癌症姑息治疗

癌症姑息治疗【WHO攻克肿瘤的四大战略任务】肿瘤预防、肿瘤早诊、综合治疗、姑息治疗【发展姑息医学是全社会的需要】1、癌症发病率及死亡率的增加2、社会老年化进程的加速3、可治愈性肿瘤的比例仍很低4、晚癌患者如何办【WHO姑息治疗的原则】1、缓解疼痛及其他造成痛苦的症状2、肯定生命并把死亡看成一个正常的过程3、对死亡既不延长也不促进4、对患者全身心的关顾，使其尽可能主动的生活5、给家属提供一个支持系统，妥善地照顾患者，正确处理后事6、提高生活质量可能对疾病过程起到正面的影响7、姑息治疗应尽早地用于疾病的早期，与放疗、化疗相结合8、为了更好的了解和处理一切痛苦的临床并发症所需要的调查及研究【早期规范化处理癌痛及其他症状----改善生活质量、延长生存时间】1、终末期疾病源于疾病早期2、早期疼痛不处理，导致神经和中枢的敏化，使疼痛信息传导的增强，静止通道的活化，使疼痛不断增强，甚至无害刺激也可诱发痛苦3、未处理的症状造成慢性痛苦，导致抑郁、自杀、恶液质【姑息治疗在肿瘤学中的位置】1、姑息治疗应尽早地贯彻到肿瘤治疗始终2、癌症发病在发展中国家仍将继续呈上升趋势3、80%以上患者需姑息治疗4、发达国家五年癌症生存率达50%，但早、晚也需姑息治疗5、当医疗花费成为患者负担后，姑息治疗愈来越得到患者及家属的选择【姑息医学发展滞后的原因】1、社会对姑息治疗的定义、伦理、原则、内容缺乏认识2、政府的国家癌症控制项目欠具体3、对受伤害的脆弱的群体缺乏来自各方面精神及经济的支持4、政策制定者、执行者、专业人员研讨应加强如：如何落实与整合肿瘤工作的四项任务？如何确定优先？如何消除现实医疗实践中的浪费、开拓有效的医疗服务？了解地区差异、基金保证与重视程度的区别5、肿瘤专业工作者错误的认为停止化疗＝不能提供其他，希望被剥夺而放弃了患者；疾病进展＝肿瘤医生的失败，形成自责；支持治疗Hospice=不治疗，造成患者因转诊晚而未享受足够的姑息治疗的现象6、专业姑息治疗队伍处于治疗与姑息的交接口，感到无所是从，缺乏成就感，缺乏周围的支持，忽略了自己正在从事真正的人文关怀，真心的奉献爱心的事业7专业医院考虑出成果，出人才及医院收入，医生考虑疗效与不良反应，家属最关心的经济问题，而患者急于缓解痛苦，如何将四者统一将是人文关怀及和谐社会的体现8、初级保健人员缺乏治疗、教学、科研及学习的条件。

面对本应多中心协作的躯体、心理、精神全面关顾的弱势群体感到无能为力的负罪感。

【根据资源水平姑息治疗优先的实施】目的：改善癌症或其他致命性疾病患者及其家属的生活质量内容：疼痛控制、症状处理、心理及精神支持，所有国家公众及专业人员都应知道癌痛是可以避免的，并且在各健康保健组织均可提供口服吗啡1、低资源国家：在所能达到的目标地区各层次的医疗保健机构都要采用最低标准的疼痛控制和姑息治疗，如家庭护理2、中等资源国家：全国范围内各层次的医疗保健机构都要保证最低标准的疼痛控制及姑息治疗实施，可由健康保健工作者及家庭护理共同完成3、高水平资料国家：在全国范围内、各个层次的医疗保健人员均应通过各种方式包括家庭护理确保国家疼痛控制和姑息治疗指南的实施。

