家养老的项目。
按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全镇老年人的代表。
通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为居家养老服务站制定适合的服务提供科学依据。
希望得到您的支持。
现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。
居家养老的服务内容是上门进行个案服务。
根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。
祝您健康长寿，万事如意！A1、本次调查的对象是您家里60周岁以上的老年人。
请问您家年龄在60周岁和60周岁以上的成员有几人？ 1、1人→调查此人！2、人→请选择生日最接近7月1日的老人进行访问 A2、[访问员观察]被访者性别：1、男 2、女 A3、请问您年龄多大？岁。
A4、您的受教育程度是：1、不识字2、小学3、初中4、高中/中专5、大专及以上 A5、您现在居住的房子是：【单选】1、商品房2、房改房3、租私房4、廉租房5、自建房6、其他 A5-1、房子的建筑面积是多大？平方米 A5-2、请问这套房子的产权属于谁？1、本人和配偶2、儿女3、政府或其它人 A6、请问您现在有多少个子女？现有子女人；其中儿子人；女儿人。
A7、与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】1、父母2、配偶3、子女4、儿媳或女婿5、（外）孙子孙女6、其它亲戚7、自己一个人居住【访问员请注意：A7题若没有回答“2、配偶”，请追问A8题】 A8、请问您的配偶是：【单选】1、配偶与其它子女一起住2、我们已离婚3、配偶去世4、本人未婚5、其它【访问员请注意：A7题若没有回答“子女”，请追问A9、A10题】 A9、请问您的子女是：【可多选】1、在其它村、镇生活2、在本村生活3、没有子女或已去世（跳问A11）A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】1、给一些，平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给 A11、当您需要看病时，子女能陪您去吗1、能2、不能3、还不需要A12、当您不方便自己去购买日常用品时，子女能帮助您购物吗1、能2、不能A13、您觉得子女的经济状况属于哪一类？1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难 A14、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】1、5000元以上2、3000-4999元3、2500-2999元4、2000-2499元5、1600-1999元6、1200-1599元7、800-1199元8、400-799元9、399元以下 10、无收入A15、您收入的来源有哪些？：【可多选】1、离退休费2、基本养老保险金3、务工收入或自己创收4、子女赡养5、政府救助、集体救助6、企业养老金补贴7、其它（请注明） A16、请问您的子女在经济上是否需要您负担？1、需要2、不需要A17、您的子女需要您经济负担的原因是什么？1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它 A18、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？1、存了………………续问A18-1、A18-2题2、没存………………跳问A19题A18-1、您总共存了多少钱？元 A18-2、您觉得靠这笔钱今后够养老吗？ 1、够 2、不够 3、不好确定 A19、请问您现在购买股票、基金或国货券吗？1、已购买2、以前曾经买过，现在没有3、从未买过 A20、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】1、很好2、好了3、一般4、差5、很差 A21、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】1、完全自理…………跳问A23题2、部分自理3、不能自理A22、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料6、其它 A23、您现在患有慢性疾病吗1、有……继续问A23-1题2、无……跳问A24题 A23-1、您患有下列哪些疾病？1、高血压2、心脏病/心脏病3、中风4、糖尿病5、脑血管病6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿 10、颈/腰椎病 11、关节炎 12、前列腺病 13、青光眼/白内障 14、癌症/肿瘤 15、疾呆症 16、皮肤病 17、妇科病 18、慢性支气管炎 19、口腔疾病 20、骨质疏松 21、地方病 22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病 25、其它 A24、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50元2、50-100元3、100-200元4、200-300元5、300-500元6、500元以上 A25、请问您用什么方式支付这些医疗费？1、基本医疗保险（公费、合作医疗）支付2、商业医疗保险支付3、子女或亲属支付4、自己支付5、其它来源支付 A26、您能承担这些医疗费吗？