姑息医学的阿片类药物剂量及突破性（BT）剂量指南
晚期癌症姑息治疗与生活质量
晚期癌症姑息治疗与生活质量晚期癌症姑息治疗与生活质量【关键词】肿瘤;姑息疗法;生活质量目前，肿瘤的发生率在世界各地都有明显增高的趋向。
据世界卫生组织(WHO)的调查统计，1995年全世界有新发癌症患者1000万人，死于癌症人数660万，是居民常见的死亡原因之一,1,。
由于肿瘤诊断的复杂性及目前诊断水平的限制，在许多国家尤其是发展中国家，相当多患者确诊时已是中、晚期。
晚期癌症患者应得到进一步的姑息治疗以提高其生活质量。
但由于人们传统观念对癌症和死亡存在偏见，加之现有的医疗制度和条件所限，致使大量晚期癌症患者得不到合理的治疗和妥善的安置，而蒙受癌症所带来的极大的身心痛苦、经济损失、家庭不宁，也增加了社会和工作单位的负担。
2017年第4届中国肿瘤学术大会的主题是“规范肿瘤治疗,提高生命质量”。
美国临床肿瘤学会(ASCO)和欧洲临床肿瘤学会于2017年共同发布了“改善癌症医疗质量的共识意见声明”，强调关注癌症生存者及癌症姑息治疗问题。
这些所体现的基本思想是: 尊重癌症患者，科学决策抗癌治疗,保证癌症医疗质量。
WHO对肿瘤工作者的要求，已由过去的肿瘤预防、早诊断、早治疗的三个重点改进到肿瘤预防、早期诊断、综合治疗和姑息治疗的四个重点，并认为姑息治疗在多数常见癌症的治疗中占有一定的重要地位。
1 姑息治疗的定义、起源及发展根据WHO的定义，姑息治疗是指对所患疾病已经治疗无效的患者积极地、全面地医疗照顾。
对疼痛、其他症状以及心理、社会和精神问题的控制是首要的。
姑息性治疗的目的是使患者和家属获得最佳生活质量。
姑息性治疗的很多方面也可与抗癌治疗一起应用于疾病过程的早期,2,。
因此姑息治疗是一种人性化的治疗,3,。
姑息治疗起源于4世纪古罗马拜占庭Christain社会机构发起的临终关怀医院(hospice)运动。
1967年，世界第一个现代化的Hospice在伦敦建成。
20世纪70年代以后，姑息治疗机构逐渐发展壮大，目前英国有700余家，美国3000余家，其他欧洲及第三世界也陆续建立起Hospice。
肺癌姑息治疗的一线方案
一、引言肺癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均位居恶性肿瘤之首。
晚期肺癌患者由于病情严重，往往难以治愈，姑息治疗成为此类患者的主要治疗手段。
姑息治疗旨在缓解症状、改善生活质量，延长生存时间。
本文将介绍肺癌姑息治疗的一线方案。
二、姑息治疗原则1. 以患者为中心：关注患者的整体需求，尊重患者的意愿，充分沟通，共同制定治疗方案。
2. 全面治疗：姑息治疗应包括症状缓解、心理支持、营养支持、康复治疗等多方面。
3. 长期治疗：姑息治疗是一个长期过程，需要患者、家属和医疗团队共同努力。
4. 个体化治疗：根据患者的具体病情、年龄、身体状况、心理状态等因素制定个性化治疗方案。
三、姑息治疗一线方案1. 症状缓解治疗（1）疼痛治疗：晚期肺癌患者常伴有疼痛，可选用以下药物进行治疗：1）非甾体抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、萘普生等，适用于轻度至中度疼痛。
2）弱阿片类药物：如可待因、二氢可待因等，适用于中度至重度疼痛。
3）强阿片类药物：如吗啡、芬太尼等，适用于重度疼痛。
（2）呼吸困难治疗：晚期肺癌患者常伴有呼吸困难，可采取以下措施：1）氧疗：根据血氧饱和度调整氧流量。
2）呼吸支持：如呼吸机、无创通气等。