【我国姑息医学发展史】1、80年代初，李同度教授于1985年首次提出“晚期癌症患者收治是个社会问题”2、1987年自筹资金筹建了我国第一个安徽肿瘤康复医院3、1994年8月正式成立了中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会，全国先后成立了辽宁、海南、安徽、湖北、广东、北京、上海等各省市的癌症康复与姑息治疗专业委员会4、1990年我国政府与WHO共同在广州召开了专题会议把WHO癌症三阶梯止痛治疗推向全国5、1991年卫生部发出12号文件关于“癌症病人三阶梯止痛治疗”工作的通知，开发止痛药物，一系列供应办法，保证医疗之需并防止滥用，由孙燕、顾慰平主编的“癌症三阶梯止痛指导原则于1999年和2002年相继出了二版，李同度主编的“癌症疼痛控制与姑息治疗分册”也于1999年出版，形成了国家级的指南。

【我国姑息（宁养）医学的服务现状，三种临床服务模式：】1、专科住院服务—姑息关怀科（成都）、临床关怀病房（北京、天津）、护理院（上海）、善终病房（香港）、安宁病房（台湾）2、兼代癌痛控制单位—肿瘤科、老年科和其他内科3、家居关怀服务单位—宁养院，社区医疗站【姑息医学的地位和卫生资源分配的原则】地位：姑息医疗从癌症被确诊时开始，就应该是一种有效的选择，被作为癌症治疗的一个有机组成部分。

原则：根治性治疗与姑息性治疗不应该互相排斥，要分清在癌症的不同阶段，以哪种治疗手段作为主流治疗的问题。

【姑息性治疗】1、家庭治疗：是在熟悉的环境下为晚期癌症患者提供躯体的照护、心里抚慰和社会支持，可满足晚期癌症患者在家中接受照护和离世的愿望。

姑息性治疗专家将家庭视为照顾晚期恶性肿瘤患者的最佳场所。

2、住院治疗：主要目的是控制患者疼痛以及躯体上、社交上的其他种种障碍，并向患者家属提供可能的援助。

3、咨询服务（consultation service）：咨询小组通常只由几名护士、一名社会工作者以及一名咨询医生组成，可以为不同的医院进行针对性咨询服务。

同时也为有关的医护人员提供良好的继续教育机会4、日间护理（day-hospice)：日间治疗计划可通过调整治疗措施、提供物理治疗及社会交流机会而减轻患者家属的家庭治疗负担，也益于寡居患者5、宁养院（安养院，Hospice)：是针对终末期患者的另一种医护形式，在医院或在家中均可实施。

在这里有专业人员关注及照顾患者生命的最后时光。

6、临终关怀(end of life care)：这是姑息治疗的主要方面，需特别关注的是沟通问题，不仅包括患者与其家人之间，而且更重要地包括患者及其家属与治疗小组多位专家之间的沟通问题。

