护理不良事件50项
护理不良事件原因分析及预防措施

护理不良事件原因分析及预防措施护理不良事件原因分析及预防措施在社会一步步向前发展的今天,越来越多的事务都会使用到措施,措施是指针对问题的解决办法、方式、方案、途径,可以分为非常措施、应变措施、预防措施、强制措施、安全措施。
那么相关的措施到底是怎么制定的呢?以下是店铺整理的护理不良事件原因分析及预防措施,欢迎阅读与收藏。
护理不良事件原因分析及预防措施11.发生护理不良事件的原因主要表现在以下几个方面:1.1查对制度不严因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例。
具体表现在用药查对不严、只喊床号、不喊姓名,致使给患者输错液体或发错口服药;只看药品包装,不看药名;查药名看字头不看字尾;对药品剂量查对不严;对用法查对不严;对浓度查对不严等等,在临床极易引起不良后果。
1.2不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响,对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时,错服、漏服、多服药、甚至擅自用药。
有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。
1.3药品管理混乱表现在几种药品混放,毒麻药与一般药品混放、注射药与口服药混放、内用药与外用药混放、药品瓶签与内装药品不符、药品过期、需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件。
1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程,不严格执行护理分级制度。
表现在不按时巡视病房,观察病情不好细,护理措施不到位。
卧床病人翻身不及时造成压疮,静脉注射药液外渗引起局部组织坏死。
1.5护士不严于职守责任心不强表现在值夜班睡觉,离岗,不及时巡视病房,对病人不负责,工作时思想不集中,而造成严重后果。
1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理。
护理不良事件分析

安全隐患、差错事故对于我们来
临床常见 不良事件
说,几率可能只是1%,甚至更小,但 对每一位患者来说,将是100%。
压 疮
走失 自杀
烫伤
识别 错误
输液反应
跌倒/坠床
管路滑脱
给药错误
接错病人、术式错误
给药、输血错误 体位不当引起的并发症
下收下送环节 去污区各环节 手术室 检查包装环节
【目的】运用医疗失效模式与效应分析对压疮高危病人进行风险评估及质控流程再 改造,改善压疮高危病人的风险管理。 【方法】以2009年-2011年住院患者为对照组,实施长队压疮高危因素评估质控流程; 2012年-2014年住院病人为观察组,实施基于HFEA管理模式的压疮高危因素评估质控 再造流程;比较两组住院病人的压疮高危备案就、压疮发生率及观察组实施后实现 风险指数(RPN)改善情况。 【结果】观察组较对照组压疮高危病人备案率上升、压疮发生率下降(P<0.01), 观察组实施HFEMA管理模式后RPN值下降(P<0.01)。 【结论】将HFMEA应用于压疮高危病人管理,可准确把握防范压疮的重点缓解,防 患于未然,有效降低压疮高危病人的压疮发生率。
加强护患沟 通,全面评 估患者
02
加强入院宣 教有效性, 体现全面、 全程
护士长加强病 房监管力度, 落实患者安全 保障措施
04
提高护士处 理突发事件 能力和安全 意识
告知家属陪伴 的重要性
01
03
05
不良事件整改措施
护理不良事件分析
我来帮你
前
世界卫生组织2007年5月8日关于患者安全的10个事实中报道,在发达
国家每10名患者中即有1名在接受治疗时受到伤害。
血液透析中针头脱出致血液外渗护理不良事件案例分析精选全文完整版

