脓毒症血液净化治疗刘洪杰-文档资料
不同血液净化方式用于脓毒症所致急性肾损伤的临床效果
不同血液净化方式用于脓毒症所致急性肾损伤的临床效果摘要：目的：探讨不同血液净化方法下连续肾脏替代疗法（CRRT）和间歇血液透析（IHD）治疗脓毒症急性肾损伤的临床效果。
方法：选择2019年1月至2020年12月在我院住院的46例脓毒症所致急性肾功能衰竭患者作为研究对象。
根据随机数表法，研究对象分为两组，对照组和试验组，每组23名患者。
对照组接受IHD治疗，试验组接受CRRT治疗。
比较两组患者的临床相关指标、肾功能指标、炎症因子指标、生存率、血流动力学指标、微循环指标和免疫功能指标。
结果：试验组尿量恢复时间、ICU住院时间和器官支持治疗时间均短于对照组（P<0.05）；治疗前血清肌酐（SCR）、尿素氮（BUN）、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）两组间无显著性差异（P>0.05）；治疗后，SCR、bun、CRP、TNF-α水平均低于治疗前（P<0.05），且试验组组间比较低于对照组（P>0.05）；治疗后3个月，观察组有较高的存活率和肾功能恢复率。
血氧饱和度和氧分压高于对照组，二氧化碳分压低于对照组（P<0.05）。
结论：对于脓毒症引起的急性肾损伤患者，CRRT治疗比IHD治疗更有利于改善患者的肾功能，促进炎症因子水平的降低，稳定体内血流动力学，改善免疫功能和微循环，促进疾病的恢复，缩短治疗时间，延长患者的生命。
关键词：不同血液净化方式；脓毒症；急性肾损伤；临床效果1资料与方法1.1一般资料选择2019年1月至2020年12月我院收治的46例脓毒症所致急性肾衰竭患者为研究对象，依据随机数表法将研究对象分为两组，对照组和试验组，每组23例。
对照组中男性18例，女性5例；年龄39～78岁，平均（58.63±5.92）岁；体质量49～91kg，平均（76.29±4.11)kg；急性肾损伤情况：慢性肾衰竭合并重度感染17例，急性肾损伤合并心力衰竭6例。
一例连续血液净化治疗脓毒症新生儿的护理案例分享讲课
入院诊断：新生儿肺炎，肺动脉 高压，新生儿呼吸衰竭，代谢性
酸中毒。
病例介绍
特殊检查结果：血培养示无乳链球菌；血常规示C反应蛋白32mg/L；血 气示pH7.024，乳酸14.1mmol/L；胸片示新生儿呼吸窘迫综合征；心超 示肺动脉高压。
治疗与预后：患儿入院后给予呼吸机辅助呼吸和连续血液净化治疗，一 共透析6次，每次持续时间为8～16小时。
芬太尼和咪唑安定持续镇痛下，疼痛评分维持在3～6 分，表明镇痛有效果，未发生呼吸抑制及尿潴留。
麻醉药物剂量过大可引起呼吸抑制及尿潴留，剂量不足 镇静及镇痛效果不佳。
每4小时采用新生儿疼痛评估量表（NIPS）评估患儿1 次，观察镇痛药物使用效果。
麻醉药物长期使用，停用时需要逐渐减量，每4小时评 估一次，无戒断综合征的发生。
密切监测病情，每小时记录一次体温。
血液净化期间，患儿的体温正常，肤温 在36.5～37℃之间。
使用血液加温仪，将静脉端血保持 37.5℃，操作时避免过多暴露，以免体 温下降或体温不升。
患儿应置于远红外床中进行持续肤温控 制，温度设置为36.5℃。
注意保暖，每天4次使用体温表监测体温 。
液体平衡的管理
治疗时需使用大量置换液，如果液体配制不严格，容易平 衡失控，导致严重并发症。
严格按医嘱进行配制，在配液和换液过程中严格无菌操作 ，液体现配现用，注意配伍禁忌。
由于患儿是新生儿，对每次抽血及冲管的液体量都进行记 录。
在治疗过程中，护理人员严格记录患儿的尿量及补液量， 注意患儿出入液量是否平衡。
注意患儿电解质和血气指标改变情况，精确记录患儿尿量 。
02
护理评估
入院时评估
• 患儿入院时呼吸不规则、伴进行性加重，有低氧 血症；心率快，有肺动脉高压的表现；血气示代 谢性酸中毒。
血液净化治疗脓毒症的应用进展
血液净化治疗脓毒症的应用进展摘要：脓毒症是宿主对感染的反应失调导致的危及生命的器官功能障碍性疾病。
