危急值督导发现问题汇总表
危急值报告制度执行情况督导检查表
项目
分值
质量评价标准
考核方法扣分标准
科别、患者名称及扣分值
扣分原因
<
制度培训
10
相关人员参加制度培训，有记录
无培训记录不得分，培训记录不规范扣2分
*
20
相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”
提问相关项目及内容，不掌握不得分，掌握不全扣5分
；
制度执行
20
危急值报告登记：患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息记录完整、准确，及时向经治或值班医师报告，并做好记录
查看登记本，信息不全、医师未确认或无处置，一处扣5分
《
10
处理医嘱：针对“危急值”有处理医嘱，医嘱下达规范，针对性强，措施具体
无医嘱不得分，医嘱不规范、无针对性扣5分
/
20
病程记录：6小时内在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）；若为住院医师，应记录向上级医师报告的内容、上级医师查房情况
病程记录未显示不得分，记录不详实、时间不具体、住院医师未记录汇报情况扣5分
，
【
交接落实
10
医师交接班记录：对“危急值”报告结果、处理情况、效果及需要观察要点进行交接
未交接不得分，交接记录不详实扣2份
？
10
护士交接班记录：处理措施有记录，连续交接三个班次
未交接不得分Biblioteka 交接记录不详实扣2份-·
总分
100
检查日期： 参加检查：医务科： 护理部： 质控办：
危急值督导发现问题汇总表
危急值督导发现问题汇总表督导时间：2014年11月11日督导内容：危急值上报、科室登记、处理、病程记录、有无复查、危急值报告制度提问、危急值处置流程提问督导科室：共抽查6个科室，分别为神经内科、手足显微外科、小儿科、内一科、急诊科、妇科发现问题：“危急值报告制度提问”“危急值处置流程提问”“病程记录描述不完整”执行良好科室：神经内科、内一科问题较多科室：妇科、急诊、显微外科问题反馈时间：再次督导时间：危急值督导发现问题汇总表科室患者信息发现问题执行良好神经内科7724 李凤玲纤维蛋白原10.38g/L 检验室刘东升有记录、有上报神经内科孙玉秀有记录、有处理、有病程记录、有复查。
7854 杨彦真纤维蛋白原8.21g/L 检验室刘东升有记录、有上报神经内科孙玉秀有记录、有处理、有病程记录、有复查显微外科4680 林清华血红蛋白36g/L 检验室尚爱玲有记录、有上报显微外科李群、张德义有记录、有处理、有病程记录、有复查患者未注明检验科林清华有记录、有上报张德义病程记录描述不完善张德义有记录、有处理、有病程记录描述、有复查危急值落实提问危急值处置流程张德义不熟危急值落实提问危急值处置流程张峰较好小儿科无危急值内一科9426 张全良血K+ 2.4mmol/L 检验室葛妍妍有记录、有上报内一科王建海有记录、有处理、有病程记录，病人自动出院9145 李倩血K+ 2.4mmol/L 检验室于海珍有记录、有上报内一科王建海有记录、有处理、有病程记录、有复查急诊科急诊科11月份危急值共6例，化验室均有登记、上报（放射科1例、CT室5例）放射科1例闫兆威入住外一科有登记，有上报CT室高兰荣入住ICU有登记，有上报吕广玉入住ICU有登记，有上报李永江入住ICU有登记，有上报曹汉礼入住外三有登记，有上报张红柱入住外三有登记，有上报提问危急值处置流程：孙甲胜不会提问危急值处置流程：沙其伟不会妇科危急值落实涉及妇科危急值2例检验科：电解质血K+ 2.3mmol/L，2次（11月7日、11月8日）2次均有记录、有处理、有病程记录、有复查危急值落实危急值报告制度提问：刘捷娜不熟危急值报告制度提问：潘海霞不熟如下图示：按发现问题类型分布，以“危急值报告制度提问”“危急值处置流程提问”发生最高，其次是“病程记录描述不完整”。
XXX人民医院医务科临床督导及科室反馈表
改进措施
请未做到的科室及时整改并认真组织全科医护人员学习“危急值”的管理制度及处置流程，下周再行督导检查。
XXX人民医院医务科临床督导及科室反馈表
督导科室：儿科、康复科、内一科、内二科、内三科、外一科、外二科、五官科、妇产科、急诊科、ICU
