ACOG＆NICE强强联合丨输卵管妊娠超详细指南解读

ACOG＆NICE强强联合丨输卵管妊娠超详细指南解读 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠。异位妊娠是妇科最常见的急腹症。 根据美国 CDC 的统计数据，异位妊娠发生率约占所有妊娠的 2%，但实际临床发病率可能远高于此统计数据。 尽管异位妊娠在诊断治疗上已经比较明确，异位妊娠破裂仍是孕产死亡的主要病因。 其中输卵管是异位妊娠最常见的部位，约 95% 的异位妊娠为输卵管妊娠。 本文结合 2018 年美国妇产科医师协会（ACOG）输卵管妊娠指南及 2019 年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）异位妊娠和流产的诊断及初始管理指南，对输卵管妊娠相关内容做一总结。 1

高危因素 超过 50% 异位妊娠妇女没有明确的高危因素： 既往有过 1次异位妊娠病史的女性，其重复异位妊娠的概率大约是 10%；有过 2 次以上者风险增加 25% 以上。 其他高危因素包括：输卵管损伤史、盆腔炎性疾病史、盆腔或输卵管手术史、不孕症病史、吸烟史、年龄>35岁。 接受辅助生殖技术受孕的妇女中，有输卵管因素不孕和多胚胎移植者异位妊娠风险增加。 使用宫内节育器的女性其异位妊娠的风险低于未使用者，然而一旦带环妊娠，则异位妊娠的发生率高达 53%。 口服避孕药、紧急避孕失败、前次选择性终止妊娠、流产、剖宫产均不增加异位妊娠风险。 2 临床表现 症状 01 输卵管妊娠典型症状为停经后腹痛及阴道出血。 停经史多为 6~8 周，但输卵管间质部妊娠停经时间较长。 妊娠包块流产或破裂之前，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感；当包块破裂或流产时，突发一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐等消化道反应。 若血液积聚于病变区，表现为下腹痛疼痛。若血液积聚于子宫直肠陷窝时，可出现肛门坠胀感。 但需要注意的是，异位妊娠症状可不典型，可仅表现为乳房胀痛，消化道症状，头晕、乏力，晕厥，肩痛，泌尿系症状，肛门坠胀感等，因此对于有性生活的育龄期女性应高度警惕输卵管妊娠可能。 查体 02 典型体征为下腹部或患侧附件区压痛，可有反跳痛，其他体征包括宫颈举痛，腹膜刺激征等。 腹腔内出血较多，可表现为面色苍白，脉搏快而细弱，心率加快，血压下降等休克表现。 3

输卵管妊娠的诊断 任何性生活活跃的育龄期女性，一旦出现腹痛及阴道出血，无论是否有避孕措施，均应行妊娠试验，除外异位妊娠可能。 对伴有高危因素的女性，即使无明显症状，也应完善筛查除外异位妊娠。 诊断上，经阴道超声联合血 hCG 检测是异位妊娠确诊的首选方法。如果患者不能接受经阴道超声，应告知经腹超声的局限性。 经阴超声 01 经阴道超声声像特点为：宫腔内未探及妊娠囊，若附件区可见含有卵黄囊和（或）胚芽的宫外孕囊，可明确诊断异位妊娠。 若超声检查发现与卵巢分离的肿块或者低回声及混合回声包块，子宫直肠窝可见液性暗区，虽未见明显胎囊胎心，也应高度怀疑为异位妊娠。 血 hCG 02 单独的血 hCG 测定不能用于异位妊娠的诊断，必须结合患者的病史、症状和超声检查综合诊断。 临床疑似为异常妊娠者，推荐在第 1 次血 hCG 测定后间隔 48 h 重复血 hCG 测定（间隔时间不应小于48小时）。 【指南建议】 2018 年 ACOG 指南认为，对于有活力的宫内妊娠的血 hCG 最低增幅解读应谨慎，正常宫内妊娠血 hCG 最低增幅取决于初始血 hCG 水平，其递增幅度可能远低于 53%。 而 NICE 指南建议 48 小时后监测血 hCG 递增超过 63%，告知宫内妊娠可能性大，但异位妊娠不除外，建议 7~14 天后复查妇科 B 超。 48 小时后 hCG 下降 ＞50%：告知继续妊娠可能性极小，建议2周后复查 hCG，同时注意腹痛及阴道出血情况，必要时立即就诊。 48 小时后 hCG 下降小于 50% 或递增小于 63% ，考虑异位妊娠可能性大，需严密随诊。 血清孕酮 03 NICE 建议血清孕酮不能用于异位妊娠或宫内妊娠的诊断。 未知部位的妊娠 04 对于妊娠妇女无明显宫内妊娠及异位妊娠证据的定义为「未知部位的妊娠」。 需要注意的是此处可能容易混淆宫内妊娠和异位妊娠，妇产时间曾发布过一篇文章，针对二者的鉴别诊断（点此查看《宫外孕 5 天后成宫内孕 是什么让胚胎跑回子宫？》） 对于生命体征稳定，有继续妊娠意愿的，可告知相关风险，在严密监测血 hCG 及 B 超前提下随诊。 对无继续妊娠意愿的，指南建议可行诊断性刮宫术检测宫内刮出物中是否有绒毛来鉴别宫内妊娠与异位妊娠。 刮宫后监测血 hCG 12 到 24 小时下降超过 15%，提示滋养细胞已清除，提示宫内妊娠。 刮宫后若 hCG 进入平台期或不降反升，提示刮宫不完全或存在超声未能显示的异位妊娠，需进一步严密监测血 hCG 及 B 超。 4