3）心理支持：减轻患者的心理负担，提高生活质量。
（3）吞咽困难治疗：晚期肺癌患者常伴有吞咽困难，可采取以下措施：1）食物形态调整：如软食、糊状食物等。
2）营养支持：提供足够的营养，提高生活质量。
3）吞咽训练：通过吞咽训练改善吞咽功能。
2. 放疗治疗（1）局部放疗：针对局部肿瘤，缓解症状，改善生活质量。
（2）全身放疗：针对远处转移灶，缓解症状，改善生活质量。
3. 化学治疗（1）单药化疗：针对晚期肺癌患者，可选用以下药物：1）紫杉醇：适用于多种晚期肺癌。
2）多西他赛：适用于多种晚期肺癌。
3）培美曲塞：适用于多种晚期肺癌。
（2）联合化疗：根据患者具体情况，可选用以下联合方案：1）紫杉醇+卡铂：适用于多种晚期肺癌。
阿片类药物剂量滴定
➢不推荐用于控制癌痛 ➢其代谢物（去甲哌替啶）会导致中枢神经系统毒性（癫痫）或心律失常
安慰剂
➢使用安慰剂治疗癌痛违背伦理道德
常用给药途径
一般来说，口服途径是最常见的；然而，其他途径(即，IV，皮下，直肠， 透皮，经粘膜)可以被认为是最大限度地提高病人的舒适度。
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Adult Cancer Pain.Version 1.2020.
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NCCN、ESMO、EAPC对于滴定给药途径的推荐
2020年第一版NCCN（美国国立综合癌症网络）
1
2018年ESMO（欧洲肿瘤内科学会）2成人癌 痛指南 2012年（欧洲姑息治疗委员会）3关于阿片类 药物治疗癌痛的推荐意见 均指出： 对于需要快速缓解疼痛的患者，应胃肠外给予 阿片类药物进行滴定治疗，通常采用静脉或皮 下途径。
8
标准滴定过程
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Adult Cancer Pain.Version 1.2020.
盐酸羟考酮缓释片为背景的滴定
阿片类药物滴定
梁军. 中国医学论坛报. 2015年5月. 疼痛 B12版
口服滴定时间长，不利于快速镇痛
快速镇痛可 以提高患者 满意度和对 医护人员的 信任感3,4
临床需要在更短的时间内，快速控制疼痛1
1. 樊碧发, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题
2. 李印. 食管癌加速康复外科治疗策略与展望.中华胃肠外科杂志;2016,9:965-970.
Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012, 13(2):e58-68
姑息治疗
目前姑息性化疗在处理晚期肿瘤患者症状方面的作 用尚未达成共识。 虽然已有多项随机对照研究结果证实，对一般情况 较好的一些局部晚期的非小细胞肺癌、头颈肿瘤、 晚期复发转移乳腺癌等进行姑息化疗，效果肯定优 于最好的支持治疗。 对于病情较晚期的肿瘤病人，是否行姑息性化疗， 必须全面评估，权衡利弊。
姑息性靶向治疗：
面对社会日益老年化以及公众对医疗保健 的期望不断增长,有限医疗资源成本控制政 策受到越服务。
缓解医患关系
姑息治疗的主要目的就是缓解癌症患者的 疼痛和进行心理精神方面的支持帮助,提高 生命质量。 姑息治疗十分注重与患者及其家属沟通,提 倡医护与患者是伙伴、平等关系。 在姑息治疗过程中,医务人员注重与患者沟 通的技巧,在一定程度上缓解医患关系紧张, 具有重要的临床意义。
