病例分析：重症肌无力病例分析
中医针灸治疗重症肌无力(眼肌型)病案分析专题报告
中医针灸治疗重症肌无力（眼肌型）病案分析专题报告李**，男，51岁，住院号：NO38544 ，初诊日期：202*年5月25日。
主诉：上眼睑下垂渐进加重一月余。
病史：患者于一月余前无明显诱因逐渐出现右眼睑下垂，当时神情，无头晕、复视及眼球活动障碍，无肢体无力，于202*年4月28日来我院眼科门诊，查颅脑MRI示：左额叶、基底节区软化灶，脑白质脱髓鞘斑，建议至环湖医院进一步诊治，患者症状渐进加重，近20天发展至右眼睑下垂，双眼球活动不灵活，遂于今日上午至环湖医院神经内科就诊，建议内分泌或眼科进一步诊治，现为进一步明确诊治遂来我院并收住院治疗。
现症：神清，精神可，双眼上眼睑下垂，眼球活动受限，语言欠利，饮食水无呛咳，无头晕复视等症，肢体活动正常，无四肢无力，无肢体麻木，纳可，寐欠安，小便调，大便秘结，3-4日一行。
查体及实验室检查（阳性指标）：双眼球微突出，眼球活动不配合，眼球辐辏不配合，语言欠流利，发音不清晰，右上腹可见三处约2cm微创术后疤痕，左膝关节可见纵行长约10cm手术瘢痕，巴氏征左侧（±），颅脑MRI（202*年4月28日，天津中医药大学第一附属医院）示：左额叶、基底节区软化灶；脑白质脱髓鞘斑。
双眼睑下垂，舌紫暗，苔花剥，脉弦数。
西医诊断：重症肌无力（眼肌型）中医诊断：痿病证候诊断：肝肾亏虚证治疗原则：醒脑开窍、滋补肝肾、疏通经络、补益脑髓针灸取穴：以醒脑开窍针法治疗为主：内关（双）、人中、三阴交、极泉、尺泽、委中、风池（双）、完骨（双）、天柱（双）、太溪（双）；配以双侧人迎、头维、曲池、合谷、足三里、太冲，头皮针顶颞前斜线、顶颞后斜线。
治疗过程：常规消毒，取双侧内关，进针1～1.5寸，施捻转提插泻法1分钟；继刺人中，向鼻中隔方向针刺0.3～0.5寸，用雀啄泻法，至眼球湿润或流泪为度；取患侧三阴交，提插补法至肢体抽动3次为度；取患侧极泉、尺泽、委中，提插泻法至肢体抽动3次为度，不留针；取双侧风池、完骨、天柱均小幅度高频率捻转补法操作1分钟；取双侧太溪，捻转补泻1分钟；取双侧人迎、头维、曲池、合谷、足三里、太冲，捻转泻法1分钟；余穴平补平泻。
重症肌无力病历分享
医学检查
2010-05-05 血脂：胆固醇：6.1mmol/L,LDL-C:4.16mmol/L,均偏高;肝肾功能、血糖正常，血清酶：肌酸 激酶、肌酸激酶同工酶、谷草转氨酶正常，HBDH：309U/L，偏高；消化系统肿瘤、甲状腺
功能、总PSA正常；胸部CT示胸腺区见小片状软组织影，不排除胸腺增生，右肺上叶外带
增殖结节。T血常规：白细胞：6.68×109/L,中性分叶粒细胞百分率：0.444；肌电图：1、 左桡神经、左腋神经、右面神经颞支、右股神经、右肌皮神经传导速度正常；右尺神经、正 中神经运动纤维轻度脱髓鞘损害。2、左三角肌、右股直肌肌电图正常。3、右尺神经、右肌 皮神经RNS阴性，右面神经颞支RNS阳性。4、左伸指总肌SFEMG阳性。
多，无明显头晕、视物旋转，无头痛、呕吐，2010-02-23就诊于门诊眼科就 诊，未给予药物治疗，于2月26日始出现左眼睑下垂，有晨轻暮重，视物时间
长后左眼睑下垂加重，闭眼休息后有所减轻，视物模糊、上下重影无改善，
就诊医院，诊断不详，未给予药物治疗，左眼睑下垂加重，至左眼裂近于闭 合，于3月1日出现咀嚼食物疲劳，无肢体乏力麻木、吞咽困难，无言语不清、 气促，于3月16日就诊医院门诊，新斯的明试验阳性，诊断“重症肌无力”， 给予“溴吡斯的明、潘南金”治疗后左眼睑下垂有所好转，为进一步诊治收 入我科，发病以来，二便正常，无发热，体重无明显下降。
每一份病历都是一份治愈希望
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出院医嘱