输卵管妊娠的治疗 保守治疗 01 首先，在行保守治疗前应向患者及家属充分告知异位妊娠包块破裂风险及保守治疗失败风险，并严密随诊，动态监测血 hCG 直至正常。 ACOG 建议对于高度可疑或已明确诊断的异位妊娠，且血流动力学稳定的，无 MTX 绝对禁忌症即可行药物保守治疗。 给予 MTX 之前是否需通过刮宫明确诊断异位妊娠存在争议。但治疗前需向患者告知 MTX 导致胎儿死亡及致畸可能。 【指南建议】 但 NICE 则建议：MTX 保守治疗在符合以下条件时可采用： 1. 无药物治疗的禁忌症； 2. 无明显症状； 3. 输卵管妊娠包块未破裂，无明显腹腔内出血； 4. 包块大小应小于 35 mm，且无胎心； 5. 血 hCG 值应小于 1500； 6. 有明确的异位妊娠诊断，药物治疗前需除外宫内妊娠可能； 7. 患者依从性较好，便于随访。 应用 MTX 治疗后需在第 4 天、第 7 天监测血 hCG 值，如血 hCG 在治疗 4~7 天下降小于 15%，提示治疗失败风险较高，需追加 MTX 或行手术治疗。 ACOG 建议对于 MTX 药物保守治疗失败的，若 MTX 治疗前未行吸宫，应考虑异常宫内妊娠可能，此时应行诊断性刮宫术明确诊断； 除非有明确临床证据表明为异位妊娠，否则应在重复给予 MTX 前行刮宫术。 保守治疗后 hCG 转阴通常需 2~4 周，最长可达 8 周。MTX 具体用药方案见下表：

MTX 不良反应与剂量及治疗时间具有相关性。其中胃肠道反应，如恶心呕吐最常见； 其他不良反应包括阴道出血，用药 2~3 天后腹痛（如果无明显腹腔内出血及其他异位妊娠破裂的证据，应期待治疗，动态监测 HB 水平，腹腔内积液水平），肝酶升高（停药后多自行缓解）、脱发、肺炎等。 MTX治疗期间注意事项 应用 MTX 治疗的患者应向其告知异位妊娠可能破裂的风险，治疗期间需避免摄入某些可能影响治疗效果的药物、食物等，在 hCG 未转阴之前应严格避孕。 同时应尽量减少剧烈运动及性生活、避免不必要的 B 超及盆腔检查。尽量减少叶酸、NSIDs 类药物摄入，因为此类药物可能影响 MTX 治疗效果。 减少麻醉类药物、酒精、碳酸饮料的摄入，以免掩盖相关症状。治疗期间尽量避免暴晒以降低MTX相关性皮炎的发病风险。 同时，美国 FDA 建议 MTX 治疗期间应避免怀孕，再次妊娠建议在至少一个月经周期之后。 手术治疗 02 手术方式包括腹腔镜下患侧输卵管切除及输卵管开窗术；其选择应充分考虑患者临床状态及生育需求。 【指南建议】 NICE 建议对于依从性较差，应用 MTX 治疗后易失访的患者，存在 MTX 药物治疗禁忌，有明显腹痛，附件区包块大于 35 mm，可见胎心，hCG 大于 5000 者应考虑手术治疗。 ACOG 则建议：对于血流动力学不稳定，存在异位妊娠包块破裂相关症状如腹痛，存在腹腔内出血体征，药物保守治疗失败及有药物治疗的绝对禁忌症的患者行手术治疗。 同时，可同步手术的病人，如拟行输卵管绝育、输卵管积水拟切除输卵管行体外受精胚胎移植的可行手术治疗。 在入路上选择上，手术应尽可能选择腹腔镜手术，开腹手术仅用于血流动力学不稳定，大量腹腔内出血考虑视野受限的。 对于探查见输卵管损伤严重，手术部位严重出血，有生育需求且对侧输卵管正常，可考虑行患侧输卵管切除术，术后 3 周后复查血 hCG。 对于有生育需求，但探查见对侧输卵管异常，行输卵管切除可能造成不育的，应尽量行输卵管开窗术。 但需告知患者输卵管开窗术后患者有 1/5 仍需进一步治疗，包括应用 MTX 或行患侧输卵管切除术。输卵管开窗术后1周需复查 hCG，之后每周复查直至阴性 对于输卵管切除术后妊娠率是否降低及输卵管开窗术后患者重复异位妊娠率是否增加，目前相关研究仍存在争议。 期待治疗 03 期待治疗期间需在第 2、4、7 天动态监测血 hCG。如连续监测血 hCG 下降超过 15%，改为每周复查直至血 hCG 阴性。对于下降小于 15%，应及时更改治疗方案。 【指南建议】 ACOG 建议：对于无明显症状，有缓解的客观证据，如 hCG 下降或进入平台期，hCG 小于 2000 并对可能的风险充分知晓并接受的患者可考虑期待治疗。 NICE 则建议对于阴道超声提示包块大小小于 35 mm，无胎心，且血 hCG小于 1000，依从性较好，便于随访，并对可能的风险充分知晓并接受的患者可考虑期待治疗。 对于血 hCG 在 1000-1500 的也可考虑期待治疗。 虽然证据有限，但表明药物治疗与期待治疗在异位妊娠发病风险，健康状态、抑郁评分上无统计学差异。 总而言之，作为妇科最常见的急腹症——输卵管妊娠，在诊断及治疗上相对明确，但输卵管妊娠破裂仍然是妊娠相关死亡的首要原因。 因此，作为妇产科医生，对于性活跃的育龄期女性，还是应该保持高度谨慎，尽量降低异位妊娠漏诊率，避免不必要的医疗纠纷。 同时在治疗上，应该充分结合我们的医疗环境，在综合评估患者生命体征、辅助检查、远期生育需求等各方面基础上，制定合理的医疗决策，确保医疗安全。