临床科室质量督导检查表

3
“三基”培训与考核
5
1、科室无医务人员“三基”培训计划和实施方案；未按计划和方案进行三基训练和考核；仅有考核结果。得1分
2、科室有医务人员“三基”培训计划和实施方案；按计划和方案进行三基训练和考核；有“三基”考试卷和考核结果。得3分
3、科室有医务人员“三基”培训计划和实施方案、内容详细、有针对性；按计划和方案进行三基训练和考核、记录详细完整、有针对性；有“三基”考试卷和考核结果，考试有针对性。得5分
6
抗菌药物合理应用管理
5
内系检查标准：每位管床医师抽查2份病历（共抽查8份病历），发现一例抗菌药物使用不规范、无用药指征或病程记录未分析用药原因。扣3分
外系检查标准：每位管床医师抽查2份病历（共抽查8份病历），发现一例抗菌药物使用不规范、无用药指征，扣3分；发现一例Ⅰ类切口手术患者预防使用超围手术不规范（违反住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间超过24小时等）扣3分。
3、科室资料齐备（科室概况、人员配备、技术水平及其资格、工作计划、工作总结、培训计划及实施，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务，负责每月专题研究本科室医疗质量和医疗安全工作，有质量管理小组会议记录）；科室技术人员齐备清单（含学历、执业证书、资格证书、专业职称证书等技术资历证明材料复印件）已整理。得3分
4
医疗安全
25
1、科室无本专业诊疗技术、操作常规；科室无医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理；落实手术分级制度、准入管理记录不健全；实行重大手术、专家手术报告、审批与医务部核对有漏报情况（3例以上）；医务人员对危急值报告制度、医疗不良事件报告制度、病情评估管理制度、手术安全核查制度、非计划再次手术管理制度等制度知晓率不全，在临床工作中落实不到位。得5分
3、科室有本专业诊疗技术、操作常规详细规范；科室有医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理记录并有动态持续改进；落实手术分级制度、准入管理有记录；实行重大手术、专家手术报告、审批与医务部核对无漏报情况；医务人员对危急值报告制度、医疗不良事件报告制度、病情评估管理制度、手术安全核查制度、非计划再次手术管理制度等制度知晓率全面，临床工作中已落实到位，符合要求。得25分
溧水区人民医院临床科室质量督导检查表
科室得分检查日期
序号
检查项目
分值
工作要求检查方法判定结果
判定情况记录
得分
1
科室资料齐备
5
1、科室资料不全；科室技术人员齐备清单（含学历、执业证书、资格证书、专业职称证书等技术资历证明材料复印件）未整理。得1分
2、科室资料齐备，内容流于形式，应付检查；科室技术人员齐备清单（含学历、执业证书、资格证书、专业职称证书等技术资历证明材料复印件）基本整理。得2分
说明：病程记录、查房记录无签字（含上级医师签字）或未打印，无证医师书写的住院病历、首程上级医师未签字，视为未按时完成。
具体存在的问题：
检查组成员签名：
说明：第二项及第三项要求手术科室准备。
5础数据相比，基数±10％：每减少10％扣1分（总分3分）
工作效率：平均住院日（术前平均住院日）：与去年同期基础数据相比，基数±10％：每增加10％扣1分（总分3分）
抗菌药物使用强度：与规定数据相比，每增加1％扣1分（总分4分）
说明：此项指标参照医疗职能部门数据赋分。
扣分标准：未按三级查房制度查房扣1分；发现1份病历中体现不出三级查房制度，或查房记录体现不出上级医师水平、发现复制粘贴现象扣2分；死亡病例讨论记录本、疑难危重病例讨论记录本、病人出入院登记本、医生交接班本、业务学习记录本、科务会记录本、危急值报告本，缺一项扣5分，发现一项记录不规范或字迹潦草扣2分；医院要求开展临床路径和单病种的科室未开展扣5分，临床路径表单或单病种表单填写不规范发现一例或上述检查项目中缺一项扣2分；平均住院日、住院时间超过30天的患者、重点病种、重点手术相关指标的分析等项目缺一项扣2分；核心制度提问两人，有1人回答不全扣2分
7
病历质量按《住院病历质量评价用表》要求进行质控。无丙级病历
