医疗质量自查报告和整改措施课件.doc
医疗质量安全自查报告及整改措施
医疗质量安全自查报告及整改措施一、自查背景随着医疗行业的发展和人们对健康需求的不断提高，医疗质量安全已成为社会各界关注的焦点。
为了提高医疗服务水平，保障患者安全，医院决定开展医疗质量安全自查工作。
通过自查，发现存在的问题，制定针对性的整改措施，提升医疗质量安全水平。
二、自查过程1.组织自查：医院成立医疗质量安全自查小组，由院长担任组长，各部门负责人为成员。
自查小组对全院各科室进行逐一检查，确保覆盖所有业务领域。
2.自查内容：主要包括医疗管理制度落实情况、医疗文书书写、抗菌药物使用、手术安全、病历管理、护理质量、医患沟通等方面。
3.自查方法：通过查阅资料、现场查看、访谈工作人员等方式，全面了解各科室医疗质量安全情况。
4.问题梳理：自查小组对发现的问题进行梳理，分析原因，并提出整改措施。
三、自查发现的问题1.医疗管理制度落实不到位：部分科室对核心制度掌握不熟练，如首诊负责制、病例讨论制度、交接班制度等，未能得到有效执行。
2.抗菌药物使用不合理：部分医务人员存在不合理使用抗菌药物现象，如无适应症使用、围手术期预防用药不当等。
3.医疗文书书写不规范：病程记录、知情同意书等医疗文书存在书写不规范、重要信息缺失等问题。
4.手术安全核查不严谨：手术前未严格执行安全核查制度，如患者身份识别、手术部位确认等。
5.病历管理不规范：病历书写不完整、不规范，部分病历存在抄袭、涂改现象。
6.护理质量存在不足：部分护理人员服务态度不佳，护理操作不规范，病情观察不细致等。
7.医患沟通不畅：医务人员与患者沟通不足，对患者需求和顾虑了解不够，导致患者满意度下降。
四、整改措施1.加强医疗管理制度培训：组织全院医务人员学习医疗管理制度，确保人人知晓、熟练掌握。
2.规范抗菌药物使用：制定抗菌药物使用指南，加强对医务人员抗菌药物知识的培训，严格审批流程。
3.提升医疗文书质量：加强对医疗文书的审核，规范书写格式，确保信息准确、完整。
4.强化手术安全核查：制定手术安全核查制度，严格执行术前讨论、身份识别等程序。
中医院医疗质量自查报告整改措施
中医院医疗质量自查报告整改措施一、自查报告为了提高我院医疗质量，确保患者安全，根据国家中医药管理局《中医病案规范（试行）》和《中医病历质量控制标准（试行）》等文件要求，我院组织相关人员对医疗质量进行了全面的自查，现将自查情况汇报如下：（一）存在的问题1. 病历质量方面：（1）病历书写不规范，如字体潦草、涂改现象严重，影响病历的可读性。
（2）病历中缺少对患者病史、查体、诊断、治疗方案及疗效评估等方面的详细记录。
（3）部分病历未按照要求进行分期、分型，缺乏对病情变化的跟踪和分析。
（4）病历中中医诊断、西医诊断不完整，诊断依据不充分。
2. 诊疗操作方面：（1）部分医务人员对中医诊疗操作规范掌握不够，操作不规范，如针灸、拔罐等。
（2）部分医务人员对中药饮片处方审核不严，存在不合理用药现象。
（3）中药煎煮、配送环节存在问题，如煎煮时间不当、煎煮方法不规范等。
3. 医疗安全方面：（1）部分医务人员对医疗安全重要性认识不足，风险意识薄弱。
（2）急救设备、药品不齐全，急救技能培训不足。
（3）医院感染管理不到位，如手卫生、无菌操作等方面存在问题。
4. 医患沟通方面：（1）部分医务人员服务态度生硬，缺乏耐心，导致患者满意度下降。
（2）医患沟通不畅，对患者病情及治疗方案解释不够到位。
（3）知情同意书签订不规范，如签字不清晰、未向患者充分告知风险等。
（二）整改措施1. 加强病历质量管理：（1）对病历书写进行规范化培训，提高医务人员病历书写能力。
（2）建立健全病历质量控制体系，加强对病历的审核和反馈。
（3）加强病历分期、分型管理，完善病情变化跟踪和分析。
（4）强化中医诊断、西医诊断的完整性，确保诊断依据充分。
2. 规范诊疗操作：（1）加强中医诊疗操作规范培训，提高医务人员操作水平。
（2）加强对中药饮片处方的审核，确保合理用药。
（3）加强中药煎煮、配送环节的管理，规范操作流程。
3. 提高医疗安全意识：（1）加强医务人员医疗安全教育培训，提高风险意识。
医疗质量专项检查自查报告及整改措施
医疗质量专项检查自查报告及整改措施一、前言医疗质量是医疗机构的生命线，是医疗机构服务人民群众的重要保障。
为了提高医疗服务质量，确保患者安全，根据国家卫生健康委员会的相关要求，我院开展了医疗质量专项检查活动。
通过对医疗质量的全面自查，发现存在的问题，并制定相应的整改措施，以提升医疗质量水平，更好地服务于患者。
二、自查情况1.组织架构与职责明确：我院成立了医疗质量安全管理委员会，明确了医疗质量管理组织架构，制定了医疗质量管理制度和相关工作流程。
通过持续改进医疗质量管理体系，加强医疗质量管理与监督，确保医疗质量安全。
2.核心制度落实不到位：在医疗质量自查过程中，发现部分医务人员对核心制度的认识不足，导致制度落实不到位。
如首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班制度等，有时不能得到很好的执行。
3.医疗文书书写存在问题：医疗文书是医疗质量的重要组成部分。
在自查中发现，病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析不足，有的过于形式化。
此外，知情同意书告知、签字不规范，药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
4.抗菌药物应用不合理：在抗菌药物使用方面，个别医务人员存在不合理使用现象。
如普通感冒也使用抗生素，围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
5.服务流程不完善：在患者就医过程中，发现部分服务流程存在问题。
如挂号、缴费、检查等环节，患者等待时间较长，影响了患者的就医体验。
三、整改措施1.加强医疗质量管理培训：组织全院医务人员开展医疗质量管理培训，提高医务人员对医疗质量安全的认识，强化核心制度的落实。
2.完善医疗文书书写规范：制定医疗文书书写规范，加强对医务人员的教育和培训，确保医疗文书书写的质量和完整性。
3.合理使用抗菌药物：制定抗菌药物使用规范，加强对医务人员抗菌药物知识的培训，确保抗菌药物的合理使用。
4.优化服务流程：对我院的医疗服务流程进行全面梳理，优化挂号、缴费、检查等环节，减少患者等待时间，提高患者就医体验。
医疗质量自查报告及整改措施
