创伤性连枷胸合并肺挫伤诊治进展
创伤性连枷胸的损伤分级及治疗
死于心源性休克 ； Ⅳ级患者 中死亡 ３例， 例 因肝脾 ２ 破裂死 于大 出血 ， １例术 后 死 于 Ａ Ｄ 。随 访 ６～１ Ｒｓ ８ 个月， ７ 除 例失访 和 ４ 例死亡病例 ， 其余 ６ 例患者 ５ 均 于 ３６ ｌ 、 、２个月 复 查 Ｘ线 胸 片 或胸 部 Ｃ ， 骨 骨 Ｔ肋 折均 愈合 良好 ， 胸廓 稳定 。
纯 连枷胸 ， 主要 损伤 为 多根多 段 的肋骨 骨折 ， 不合并
血气胸和肺挫伤。救治措施为保持 呼吸道通畅， 吸 氧， 加压 固定 保 持 胸 壁 的 稳 定 性 。６例 Ｉ级 患 者 均
治愈。
Ⅱ级患者除多根多段的肋骨骨折外 ， 合并肺挫
伤和（ ） 或 血气 胸 ， 因明 显 的肺 内分 流 而造 成 低 氧 血
引流、 机械通气 、 开胸探查术 ， Ⅳ级患者在上述治疗基 础上 积极 处理复合 伤。结果 Ｉ、 Ⅱ级 ３ ７例均治 愈 ， Ⅲ级 死亡 １
例， Ⅳ级死亡 ３ 。认为对创伤性连枷胸损伤进行分级有助于制定科学 、 理 的救治 方案 ， 例 合 降低 病死率 的关键是有 效机械通气和创伤复苏 。
＿ 山 医药 ８ 年第 ４ 卷第 ３ ８ ３
创 伤 性 连 枷胸 的损 伤 分级 及 治 疗
杨为 贵 杨 ， 春 黄 ， 杰 聂文双 。
（ １武钢 职 工 总 医院， 湖北 武汉 ４０８ ； ３０Ｏ ２武汉 大 学人 民 医院 ）
［ 摘要 ］ 对 ７ ６例创伤性连枷胸患者根据其损伤程度进行分级 ， 中 Ｉ （ 其 级 单纯创伤性连枷胸 ） ， ６例 Ⅱ级 （ 伤 创 性连枷胸合并肺挫伤 、 血气胸） １ ， ３ 例 Ⅲ级 （ 创伤性连枷胸并 发肺 、 支气管等 胸内脏器损 伤）９例 ， ２ Ⅳ级 （ 伤性连枷 创 胸合并腹腔脏器损伤 、 四肢骨折 、 颅脑损伤 ）０例 。 Ｉ级患者行胸带 加压 固定、 １ 吸氧治疗 ， Ⅲ级 患者行胸 腔闭式 Ⅱ、
连枷胸和肺挫伤)
连枷胸和肺挫伤是常见的胸部创伤，两者常同时发生，且互为因果，共同促进病情的加重。
单纯连枷胸或单纯肺挫伤的死亡率占胸外伤死亡的16%，而两者合并损伤，则高达42%[1]。
美国外科医师严重创伤生命支持学会（ATLSTM）将其列为一种“急骤威胁生命”的胸部创伤。
一、连枷胸严重胸部创伤后，在暴力的直接或间接作用下，造成胸廓诸骨损害，当发生多根多段肋骨骨折或胸骨骨折合并肋软骨分离时，由于胸廓的稳定性被破坏，形成浮动胸壁，即连枷胸。
（一）连枷胸的分型1．侧位型：特点是邻近数根肋骨双骨折的部位在前侧、侧位和后侧位，不稳定的胸壁在侧位，是最常见者。
2．前位型：肋骨从胸骨两侧离断或伴有胸骨骨折，使胸壁象摇摆的船一样呼吸，吸气时胸壁下陷，呼气时胸壁隆起。
3．后位型：后胸壁的两侧肋骨多发性骨折，不稳定部分在后位，反常运动因背部肌肉强有力和肩胛的支持，此型少有引起严重机械性和生物化学性异常的后果。
（二）连枷胸的病理生理1．反常呼吸（paradoxical respiration）：连枷胸典型临床表现是伤处软化区出现反常呼吸，即吸气时胸腔内负压升高，且由于膈肌和其他呼吸肌的收缩而软化区内陷，限制了肺扩张，使通气量减少；呼气时胸腔内负压下降，软化区反见向外膨出，使本该排出的部分二氧化碳仍滞留于伤侧肺中。
近几年的研究表明，其反常呼吸与胸内压变化有关外，主要是浮动胸壁的肋间外肌肌梭的活动增强和胸骨旁肋间肌的活动异常所致。
而Mattco通过动物实验提出，胸内压并不是决定反常呼吸运动的惟一因素，软化胸壁的矛盾运动主要取决于胸内压与胸骨旁肌力的不平衡[2]。