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处理并缓解症状
如高钙血症(双磷酸盐、水化、降钙素等), 肿瘤性贫血(红细胞生成素), 骨转移伴疼痛(放疗、全身化疗、双磷酸 盐), 疼痛(依三阶梯止痛方案),
脑转移的治疗(放疗、皮质激素、脱水),
厌食(地塞米松、甲地孕酮),
便秘(乳果糖、番泻叶),
腹泻(易蒙停、思密达),
肿瘤姑息治疗
龙岩市中医院肿瘤科 詹军勇
目前，肿瘤的发生率在世界各地都有明显增高 的趋向。
我国目前每年新增350万癌症患者，每年癌症 死亡人数达250万人，在部分城市，癌症超过 了心血管疾病，成了致人于死地的“第一杀 手”，癌症正越来越多地侵入人们的生活。而 患者被确诊时，绝大多数已处于中晚期。癌症 高发，增加的不仅仅是患者的伤痛，还给家庭 社会带来沉重的经济负担。
我国调查显示癌痛比51%~61· 6%。 因此,控制癌痛是姑息治疗的重要内容
2020阿片类镇痛药癌症中应用要点
2020阿⽚类镇痛药癌症中应⽤要点2020阿⽚类镇痛药癌症中应⽤要点疼痛是癌症患者最常见以及难以忍受的主诉之⼀，严重⼲扰患者⽣活质量。
癌症初诊时疼痛发⽣率约为 25%，晚期疼痛发⽣率可达60%-80%，其中1/3为重度疼痛。
阿⽚类镇痛药物的应⽤⼀直是癌痛治疗中备受关注的话题，本⽂根据国际顶刊CA Cancer J Clin的权威观点，参阅国内外共识指南，全⾯梳理了癌痛管理中阿⽚类镇痛药物应⽤的⼗个重点。
重点1 ：作⽤机制及药代动⼒学作⽤机制阿⽚受体⼴泛分布于突触前膜和后膜，体内主要的阿⽚受体为µ、κ、δ三型，阿⽚类药物与受体结合后可降低感觉神经元的去极化幅度，从⽽抑制痛觉传导。
同⼀受体存在不同亚型，不同药物结合的亚型不同，不同个体对药物反应不同，另外还有受体的遗传变异，都是导致阿⽚类药物疗效差异的主要原因。
药代动⼒学常⽤的⼝服即释阿⽚类药物可在 60-90 min内达到最佳镇痛效果，肾肝功能正常的情况下疼痛缓解可维持约4⼩时。
了解病⼈服药物后多久可达到多⼤程度的疼痛缓解，可为癌痛管理设定适当的预期，也可教导病⼈在最需要⽌痛药物的时候有计划使⽤。
例如，如果病⼈需要接受某项治疗或者预知某项活动会加剧疼痛，可以告知病⼈在进⾏该活动前约1 ⼩时使⽤即释阿⽚类药物，疼痛控制效果更佳。
表1重点2 ：临床应⽤基本原则以下两个临床应⽤原则需要注意：没有阿⽚类药物应⽤史的病⼈选择合适起始剂量的⼝服即释型吗啡时，相⽐使⽤ 2 阶梯⽤药疼痛缓解效果更佳。
中重度癌痛⾸选阿⽚类药物为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮，三者之间疗效⽆明显差异。
中度疼痛的病⼈近年来的研究表明，弱阿⽚类药物与NSAIDs 治疗癌痛疗效上⽆显著差异，低剂量强阿⽚类药物对中度癌痛的镇痛效果显著优于弱阿⽚类药物，且弱阿⽚类药物镇痛效果存在天花板效应。
因此，中度疼痛可推荐使⽤低剂量强阿⽚类药物。
重点3 ：起始剂量医⽣必须要了解病⼈是否有阿⽚类药物应⽤史，要留意这两点：1. 初次使⽤阿⽚类药物或者增加剂量与当前服⽤药物的相互作⽤（见下表）。
2012 EAPC 阿片类药物治疗癌痛指南
2012 EAPC 阿片类药物治疗癌痛指南.pdf2月1日，欧洲姑息治疗学会（EAPC）更新了《阿片类药物治疗癌痛指南》，并发表于《柳叶刀·肿瘤学》杂志（Lancet Oncol 2012, 13: e58）。