1、能2、基本能3、有一定的困难4、不能 A27、您享受下列医疗保险吗？1、基本医疗保险2、公费医疗3、商业保险医疗4、合作医疗5、其它6、没有保障 A28、对于下列的问题您担心吗？请在相应序号上打“√”B1、本镇或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？1、有2、没有3、不知道 B2、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？1、了解2、不了解……跳问B3题B2-1、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？ 1、印象较好 2、一般 3、印象较差 B3、您希望在哪些地方养老？1、敬老院2、养老院3、老年公寓4、与子女一起，住在家里养老5、与子女分开，住在家里养老6、其它（请注明） B4、本镇有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在相应的方框内打“√”6、平安钟7、老年人饭桌送饭8、陪同看病9、帮助日常购物 10、康复治疗11、法律援助 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 B5、如果镇里为您提供以下的生活照料，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、送饭上门4、送货上门 6、有人帮洗澡 2、开办专供老年人吃饭的食堂 5、陪同到银行存钱、取钱 7、其它（请注明） 3、陪同购物 B6、如果镇里为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、洗衣服 2、买菜、做饭 3、家居清洁 6、管道疏通 4、家电家具修理 7、维修水电设施 5、为您代请保姆、钟点工或临时工 8、其它（请注明） B7、如果镇里为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、有人陪同去医院提供医疗服务 5、定期上门检查身体 8、其它（请注明） B8、如果镇里为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、白天子女不在家，村里有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾 2、设立老年人电话服务热线，有需要可随时得到上门或预约服务 3、其它（请注明） B9、您觉得您现在感觉日子过得：【可多选，注意选项之间的逻辑关系】 1、大部分时候都心情愉快 2、很充实，感觉每天都有很多事情干 2、建村里的卫生服务站，为老年人建立健康档案， 3、有医护人员上门看病 6、理疗、按摩4、开展健康知识讲座 7、上门打针、护理 63、日子过得比较一般，还算过得去 5、无聊，无事可做（能做）4、比较孤独、寂寞、没人陪 6、时常感到绝望 B10、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：【单选】 1、非常需要 2、比较需要 3、不太需要 4、完全不需要5、难说B11、如果镇里开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏导室的可能性有多大？ 1、非常可能 2、比较可能 3、难说 4、不太可能 5、不可能B12、如果镇里给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得您每次最多会出多少钱支付这些服务？元 B13、如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。
养老服务需求调查问卷
养老服务需求调查问卷尊敬的老人家，您好！我们为了解辖区老年人居家养老服务的真实需求，设计了这份调查问卷。
希望您能抽出几分钟时间填写，为我们提供科学依据。
您的支持对我们得出科学客观的调查结果非常重要，衷心感谢您的支持与帮助！请您填写以下内容：1.基本信息性别：□男□女年龄：□60-70岁□70-80岁□80-90岁□90岁以上子女情况：儿子（）个女儿（）个无儿无女（）现居住状况：□独居□与配偶□与子女同住□与其他亲友同住经济来源：□务工收入□退休工资□子女赡养□政府或社会资助□社会保险□无□其他_____________个人收入情况：□610元以下□610-1500元□1501-1999元□2000-2999元□3000-5000元□5000元以上2.养老方式家庭养老（主要由子女、家人照顾）社区养老（自理、志愿者或社区养老）机构养老（福利院、养老院等）自我养老3.身体状况非常健康，没有疾病有疾病，但生活能自理有疾病，生活半自理生活不能自理4.社区服务需求请在相应的方框内画“√”表示您是否需要以下服务：服务项目当地有用过需要1、上门做家务□ □ □2、上门护理□ □ □3、上门看病□ □ □4、聊天解闷□ □ □5、老年人服务热线□ □ □6、老年人饭桌□ □ □7、陪同看病□ □ □8、陪同购物□ □ □9、康复治疗□ □ □10、法律援助□ □ □11、其他__________________________ □ □ □是否愿意对以上项目支付一定的费用？愿意□支付一定比例□看情况而定□不愿意5.上门服务要求如果需要服务人员或志愿者上门服务，请告知以下信息：什么时间合适？时间：□工作日星期__________ □周末时间：□上午□下午时段：_______________其他要求：__________________________。