2．摆动气体（pendelluft）：Brauer1909年认为，连枷胸的“钟摆气流”是引起缺氧和呼吸障碍的重要原因。
因此过去曾认为“摆动气体”是连枷胸发生呼吸衰竭的主要原因，但大量研究否定了所谓“摆动气体”的存在。
有学者通过犬单侧性连枷胸模型来研究创伤性连枷胸的病理生理变化，在实验中同时监测连枷胸动物左右侧胸内压、肺内压，没有发现统计学差别，说明没有“摆动气体”产生的力学基础。
肺挫伤的诊断与治疗
近年来经过系列CT检验，对肺挫伤提出新病 理观点，X线平片上所显示挫伤表现在CT片上 是肺实质裂伤和围绕裂伤周围一片肺泡积血 而无肺间质损伤。
肺挫伤的诊断与治疗
第11页
肺挫伤本身无特殊治疗，可预防性应用抗生 素
肺挫伤最主要危险是发展为急性肺损伤 （ Acute lung injury ALI），甚至急性呼吸窘 迫综合征（Acute respiratory distresss syndrome ARDS ）。ARDS死亡率高达40％ －50％。
第5页
创伤性湿肺
创伤性湿肺是胸部外伤中一个综合病变，病理改变有充血、 间质水肿或出血和实变，故提出为“创伤性湿肺”。
形成创伤性湿肺原因能够是多方面： ①肺循环障碍：是湿肺形成根本原因，当胸部承受外来撞 击后，形成微血栓阻塞该处血液，血管内压力增高，血浆 中水分和低分子物质溢出血管外而形成湿肺； ②缺氧 ③颅脑损伤 ④肺毛细血管直接破坏：当伤势较重，直接破坏肺毛细血 管时，能使体液和血浆渗出或溢出，可在短时间内出现湿 肺改变。
病情重者须采取综合办法进行救治： ①主动纠 正休克、水、电解质及酸碱平衡
失调。 ②及时治疗严重合并 伤 ，如大量血胸、肝
脾破裂、膈疝等。 ③保持呼吸道通畅，使 用盐酸氨溴索稀释
痰液，必要时给予气管切开。④如采取 主 动办法 ，患者病情仍在进展，出现进行性 低氧血症 ，则应 考虑机械通气治疗。
动脉血气分析有低血氧症，在胸片还未能显 示之前含有参考价值。
肺挫伤的诊断与治疗
第10页
X线胸片是诊疗肺挫伤主要伎俩。其改变约 70%病例在伤后1小时内出现，30%病例可延迟 到伤后4～6小时，范围可由小局限区域到一 侧或双侧，程度可由斑点状浸润、弥漫性或 局部斑点融合浸润、以致弥漫性单肺或双肺 大片浸润或实变阴影。
创伤性连枷胸的临床救治(附36例分析)
例 。治 愈 或 基 本 治 愈 ３ ３例 ， 死 亡 ３例 。 结 论 ： Ｃ Ｔ 可提 高 早期 诊 断 水平 ， 注重 连 枷胸 固定 的同 时积 极 治疗 肺挫 伤 ， 可 防 止
ＡＲ ＤＳ的 发 生 ， 提高救治成功率 。
关键 词
胸部创伤 ； 连枷胸 ； 肺 挫伤 ； 治 疗
文献标志码 ： Ａ 文章 编 号 ： １ ０ ０ ５ — ９ ３ ０ Ｘ（ ２ ０ １ ３ ） ０ ４ — ０ ６ ３ ３ ～ ０ ２
根， 病人伤后均有剧烈胸 痛 、 胸壁 浮动及 反常 呼吸 、 呼 吸 困 难
３ 讨 论
３ ． １ 连枷胸的诊断 ： 连枷胸病 人常有胸 痛 、 呼 吸 困 难 及 胸 壁 外 伤 和反 常 呼 吸 运 动 ， 触诊 可及 骨擦 感 ， 胸 片 证 实 多 根 多 处 肋骨骨折 ， 诊 断 一 般 不 困 难 。但 需 要 强 调 的 是 ： 连 枷 胸 常 伴
中未显示的肋骨骨折 、 肺挫 裂伤 、 肺 内血肿 、 肺 不 张、 纵 隔 血 肿、 纵隔积气 、 心包 积 液 、 膈疝 ， 同 时 明 确 了颅 脑 、 腹 部 脏 器 损
行肺裂伤修补 ８ 例， 肋 间 血 管 结 扎 ７例 ， 膈 肌 破 裂 修 补 ２例 ， 肺叶切除 １ 例， 剖 胸 探 查 同时 对 多 发 肋 骨 骨 折 采 用 钢 丝 或 纯