该指南通过联合最新证据和专家组的评估意见，总结出16个方面的推荐意见（△表示证据级别较强，*表示证据级别较弱）。
1. WHO 第二阶梯阿片类药物对于轻、中度疼痛以及按时口服对乙酰氨基酚或口服非类固醇类抗炎药（NSAID）不能充分控制疼痛者，预计添加第二阶梯口服阿片类药物（如可待因、曲马多）可能缓解疼痛且无严重的不良反应，还可使用小剂量第三阶梯阿片类药物（如吗啡、羟考酮）作为替代药物*。
2. WHO 第三阶梯阿片类药物的第一选择证据表明，口服给药时，吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛疗效无显著差异，这三种药物均能作为中、重度癌痛的首选第三阶梯阿片类药物*。
3. 阿片类药物的剂量滴定吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿片剂量滴定*，用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。
4. 经皮给药阿片类药物的作用经皮给药的芬太尼和丁丙诺啡是口服阿片类药物的替代选择，这两种药物可能是某些患者的第三阶梯阿片类的优选药物*；对于吞咽障碍者，也是一种有效的、无创止痛途径。
5. 美沙酮的作用美沙酮的药代动力学复杂，半衰期长且具有不可预知性。
该药可作为中、重度癌痛患者第三阶梯阿片类药物的首选，也可作为后续选择*，仅供有经验的专业人士使用。
6. 阿片类药物间的转换对于接受第三阶梯阿片类药物治疗但未获充分止痛效果、且不良反应严重和（或）难以有效治疗者，替换其他阿片类药物可能使之获益*。
7. 阿片类药物等效剂量当进行阿片类药物转换时，存在不同信度水平的剂量转换比。
这些转换比是建立在转换前的阿片止痛效果满意的前提下的。
因此，当患者因阿片类药物止痛效果不满意和（或）合并严重不良反应而进行阿片转换时，根据临床经验，转换后的起始剂量应低于根据已发表的等止痛比率（equianalgesic ratios）计算而得出的数值。
姑息医学简介
以医疗机构为主。
姑息医疗照护的内容
精神心理问题和心理照护 疼痛处理 厌食与恶病质 呼吸困难 恶心呕吐 肠梗阻 生命末期抑郁 终末期谵妄，意识模糊，激越 终末期镇静
心理照护
以真诚态度对待病人，关心、支持、温暖。 不要放弃，让病人有生 的希望。 沟通与疏导，变消极为积极；引导病人在
社会工作者
核心任务是关注患者及家属在死亡前后 面临的社会和精神心理问题，评估和干预。
姑息医疗团队制定的非医疗的社会目标。 患者，家属，姑息医疗专业人员所期待的
事物。〔宣传筹划，管理支持，参谋咨询， 安康教育〕
牧师
聆听〔痛苦，愤怒，当前需求〕 追忆过去〔负罪感，羞辱感〕 处理忏悔 对生命中的爱/价值的感谢 对既将发生的事做好准备〔希望，死亡
吗啡副反响
开场用药可恶心呕吐头晕，可对症处理， 灭吐灵或氟哌啶醇5-10mg im. 长期使用 可便秘，缓泻剂可以缓解。如发生呼吸 抑制R<8/min,纳络酮0.2-0.4mg iv,1-2min 起效，必要时，2-3min重复。或纳络酮 2mg+N.S500ml ivgtt
停药宜逐渐减量，每2天减原量的25%直 至30-60mg/d,再停用。
坦诚和尊重： 既不对患者说谎，又要防 止盲目的坦白。
双项承诺：维护生命，缓解痛苦。承受 最终不可防止的死亡，对死亡提供舒服。
权衡治疗的潜在受益与潜在的负担。 权衡个体的需求与社会的资源。
全球癌症姑息医学的现状