30
检查运行病历，抽查病历8份，重点检查以下项目（出现一项扣2分，依次累计，扣完为止，总计30分）
1)无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录。2)首次病程记录未在患者入院后8小时内完成。3)上级医师查房未在患者入院后24小时内完成。4)一周内无科主任或主（副主）任医师查房记录。5）有会诊医嘱或会诊单，无会诊记录。6）无有创检查（治疗）操作同意书和操作记录或未在操作结束后24小时内完成。7）抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。8）病情评估管理制度未落实，未按时限要求完成评估或评估内容内涵、不符合要求。9）交班与接班记录，转出与转入记录雷同。10）择期中等以上手术无术前讨论记录，或讨论记录书写不规范。11）无手术记录或未在患者术后24小时完成，或手术记录无术者签字。12）医疗不良事件报告制度未落实，发生不良事件的患者病历中无相应处置记录。13）手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者或授权人签名的知情同意书。14）缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。15）有涂改或伪造行为，或黏贴复制现象。16）医疗记录与护理记录不一致。17）病历中记录内容互相矛盾。18）首程诊断依据书写不规范，缺乏针对性和实质性内容。19）入院24小时内病历中无患者或代理人签字（手印）。20）住院时间超过30天的患者未作为大查房重点，无科主任查房记录，且其中未体现分析、评价内容。21）非计划再次手术病例无原因分析记录。22）无证医师书写病历资料无上级医师签字或未按时签字。23）病程记录或查房录中对辅助检查阳性结果无分析或分析不到位。24)提前书写病程录或查房记录，或未按时书写病程录。25）抢救记录书写不规范，不能反应抢救经过。26）手术安全核查制度未落实，手术病历中无手术安全核查表或手术安全核查表内容填写不全。27）危急值报告制度未落实，病历中无相应处置记录。28）使用二、三线抗生素无相关使用权限医师签字。29）病情告知书、大型检查贵重药品同意书未按时签字或内容填写不全，或病情告知书书写不规范（包括预后书写无分析，如只说差、观察等）。30）首程和上级医师查房记录中的鉴别诊断存在严重复制现象，且没有和本病结合。31）化验单黏贴不整齐或未标示。32）有药物过敏史的患者病历中未书写过敏方式。33）输血记录书写不规范。34）手术病历术前小结中无术中、术后注意事项和术前病情评估。35）手术科室手术患者无替代方案或替代方案内容不符合要求。36）病历中有患者家属签字的无授权委托书或委托书填写不规范。
2、科室有本专业诊疗技术、操作常规；科室有医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理；落实手术分级制度、准入管理有记录；实行重大手术、专家手术报告、审批与医务部核对无漏报情况（1例以上，3例以下）；医务人员对危急值报告制度、医疗不良事件报告制度、病情评估管理制度、手术安全核查制度、非计划再次手术管理制度等制度基本知晓，在临床工作中基本落实。得15分
4、达到3并在科室的质量管理小组会议记录与活动中体现和推进质量管理与持续改进工作中的地位与作用（用近期案例说明）。得4分
5、达到4并有主题内容，能针对本部门质量管理的缺陷与问题，有开展质量工作的记录，并取得改进的效果。（用近期案例说明）。得5分
2
医疗质量与核心制度的管理
20
检查项目：抽查5份运行病历（询问病人住院医师有无查房2次/日、主治医师查房1次/日、副主任医师查房2次/周）；查看三级医师查房记录、疑难危重病例讨论记录、死亡讨论记录等各种记录本；检查临床路径及单病种开展情况{开展科室要查医院临床路径实施方案、临床路径实施流程、临床路径病种表单、科室试点小组成员名单、临床路径（单病种）自查报告、临床路径（单病种）个案评价登记表，每季度进行一次统计分析、查找原因、持续改进措施}；检查平均住院日统计、分析；住院时间超过30天的患者进行重点监测、分析、评价；重点病种、重点手术相关指标的统计分析；核心制度知晓率提问（2人）。