1、控制血糖，坚持糖尿病饮食，口服降糖药以及胰岛素调节血糖； 2、复查血常规，待白细胞数和中性粒细胞比例正常后联系外科行手术治疗；一周定期在内
分泌科、血液科门诊复诊。
3、带药：甲钴铵 500μgX21片 用法：1片 TID 1）能气朗 10mБайду номын сангаасX21片 用法：1片 TID 2）拜 唐苹 50mgX21片 用法：1片 TID 3）蛹草菌粉 2盒 用法：4片 TID 4）诺和锐30R 1支 用法： 8U、6U 皮下肌注 分别于早晚餐 5）鲨肝醇 50mgX21片 用法：1片 TID 6）维生素B4 50mgX21片 用法：1片 TID
重症肌无力95例临床分析
重症肌无力95例临床分析摘要目的：对重症肌无力（MG）的临床特点和治疗效果进行分析，总结临床经验。
方法：对临床资料完整的95例MG患者的发病年龄、临床特点、治疗手段及疗效作回顾性的总结。
结果：男性患者51例，女性患者为44例，患者男女比例为1.16∶1。
患者年龄为1～73岁，平均年龄为28．5岁。
药物治疗79例，有效率92.4%。
合并胸腺瘤者行胸腺瘤切除术16例。
结论：重症肌无力患者常合并胸腺瘤，不同性别的MG患者发病年龄具有不同的特点，临床表现亦较为复杂多样，充分认识其临床特点将有助于诊断和治疗。
药物治疗和胸腺切除术均为治疗重症肌无力的有效手段。
关键词重症肌无力临床特点药物治疗胸腺切除术AbstractsObjective：To investigate the clinical features and treatment effects of myasthenia gravis and summarize the clinical experiences.Methods：Retrospective analysis on ages，clinical features，treatment approaches and affects，was held on 95 patients who were diagnosed with MG.Results：There were 51 men and 44 women with male to female ratio 1.16：1.The age ranged from 1 to 73 years，and the average was 28.5. 79cases were treated with drug and total effective rate was 92.4%.16 cases complicated with thymoma received excision of thymoma.Conclusions：Usually，MG patients were complicated with thymoma and the clinical features were complex. Drug treatment and thymoma excision were effective approaches for MG.Keywordsmyasthenia gravisdrug treatmentexcision of thymoma clinical feature重症肌无力(MG)是一种抗体介导多种免疫分子参与的自身免疫性疾病。
一例重症肌无力患者的病例分析
一例重症肌无力患者的病例分析重症肌无力（Myasthenia Gravis，MG）是一种由于神经肌肉接头失去功能而导致肌肉无力的自身免疫性疾病。
下面我们将分析一位重症肌无力患者的病例。
患者，男性，55岁，既往健康。
主诉两周前开始颅后肌群痛，局部红肿，以及面部表情僵硬。
近日开始出现吞咽障碍，以及运动疲乏感和肢体无力。