医疗质量自查报告及整改措施报告编号：2021-001报告日期：2021年6月30日一、概述本报告旨在对医疗机构的质量问题进行自查，并提出相应的整改措施，以提升医疗质量、加强风险管理，确保患者的安全和满意度。
二、自查结果1. 质量问题1：手术室感染管理不规范在自查过程中发现，手术室感染管理方面存在不规范的问题。
手术室消毒措施不到位，手术刀具无法有效杀灭病菌。
此外，手术器械清洗和消毒流程存在漏洞，导致手术室感染率过高。
2. 质量问题2：用药错误率较高通过自查发现，医护人员在用药过程中存在一定的错误率。
例如，在给药途径选择、药物配药和用药剂量计算等环节存在不准确和疏漏的情况。
这会增加患者的不必要风险，并直接影响治疗效果。
3. 质量问题3：医患沟通不畅自查结果显示，在医患沟通方面存在一定的问题。
部分医护人员在与患者交流时缺乏耐心和同理心，对患者的病情解释不清晰，导致患者对治疗方案的理解不足，进而影响治疗效果和患者的满意度。
三、整改措施针对自查结果中的质量问题，我们制定了以下整改措施：1. 整改措施1：完善手术室感染管理制度我们将制定和完善手术室感染管理制度，明确消毒、清洗和消毒流程，严格执行手术器械的消毒标准和操作规程。
加强对医护人员的培训，提高他们的操作技巧和感染防控意识，以降低手术室感染率。
2. 整改措施2：加强用药管理我们将加强对医护人员的用药培训，提高他们的用药知识和技能。
制定用药规范和操作流程，推行临床路径管理，明确各个环节的责任和要求。
此外，我们将引入电子化管理系统，确保用药过程的准确性和安全性。
3. 整改措施3：改善医患沟通我们将加强对医护人员的沟通技巧培训，提高他们的沟通能力。
推行患者教育计划，帮助患者更好地了解自己的病情和治疗方案。
建立患者满意度调查制度，及时收集患者的反馈意见，积极改进医患沟通质量。
四、实施计划1. 实施计划1：手术室感染管理制度完善我们将于2021年7月初组织制定手术室感染管理制度，并在同月内对医护人员进行相关培训。
医疗质量自查报告及整改措施
医疗质量自查报告及整改措施一、引言医疗质量是医疗机构重要的衡量标准之一，对于保障患者的安全和健康具有重要意义。
为了全面提升我院医疗质量和服务水平，特进行了一次医疗质量自查，并制定了相应的整改措施，以确保医疗质量的持续改进。
二、医疗质量自查1.医疗人员培训在医疗人员培训方面，我们发现存在以下问题：（1）培训内容和形式过于单一：培训内容主要以专科知识为主，缺乏基础知识和综合能力培养的内容；培训形式过于传统，缺乏互动与实践环节。
（2）培训计划缺乏科学性：缺乏一套完整的培训计划，没有明确培训的目标、内容、方式和评价标准。
2.医疗过程管理在医疗过程管理方面，我们发现存在以下问题：（1）医疗流程不标准化：医疗流程存在较大的差异性，各科室之间的流程不一致，容易导致操作错误和疏漏。
（2）医疗记录不规范：医生在记录患者病历和医嘱时存在不规范的问题，缺乏统一的格式和规范。
3.医疗设备管理在医疗设备管理方面，我们发现存在以下问题：（1）设备维护不及时：医疗设备维护保养存在滞后现象，设备损坏或故障时不能及时修复，影响了医疗质量。
（2）设备标识不清晰：医疗设备的标识不统一，缺乏清晰的使用说明和警示标识，容易导致设备误操作。
4.病房管理在病房管理方面，我们发现存在以下问题：（1）医务人员纪律不严格：在日常工作中，部分医务人员存在工作纪律不严格，如不按时巡视、病人口服药未按时给予等。
（2）环境清洁不到位：病房卫生清洁不及时，存在床单、床铺清洁不干净等问题。
三、整改措施1.医疗人员培训（1）制定全面的培训计划：根据不同岗位和职务需求，制定详细的培训计划，确保覆盖到医务人员所需的基础知识与技能。
（2）拓宽培训内容和形式：将传统的理论培训与实践操作相结合，通过病例讨论、模拟操作等形式加强培训的实用性和有效性。
2.医疗过程管理（1）建立标准化医疗流程：制定具体且可操作的医疗操作流程，确保各科室之间的流程一致，并进行定期检查和培训，确保流程的执行。
医疗质量的自查报告及整改措施
医疗质量的自查报告及整改措施一、自查背景随着医疗行业竞争日益激烈，提高医疗质量成为医院发展的核心任务之一。
为了确保医疗安全，提高医疗服务水平，医院决定开展医疗质量自查工作，查找存在的问题，分析原因，并提出相应的整改措施。
二、自查内容1. 医疗技术水平：通过查阅病历、手术记录、诊疗方案等方式，评估医院医疗技术水平，看是否存在医疗技术不过关、诊疗方案不合理等问题。
2. 医疗安全：查看医院是否存在医疗事故、医疗纠纷等情况，分析原因，评估医院医疗安全状况。
3. 医疗服务：通过问卷调查、患者访谈等方式，了解患者对医院医疗服务的满意度，查找是否存在服务态度不好、工作效率低等问题。
4. 医疗环境：查看医院环境是否整洁、安静、舒适，是否存在医疗设施设备不齐全或损坏等问题。
5. 医疗管理制度：查看医院是否存在管理制度不健全、执行力度不够等问题，评估医院管理水平。
三、自查发现的问题1. 医疗技术水平：部分科室医疗技术水平有待提高，部分诊疗方案不合理。
2. 医疗安全：近一年内发生2起医疗纠纷，1起医疗事故，原因主要是医护人员操作不当、沟通不畅等。
3. 医疗服务：患者满意度调查结果显示，部分患者对医院服务质量存在不满，主要表现在服务态度、工作效率等方面。
4. 医疗环境：部分区域医疗环境较差，如卫生间、走廊等，医疗设施设备也有待完善。
5. 医疗管理制度：部分管理制度不健全，如药品采购、医疗废物处理等，执行力度也有待加强。
四、原因分析1. 医疗技术水平：医院缺乏高水平的医疗人才，部分医护人员专业素质不高。
2. 医疗安全：医护人员对医疗安全意识不够，沟通不畅，导致医疗纠纷和事故的发生。
3. 医疗服务：医院服务质量意识不强，培训不足，导致服务态度不好、工作效率低。
4. 医疗环境：医院环境管理不到位，设施设备更新不及时。
5. 医疗管理制度：医院管理制度不健全，执行力度不够，导致药品采购、医疗废物处理等方面存在问题。
五、整改措施1. 提高医疗技术水平：加大人才引进力度，提高医护人员专业素质，定期组织培训和学术交流。
临床科室医疗质量安全自查报告及整改措施
临床科室医疗质量安全自查报告及整改措施一、前言医疗质量安全是医院管理的核心内容，直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。
为了提高医疗质量，保障患者安全，根据国家和地方的有关规定，我院临床科室开展了医疗质量安全自查工作。
通过自查，发现存在一些问题和不足，针对这些问题，我们制定了相应的整改措施，以期提高医疗质量，保障患者安全。