疾病由性别、年龄、种族、遗传、疾病并发症、环境因素等病原及宿主因素共同作用诱发。
疾病的临床发病率相对较高，发展迅猛，是临床感染导致死亡的重要原因。
血液净化技术是近年来应用于脓毒症治疗中脏器功能支持的主要手段，且为临床脓毒症疾病治疗的争论热点。
研究对脓毒症的临床研究现状、不同血液净化方式的应用机制以及临床应用情况加以阐述，旨在为后续临床脓毒症患者的血液净化治疗提供指导依据。
关键词：血液净化脓毒症进展脓毒症患者临床多表现为呼吸急促、发热、心动过速以及白细胞增加等。
其临床发病凶险，发病率高。
严重降低患者的生活质量，威胁患者的生命健康[1]。
疾病致病多由微生物感染引发，故临床对针对炎性细胞及介质加以治疗，但临床相关治疗效果欠佳[2]。
因此强化脓毒症的早期诊断以及及时有效治疗是降低疾病致死的关键所在。
本次综述了血液净化治疗脓毒症的应用进展，分析其临床应用可行性。
一、脓毒症的临床研究分析1.1 脓毒症的临床现状及表现脓毒症在临床发病率较高，主要发生于危重症感染患者，尽管医疗诊疗水平以及机体器官功能支持技术不断的发展进步，但脓毒症患者高血糖、炎性介质失衡等严重威胁患者疾病预后，增加患者死亡率，威胁患者生命安全[3]。
脓毒症多发于外科手术患者、多发伤患者以及严重烧伤患者等，另其在糖尿病、白血病、慢性阻塞性支气管炎以及再生障碍性贫血等慢性疾病患者中亦可发生。
患者常表现为发热、寒战、呼吸心率加快、C反应蛋白以及降钙素原增高性感染现象、血管阻力降低及心排出量增加等血流动力学改变、血糖升高等代谢性变化、肌酐尿素氮增高及血小板减少等脏器功能紊乱、组织灌注变化等。
对于脓毒症疾病的诊断主要依据其全身症状、炎性指标、血流动力学指标、器官功能障碍参数以及组织灌流参数等的判定。
1.2 脓毒症的临床发病机制分析脓毒症的临床发病机制尚未完全明确，与全身炎症效应、免疫功能异常、凝血障碍、组织损伤、基因多态性等多方面机制相关。
重症血液净化技术
ＡＫＩ是脓毒症的核心并发症
急性肾损伤（AKI）：
脓毒症中最常见； 死亡的独立预后因素； 增加患者的住院费用、临床病理生理的 复杂性；
ＡＫＩ是脓毒症的核心并发症
AKI时患者血清肌酐水平与死亡率之间的关系
ＡＫＩ是脓毒症的核心并发症
最高可达10nm， 厚度约50μm， 内径达215 μm。
这些技术的特点在理论上增加膜对于大 分子的通透性，截留值最高可达到100kDa
高截留膜
一项30名患者接受高截留膜或标准膜研究 中，中位CRRT剂量为31ml/min。与传统膜相 比：
高截留膜治疗降低了患者去甲肾上腺素的剂量； 细胞因子IL-1与IL-1ra的清除率更佳。
间歇式、或连续式血液净化技术
确实CRRT组患者的血清肌酐、尿素氮水平低于IRRT 组
间歇式、或连续式血液净化技术
另一个随机对照性研究提示，几乎所有合并有急性肾衰的多 脏衰患者均可以安全接受间歇式肾脏替代治疗
间歇式、或连续式血液净化技术
两种不同模式的处方或参数
间歇式、或连续式血液净化技术
两组的不同时间点上的预后情况
常规间歇式：小分子溶质清除率好，对多种炎性因子清除率低、或缺乏 持续清除作用，短时透析对良好控制体液状态不太有利。
连续肾脏替代：适合脓毒症时存在的血流动力学不稳定，对包括炎症介 质在内的中大分子清除率高。
上述假设到目前为止，仍没有良好的随机对。现行脓 毒症生存率研究工作指南(the current surviving sepsis campaign guidelines)也没有强调连续性有多大的 优势，而提示两者是等效的。
血液净化技术与脓毒症治疗
综述血液净化技术与脓毒症治疗孙海宁(黑龙江省医院烧伤整复外科,黑龙江哈尔滨150036)关键词:脓毒症;血液净化;综述学科分类代码:320127 中图分类号:R631 文献标识码:A 文章编号:1004-5775(2009)01-0038-04 多年来,临床上针对脓毒症炎症反应过程,进行了大量的实验研究,人们在寻找能够清除或拮抗有关炎症细胞和炎症反应的有效物质,降低它们在体液中的水平或阻断其作用点,以求有可能为多器官功能不全综合征(MO DS)的治疗带来突破性进展。