临终关怀贯穿于晚期癌症病人最后人生的整个过程。

这当中要始终尊重病人的人格, 这包括: 相信病人主诉、给病人以知情权、尊重病人意愿等。

临终关怀体现了一种新的生命和医疗理念，它突出的是生命的质量，而不是寿命的长短。

临终关怀目的：使临终病人的症状得到控制，生命受到尊重，生命质量得到提高，病人家属的身心健康得到维护。

【症状控制】原则：全面评估、向患者及家属解释医护经过，以确保他们的知情同意权、治疗应尽量个体化、注意细节、定期评估。

重点在于预防及早期诊断。

例如，阿片类等药物所致的便秘，可以通过预防性治疗及定期评估等而得以预防。

在处理中应密切观察、注意细节，重视与患者家属交谈讨论，这有助于评估家庭的合作及参与程度。

症状控制：着重关注疼痛疼痛是生活质量中最重要的一个医学指标。

和所有其他症状一样，疼痛的评估应该被尽可能仔细地记录在医疗文件中或传达给患者的主管医生，以便对治疗效果进行评估。

对疼痛进行经常和有规律的评估可以保证一个适当的治疗程度。

在用药物进行解救治疗或紧急处理时，应特别强调按时给药和个体化治疗，因为常规剂量并不存在。

【呼吸困难】是指患者一种难以呼吸（或呼吸费力）的不愉快感觉。

50%的终末期恶性肿瘤患者70%的肺癌患者。

一般来说，引起晚期或终末期患者呼吸困难的原因是不可逆的，此时应强调改变患者的生活方式（如采取正确的卧床姿势、吸氧），可应用镇静剂以减轻患者憋气感。

用药：吗啡是目前常用的主要呼吸镇静剂。

此外，还有镇痛作用，特别适合于合并疼痛的患者。

吗啡有多种给药途径，初起剂量为20-40mg/d口服，紧急情况下，最好选用静脉或经皮途径。

如患者已经选用吗啡止痛，则剂量增加幅度为前次的50%。

如果患者呼吸困难表现为急性发作形式，则可试用吗啡雾化吸入法【便秘】临终关怀机构的患者便秘发生率约40%。

90%接受吗啡治疗的患者主诉便秘。

预防就是最好的处理措施。

有关预防的措施包括：1、饮食措施：在现实生活中，给以高纤维饮食常常并不是切实可行的措施。

2、应尽量进流质饮食尽量鼓励患者适量活动3、按摩腹部4、中医治疗5、各种护理措施也十分重要，如使用马桶、提高马桶的高度、为患者设计一个温暖舒适的个人浴室等定期使用通便剂（尤其针对吗啡治疗患者）若必要，可使用栓剂、灌肠剂、甚至人工灌肠等方法。

通常推荐首先同时使用大便软化剂和肠道刺激剂（番泻叶等）【谵妄】定义为急性、广泛性大脑功能的器质性损害。

典型发作一般在数小时至几天内，其发作过程反复、症状通常为日轻夜重。

患者可出现幻觉，此时常发生定向力障碍及烦躁不安原因：晚期恶性肿瘤患者谵妄发生率为20-70%，临终前几日发生率超过90%。

患者年纪大、住院时间长及晚期疾病是谵妄的主要危险因素。

治疗：1、晚期恶性肿瘤患者出现谵妄，在进行特异性治疗时应先排除一些常见的诱发因素，如高钙血症、严重贫血、脓毒血症、脑脊膜炎及脑转移等。

大多数患者的治疗时是经验式治疗2、若可能, 停药或尽可能少用药，特别是镇静剂及镇痛药。

应注意“戒断综合征”，如突然停用皮质激素可出现此现象3、其次，要确保患者及其家属的安全，应把患者安置在安静的环境中，某些恢复性治疗措施可能对患者有利（如患者熟悉的物品、日历、闹钟、一定程度的躯体活动）4、医护人员应将病情严重程度及其可能的自然病程告诉患者家属。

晚期恶性肿瘤患者发生急性意思混乱常常是患者突然失望死亡的前兆。

【恶心及呕吐】约60%晚期恶性肿瘤患者可出现恶心或呕吐。

原因：1、呕吐中枢位于脑干，接受来自化学感受器触发带（CTZ）各种传入信息。

CTZ对以下各种化学性刺激十分敏感：化学治疗药物（细胞毒性药物）、代谢产物（如铵、尿毒症、酸中毒或肝肾功能衰竭时）、放射治疗、其它治疗（如洋地黄）2、此外，详细的体格检查及评估也显得很重要，以下是一些要点：确定恶心呕吐类型（是否与食物摄入有关系）、有无神经病学症状（排除颅内高压）、检查药物治疗方案3、必要的体格检查（直肠检查）4、必要的实验室检查（肌酐、血钙、白蛋白、血药浓度）治疗：1、如果出现胃肠梗阻，可请外科会诊2、在药物治疗上，预防性给药（通常采用PO）。

如正在发生，则最好采取胃肠外给药途径，常用IV或ivdrip 方式3、对于临终患者应注意以下几点：常首选胃复安，10-20毫克/次，6-8小时一次，若效果不满意且出现脑转移，可加用地塞米松16-36毫克/天若恶心、呕吐患者不能口服者，首先用胃复安30-60毫克/天静脉滴注。

【胃肠道梗阻(GIO)】胃肠道梗阻大约影响3-5%临终患者的生活，但在晚期卵巢癌及直肠癌患者中比较常见，发生率分别为25-40%和15-15%。

处理方法：1、高水平部位的肠梗阻，采用胃造瘘术或鼻胃管以缓解呕吐2、低水平部位的肠梗阻一般不需要机械减压处理，药物治疗就可以获得满意缓解。

3、不能手术治疗的GIO的治疗原则：控制疼痛、应用抑制分泌药物（东莨菪碱和奥曲肽)、直接应用止吐药、不完全性梗阻可试用胃肠动力药（胃复安等）；完全性梗阻不宜使用，可引起急腹痛。