长者居家养老需求调研问卷
问卷编号：□一般长者□重点长者填写人：□自填口监护人代填口调查员代填长者居家养老服务需求调查尊敬的各位长者及家属：您好！为了解长者对居家养老服务的需求，为日后开展相关服务提供参考，现特开展此次需求调查，望各位长者及家属结合自身情况如实填写，我们会严格做好问卷保密工作，请放心填写，衷心感谢您的参与！社会工作服务中心2023年7月1.您的性别：A.男B.女2.您的年龄：A.60-69岁B.70-79岁C80-89岁D.90岁及以上3.您的婚姻状况：A.未婚B.已婚且配偶健在C.丧偶D.分居E.离婚4.您的文化程度：A.未接受过教育B,小学 C.初中D.中专/高中E.大专及以上5.您的居住状态：A.独居B.仅与配偶同住C.仅与子女同住D.与配偶及子女同住E.与其他亲属同住F.其他 __________________6.您所属社区：A.社区B.社区C.社区D.社区E.社区F.社区7.您的经济收入：A.100O元以下B.1000-1999元C.2000-2999元D.3000-3999元E.4000元及以上8.您最主要的经济来源：A.退休金B.工作收入C.个人积蓄D.子女供养/亲属资助E.政府补贴F.其他9.您的生活自理能力：A.完全能自理B.基本能自理C.部分能自理D.完全不能自理10.您的最主要照顾者是：A.自己B.配偶C.子女D.（外）孙子女E.兄弟姐妹F.其他亲属__G.朋友H.邻居1.保姆J.其他______11.如果街道提供以下服务，您的需要程度：12.A.非常愿意参与B.无人照顾时愿意参与C.现在暂时不需要但以后可能会考虑参与D.不愿意参与E.其他 _____________13.如果建立日托服务中心，您会选择参加哪些服务（多选）：A.血压测量B.健康操C.慢性病防治讲座D.时事新闻分享E .园艺活动F .长者政策活动讲解G.康复训练H.电影播放I.歌唱活动J.手工活动K.老友茶话会1..手机学习班M.其他_________14.日托服务中心提供午休床位，如您参加日托，您会选择在日托中心午休吗？A.会B.不会C.视具体情况而定若您方便，可留下您的联系方式，便于日后联系您参与相关服务。
城乡老人居家养老调查问卷
城乡老人居家养老调查问卷一、个人和家庭基本情况1.您的性别为：A.男B.女2.您出生于______年。
（公历）3.您目前的婚姻状况为：A.在婚B.离婚C.丧偶D.未婚E.同居4.您目前有____个儿子，_____个女儿。
5.目前和您一起居住的有哪些人？（可多选）A.老伴B.父母C.保姆D.女儿/女婿E.儿子/媳妇F.一个人居住6.您的文化程度为：A.小学及以下B.初中C.高中/职高/中专D.大专E.本科及以上二、居家养老经济状况1.去年一年，您和老伴两人大概有多少收入？（包括工资、退休金、种田收入、子女给的、固定资产收入等等方面）A.5000元以下B.5000到1万元C.1万到3万元D.3万到5万元E.5万到10万元F.10万及以上2.去年一年，您和您老伴主要有哪些支出？（填写要求同上）A.日常生活支出_____元；B.医疗保健支出_____元；C.人情往来支出_____元；D.文体娱乐支出_____元；E.给子女/媳婿_____元，给物品约_____元；F.给孙子女/孙媳婿_____元，给物品约_____元；G.其他支出，为_____，共_____元。
（如保姆、房屋租赁等）3.近三年来，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持的来源有：（可多选）A.没有B.老伴C.其他家人D.朋友E.亲戚F.同事G.党团工会等官方或半官方组织H.宗教、社会团体等非官方组织I.工作单位J.邻居K.其它L.没有遇到急难情况三、居家养老健康照料1.总体来讲，如果满分10分的话，您给您的健康打_____分。
2.请问您在以下日常活动方面的自理情况如何？（请在相应的选修下打“√”）3.您目前是否患有以下慢性病（经过医生确诊的）？（可多选）A.中风B.心脏病C.高血压病D.肝脏疾病E.肾脏疾病F.癌症等恶性肿瘤G.关节炎或风湿病H.血脂异常（高血脂或低血脂）I.糖尿病或血糖升高J.与记忆相关的疾病K.情感及精神方面问题L.慢性肺部疾患如慢性支气管炎或肺气肿、肺心病、哮喘M.胃部疾病或消化系统疾病N.其它O.没有慢病4.平日里，您是否经常有以下的情况？（请在相应的选修下打“√”）5.您家里主要由谁来操心您的健康问题？（可多选）A.自己B.老伴C.子女/媳婿D.孙子女/孙媳婿E.其他人F.没有人操心6.身体不舒服或生病时，主要是谁照料您？（可多选）A.老伴B.儿子C.女儿D.儿媳E.女婿F.孙子女/孙媳婿G.邻里H.朋友I.保姆J.其他人K.没人照料7.心里不舒服或生病时，谁安慰您比较多？（多选）A.老伴B.儿子C.女儿D.儿媳E.女婿F.孙子女/孙媳婿G.邻里H.朋友I.保姆J.其他人K.没人安慰8.如果去医院看病，是否有家人陪您去?A.每次都有B.大部分时候有C.偶尔有D.没有E.从不去医院9.您个人需要以下哪些方面的专业健康服务?（可多选）A.健康知识宣传B.健康体检C.健康咨询D.上门诊疗E.医疗救助F.康复护理G.建立个人健康档案H.慢性病病人的定期服务I.其它，请说明J.以上都不需要10.总体来讲，如果满分10分的话，您给您的老伴健康打_____分。
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老人居家养老服务需求调查
亲爱的朋友：您好!