但实际上这些新的探索及治疗方法进展极为缓慢,其主要原因可能是因为各种人工合成的抗体往往只能在一定程度上阻断介质和炎性细胞复杂网络中的某一条途径,而在MO DS的发病机制中,细胞因子作用是多向性和多样性的,没有一种炎症介质起惟一决定性作用〔1,2〕。
1 连续性血液净化技术的沿革脓毒症是由细菌和毒素引发的机体细胞和体液免疫系统过度活化,大量可溶性炎症介质(细胞因子、趋化因子等等)参与M ODS病理生理过程。
既然体内治疗效果不理想,那么能否在体外从血液中清除这些毒性物质,来影响脓毒症的转归〔3〕。
1977年,K ramer等,创造了连续性动静脉血液滤过(CA VH)的技术,将连续性动静脉血液滤过引入血液透析领域,并由此衍生出一系列连续性肾脏替代治疗技术(CRRT):如连续性动脉-静脉血液透析(C A VH D)、连续性动脉-静脉血液透析滤过(C AVH DF)、连续性静脉-静脉血液滤过(C V VH)、连续性静脉-静脉血液透析滤过(C VVH DF)、缓慢连续性超滤(SC UF)、连续性高流量透析(CHFD)、高容量血液滤过(H VHF)等〔4〕,新的模式还在不断产生中。
CRRT技术,由于采用了持续进行的操作方式,加大了体外循环中的血流量,使用高通透性、生物相容性好的滤器,给患者输入大量的置换液,配备有高度精确的液体平衡系统等一系列的新技术、新方法、新设备,使CRRT在操作上具备了下列优势:(1)稳定的血流动力学;(2)持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢;(3)能够不断清除血液循环中存在的毒素和中分子物质;(4)按需要提供营养补充及药物治疗,从而为重症患者提供内稳态的平衡〔5〕。
不同模式血液净化治疗脓毒症的疗效比较
不同模式血液净化治疗脓毒症的疗效比较摘要：目的：比较脓毒症患者采取不同血液净化模式进行治疗的临床效果。
方法：选取42例来我院接受血液净化治疗的脓毒症患者为研究对象，按入院顺序将其分为两组，接受CVVH（连续性静脉-静脉血液滤过）治疗的为对照组，应用PHVHF（脉冲式高容量血液滤过）治疗的为观察组。
对不同血液净化模式的治疗效果进行比较与评价。
结果：①血清中炎性介质浓度比较：治疗后，观察组患者血清中IL-6与IL-10浓度均显著低于对照组（P＜0.05）。
②实验室相关指标比较：与治疗前两组，两组患者治疗后的体温、BUN（血尿素氮）及SCr（血肌酐）均显著降低（P＜0.05），但两组之间差异不大（P＞0.05）；而MAP（平均动脉压）、PaO2/Fi02（动脉血氧分压/吸入氧浓度）与治疗前相比明显升高，且观察组升高幅度显著大于对照组（P＜0.05）。
结论：对于脓毒症患者，通过采取PHVHF治疗，可获得优于CVVH的治疗效果。
关键词：脓毒症；血液净化治疗；临床疗效作为因感染而导致的一种全身炎症反应综合征，脓毒症多发于外科大手术、严重烧伤、创伤等病症之后，由于患者体内会过度释放炎性介质，会对全身细胞及组织造成损伤，严重时还会引起器官功能衰竭[1]。
现阶段，已有大量研究证实，通过对脓毒症患者展开血液净化治疗，可有效清除其体内炎性介质。
但对于不同血液净化治疗模式的效果，临床还存在一定的争议。
基于此，本文以我院42例脓毒症患者为例，就其分别实施CVVH与PHVHF治疗的效果展开探究。
1.资料与方法1.1一般资料研究对象为我院42例脓毒症患者，时间为2016.4~2018.5。
将其随机分为对照组与观察组，每组各21例。
其中，男女分别有25例与17例；年龄为20至68岁，平均（45.36±5.74）岁；体重为50至74kg，平均（63.42±2.23）kg。
所有患者经临床检查，均被确诊为脓毒症。
ICU血液净化新指南
ICU中血液净化的应用指南血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。