他还注意到视力模糊，特别是疲劳时。
早晨起床后症状最轻，逐渐加重到晚上。
患者进行了一些初步检查，包括下面的项目：1.神经系统检查：患者出现肢体无力，特别是四肢的近端肌肉。
刺痛时患者感到疼痛，但疼痛并未影响力量测试。
面部肌肉出现纹渍状红斑，进行面部表情测试时颈部和咽喉的肌肉都出现无力。
2.血液检查：血液生化学参数未见异常，包括肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）。
甲状腺功能和钙离子浓度均在正常范围内。
3.免疫检查：患者进行了抗核抗体（ANA）、乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）和MuSK抗体检测。
结果显示AChR-Ab阳性，MuSK抗体阴性。
根据上述检查和临床症状，该患者被诊断为重症肌无力。
他的症状显示为运动无力、肌肉痛、面部表情僵硬和眼部症状（视力模糊）。
血液检查显示AChR-Ab阳性，进一步支持了该诊断。
治疗方案为口服抗胆碱酯酶药物，如吡拉西坦。
该药物可抑制乙酰胆碱酯酶的活性，从而增加神经肌肉接头的乙酰胆碱浓度，缓解肌无力症状。
治疗开始时，患者的症状有所缓解，但还需要适应药物剂量，并配合咀嚼困难的饮食调整。
随访检查中，患者出现肌无力恶化的迹象。
颈部和咽喉肌肉无力进一步加重，导致吞咽困难。
患者的抗体水平监测显示AChR-Ab持续增加，但MuSK抗体仍为阴性。
考虑到情况的严重性，治疗方案调整为特殊免疫治疗，包括静脉免疫球蛋白（IVIG）和/或血浆置换。
治疗后，患者的症状有所改善，无力感减轻，吞咽困难缓解。
随访期间，患者的病情保持相对稳定。
他继续维持抗胆碱酯酶药物治疗，并根据需要进行特殊免疫治疗。
重症肌无力危象10例临床分析
求出院。
讨 论
资 料 与 方 法
一
般资 料 ： 组重 症 肌无 力 患 者 １ 本 ０
重症 肌无 力是 一种神 经肌 肉接头 问 传递 功能障碍 ， 以横纹肌无力 为特征 的获 得性 自身免 疫性 疾 病 ， 有 ２ ％ 的患 者 虽 ０ 可 以 自行 缓解 ， 但如 果不 接受任 何 治疗 ， 有 ２ ％ 一４ ％ 的 病 人 在 １ 年 内 死 ０ ０ Ｏ 亡 ０ ， 因诱发危象而危及生命 。 常 Ｊ
床医学 ，０ ２ ２ （ ） １ ． ２ ０ ，２ ７ ： —２
重 症 有机 磷 中毒 的救 治 体会
朱 志敏 董 伟 华
品， 逐渐达到阿 托品化 ， 胃结束 后 血液 洗
资 料 与 方 法
一
灌流 。后续常规治疗 。②检测指标 ： 胆碱
酯酶测定 ， 电监护 ， 心 血氧 饱和 度及 昏迷 指数监测 。③统计学处理 ： 有计 量资料 所
７４ ０ ４ ０ ０甘 肃 平 凉 市 人 民 医院 神 经 内科
致死的重 要 原 因之 一 ， 时进 行 气 管 切 及
治愈 出院 ， 死亡 １例 ， １例 因经济 问题 要
关键词 重 症肌 无 力
开、 呼吸机 辅助呼 吸是 抢救危 象 的关键 ， 同时根据危象的类型 、 整抗 胆碱酯酶抑 调 制剂的用量 ， 联合应用 大剂量 甲基 强的松 龙和大剂量丙种球蛋 白冲击治疗 ， 以及 控 制感染等综合措 施 治疗 ＭＧ危象 可使 其 病死率 明显降低 Ｊ 。③ 控制 感染 。④ 加
出现危象加 重。⑤治 疗伴 发病 。胸腺 是
重症肌无力患者病例汇报
5.2
60
32
122
102
5.7
55
27
297.3
99
5.10 49
25
327.1
94
5.15 48
24
307.3
101
0.03 57.97
5.28 49
25
-
83
5.30 58
28
206.2
92
6.5
60
30
254.1
114
6.14 63
28
297.7
107