可编辑修改精选全文完整版血液透析中针头脱出致血液外渗护理不良事件案例分析举例11.患者一般情况:患者,男性,85岁。
诊断:慢性肾衰竭、尿毒症。
常规透析患者3次/周,目前透析已两年余,左前臂动静脉内痿,流量充足,由家属用轮椅推入透析室,来时神志不清、躁动不安、应答不切题、自主活动能力欠佳。
医嘱:一级护理,低盐、低脂、优质蛋白质饮食。
透析前护理查体:患者活动能力欠佳,躁动不安,坠床跌倒危险评分10分,属高危人群,床旁悬挂防跌倒、坠床标识,嘱患者活动时需他人协助,并向家属详细交代注意事项和进行健康教育指导。
2.事件发生经过:患者于08:00进入血透室进行常规透析,正常上机后测生命体征平稳,机器各参数均显示在正常范围内,常规30分钟巡视患者一次,查看胶布有无松动、穿刺针有无脱出、穿刺处有无渗血等情况。
责任护士于10:35巡视时发现患者将穿刺针拔出,同时机器报警,显示静脉压低,护士立即关闭血泵,夹闭静脉夹子,给予消毒后重新穿刺上机,测量生命体征,血压:114/72mmHg,心率:74次/分,遵医嘱给予50%葡萄糖20ml静脉推注,并严密监测患者生命体征变化,观察渗出血量约为80ml,立即报告值班医生及护士长,安抚患者,并遵医嘱继续观察。
3.本案例原因分析(1)患者高龄,神志不清、躁动不安、依从性差。
(2)患者皮肤松弛,虽然穿刺针已固定,但不够个性化处理。
(3)护理人员虽有风险意识,但经验不足,资质浅,经验少,对后果的预见性差。
(4)责任护士巡视不及时。
举例21.患者一般情况:患者,女性,51岁。
诊断:慢性肾衰竭、尿毒症。
常规透析3次/周,目前透析三年余,左前臂动静脉内痿,流量充足,由门诊步行入室,来时神志清,自理能力良好,心理状态一般。
医嘱:三级护理,低盐、低脂、优质蛋白质饮食。
透析前护理查体:患者活动能力良好,因糖尿病视网膜病变,双眼视物模糊,跌倒坠床危险评分为7分,属高危人群,床旁悬挂防跌倒、坠床标识,嘱患者活动时需他人协助,并向患者及家属交代注意事项和进行健康教育指导。
护理不良事件的分析与改进 ppt课件

——护理不良事件的分析与改进
ppt课件
1
主要内容 一、护理安全(不良)事件的概述
二、护理安全(不良)事件案例分析与改进
ppt课件
2
护理不良事件的定义
由护理导致的伤害,其延长了病人的住院时间, 导致了残疾,或者两者都有。
美 国
中 国 中 国
与护理相关的损伤,有诊疗过程中任何可能影响病 人的诊疗结果,增加病人痛苦和负担并可能引发护 理纠纷的事件
ppt课件
——JCI高级顾问侯森博士
14
善于主动学习和借鉴他人经验
别人流血,自已得到教训,这是代价最小的教训
自己流血,自已得到教训,这是代价最大的教训
自已流血,别人得到了教训,自已还没得到教
ppt课件 15
发生主要原因
实习生带教
服务不一致 设备缺陷
评估不足
危机四伏
管理不当
沟通不良 违规操作
ppt课件
不良事件分析柏拉图
92% 80% 56% 30% 0%
不良项目分数
对
人
七
理
到
够
查
合
任
不
三
不
责
育
格
置
未
教
严
放
位
示
未
物
床
警
配
药
ppt课件 不良项目
护
士
责
任
心
不
强
23
已
对策拟定
采用5W2H思考方法
Why Where
What
2--HOW???
When
何时做?时限?
Who
ppt课件 24
(完整版)护理不良事件测试题

护理不良事件测试题姓名:成绩:一、填空题(每空 1 分共 40 分)1、护理不良事件是指患者在住院时期发生的、和往常发生的事件。
2、不良事件的定义是指并不是由原发所致,是因为行为造成的患者伤害,致使患者或延伸或在离院时仍带有某种程度的失能,分为不良事件和不良事件。
3、不良事件的种类有、、、、、、、、、、、、、。
4、发生不良事件时,科室护士长要组织科室护理人员,查找原由,提高认识,汲取教训,提出,并进行。
5、发生严重的护理不良事件后,要踊跃采纳,各样有关、及造成事故的、、均应妥当保存,不得私自、,以备判定。
6、不良事件防备对策有增强,提高防备意识,提高护理人员的和,提高对高危患者的察看能力,依据工作量护理人力资源,实行人性化的,成立主动上报激励体制。
二、选择题(单项选择每题 5 分共 50 分)1、稍微伤害,生命体征无改变,需进行临床察看及稍微办理属于()A、一级B、二级C、三级D、四级E、五级2、重度伤害,生命体征显然改变,需提高护理级别及紧迫办理()A、一级B、二级C、三级D、四级E、五级3、发生护理不良事件后不会影响病人()A、增添难过,延伸住院B、再次就诊C、增添病人经济负担D、增添医院经济负担E、影响护理队伍、医院形象4、下例状况哪项不属于护理不良事件()A、静脉注射或输液:药液渗漏B、造成药液浪费,但实时发现,未造成结果C、没实时履行医嘱,但实时发现,未造成结果D、病人发生Ⅱ度压疮E、配药后发现积淀、杂质5、打错针,造成组织器官可愈性伤害属于护理不良事件()级A、一级B、二级C、三级D、四级E、五级6、病人发生压疮:Ⅱ度压疮属于护理不良事件()级A、一级B、二级C、三级D、四级E、五级7、医嘱没实时履行,影响治疗成效,延伸住院时间()级A、一级B、二级C、三级D、四级E、五级8、发生护理不良事件的原由有()A、评估不到位B、疾病要素否C、核对制度落实不认真D、护理管理不到位E、以上都是9、以下哪项不是护理不良反响事件防备对策()A、提高风险防备意识B、提高技术水平C、提高察看能力D、主动上报激励体制E、凭感觉做事情10、以下哪项不是引起不良事件有关要素()A、培训不到位B、安全意识不强C、管理人员素质缺少D、护理人力资源不足E、护理经验不足三、是非题(每题 1 分共 10 分,对的打√错的打×)1、输液错误,但未给患者造成伤害,不需要上报()。
年度护理不良事件分析与总结