为了更好的了解和掌握我国城市老人的生活状况和服务需求，特设计此调查问卷，希望您的作答能够为本课题研究提供科学依据。
请您予以配合，谢谢!
请注意：
（1）您所填写的一定为在城市居住的老人（年龄60岁及以上）信息；（2）调查问卷中所要填写的信息均是接受调查的老人的个人信息，若您是对我们的调查感兴趣的青、中年朋友，欢迎您为您家中的和其他您所熟悉的满足条件的老人填写；
（3）请您如实认真地填写本调查问卷，以确保您的答案真实有效；（4）本调查问卷中的题目如无特殊说明，均为单选题。
请问您的住址：（）省（）市（县）
1．请问您的性别：（）男（）女
2．请问您的年龄：（）60~64 （）65~69 （）70~74 （）75~79 （）80以上
3．请问您的文化程度是：
（）不识字或很少识字（）小学（）初中（）高中（中专）（）本科（大专）及以上
4．请问您目前的婚姻状况属于哪种类型？
（）已婚且配偶健在（）未婚（）丧偶（）离婚（）分居5．请问您离退休前/现从事的职业？
（）党政机关公务员（）事业单位管理技术人员（）私营企业主（）职业经理人（如厂长、经理等）（）企业管理技术人员（）个体工商户（）工人/商业服务业人员（）军人（）自由职业者（）
农林牧渔劳动者（）其他职业者（）无职业
6．您和子女在同一社区居住吗？（）是（）否
7．如果不在同一社区居住，请问您的儿女一般多长时间来看望您一次？
（）一两天（）一周（）两周（）一个月（）二个月（）一个季度（）半年（）一年及以上
8．请问您现在居住的房屋的建筑面积有多大？
（）10平米以下（）10~30平米（）31~50平米（）51~80平米（）81~100平米（）100平米以上
9．请问您的生活费主要来源于哪里？（可多选，由多到少排序）（）退休金（社会养老保险金）（）子女赡养（）亲友资助（）在职工资（）社会救助（如城市低保等）（）存款、红利及租金等（）其他
10．请问您的个人月收入（包括上题所有来源）大概有多少元？（）没有（）不足200 （）200~499 （）500~999 （）1000~1499 （）1500~2000 （）2000及以上
11．您的日常开销主要是在（可多选，由多到少排序）
（）饮食（）医药费（）住房（包括水电、采暖费）（）服装及其他生活用品
（）旅游（）个人爱好（）其他
12．请问您到医院看病如果觉得不方便，原因是什么？（可多选，由主到次排序）
（）交通不便（）没有人陪（）就诊不便（如挂号、交费、取药等）（）不知看什么科医生（）行动不便（）路远（）其他原因（）觉得还很方便
13．请问在过去的一个月内您做以下哪些活动有困难？（可多选，由主到次排序）
（）吃饭（）洗澡（）上下楼梯（）简单家务（）室内行走（）乘公共交通工具（）上厕所（）上下床（）以上都没有
14．请问您是否需要社区为您提供居家养老服务？（）是（）否15．当您在生活上遇到困难时，您希望得到谁的帮助？（可多选，由主到次排序）
（）配偶（）子女（）邻居（）亲友（）保姆（）钟点工（）社区工作人员（）其他
16．请问您需要社区为您提供下列哪些服务？（可多选，按需求迫切程度排序）
（）家政服务（）送医送药上门（）送饭（外卖）（）日间照料中心（）陪同看病
（）代购日常物品（）紧急救助（）老年人服务热线（）文化娱乐（）法律服务（）陪同旅游（）聊天解闷（）以上都不需要
非常感谢您的耐心作答，您的答案会给我们的研究带来很巨大的帮助，祝你及全家幸福、安康！。