二、自查情况自查范围涵盖了临床科室的诊疗活动、医疗文书、药品使用、医疗设备、感染控制等方面。
自查内容包括医疗质量管理组织是否健全、医疗质量管理制度是否落实、医疗文书是否规范、药品使用是否合理、医疗设备是否定期检查和维护、感染控制措施是否到位等。
通过自查，发现以下问题和不足：1. 医疗质量管理组织不够健全，部分科室缺乏专门的医疗质量管理人员。
2. 医疗质量管理制度落实不到位，部分医务人员对核心制度掌握不熟练，执行力度不够。
3. 医疗文书存在一定程度的书写不规范、不完整、不及时等问题。
4. 药品使用方面，部分医务人员存在不合理使用抗生素、糖皮质激素等现象。
5. 医疗设备使用和维护不够规范，部分设备未定期检查和维护。
6. 感染控制措施落实不到位，部分医务人员的手卫生、无菌操作等方面存在不足。
三、整改措施针对自查发现的问题，临床科室制定了以下整改措施：1. 加强医疗质量管理组织建设，确保每个科室都有专门的医疗质量管理人员，负责本科室的医疗质量管理工作。
2. 加强医疗质量管理制度培训，提高医务人员的医疗质量安全意识，确保核心制度得到有效落实。
3. 加强医疗文书管理，制定医疗文书书写规范，提高医疗文书的质量。
4. 合理使用抗生素等药品，制定药品使用指南，加强药品使用监管，确保药品使用安全。
5. 规范医疗设备使用和维护，制定设备使用和维护手册，定期对设备进行检查和维护。
6. 加强感染控制措施的培训和落实，提高医务人员的手卫生、无菌操作等方面的意识和技术水平。
四、整改成效通过整改，临床科室的医疗质量安全水平得到了一定提升。
医疗质量安全自查报告及整改措施
医疗质量安全自查报告及整改措施一、自查报告1.医疗过程（1）自查发现，在一些病例中，医生在处置病情时存在一些操作不规范的情况，例如不完全遵循手卫生程序、不正确佩戴防护器具等。
（2）自查中发现，一些病例的病历记录存在不规范现象，如病历记录不完整、填写错误等。
2.医疗设备（1）自查发现，一些设备的维护保养不到位，影响了设备的正常工作。
（2）自查中发现，部分设备的操作人员操作不熟练，存在使用不当的情况。
3.药品管理（1）自查发现，在一些病历中存在药品配错的情况，例如给药途径、药品剂量等错误。
（2）自查中发现，药品的采购和储存不规范，药品管理流程不完善。
二、整改措施1.医疗过程（1）加强对医生的培训，提高操作规范性，确保手卫生程序的遵守，并规范佩戴防护器具。
（2）加强病历记录的规范，提高工作人员的记录意识，确保病历记录的完整性和准确性。
2.医疗设备（1）制定设备维护保养计划，加强设备的日常维护保养工作，确保设备的正常工作。
（2）加强对设备操作人员的培训，提高操作人员的技术水平，确保设备的正确使用。
3.药品管理（1）制定药品配错预防措施，加强对药品配错的检查和管控，确保药品使用的安全性。
（2）优化药品管理流程，加强药品的采购管理和储存管理，确保药品的质量和有效期。
以上整改措施将会在整改工作中得到落实，并在医疗质量管理制度中进行相应的完善和强化，确保医疗质量安全的持续改进。
我们将定期对整改措施进行跟踪和评估，确保整改效果的落实和推动。
医疗质量安全是我们一直以来所重视的工作内容，我们会继续努力，不断提高医疗质量安全水平，保障患者的健康权益。
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医疗质量自查报告及整改措施根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。
现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：一、存在问题：（一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。
患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
（三）住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。
2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
3 、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。
（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。
（五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。
（六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。
二、下一步整改措施：（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。
因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。
首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。
医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
（二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。
1 、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2 、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。
3、加强病案质量的管理。
开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。
4、根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。
（三）进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。
培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
（四）继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。
医疗质量自查报告及整改措施（2）根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。
现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。
我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。
医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。
我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。
加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。
举办了“医疗质量安全”等培训。
安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。
加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。
（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
（四）护理管理方面（1）护理管理组织能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
（2）护理人力资源管理每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。
按计划认真执行完成。
（3）临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。
对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。
各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
（五）、医院感染管理（1）建立健全了医院感染管理组织根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。
业务院长担任医院感染管理办公室主任，（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。
每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。
加强了一次性使用用品的管理。
各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。
各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。
一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。
二、存在问题：（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。
患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
（三）住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
三、整改措施：（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。
质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。
只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。
因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。
首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。
我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。
要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，2013年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。
加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。
科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。
3、加强病案质量的管理。
要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。
要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。
发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。
要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。
提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗。
（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。
让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。
要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。
每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
2、院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。
态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。
要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。
决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。
无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。
要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。