等表现 ， 全部有血胸或血 气胸 ， 合并 肺挫伤 ３ ｏ例 。 同 时 合 并 颅 脑 损 伤 ８例 ， 胸腹联合 伤 １ ３例 （ 肝 破 裂 ３例 ， 脾 破 裂 ５例 ，
肾挫裂伤 ３ 例） ， 骨 盆 骨 折 ４例 ， 四肢骨 折 ｌ １例 ， 脊椎 骨折 ８
例。 Leabharlann １ ． ２ 治疗 方 法 ： 早期 给予防治休 克 、 保 持 呼 吸 道 通 畅 并 充 足 供氧 、 防治感染 、 早期 镇痛等一般性 治疗 以外 ， 对 明 显 血 胸 或 气胸者给予行胸 腔 闭式引 流 ３ ｏ例 ， 针 对 浮 动 胸 壁 采 取 胸 带
连枷胸并肺挫伤26例治疗体会.
连枷胸并肺挫伤26例治疗体会赵云鹏陈应楷乌家美连枷胸并肺挫伤是一种严重的胸外伤，积极采取综合治疗措施防止并发症发生，才能提高救治率，现将1982～1998年我院收治的26例此病例的临床资料报告如下。
临床资料本组26例，男23例，女3例；年龄17～65岁，平均41岁。
受伤原因：交通事故伤21例，高处坠落伤3例，挤压伤2例。
其中左侧连枷胸11例，右侧连枷胸15例。
26例均伴有休克、血胸及肺挫伤，其中双肺挫伤者6例。
合并其他部位损伤者13例，其中肝破裂3例、左膈肌破裂并脾破裂2例，左肾破裂1例、颅脑损伤4例，脊柱或四肢骨折3例。
本组发生ARDS 7例。
连枷胸加压包扎固定5例，巾钳悬吊牵引15例，钢丝或克氏针内固定6例。
肋间神经阻滞镇痛 10例，硬膜外置管镇痛16例。
气管切开造口术19例。
胸腔闭式引流26例。
机械通气10例。
全部病例均应用广谱抗生素及肾上腺皮质激素。
合并伤13例分别由相应专科手术治疗。
结果全组死亡3例，死亡率11.5%，均为初期病例，其中1例因合并严重脑挫伤、脑复苏失败死亡，另2例死于ARDS，其余病例痊愈。
讨论连枷胸并肺挫伤在临床诊断上并不困难，借助胸部受伤史，呼吸困难伴咳血痰或泡沫痰，胸部反常呼吸运动的体征及肋骨骨折和肺实质的X线表现就可诊断。
但其所产生的病理变化却往往是致命的，特别是并发ARDS时，死亡率可达60%〔1〕。
因此预防并发症的发生是成功抢救的关键。
笔者将伤后12小时内的综合治疗措施定义为"早期治疗"，并总结出以下经验：(1)及时有效地纠正休克，并通过CVP或PCWP监测血容量，保证晶体与胶体的适当比例，防止在抗休克中加重肺水肿；(2)合理固定连枷胸壁，以前所用的加压包扎、防止反常呼吸，这实质是违反其生理状况的，加压包扎限制了伤者的呼吸运动，使通气量大大减少，不利于伤者呼吸要求，死亡的3例病人中都用加压包扎，此后本组病例不再用加压包扎固定。
笔者采用巾钳悬吊牵引固定，既方便又有效，手术治疗用钢丝、双10号丝线及克氏针固定3 根以上的肋骨骨折也是有效的，手术方式尽量简便有效，减少不必要的损伤。
胸部创伤的诊断治疗进展
胸部创伤的诊断治疗进展
2010-04-25 华西医科大学临床学院心胸外科教授 石应康
由于全世界各行各业的快速发展及人类涉猎领域与活动的多样性与高节奏性,使得创伤的发生数明显增加。仅以儿童为例,近年来创伤已成为美国1岁以上儿童的首位死亡原因,每年的医疗费高达150亿美元［1］。在创伤中胸外伤仍然是仅次于头伤的致死重要原因。胸外伤中心脏大血管损伤、连枷胸与成人呼吸窘迫综合征(ARDS)依然是重要的死因。随着人们对生活质量、医疗效果有更高的要求,近年在胸外伤诊治进展中,不但重视发展新的技术与手段抢救更多的胸伤疑难危重症,同时也从群体与社会的角度关注提高院前救护与院内诊治的质量,合理有效地使用医ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ卫生资源,缩短住院时间与减少医疗费用。现将胸部创伤近年诊治进展从以下几方面加以综述。