督导时间：2013年2月5日
参加人员：XXX XXX XXX
督导内容：
检查条款：3.6.2.1危急值制度与流程
检查点：放射科、儿科对危急值的处置流程、记录情况及处置痕迹记录
医务科主任：XXX
督导科室主任：XXX
记录人：XXX
存在问题
1、患者身份记录不完整，如缺床号、住院号；
2、“危急值”记录内容过于简单、不详细；
3、医务人员在接获“危急值”后，不记录或处置及追踪记录不完员对“危急值”的认识和理解程度有待提高；
2、医务人员对“危急值”的报告流程和管理制度需加强学习。
危急值督导检查表
存在问题：
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
1.危急值报告记录规范、完整、准确 是□ 否□
2.病程6小时内是否有处置记录 是□ 否□
3.危急值是否有追踪复查及相应处置 是□ 否□
存在问题：
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
1.危急值报告记录规范、完整、准确 是□ 否□
2.病程6小时内是否有处置记录 是□ 否□
3.危急值是否有追踪复查及相应处置 是□ 否□
存在问题：
检查人员签字：
被检查科室签字：
危急值督导检查表
检查时间
被检查科室
检查方法
危急值报告接收登记及病历的处置情况追踪检查
检查内容
抽查科室人员对危急值报告制度与流程知晓情况
制度与流程掌握情况：好□ 一般□ 不好□
存在问题：
患者姓名：性别：年龄： 住院号：
1.危急值报告记录规范、完整、准确是□ 否□
2.病程6小时内是否有处置Байду номын сангаас录是□ 否□
职能部门对危急值的督导检查反馈及改进措施
职能部门对危急值的督导检查总结、反馈及改进措施临床检验“危急值”通常是指检验结果高度异常，说明患者正处于生命危险的边缘状态，“危急值”也被称为“超生命警戒值”。
为了提高“危急值”的准确性及处理的及时性，体现危急值的“危”与“值”从而减少医疗纠纷，确保患者安全。
我院详细探讨了危急值管理中存在问题，并采取了一系列的管理对策，取得了良好的效果。
主要存在问题如下：1、临床护士的原因由于护理人员行静脉抽血时过程不顺畅，方法不妥如违反技术操作规程，图省事，在输液管道内采血，或标本采集时受到污染等，使血液标本溶血、凝血量不足导致血标本成分的改变、血液中待测组份被稀释影响检验结果。
护士缺乏相关知识，少数护士对检验科开展的检查项目，尤其是新项目的送检要求不清楚。
护理人员缺乏爱岗敬业精神，健康教育欠到位。
2、检验人员因素个别检验人员责任心不强，出现错误的检验结果时未经原因分析就直接发出报告，如；仪器设备运行是否正常、检测试剂是否有效、室内质量控制是否正常等。
3、患者的因素护理工作室护患双方共同参与的活动，个别患者角色淡化，不能与医生护士密切配合，可能会采取不合作的态度。
如不愿意配合采血或对采血的要求不予配合等，从而造成标本留取延迟或检验结果不准确。
分析原因：护士的规范化培训不到位，基本技能操作不过关。
在对患者健康教育时方式不对，个别医护人员责任心不强，导致检测结果失误。
改进措施：1、加强护士的规范化培训。
特别是年轻护士，应对其加强各种采血技能如血气分析中动脉抽血等的培训与考核，使他们熟练掌握基本技能，正确采集各种标本。
2、相互合作。
护理部门加强与临床实验室的沟通，经常组织护理人员学习相关检验知识，了解各种检验项目正确的采集方式及相关的注意事项。
3、提高患者健康教育。
通过评估患者的学习能力、选择合适的教育方式，并采用提问的办法巩固教育内容，必要时请家属共同参与。
危急值是否正确，处理是否及时，医、护、勤、技都起着举足轻重的作用。
医院“危急值”督导检查表
效果评价:
检查人员签字:
被检查科室签字:
德庆医院“危急值”督导检查表
检查时间
被检查科室
检查方法
检查内容:
存在问题
1、部分患者来院仅为检查,拿到结果后自行离开,未再次去临床科室就诊,为“危急值报告制度”得处理带来困难。
2、对于已报危急值进行积极处理,但未及时通知转入科室得检查结果,缺少与兄弟科室得沟通交流。
整改措施
临床医师能引起重视,为病人负责,建立起良好得危急值报告处理程序,营造完整良好得医疗服务环境
效果评价:
检查人员签字:
被检查Байду номын сангаас室签字:
德庆医院“危急值”督导检查表
检查时间
被检查科室
检查方法
检查内容:
存在问题
1、绝大部分科室均能严格执行危急值报告管理制度,抽查得80个危急值中,检验科及时上报得有78个,上报及时率97、5%;科室及时登记得有76,登记及时率95%;临床科室接获危急值后及时登记得有72个,登记及时率90%,病程及时记录得有57,病程记录及时率71、25%;临床科室接获危急值后及时处理得有76,处理及时率95%,总体及时性较上季度下降。
存在问题:
患者姓名:性别:年龄:住院号:
1.危急值报告记录规范、完整、准确就是□否□
2.病程6小时内就是否有处置记录就是□否□
3.危急值就是否有追踪复查及相应处置就是□否□
存在问题:
患者姓名:性别:年龄:住院号:
1.危急值报告记录规范、完整、准确就是□否□
2.病程6小时内就是否有处置记录就是□否□
3.危急值就是否有追踪复查及相应处置就是□否□
危急值报告制度执行情况督导检查表
项目
分值
质量评价标准
考核方法扣分标准
科别、患者名称及扣分值
扣分原因
制度培训
10
相关人员参加制度培训，有记录
无培训记录不得分，培训记录不规范扣2分
20
相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”
提问相关项目及内容，不掌握不得分，掌握不全扣5分
病程记录未显示不得分，记录不详实、时间不具体、住院医师未记录汇报情况扣5分
交接落实
10
医师交接班记录：对“危急值”报告结果、处理情况、效果及需要观察要点进行交接
未交接不得分，交接记录不详实扣2份
10
护士交接班记录：处理措施有记录，连续交接三个班次
未交接不得分，交接记录不详实扣2份
总分
100
检查日期：参加检查：医务科：护理部记：患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息记录完整、准确，及时向经治或值班医师报告，并做好记录
查看登记本，信息不全、医师未确认或无处置，一处扣5分
10
处理医嘱：针对“危急值”有处理医嘱，医嘱下达规范，针对性强，措施具体
无医嘱不得分，医嘱不规范、无针对性扣5分
20
病程记录：6小时内在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）；若为住院医师，应记录向上级医师报告的内容、上级医师查房情况
危急值督导检查表
检查时间
被检查科室 检查方法 危急值报告流程及处置情况追踪检查
检查内容
抽查科室人员对危急值报告制度与流程知晓情况
制度与流程掌握情况：好□ 一般□ 不好□
存在问题：
督查人签字：
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
1.危急值报告记录规范、完整、准确 是□ 否□
2.病程6小时内是否有处置记录 是□ 否□
3.危急值是否有追踪复查及相应处置 是□ 否□
4.危急值记录与报告科室是否一致 是□ 否□ 存在问题：
督查人签字：
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
1.危急值报告记录规范、完整、准确 是□ 否□
2.病程6小时内是否有处置记录 是□ 否□
3.危急值是否有追踪复查及相应处置 是□ 否□
4.危急值记录与报告科室是否一致 是□ 否□
四川省复员退伍军人医院
危急值管理督导检查表
文件编号： 2018-001
存在问题：
督查人签字：
原因分析：
被督查科室负责人签字：时间：科室整改措施：
被督查科室负责人签字：时间：效果追踪评价：
督查人员签字：时间：备注：此表一式贰份，被督查科室、质控科各留存一份。
危急值检查表
临床科室医疗质量管理（危急值）检查表（日常检查专项用表）检查科室：检查日期：检查人员：
序号1 2 3
检查内容是否存在问题（病历号）
是否有临床危急值
报告制度及流程
医务人员是否知晓
上述制度与流程
是否有职能部门的
督导、检查、反馈及
整改建议
危急值登记本
序
检查内容是否存在问题（病历号）号
是否有专门的危急值登记
1
本
“危急值”是否遵循“谁接
2
听、谁记录”的原则
是否记录患者姓名、住院