肠内营养治疗期间，患者出现腹痛、腹胀、烧 心，菌群失调，血糖高于正常，肠内营养能量 增加缓慢，12天达目标能量。
明显缓解、减轻；晨轻暮重。
临床表现
• 眼皮下垂、视力模糊、复视、斜视、眼球转动不灵活。 面肌受累：表情淡漠、苦笑面容、讲话大舌头、构音困
难，常伴鼻音。 咀嚼肌及延髓肌受累：咀嚼无力、饮水呛咳、吞咽困难。 颈肌受累：颈软、抬头困难，转颈、耸肩无力。 抬臂、梳头、上楼梯、下蹲、上车困难。
电解质补液
5.1 NICU
短肽型肠内营养剂
125g
375g
糖电解质补液、18-氨基酸注射液、 水溶/脂溶维生素
5.23 神经内科 EN
电解质补液、18-氨基酸注射液
备注 偶有烧心，大便1~2次/d
5.27 ICU
5.27-5.30家属送
脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1440ml、
5.30-6.1 EN
水溶/脂溶维生素
➢ 肺部感染&手术(胸腺切除术)可诱发危象 ➢ 情绪波动&系统性疾病可加重症状。 ➢ 呼吸肌无力、构音障碍或吞咽困难患者易吸入口腔分
重症肌无力(实例讲解)
正常心电图
CT
前上纵隔占位，胸腺瘤可能大
肺功能检查
中度限制性通气功能障碍
肺活量
中度降低
最大呼气流速
正常
最大通气量
正常
第一秒用力呼气量 轻度降低
弥散量 轻度降低
pH
7.405
PaCO2 43.9 mmHg PaO2 90mmHg
神经免疫学检查
乙酰胆碱受体抗体 （AChR Antibody）
1. 了解疾病的严重程度 2. 了解既往病程：是否曾经住院治疗以及是否曾经
发生肌无力危象或胆碱能危象 3. 了解既往的治疗方案 4. 明确是否存在胸腺瘤 5. 了解是否伴随其他内科疾病
病史关注点
是否有延髓综合征（延髓支配肌麻痹）
吞咽困难，构音障碍
肌无力危象和气管插管史 呼吸肌乏力，气急，呼吸困难 MG治疗方案 相关疾病病史
免疫抑制治疗
主要药物
azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine等
作用时间长 手术日可以停药 长期服用免疫抑制剂的病人术前应检查
血常规 电解质、肝肾功能
快速免疫治疗
血浆置换和静注免疫球蛋白
快速起效，维持时间短
使用指征
MG病人实施任何手术前均可以使用 开始长期免疫抑制治疗前的过渡措施 肌无力危象 其他治疗措施无效，可以“周期性”使用
诊断
胸腺瘤合并重症肌无力
治疗
溴吡斯的明 60mg bid 增量至 tid 口服溴吡斯的明后睁眼困难症状可缓解数十
分钟至2小时不等
病史摘要
拟行手术
胸腔镜辅助（VATS） 双侧全胸腺切除及前纵隔脂肪组织切除术
讨论目的
和大家交流重症肌无力病人的麻醉处理 了解重症肌无力的内外科治疗进展 了解重症肌无力病人
重症肌无力(MG)临床实例分析
重症肌无力（MG）临床实例分析诊断实例：左下肺闻及少许湿性啰音。
律齐，心音有力，心尖部闻及2/6级柔和收缩期吹风样杂音。
心电图：窦性心律，V1-4导联出现大Q波，ST段抬高。
提示：急性前壁、前间壁心肌梗塞。
血常规：WBC 19.79×109/L,NEUT% 83.1 %，RBC 5.57×1012/L，HGB 148 g/L,PLT 276×109/L。
心肌酶：AST 318 U/L，CK 82 U/L，CK-MB 12 U/L，LDH 403 U/L，HS-CRP 116.4 mg/L，TNT-HSST 0.479 ng/ml。
提示：心肌酶CK-MB正常，肌钙蛋白偏高，AST、LDH升高，符合心肌梗死急性期改变。
血气分析示PH值7.365，二氧化碳分压48.00mmHg，氧分压示90.20mmHg。