连枷胸的诊治进展
连枷胸的诊治进展
苏泓洁;都定元;赵兴吉;向小勇
【期刊名称】《创伤外科杂志》
【年(卷),期】2008(10)4
【摘要】本文回顾了连枷胸伤员的临床特点及诊治进展,指出胸廓不稳定所致的浮动胸壁和肺挫伤是产生低氧血症及连枷胸伤员呼吸功能障碍的两个重要原因.由此应加强对胸廓稳定、肺挫伤、有关并发症及合并多发伤的处理.在控制浮动胸壁时,选择镍钛记忆合金肋骨接骨板等材料进行手术内固定,是目前最有效的方法之一.【总页数】3页(P368-370)
【作者】苏泓洁;都定元;赵兴吉;向小勇
【作者单位】重庆市急救医疗中心胸心外科,重庆,400014;重庆市急救医疗中心胸心外科,重庆,400014;重庆市急救医疗中心胸心外科,重庆,400014;重庆医科大学附属第一医院胸心外科,重庆,400014
【正文语种】中文
【中图分类】R655
【相关文献】
1.连枷胸合并肺挫伤的诊治进展 [J], 张媛;王瑞兰
2.连枷胸的诊治进展 [J], 汪治臻;向小勇;都定元
3.创伤性连枷胸合并肺挫伤诊治进展 [J], 赵云平;王如文;蒋耀光
4.创伤性连枷胸的诊治进展 [J], 卓锦春;赵学维;徐志飞
5.创伤性连枷胸30例临床诊治体会 [J], 夏飞;郭晖;裴曾松
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67例外科治疗连枷胸伴肺挫伤的临床分析
67例外科治疗连枷胸伴肺挫伤的临床分析【摘要】目的探讨外科治疗创伤性连枷胸伴肺挫伤的临床疗效。
方法回顾性分析了2009年1月——2011年12月我院胸外科收治的67例创伤性连枷胸伴肺挫伤患者，其中外科手术进行胸腔血肿清除，肺修补，同时应用记忆合金环抱式接骨板对重点肋骨骨折行内固定等40例，并与非手术治疗27例作对照，比较临床疗效。
结果随访3-6个月，所有病例均治愈，本组无死亡病例。
手术组胸廓畸形率、住院时间、抗生素使用时间、中度以上的疼痛、肺部感染率均明显低于非手术组，两组差异有统计学意义（p<0.05）。
结论采用记忆合金环抱式接骨板行重点部位肋骨骨折内固定治疗连枷胸伴肺挫伤，可以减少并发症，有利于患者的康复。
【关键词】连枷胸；肺挫伤；记忆合金环抱式接骨板；疗效文章编号：1004-7484（2013）-02-0585-01创伤性连枷胸是由于多根多处肋骨骨折或多根肋骨骨折，合并肋骨软骨脱离，受伤胸壁失去支持，呈反常呼吸运动，两侧胸腔压力失衡，影响血液回流，对心肺功能干扰较大，同时又常合并肺挫伤及其他脏器损伤，是胸部创伤死亡的重要原因[1]，积极治疗连枷胸，提高患者的生存率。
迄今为止，国内外对连枷胸的治疗在保守治疗、机械通气及外科处置的抉择上仍有分歧[2]。
2009年1月——2011年12月我院胸外科对收治的连枷胸伴肺挫伤患者采用胸腔血肿清除，肺修补及记忆合金环抱式接骨板对重点肋骨骨折行内固定等外科治疗，其效果满意，现总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组病例选自我院2009年1月——2011年12月收住院的67例连枷胸伴肺挫伤患者，其中女21例，男46例，年龄20-68岁，平均32.4±6.4岁。
单侧55例，双侧12例，合并血气胸60例，肺损伤62例，休克4例，肝破裂1例，脾破裂2例，膈肌破裂2例，四肢骨折16例。
致伤原因：坠落伤15例，道路交通伤45例，挤压伤7例。