经验分享
问题改进
目标计划
重点项目一介绍
情况总结
经验分享
问题改进
目标计划
这里是本次项目的整体 概述,包含时间节点, 达成目标,涉及部门, 最终成果等,这里是本次 项目的整体概述,包含 时间节点,达成目标, 涉及部门,最终成果等。
重点项目二介绍
情况总结
经验分享
问题改进
目标计划
01
可以描述项目中各个环节
• (二)对于极度躁动的患者,可应用约束带实施保护姓约束,但 要注重动做轻柔,经常检查局部皮肤,避免对患者造成损伤。
• (三)在床上活动的患者,嘱其活动时要小心,做力所能及的事 件,如有须要可以让护士帮助。
• (四)对于有可能发生病情变化的患者,要认真做好,健康教 育,告诉患者不做体位突然变化的动做,以免引起血压快速变 化,造成一过姓脑供血不足,引起晕厥等症壮,易于发生危险。
情况总结
经验分享
问题改进
目标计划
这里是本次项目的 整体概述,包含时 间节点,达成目标, 涉及部门,最终成 果等。
成果图片展示一
成果图片展示二
成果图片展示三
成果图片展示四
成功项目名称
情况总结
经验分享
问题改进
目标计划
本项目成果内容的具体概述本项目成果内容 的具体概述本项目成果内容的具体概述本项 目成果内容的具体概述本项目成果内容的具
• 7.护士长要全面掌握本病区病人的动态,严把质量关,及时发现 差错、事故的隐患。
• 8.定期组织护士讨论,寻找薄弱环节,及时纠正。
• 9.实习生应在带教老师指导下从事各项护理操作,确实做到“放 手不放眼”。
• 10.如当月未发生护理差错或事故,应根据科室存在的安全隐患或 借鉴其他科室的护理差错,加以分析,并记录在案。
护理不良事件的分析与防范医疗PPT

本院不良事件通报
• 事件8:患者309床,输液未结束护士即给患者拔针,拔针后才发现还有患 者的盐水GS加强力宁在操作台上而未在输液格子里,护士未采取任何补救 措施而导致护患纠纷。
• 原因分析:1、输液制度执行不严,未填写输液执行单。未按规范记录瓶 号4-1,4-2之类。
• 2、病人表示怀疑时未及时核对医嘱。 • 3、发生了差错未及时进行补救。
输液相 关事件
例
案例1: 2000年2月16日13点,高知红十字医院的一
名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿 部的静脉滴注通路,输液按计划进行。可是在17日1点10 分,护士发现患者呼吸、心跳停止,究其原因发现输液管 与静脉留置管分离、脱节,大量血液从静脉留置管流出, 医护人员立即将患者移往ICU,但患者终因失血过多死亡。 (简化流程)
• 事件9:儿科输液,误将05床的琥珀酸氢化可的松注射给15床。
本院不良事件通报
• 原因分析:儿科大批输液时核对不严格,未做到三查七对,环境嘈杂造成 护理人员集中注意力退化。
• 事件10;患者,老年病人静脉输液,予足部静脉穿刺,穿刺毕未松止血带, 直至4小时后遂发现,予相应对症处理,未 发生严重不良后果。
护理不良事件原因分析
3 .药品管理混乱 表现在几种药品混放,毒麻药与一般药品混 放,注射药与口服药混放,内用药与外用药混放,药品瓶签与 内装药品不符,药品过期,需冷藏药品未放冰箱保存等管理失 误引起护理不良事件发生。 4. 未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 表现在不按 时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,卧床病人翻 身不及时造成褥疮;违反手术安全查对制度,造成器械、纱布 遗忘在手术切口中;违反护理操作规程,如护士让家属给病人 鼻饲造成窒息;静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;洗胃操 作不当造成胃穿孔;给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
护理不良事件范文