讨论：重症肌无力（MG）是一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病，临床易见，但是合并急性心肌梗死者鲜有报道。
MG可发生在任何年龄，在40岁以前，女性比男性的发病高2-3倍，而年龄较大者男性比女性高1.5倍。
该患者系老年男性，但中年起病（第一次确诊时55岁），查阅既往病例，患者有典型的病态疲劳、晨起暮重表现，曾行新斯的明试验阳性，服用嗅吡啶斯的明有效，故诊断上没有疑问。
曾反复3次因病情加重入院，1次给予激素冲击治疗，3次给予大剂量免疫球蛋白治疗，同时口服嗅吡啶斯的明60mg q6h，小剂量泼尼松20mg 隔日晨起顿服，并每周递增10mg,至60mg时维持1-2个月，后逐渐减量，出院后以10mg隔日口服长期维持。
患者4次入院均以“胸闷、憋喘”为主要表现，前三次均确诊系MG加重所致，经上述处理好转。
本次再次因上述表现入院，且无明显心慌、胸痛等急性心肌梗死的表现，如故极易造成思维定势，仍以治疗MG为主。
在无刻意性意识情况下急查心电图，发现异常Q波，后行肌钙蛋白、心肌酶检查均异常，明确急性心肌梗死诊断，请心内科会诊后，加抗凝、抗血小板聚集治疗，病情渐稳定好转。
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治疗原则： 伴胸腺瘤者行胸腺切除 已做 不伴胸腺瘤者行症状治疗 症状减轻者采取对症治疗 使用胆碱酯酶抑制剂未缓解时采用大剂量激素治疗 已使用 治疗过程中病情加重则加短程免疫治疗
初始治疗方案
给予呼吸机辅助呼吸、重症监护、吸痰护理、氧气吸入、心电监测等
用药目的
免疫治疗 抗感染 抑酸 祛痰 升压
用抑酸剂，减轻H+对胃黏膜的损害，但同时又引起胃内环境的碱化，
PH值升高，胃酸杀菌能力减弱，反流入呼吸道。 结合该患者：本患者亦使用抑酸剂-泮托拉唑钠粉针。
治疗日志
2013-08-28（D8)
病情： ✓ 患者已脱机4天，无呼吸困难，痰多，无发热； ✓ 双眼眨眼疲劳试验阴性，四肢肌力正常； ✓ 血常规：WBC 12.9×109/L（14.6） GR% 82.3%（85.5%） 处置： ✓ 家属及本人强烈要求拔除气管插管，告知家属拔除气管插管
突然出现血氧下降到测不 出，血压下降至86/50mmHg; 为进一步治疗入我院急诊， 并收入神经内科。
2012.8
2013.4
13.8.14
13.8.20
无明显诱因出现双眼睑下垂，上 抬无力，“晨轻暮重”，在当地 医院未诊断重症肌无力。
出现吞咽苦难，四肢无力较前加重， 此时诊断为“重症肌无力、肺内感染”， 给予激素及抗感染治疗；
初步诊断
1.重症肌无力 2.肺部感染 3.胸腺瘤切除术后
疾病的治疗
MG的治疗
对症治疗
胆碱酯酶 抑制剂
病因治疗
药物治疗
手术切除
MG危象处理
溴吡斯的明 溴化新斯的明 糖皮质激素 免疫抑制剂 胸腺瘤切除 泼尼松等 环磷酰胺等
疾病的治疗
【MG的临床规范化治疗指南】
总体治疗目标：诱导并维持缓解，争取最小的成本效益率
0.5～5/10万
男性 胸腺瘤
1
疾病介绍
临床特征
发病机制
临床分型
最显著特点为：每日波动性 即“晨轻暮重”现象：于下 午或傍晚劳累后加重，晨起 或休息后减轻。 眼外肌最先受累，其次是面 部及咽喉肌以及四肢近端肌 肉受累；
Ⅰ型-眼肌型：肌无力限于眼外肌，约占15-20%； ⅡA型-轻度全身型：主要是四肢肌群轻度受累，对
✓ 血常规：WBC 15.1×109/L（第一天 16.6×109/L）
GR% 90.1%
（第一天 92.9%）
处置：
✓ 治疗有效，继续抗感染治疗，检013-08-25（D5） 病情：
问题： 为何今日血象再次升高？
✓双眼睑下垂、下肢肌力、呼吸困难均较昨日好转，可连续脱机 1日；
临床症状
眼睑下垂
全身肌无力
2
病例分析
患者，男性，58岁，2013.8.20入院，在院14天