所有患者均伴有胸痛、浮动胸壁及不同程度的呼吸困难。
连枷胸的诊治进展
维普资讯
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３ ８・ ６
创 伤外科杂志 ２０ ０ ８年第 １ ０卷第 ４期
ＪＴａ ｍ ｕｇ２ Ｑ ｙ ｌ１ ． ｒ ａＳ ｒ， ｏ｜Ｑ ｕ
文 章 编 号 ：０ ９— ２ ７ ２０ ）４— ３ ８— ３ １０ ４ ３ （０ ８ ０ ０ ６ ０
ｐ ｊｒ ｈｃ ｏ ｅ ｏｇｗｔ ｅａｃ ｅｔ ｒ ｅｋ ｙｐ ｉ ｓｗ ｉ ｈｕｄｂ ｍ ｈｓ ｅ ｎｔｅｔ ａ ｅ ｔ ｌ ｉ ｕ ｗ ｉ ｃｍ ｓａ ｎ ｉ ｔ ｃｉ ｎ ａｅｔ ｅ ｏ ｔ ｈｃ ｓｏ ｌ ｅｅ ｐ ａｉ ｄｉ ｒ ｔ ｎｓ ｅｎ ｙ ｈ ｌ ｈｈ ｄ ｈ ｎ ｈ ｚ ｈ ｅｍ ．
及合并 多发伤 的处理 。在控 制浮 动胸壁 时 ， 择镍 钛记忆 合金 肋骨 接骨板 等材 料进行 手术 内 固定 ， 目前 选 是 最有效 的方法 之一 。 关键 词 ：连枷胸 ；肺挫伤 ；低 氧血症
中 图 分 类 号 ：Ｒ６ ５ ５ 文 献 标 识 码 ：Ａ
Ｐｒ ｇ ｅ ｓ ｏ ｈｅ ｄｉ ｇ ｓｓａ ｈ ｒ ｐｙ ｆ ｒ ｆａ ｌｃ ｅ ｔ ｏ ｒ ｓ ｆｔ ａ ｎｏ ｉ ｎｄ ｔ ｅ ａ ｏ ｉ ｈ ｓ ｌ
・
综 述 ・
连 枷 胸 的 诊 治 进 展
苏泓 洁 都 定元 赵 兴 吉 向 小勇 ， ， ，
（． １ 重庆市急救 医疗 中心胸 心外科 ， 重庆 ４ ０ １ ；２ 重庆 医科大学 附属 第一 医院胸心外科 ， ００ ４ ． 重庆 ４０ １ ） ０ ０ ４
创伤性连枷胸合并肺挫伤的综合诊治分析
（ ｅａ ｍ ｎ ｏ Ｃ ｒｉｈｒｃ ｕｇｒ ，ｈｎｉ ｅｙｎ ｏｐｔ ，ｅｙｎ ０ ２ ０ ，ｈｎ ） Ｄ ｐ ｒ ｅｔ ｆ ａｄｏ ｏａｉ Ｓ ｒｅ Ｓａｘ Ｆ ｎａｇＨ ｓｉ ｌＦ ｎａｇ ３２ ０ Ｃ ｉ ｔ ｔ ｃ ｙ ａ ａ Ａ ｓ ａｔ Ｏ ｊｃｉ Ｔ ｖｌａ ｅｃａａｔｒｔ ｓａｄｃｍ ｒｈｎｉ ｅｔｅ ｔ ｆｒｕ ｔ ａ ｈｓ． ｂｔ ｃ： ｂｅｔ ｅ ｏｅａ ｔ ｔ ｈｒｃ ｉｉ ｎ ｏ ｐｅｅｓ ｅｔ ａ ｎ ａｍａｃｆ ｉｃ ｅｔ ｒ ｖ ｕ ｅｈ ｅ ｓｃ ｖ ｒ ｍ ｏｔ ｉｌ ｌ
ｒｓｏ ｉｇ ｔ ｅ ｓａ ｌｔ ｆｔｅ ｃ ｅ ｔｗａｌ ａ ｓｓａ ｔｔｅ ｔ ｎｔｗｉｈ ｍｅ ｈ ｎ ｃ ｅ ｉａｉｎ， ｎ ｒａ ｍｅ ｔｏ ｏ ｉ ｅ ｎ— ｅ ｔ ｒｎ ｈ ｔｂｉ ｙ ｏ ｈ ｈ ｓ ｌ， ｓ ｉｔ ｎ ｒ ａ ｍｅ ｔ ｃ ａ ｉ ａ ｖ ｎｔ ｔｏ ａ ｄ ｔｅ ｔ ｎ ｃ ｍｂ ｎ ｄ ｉ ｉ ｌ ｌ ｆ
ｌ ｚ ｄ ｒ ｔ ｓ ｅ ｔ ｅｙ Ｐ ｔ ｎｓ ｌ ｉａ ｈ ｒ ｃｅ ｉ ｉｓ ｄ ａ ｎ ｓｓ ａ ｄ ｔ ｅａ ｅ ｔ ａ ｕ ｅ ｅ ｅ ｒ ｖｅ ｄ Ｏ ｌ ｙ ｅ ｅｒ ｐ ｃｉ ｌ ． ａ ｉ ｔ ｏ ｖ ｅ ｃｉ ｃ ｌｃ ａ ａ ｔ ｒ ｔ ， ｉｇ ｏ ｉ ｎ ｈ ｒ ｐ ｕ ｉ ｍｅ ｓ ｒｓ ｗ ｒ ｅ ｉｗｅ ． ｆ ａｌ ｎ ｓｃ ｃ
Ｃｏ ｌ ｉ Ｐｕｍｏ ｒ ｏ ｔ ｓｏ ｎ ａ ａ ｏ ｃ ｌｒ ｓ ｒｔ ｒ ｖ ｍｅ ｒ ｈ ａｎ ｒ ａ ｏ ｏ ｃ ｅ ｒ ｓ ｒ ｔｒ ｎｃｕｓｏｎ ｌ ｎａｙ ｃ ｎ ｕ ｉ ｎ ａ ｄ ｐ ｒ ｄ ｘｉａ ｅ ｐｉａｏ ｍｏ ｅ ｎｔａ ｅ ｔ ｅ ｍ ｉ ｅ ｓ ｎｓｆｒ ａ ｕｔ ｅ ｐｉａｏ ｙ ｙ