血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。
每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。
本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。
血液净化概念和常见种类上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。
随着技术不断发展，近30年， RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。
另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT也能显示良好疗效。
RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。
基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。
制定本指南的意义循证医学证据按照Delphi 分级标准(见表1)。
循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。
主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failureDelphi 循证医学分级标准指导建议分级A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持B 仅有1项Ⅰ级结果支持C 仅有Ⅱ级研究结果支持D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献分级Ⅰ大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高Ⅲ非随机，同期对照研究Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见制定指南的方法第一部分血液净化的相关概念一．相关概念血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。
连续性血液净化治疗重症脓毒血症的护理
重症脓毒血症患者常伴有高热症状，高热可导致患者心率增加，呼吸急促，加剧患者缺氧症状，引发低血压，加重对患者肾脏的损害[3]。因此连续性血液净化治疗的过程中应密切观察患者四肢血液循环状况，及时采取措施进行干预治疗，维持患者循环稳定。
1.2.3血管通路护理
血管通路是患者进行连续性血液净化治疗的关键，要想确保患者连续性血液净化治疗的有效性，就要保证血管通路通畅无阻。因此护理人员应定期使用生理盐水对血管通路和滤器进行冲洗，患者出现引流不畅的情况时，可调整患者体位，治疗过程中注意观察留置导管是否出现打折、脱落、渗血和阻塞等情况，确保连续性血液净化治疗顺利进行。
1.4统计学处理
使用统计学软件SPSS18.0对我院本次研究过程中所得数据进行统计分析，计量资料和计数资料分别采用平均数±标准差和百分比（%）表示，并分别采用t和x2对两者进行检验，P<0.05表示二者比较差异具有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者并发症情况比较
综合组患者连续性血液净化治疗过程中的并发症发生率为6.6%。常规组患者的并发症发商旅为23.9%，组间比较差异存在统计学意义（P<0.05）。
我院对重症脓毒血症采用连续性血液净化治疗的护理措施进行了研究。研究结果显示综合组患者治疗过程中的并发症发生率明显低于常规组患者，生活质量评分明显高于常规组患者，该研究结果表明对重症脓毒血症患者实施综合护理，可有效降临床治疗过程中的并发症发生率，促进患者康复，是一种很值得临床推广和应用的护理方法。
4.结束语