最早起源于英国19世纪，慈善行为。 1976年在伦敦创立了第一家姑息医院。 1993年出版了Oxford教科书<Palliative
癌症的姑息治疗
愤怒
官僚主义的笨拙造成 诊断延误 无用的医生 寡言的医生 治疗失败 不来探视的朋友们
控制疼痛的 重要性
未缓解的疼痛可引起不必
要的痛苦
除减轻病人痛苦外，对轻 度疼痛进行控制也是非常 重要的
癌痛的筛查和 评估
疼痛 疼 痛 筛 查
无痛
确定疼痛的性质和强度 要求患者详细描述其疼痛 严重的、未控制的疼痛属内科急症
后续随访时重新筛查
预期会出现疼痛的 事件或操作
参加治疗过程相关性疼痛和 焦虑
（局麻药为主，谨慎使用镇静剂、全麻， 提前宣教，避免焦虑）
全面疼痛评估
• 病因
• 病理生理
• 特殊癌痛 综合症
与肿瘤急症无关的疼痛
与肿瘤急症相关的疼痛： • 骨折或承重骨先兆骨折 • 脑转移 • 硬脑膜转移 • 软脑膜转移 • 与感染相关的疼痛 • 内脏穿孔（急腹症）
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第三阶段 为预期生存时 间仅几周至几天的终末 期癌症患者提供临终关 怀治疗及善终服务。
姑息治疗的内 容
Potter
疼痛(64 %)
厌食(34 %)
便秘(32 %)
疲倦(32 %)
呼吸困难(31 %)
疼痛控制
世界: 30 %~50 %
我国: 51 %~61. 6%
疼痛以外其他症状的处理
虚弱、乏力、厌食、恶 心、呕吐、咳嗽、口干、 腹泻、便秘、呼吸困难、 吞咽困难、焦虑、抑郁 等
疼痛的后续治 疗
• 考虑改用缓释剂，必要时进 行解救治疗
• 再评估后调整治疗方案，以 最大限度降低副作用
• 如有指征，使用协同止痛药 物
• 提供社会心理支持 • 对患者及家属进行宣教 • 提供书面镇痛治疗计划
重度 疼痛评分7-10
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姑息医学的阿片类药物剂量及突破性（BT）剂量指南
杨跃林;李金祥;蒋建军
【期刊名称】《现代预防医学》
【年(卷),期】2001(28)1
【摘要】姑息医学阿片类药物剂量及突破剂量指南是一个为寻找费用——疗效治疗剂量和剂量转换原则而不断努力的结果。
它的设计是为建立节约费用，但不降低照护的质量和影响病人康强的临床意识。
由于药物价格的持续上涨，戏剧性地影响姑息医疗服务及其医院开业预算的“底线”。
针对这一状况，用降低药物价格的举措以缓解经费短缺，常常变成为行之有效的措施。
【总页数】3页(P113-115)
【关键词】姑息医学;阿片类药物;剂量
【作者】杨跃林;李金祥;蒋建军
【作者单位】华西医科大学第四附属医院,
【正文语种】中文
【中图分类】R971.2
【相关文献】
1.一个基于循证医学证据的癌痛治疗指南——读《癌痛的阿片类药物治疗:EAPC 基于循证医学证据的推荐》 [J], 王玉梅
2.预给小剂量阿片受体拮抗剂对阿片类药物不良反应的影响及研究进展 [J], 王祯; 陶玉竹; 王仲菲; 张麟临; 王国林
3.癌症疼痛患者阿片类药物剂量计算的临床推荐 [J], 赵阳昱;张程亮;谢永忠;褚倩
4.肺癌患者使用阿片类药物止痛的剂量 [J], 何孙香;袁耀文
5.艾司氯胺酮单药或联合小剂量阿片类药物用于儿童包皮环切术的半数有效剂量研究 [J], 李波;朱明;但颖之;白洁;郑吉建;张马忠
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