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文章编号:1009-4237(2009)04-0372-03・综 述・创伤性连枷胸合并肺挫伤诊治进展赵云平,王如文,蒋耀光(第三军医大学大坪医院野战外科研究所胸外科,重庆 400042)摘要: 连枷胸是一种常见的胸部钝性伤,多合并肺实质的损伤,易引起急性呼吸窘迫综合征(ARDS )及呼吸衰竭。
多层螺旋CT 、床旁超声、经食道超声心动图(TEE )及电视胸腔镜是诊断连枷胸和肺挫伤的良好方法。
连枷胸合并肺挫伤的治疗较复杂,良好的镇痛、可靠的软化胸壁固定及呼吸机辅助治疗是提高连枷胸合并肺挫伤疗效的关键。
本文就连枷胸合并肺挫伤的诊治进展进行了综述。
关键词:胸部损伤;连枷胸;肺挫伤;机械通气中图分类号:R 655 文献标识码:AProgress i n d i a gnosis and trea t m en t of trau ma ti c fl a il chest and pul m omary con tusi onZHAO Yun 2ping,WAN G Ru 2w en,J I NAG Yao 2guang(Depart m ent of Thoracic Surgery,I nstitute of Surgery Research,Dap ing Hos p ital,Third M ilitaryM edical University,Chongqing 400042,China )Abstract: Flail chest is a common consequence of blunt trau ma,which is most often accompanied by pul m o 2nary parenchy mal injury and can be a life -threatening thoracic injury .It is easy t o induce acute res p irat ory distresssyndr ome (ARDS )and res p irat ory failure .Better diagnosis was gained with multilayer s p iral CT,transes ophageal echocardi ography,transthoracic echocardi ography,video 2assisted thoracic surgery .Its treat m ent is comp lex .Easingpain,favourable fixing of flail chest and assistant treating of mechanical ventilati on are key strategies t o i m p r ove treat m ent efficacy with trau matic flail chest combined with pul m omary contusi on .W e revie wed diagnosis and treat 2ment p r ogress of flail chest and pul m omary contusi on in seri ous thoracic injury .Key words:thoracic trau ma;flail chest;pul m omary contusi on;mechanical ventilati on收稿日期:2009-02-10;修回日期:2009-03-10 创伤性连枷胸又称创伤性浮动胸壁,为多根多处肋骨骨折形成局部胸廓软化区,软化区呈反常呼吸,并可造成纵隔左右摆动,影响呼吸和循环功能。