护理不良事件篇(一):非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励机制 一、 不良事件的定义 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
二、 不良事件报告的意义 通过报告不良事件, 及时发现潜在的不安全因素, 可有效避免护理差错与纠纷的发生, 保障病人安全。不良事件的全面报告,有利于发现医院安全系统存在的不足, 提高医院系统安全水平, 促进医院及时发现事故隐患, 不断提高对错误的识别能力。不良事件报告后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训, 以免重蹈覆辙。
三、护理不良事件的范围 1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外;
2、 因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等; 3、 严重药物不良反应或输血不良反应; 4、严重院内感染。 四、不良事件报告的原则 非惩罚性、主动报告的原则。 护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件, 包括报告本人的或本科室的, 也可以报告他人的或其他科室的, 可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息, 护理部将严格保密。
五、上报内容 包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个人或科室为上报单位。
六、报告形式 1、口头报告发生严重护理不良事件时,护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2、书面报告护理人员书面填写《护理不良事件报告单》 3、网络报告护理人员登陆内网,填写《护理不良事件报告单》电子表格,以电子邮件形式报告。
七、激励机制 1、鼓励志愿报告,对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬, 并按照报告人的意愿对报告人给予保密。
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护理不良事件50项
1、错漏重要治疗次或一般性治疗超过3天者。
2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。
3、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。
4、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小时者。
5、易过敏药物,错注入或未按规定作过敏试验即给药。
6、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体.
7、外用药物使用不当或配错浓度,引起的灼伤等。
8、药物错发、误服、误注。
9、超常规药物剂量应用致不良反应事件。
10、错(漏)发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人检查、诊断、手术延误。
11、执行查对制度不认真、打错、发错药。
12、监护失误,特殊药物静脉输液外渗、外漏。
13、血型不合的输血、溶血反应、输入污染、过期血液。
14、留置输液导管致局部严重感染或败血症.
15、输血、输液引起血液倒流失血或装置脱落、丢失液体或者更换不及时导致空气栓塞
16、标本留置不及时。
17、采取液体标本时,由于采错标本,错加抗凝剂或者采血量不够而重新采取者。
18、重要检查标本丢失或混淆.
19、错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本.
20、术前备皮刮破皮肤。
21、未停饮食延误检查治疗及手术者。
22、术前准备不充分,致使手术停顿,延误手术时间或为寻找敷料、器械,延误关胸、关腹、关颅等。
23、手术体位不当,造成轻度压伤或功能障碍。
24、接错手术病人或摆错体位,在消毒皮肤时发现者.
25、术中物品清点错误致异物滞留体内。
26、特殊病人体位不当,但未加重病情者。
27、测量生命体征记错病人,绘画错误者。
28、各种护理记录不准确,影响诊断治疗者。
29、因管理不善,致使在急诊抢救工作中,发生器材失灵.
30、抢救时执行医嘱不及时,以致影响治疗效果。
31、护理不周发生婴儿臀部糜烂者。
32、责任人心不强或护理不周发生压疮、烫(烧)伤。
33、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿,因护理不当发生坠床、跌倒。
34、抱错婴儿,经发现及时换回者。
35、病人意外脱管或管道打折、扭曲。
36、不遵守值班、交接班制度或擅离职守,病情变化未被及时发现和处理者。
37、病人身份识别错误。
38、一般情况下不消毒分娩。
39、产妇产后撕裂、缝合不当致伤口出血者。
40、产妇产后纱布遗留阴道内。
41、因无菌操作不严,造成不良后果等。
42、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。
43、消毒不合格或过期物品下发或用于病人。
44、4供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出。
45、供应室发错器械包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。
46、在院病人摔倒。
47、病人走失或私自离院。
48、病人有自杀倾向未及时发现,导致自杀行为。
49、病历丢失。
50、氧气、氮气、二氧化碳、笑气混淆使用。