号、危急值项目，危急值结
果上报或接收危急值报告
3的时间、危急值报告者的科
室及姓名、接到危急值者的
姓名、处理者的姓名及联系
电话
是否记录了联系时间（详细
4
到分钟）
危急值医嘱处理、病程记录情况
危急值项目医嘱处理病程记录
姓名 / 住院号/ 登记日期处理时间及措施记录时间是存在问题时间到分是否≤ 15 分钟否≤6 小时
检查情况反馈：
检查者姓名：科主任签名：科室整改计划及措施：
科主任签名：。
危急值检查表
临床科室医疗质量管理（危急值）检查表（日常检查专项用表）检查科室：检查日期：检查人员：
序号检查内容是否存在问题（病历号）
是否有临床危急值
1
报告制度及流程
医务人员是否知晓
2
上述制度与流程
是否有职能部门的
3督导、检查、反馈及
整改建议
危急值登记本
序
检查内容是否存在问题（病历号）号
是否有专门的危急值登记
1
本
“危急值”是否遵循“谁接
2
听、谁记录”的原则
是否记录患者姓名、住院
号、危急值项目，危急值结
果上报或接收危急值报告
3的时间、危急值报告者的科
室及姓名、接到危急值者的
姓名、处理者的姓名及联系
电话
是否记录了联系时间（详细
4
到分钟）
危急值医嘱处理、病程记录情况
危急值项目医嘱处理病程记录
姓名 / 住院号/ 登记日期处理时间及措施记录时间是存在问题时间到分是否≤ 15 分钟否≤6 小时
检查情况反馈：
检查者姓名：科主任签名：
科室整改计划及措施：
科主任签名：
注： 1、此表一式三份，一份科室自存，一份上交医务科，一份交质控科。
2、对存在的问题的病历应注明住院号。
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危急值督导发现问题汇总表
督导时间：2014年11月11日
督导内容：危急值上报、科室登记、处理、病程记录、有无复查、危急值报告制度提问、危急值处置流程提问督导科室：共抽查6个科室，分别为神经内科、手足显微外科、小儿科、内一科、急诊科、妇科
发现问题：“危急值报告制度提问”“危急值处置流程提问”“病程记录描述不完整”
执行良好科室：神经内科、内一科
问题较多科室：妇科、急诊、显微外科
问题反馈时间：
再次督导时间：
危急值督导发现问题汇总表
科室患者信息发现问题执行良好
神经内科7724 李凤玲纤维蛋白原10.38g/L 检验室刘东升有记录、有上报
神经内科孙玉秀有记录、有处理、有病程记录、有复查。
7854 杨彦真纤维蛋白原8.21g/L 检验室刘东升有记录、有上报
神经内科孙玉秀有记录、有处理、有病程记录、有复查
显微外科4680 林清华血红蛋白36g/L 检验室尚爱玲有记录、有上报
显微外科李群、张德义有记录、有处理、有病程记录、
有复查
患者未注明检验科林清华有记录、有上报
张德义病程记录描
述不完善
张德义有记录、有处理、有病程记录描述、有复查
危急值落实提问危急值处置流
程张德义不熟
危急值落实提问危急值处置流程张峰较好
小儿科无危急值
内一科9426 张全良血K+ 2.4mmol/L 检验室葛妍妍有记录、有上报
内一科王建海有记录、有处理、有病程记录，病人自动
出院
9145 李倩血K+ 2.4mmol/L 检验室于海珍有记录、有上报
内一科王建海有记录、有处理、有病程记录、有复查
急诊科
急诊科11月份危急值共6例，化验室均有登记、上报
（放射科1例、CT室5例）
放射科1例闫兆威入住外一科有登记，有上报
CT室高兰荣入住ICU有登记，有上报
吕广玉入住ICU有登记，有上报
李永江入住ICU有登记，有上报
曹汉礼入住外三有登记，有上报
张红柱入住外三有登记，有上报
提问危急值处置流
程：孙甲胜不会
提问危急值处置流
程：沙其伟不会
妇科危急值落实涉及妇科危急值2例
检验科：电解质血K+ 2.3mmol/L，2次（11月7日、11
月8日）2次均有记录、有处理、有病程记录、有复查危急值落实危急值报告制度提
问：刘捷娜不熟
危急值报告制度提
问：潘海霞不熟
如下图示：按发现问题类型分布，以“危急值报告制度提问”“危急值处置流程提问”发生最高，其次是“病程记录描述不完整”。
“危急值报告制度提问”“危急值处置流程提问”“病程记录描述不完整”三项为高发问题，如图所示：高发问题的科室为显微外科、急诊科、妇科。