连续性血液净化治疗重症脓毒血症的护理
摘要：目的：探讨采用连续性血液净化治疗重症脓毒血症患者的护理体会。方法：将92例在我院接受连续性血液净化治疗的重症脓毒血症患者分为综合组和常规组。对常规组患者实施常规护理，对综合组患者实施综合护理。结果：综合组患者的并发症发生率为6.6%，明显低于常规组患者的23.9%（P<0.05），护理前两组患者的生活质量评分比较不存在明显差异（P>0.05），护理后综合组患者的生活质量明显优于常规组患者（P<0.05）。结论：对采用连续性血液净化治疗的重症脓毒症患者实施综合护理，可有效改善患者临床治疗效果，促进患者康复。
血液净化与脓毒症课件
目录
• 血液净化基础知识 • 脓毒症概述 • 血液净化在脓毒症中的应用 • 脓毒症的预防与管理 • 血液净化技术的未来发展
01
血液净化基础知识
血液净化的定义与原理
血液净化定义
指通过物理、化学或生物学方法，将血液中的有害物质或多余成分去除，以达 到净化血液、治疗疾病的目的。
血液净化原理
脓毒症症状
常见症状包括发热、寒战、心率 加快、呼吸急促、血压下降等， 严重时可能出现多器官功能衰竭 。
脓毒症的分类与诊断
脓毒症分类
根据病情严重程度，可分为轻度、中 度和重度脓毒症。
脓毒症诊断
诊断依据包括感染的证据、临床症状 和实验室检查，如白细胞计数、C反应 蛋白等。
脓毒症的危害与治疗现状
脓毒症危害
血液净化技术的伦理与法律问题
血液净化技术的伦理问题包括患 者知情同意、隐私保护、公正分 配医疗资源等，需要制定相应的
伦理规范和原则。
血液净化技术的法律问题包括医 疗责任、知识产权保护、技术转 让等，需要完善相关法律法规和
政策。
在血液净化技术的研发和应用过 程中，应充分考虑伦理和法律问 题，以确保技术的合理应用和患
脓毒症可能导致多器官功能衰竭，甚至危及生命。
脓毒症治疗现状
目前治疗脓毒症的方法包括抗生素治疗、支持治疗和血液净化等，其中血液净化 技术是近年来研究的热点。
03
血液净化在脓毒症中的应用
血液净化的治疗机制
清除炎症介质
改善免疫功能
血液净化技术可以清除体内过多的炎 症介质，如细胞因子、内毒素等，从 而减轻脓毒症患者的炎症反应。
治疗，以促进康复。
脓毒症患者的康复与预后
康复治疗
血液净化治疗脓毒症中地位课件
(18)在急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合症时采用最小的呼气末正压；
(19)在没有禁忌时采用半卧位体位；
(20)尽可能避免使用神经肌肉阻滞剂；
(21)控制血糖小于150mg/dl； 中等剂量糖皮质激素；
(22)连续性静脉-静脉血液滤过和间断性血液透析的交替使用；
(23)在血液pH值大于7.15时避免使用碳酸氢盐；
血液净化治疗脓毒症中地位
14
3.改善组织顺应性：
①白蛋白＋利尿剂。 ②降低血管通透性：激素、乌司他丁抗炎。 ③连续性血液净化（液体置换）。 ④降低肺动脉压力：扩血管药物(PEG等)。
血液净化治疗脓毒症中地位
15
4.器官功能支持：
①心功能：多巴酚丁胺，硝酸甘油。 ②呼吸功能：氧疗、机械通气。 ③胃肠道功能：生大黄鼻饲或灌肠 ④肾脏功能：早期使用速尿，CRRT 。
2004年
(7) 晶体液和胶体液的平衡补充；
(8) 进行积极的液体补充以恢复正常的平均循环充盈压； (9) 优先选择去甲肾上腺素、多巴胺等缩血管药物；
2008年
(10)慎重选择疗效未明确的抗利尿激素；
(11)避免以保护肾功能为目的的多巴胺的使用；
(12)在一些病例中可尝试有正性肌力作用的多巴酚丁胺；
Response 反应
Organ dysfunction 器官功能障碍
非特异性的活化炎症标识物(PCT、IL6)；治疗靶目标检测(特异性介质)。
动态检测机体细胞对损伤的反应(细胞凋 亡、病理性缺氧、应激等)
血液净化治疗脓毒症中地位
7
SEPSIS与MODS防治策略
病因治疗 阻断病程治疗 器官功能保护和支持
或其他凝血指标异常、高胆红素血症等
血液净化治疗脓毒症中地位