漳州市基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法

漳州市基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办

法

城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度实施以来，我市普遍建立了定点医疗机构协议管理制度，并探索建立对定点医疗机构的考核评价机制，对规范和引导定点医疗机构的医疗服务行为起到了积极作用。根据省人力资源和社会保障厅《关于印发〈福建省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法〉的通知》（闽人社文〔2010〕381号）精神，特制定本实施办法。

一、指导思想

建立基本医疗保险对医疗服务的监督评价体系，形成对定点医疗机构有效的激励约束机制，促进医疗服务质量提高，控制医疗费用不合理增长，保证参保人员得到合理的医疗服务。

二、评定范围

本市行政区域内所有城镇基本医疗保险的定点医疗机构。

三、评定内容

定点医疗机构落实医疗保险政策法规及医疗服务协议履行情况，包括就医管理、医疗服务管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基金管理及社会监督等方面。

四、等级划分

定点医疗机构的评定等级原则上划分为AAA级、AA级、A级、无级别四个级别。

五、评定规则

（一）定点医疗机构的等级评定从无级别起步，按照申请推荐、逐级评定的原则，依次申报参加A级、AA级和AAA级的评定。

（二）连续两次评为A级的，可申报参加AA级的评定；连续两次评为AA级的，可申报参加AAA级的评定。

（三）定点医疗机构的等级评定和复评工作原则上每年一次。A级的资格审核和评定工作统一由市级负责。市本级（含芗城区、龙文区、漳州开发区）定点的医疗机构，由市本级负责评定。各县（市）定点的医疗机构由各县（市）负责提出初评申报意见，报市级审定。

在评定A级的基础上，市级做好申报AA级定点医疗机构的资格审核，提出初步评价意见，报省级审定。

在评定AA的基础上，省级统一组织开展AAA级定点医疗机构的评定工作。

（四）A级、AA级和AAA级定点医疗机构的评定数量原则上不超过

定点医疗机构总数的20%、10%和2%。其中，市本级评定A级和初步评价AA级的定点医疗机构数量分别为25%和15%。

六、评定标准

定点医疗机构等级的评定应坚持高标准、严要求，定点医疗机构的评价分值以《漳州市基本医疗保险定点医疗机构分级管理评价表》（详见附件1）为准，申报A级的评定分值不得低于85分；申报AA级的评定分值不得低于90分；申报AAA级的评定分值不得低于95分。评定为AAA 级、AA级、A级的定点医疗机构各项指标综合评价应分别为全省、全市同级同类医疗机构领先水平。

在开展定点医疗机构等级评定工作时，应坚持公开、公平、公正原则。同时必须进行参保人员满意度调查，充分考虑参保人员意见。

七、评定办法

（一）市劳动和社会保障行政部门成立由社会保险科、法规科、纪检监察室和市医疗保险管理中心等组成的基本医疗保险定点医疗机构分级管理工作领导小组，负责组织定点医疗机构的等级评定工作。必要时邀请卫生、药监、物价、财政等部门参与检查评定工作。领导小组下设办公室，挂靠市劳动和社会保障行政管理部门，市医疗保险管理中心负责具体实施。各县（市）也应成立相应机构。

（二）各定点医疗机构应先对照定点医疗机构分级管理的评价指标进行自评，并于每年12月31日前（2011年于6月10日前）按属地向市基本医疗保险定点医疗机构分级管理领导小组办公室或县级劳动保障行政部门提交自评报告及其他有关材料。

（三）各县（市）劳动保障行政部门根据所辖定点医疗机构的申请进行初审，并于每年1月31日前将定点医疗机构的自评报告、《漳州市基本医疗保险定点医疗机构等级评定推荐表》（详见附件2）和其它有关材料报送市基本医疗保险定点医疗机构分级管理领导小组办公室。各县（市）要结合日常工作考核情况，对申报参加评级的定点医疗机构进行全面检查初评，提出等级申报意见。市基本医疗保险定点医疗机构分级管理领导小组根据各县（市）申报意见组织人员进行评定，提出等级评定意见，并于每年3月31日前将参评定点医疗机构的等级评定标准和结果上报省级备案。

（四）省级定点医疗机构分级管理领导小组在每年6月30日前对当年推荐上报的定点医疗机构进行检查评定，提出AA级、AAA级定点医疗机构的评价意见，报领导小组审定。

（五）市级定点医疗机构分级管理领导小组提出的A级评价意见在医疗机构向社会公示10个工作日后，由市定点医疗机构分级管理领导小组确定评定结果，并在漳州劳动保障网站及闽南日报上向社会公布。

AA级、AAA级定点医疗机构的评价意见由省级定点医疗机构分级管理领导小组在一定范围内向社会公示10个工作日后，由省级定点医疗机构分级管理领导小组确定评定结果，并在省人力资源和社会保障网站及当地主要媒体上向社会公布。

八、监督管理

（一）市、县医疗保险经办机构要建立健全定点医疗机构分级管理激励机制，进一步完善定点服务协议内容。如放宽参保人员定点选择限制、提高预付比例、适当提高总额预付资金分配标准、优先结算、简化费用审核与结算程序等，促进定点医疗机构实现自我管理、自我约束。

（二）各县（市）要建立分级管理监督工作机制，以定点医疗机构自我管理为主，结合经办机构日常检查和抽查进行监督管理。加大督查和指导工作力度，推动等级低的定点医疗机构不断改进、等级高的定点医疗机构不断完善和提升管理服务水平。

（三）加强对A级以上（含A级）的定点医疗机构的跟踪监管，落实分级管理准入和退出机制。凡在次年等级复评时的评价分值达不到原等级的，原级别资格要降低或取消，直至无级别。如复评分值不足95分的降为AA级，不足90分降为A级，不足85分的降为无级别。

对发现有严重违规行为并受到相关部门处理或在考核评价时弄虚作假的取消评定资格或降低评定级别；情节特别严重的中止、取消医疗服务协议，直至取消定点资格。

本办法自下发之日起执行，有效期五年。