主诉
双眼睑下垂1年，呼吸困难1天
个人史
吸烟史30余年，20支/天，今年5月戒烟
治疗历程
治疗历程
出现呼吸困难，四肢无力，就诊于 当地医院；诊断为：“重症肌无力” 胸部CT提示纵膈胸腺瘤，行胸腺瘤 切除术。 术后仍有双眼睑下垂等，此后长期 服用溴吡斯的明，症状好转。
重症肌无力病例分析
主要内容
1
疾病介绍
2
病例分析
3
小结
1
疾病介绍
概述： 重症肌无力（myasthenia gravis,MG）
是一类神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫 性疾病；病变部位在神经-肌肉接头的突触后膜， 该膜上的AchR受到损害后，受体数目减少，导致 骨骼肌无力及疲劳。
流行病学：
女性
发病率：
风险较大，甚至危及生命，如出现呼吸困难，还需再次气管 插管，患者及家属仍坚持拔管，拟于明日行气管拔管。
2013-8-30（D10）
患生者命拔体除征✓✓为 请气平给防麻管稳予止醉插，：声科管病地门协后情塞肿助无平米导拔呼稳松致 管吸 ，1窒困 故0m息难 上g ，， 级静或上 医推引眼 师起睑 指及呛上 示氨咳抬 可茶误有 搬碱吸力 入0，， 普.2气无通5g道咳病痉嗽房挛和继发续热巩；固治疗。
3
小结
目前MG的免疫治疗疗效显著，其主要的局限性是各种治疗方法 的副作用： ✓胆碱酯酶抑制剂：增加呼吸道粘液；长期大量应用会促进AchR 的破坏，使肌无力症状越来越重（该患者不排除为此类情况） ✓激素类：胃溃疡、抵抗力下降，引起感染等； 故今后针对MG的新治疗目标应研究开发出高特异性的免疫抑制剂， 只减少AchR抗体的产生而无其它免疫抑制作用。从根本上解决 Ach的传递障碍，恢复肌肉的收缩功能，提高患者的生活质量。
厌氧菌具有广谱抗菌活性；
对于药10敏0m结g 果肌尚肉未注回射报时1经/1验2h性治疗 十分有0.效5m。g 肌肉注射 1/12h
治疗日志
2013-08-23（D3)
病情：
✓ 今日为免疫球蛋白治疗第3天，患者用药后病情未见加重，无 不良反应；
✓ 患者双眼睑上抬无力，呼吸困难较前减轻；
✓ 肝肾功正常；
活化神经
药物
问题： 用法用量
人免疫球蛋白（PH4） 为何选择”2哌5g拉静西脉林输钠液他唑巴坦钠”
哌拉西林钠他唑巴坦钠 粉针
泮托拉唑钠粉针 氨溴索注射液 多巴胺注射液 间羟胺注射液 维生素B1 腺苷钴胺粉针
抗感染？ 4.5g 静脉输液
➢社区获得性肺炎常见致病菌为：
革兰氏阴4性0m菌g 、静肺脉炎续链滴球菌1/、日流感嗜 血杆菌、3肺0m炎g 支静原脉体注、射军团1/菌8h等； ➢哌拉西林钠60他mg唑静巴脉坦钠泵入 针对革兰氏10阴mg性静菌、脉阳泵性入菌、需氧菌
2
病例分析
入科查体 辅助检查
神清，言语不能（气管插管） 体温：37.4℃，心率：78次/分， 血压：122/74mmHg(升压药维持) 呼吸：16次/分（呼吸机辅助呼吸）。
头部CT未见异常,肺部CT示双肺纹理增粗 血常规：白细胞计数16.6×109/L↑、中性粒细胞百分比92.9%↑ 凝血系列、心肌酶谱、肝肾功、离子未见异常。
✓气管插管第5天，痰较多，肺部感染较重，建议气管切开，家属 表示想先慎重考虑；
原因分析
ICU患者流动量大，感染机会多，且患者长期卧床，抵抗力下降。 口咽部细菌定植和误吸 是医院肺部感染的最主要发病因素。重症患者常应用多种药物，容易 破坏口腔内各种微生物间的平衡，导致口腔内的耐药菌大量繁殖。 结合该患者自身状态：该患者为肌无力患者，呼吸肌力及咳嗽反射均 减弱，呼吸道清除障碍易造成口咽部分泌物的吸入。 胃液PH值改变及细菌定值 胃液PH为0.9-1.5时有潜在的杀菌能力，当PH>4时，细菌等病原菌可大 量生长；长期卧床的患者为预防上消化道应激性溃疡的发生，通常使