虽然单纯连枷胸或单纯肺挫伤均可遇到,但近年来随着工矿、建筑及交通事业的快速发展,创伤性连枷胸合并肺挫伤患者显著增多,其所致病理生理变化二者互为因果,共同促进病情的加重。
有报道单纯连枷胸或单纯肺挫伤的死亡率占胸伤死亡的16%,而两者合并损伤则高达42%[1,2]。
现就其诊治方面的进展综述如下。
1 诊断胸部损伤出现明显的胸痛、呼吸困难和反常呼吸运动,触诊时可扪及骨擦感,即可做出连枷胸的初步诊断,但进一步明确损伤程度,是否合并肺挫伤及其他损伤,应做以下检查。
1.1 影像学检查 X 线摄片仍是目前检查胸部损伤的常规而重要的手段,但由于分辨率低,对轻度肺挫伤、少量气胸及少量胸腔积液等显示较差,同时受患者体位、摄片条件及心影掩遮等因素的影响,可能导致漏诊或误诊。
胸部CT 扫描避免了组织的重叠,对病变定位准确、直观,可以显示气胸、血胸、骨折和肺挫裂伤等并发症。
肺挫伤早期,尤其是损伤后4～6小时,由于伤侧出现肺水肿、肺内出血、肺不张等改变,主要表现为肺纹理增多、增粗,轮廓模糊,伴有斑点状阴影或边缘模糊不清的片絮状影。
多层螺旋CT 采用容积扫描、三维重建技术,在观察肺部损伤情况的同时,通过调节窗宽、窗位,还可以对肋骨及肋软骨骨折做出及时可靠的诊断。
Sangster 等[3]报道多层螺旋CT 在诊断血管和非血管性胸部损伤方面明显优于胸片。
有作者认为近年来由于高速螺旋CT 的出现,大大缩短了CT 扫描的时间,对于严重胸部损伤确需立即手术者,经胸穿或临床判断后就行手术,抢救后再行X 线检查。
但在临床检查时,B l ostein 等[4]认为需要立即治疗的胸部创伤一般都能靠X 线片诊断,而采用CT 才能检出的胸部创伤大多不需立即治疗,因此主张有选择地使用CT 检查,而不作为早期常规检查。
1.2 超声心动图检查 床旁超声具有简单快捷、无放射性、可反复进行的优点。
对肋骨骨折、心包积液、胸腔积液的诊断或指示穿刺部位均有帮助,特别对合并气胸的诊断具有很高的敏感性和准确度[5]。
经食管超声心动图(transes ophage 2al echocardi ography,TEE )较经胸超声心动图(transthoracic echocardi ography,TTE )对连枷胸合并纵隔及心脏损伤的诊断更有意义,这主要是TEE 较TTE 不受胸部外伤程度的影响,影像更清晰,观测更全面[6]。
1.3 电视胸腔镜(video 2assisted thoracic surgery,VATS ) VATS 对胸部损伤、出血部位可作出及时的准确诊断和治疗,使胸内手术简单化。
连枷胸合并血胸时,多数为肋间血管损伤出血,在VATS 指导下用高频电刀电凝或缝扎,一般都能止血,同时对合并膈肌或胸腹联合伤的患者提供剖胸探查的确切依据,减少胸腹联合伤因诊断不明而进行不必要的手术探查[7,8]。
2 治疗2.1 止痛 疼痛是连枷胸合并肺挫伤患者最突出的症状,不仅引起呼吸功能障碍,也是引起肺部并发症如肺部感染、肺不张,甚至急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的重要因素。
因而在治疗时强调充分止痛,有效缓解呼吸功能障碍,减少肺部并发症的发生。
目前连枷胸合并肺挫伤患者的止痛方法除常规采用药物止痛、肋间神经阻滞、骨折痛点封闭及骨折固定外,也可采用持续硬膜外麻醉治疗[9]。
最近有作者[10]报道用硬膜外穿刺针于椎旁经肋骨角部位肋间刺入胸壁,达壁层胸膜外,导入硬膜外麻醉导管,上下各跨越一个肋间,首次注入0.25%布比卡因液20m l,随后定时补充,24小时总量限制在400mg,以患者疼痛明显缓解即可,能有效咳嗽和呼吸为原则,其止痛效果甚佳。
2.2 控制反常呼吸 连枷胸引起的反常呼吸运动,是引起呼吸功能障碍和低氧血症的重要原因。
1956年Avery提出“呼吸内固定法”即控制性机械通气治疗连枷胸,在70年代应用较多。
但经大宗病例观察,由于人工机械通气带来的并发症如院内感染、张力性气胸、气管损伤等并发症高、治疗费用多、并不能降低连枷胸的死亡率等缺点,目前呼吸机治疗仅限于连枷胸合并肺挫伤,有低氧血症和呼吸窘迫,伴有休克及颅脑损伤患者。
胸壁固定仍然是当前纠正反常呼吸运动的重要手段。
传统方法采用胸壁牵引固定治疗,用巾钳夹住浮动胸壁中心部的肋骨,加重力牵引,牵引重量为2～3kg,牵引约3周左右。
为克服巾钳牵引固定法患者必须卧床、牵引易移动及搬送不便的缺点,已有多种较简便的牵引外固定架用于临床。
但西方国家的一些创伤中心仍主张手术内固定胸壁,并进行了深入的研究。
Granetzny等[11]对连枷胸外科固定及保守治疗进行了对比研究,手术内固定组85%的患者获得胸壁稳定,45%的患者呼吸机使用平均2天;而保守治疗组50%的患者获得胸壁稳定,35%的患者呼吸机使用12天。
Ah med 等[12]对手术固定及呼吸治疗进行了对比研究,手术组80%的患者呼吸机使用平均1.3天,全组平均3.5天,而非手术组平均为15天。
手术组胸部感染、脓毒血症、气压伤分别为15%、4%和0%,而非手术固定组分别为50%、24%和8%。
手术组的死亡率为8%,非手术组为29%,所有病例均死于ARDS。
综上所述手术内固定连枷胸不仅降低了死亡率,而且可加速康复,减少并发症,有良好的美容及功能效果。
目前手术固定治疗可用于下列情况:(1)前、侧大面积浮动胸壁;(2)开胸处理胸内损伤或活动性出血者;(3)双侧重症浮动胸壁,或合并胸骨骨折;(4)呼吸机脱机时患者出现明显反常呼吸;(5)骨连接不佳致持续性胸痛。
手术内固定有以下优点:(1)彻底清除胸腔内积血,冲洗胸腔,可有效预防凝固性血胸和胸腔内感染;(2)有效固定大面积软化区,能尽快消除反常呼吸,减少机械通气导致的并发症;(3)术后胸廓两侧对称,有利于保持胸廓容积和美观;(4)病情好转快,并发症少,治愈率高,疗程短[13]。
2.3 呼吸机治疗 严重肺挫伤后常有呼吸窘迫和低氧血症,Pa O2<8kPa(60mmHg)、PaC O2>6.7kPa(50mmHg),肺内分流≥25%时,应及早气管插管行机械通气治疗。
近年来很多学者对肺挫伤时机械通气的模式进行了不少研究。
Gun2 duz等[14]对比研究持续正压通气(continuous positive air wayp ressure,CP AP)和间歇正压通气(inter m ittent positive p res2 sure ventilati on,I PP V)在严重连枷胸合并肺挫伤中的作用。
CP AP能获得相同的氧合和I CU住院时间,同时能减少死亡率和肺部感染。
Shar ma等[15]通过研究呼气末正压通气(positive end exp irat ory p ressure,PEEP)和部分液体通气(par2 tial liquid ventilati on,P LV)对严重肺挫伤动物的治疗效果,二者均可明显改善严重单侧肺挫伤后的肺功能,并且P LV对肺血流动力学和组织学的损害远较PEEP方式轻,并认为P LV 是治疗单侧肺挫伤的一种新的通气方法,能明显减轻健侧肺组织的继发性损害。