山西省医院临床科室优质护理服务评价标准(试行)

53.严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。（1分）
1.查阅资料
2.实地查看
8、无陪护服务和护工管理
（6分）
54.医院至少有1个病区开展无陪护服务（不包括各类监护室）。（2分）
55.逐步完善无陪护病房管理制度并有效落实。（1分）
56.医院与第三方机构签订护理员服务协议，聘用护理员经过专业培训，持证上岗，从事生活护理工作。（2分）
27.查对包括患者身份、诊疗行为、设施设备运行、药品标本和医疗环境安全等方面。（1分）
28.执行急危重患者抢救制度，6小时内据实补记相关记录。（1分）
29.实施危重症患者风险评估和安全防范措施。（1分）
30.执行护士交接班制度，有交接记录。（1分）
31.危急值信息及时准确传递。（1分）
32.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见基础护理和专科护理技术操作。护理技术操作合格（二级医院85分，三级医院90分），合格率达到100%。（3分）
36.使用表格式护理记录单。（1分）
37.护理文书书写合格（二级医院85分，三级医院90分），合格率达到95%以上。（2分）
38.使用移动护理设备实时记录各项护理操作执行时间。（2分）
39.有基于医院信息平台的护理工作站，包括医嘱处理、护理评估、护理记录等系统。（2分）
40.有护理质量、不良事件、排班等护理管理信息系统。（1分）
17.责任护士依据级别护理要求及Barthel指数评估结果为患者提供护理服务。
1）密切观察患者的生命体征和病情变化；（2分）
2）正确实施治疗、给药、输血及护理措施，并观察、了解患者的反应；（3分）
3）根据患者病情和生活自理能力评估并依据评估结果提供照顾和帮助（落实晨晚间护理，病情危重、复杂、不稳定、大手术后24-72小时、特殊检查治疗、老年及新生儿、衰弱及有高危因素或并发症患者，负责管理其饮食起居、清洁卫生）。（4分）
4）提供护理相关的健康指导。（2分）
18.开展延伸护理服务；出院患者可通过多种途径获得健康教育、康复及用药指导等服务。（2分）
1.1.查看资料
2.2.实地查看，走访3-5名患者，了解责任护士岗位职责的落实
四、护理质量和安全管理（20分）
19.有护理质量和安全管理组织，人员构成合理、职责明确，管理委员会定期召开会议。（1分）
9.实行岗位管理和分层管理；明确护士岗位数量、名称、职责及要求，能级对应。（2分）
10.有基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素的绩效考核方案，护士知晓。（2分）
11.绩效考核结果与护士薪酬分配、职称晋升、评优评先等挂钩。（1分）
1.查看资料
2.走访3-5名护士，了解合同制护士待遇和绩效考核方案
三、整体护理和服务内涵（20分）
12.实施责任制整体护理排班模式。（2分）
13.普通病房日间每位护士平均负责患者人数≤8人。（2分）
14.依据床位数和工作量合理配备夜班护士人数。（1分）
15.责任护士掌握患者病情、诊疗方案及其风险防控重点等内容。（1分）
16.护士长掌握危重、特殊患者病情、诊疗方案及其风险防控重点等内容。（1分）
1.查阅2份病历
2.实地查看
六、护士培训和能力建设（8分）
41.根据护士层级，开展培训与考核，有落实，有记录，有效果评价。（1分）
42.执行医院护士在职继续培训与考评制度，与护理绩效挂钩。（1分）
43.护士长经过省级以上护理管理岗位培训，《合格证》在有效期内。（1分）
44.新入职护士参加规范化培训，有记录，按要求参加省卫生计生委考核。（1分）
24.病区高危、高浓度电解质等药品单独存放，标识清楚。（1分）
25.护士知晓并能有效落实患者用药、输血、治疗、标本采集、深静脉置管、围手术期管理等重点环节的护理措施；有紧急意外情况的应急预案及演练。（2分）
26.患者身份识别应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识；用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。（1分）
20.有年度护理质量与安全工作计划，实行目标管理，措施具体，有定期的检查、评价、分析、反馈，体现持续改进。（1分）
21.实行非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度，每年至少开展两次警示安全教育，有记录。（1分）
22.有多种途径便于护士报告护理安全(不良)事件。（1分）
23.监测跌倒、坠床、压疮、管道意外拔出等的质量监控指标。（1分）
48.病室清洁、安静、舒适、安全；病床单元设施完好。（3分）
49.推动护士床边工作、建立护理文书床边记录制度。（1分）
50.及时回应患者需求（床边服务或呼叫系统完善）。（1分）
51.有职业安全防护措施，提供合格、充足的防护用品。（1分）
52.手卫生设备设施配置有效、安全、便捷使用，手卫生方法正确。（1分）
60.定期分析、讨论、整改患者/护士提出的意见和建议，体现持续性改进。（2分）
1.查看资料
2.随机发放满意度调查表各5份，每降1%扣分
附件2
山西省医院临床科室优质护理服务评价标准（试行）
项目、医院管理和后勤保障（12分）
1.医院领导高度重视，履行对护理工作领导责任，对优质护理服务工作实施目标管理，具体措施落实到位。（2分）
2.护士同工作同待遇。（2分）
3.出入院流程便捷顺畅，陪检服务到位。（2分）
4.下收下送物资耗材、药品器材、消毒物品等，上门维修设施设备。（2分）
33.常用仪器、设备和抢救药品完好率100%。（1分）
34.护士熟练掌握常用急救技术及呼吸机、监护仪、输液泵、注射泵、除颤仪、吸引等急救设备的使用管理。（2分）
1.查阅资料
2.实地查看
3.提问护士长、1-2名护士
4.考核1-2名护士操作
五、护理文书和信息化建设（10分）
35.护理文书记录客观、真实、准确、及时、完整。（2分）
45.根据临床需要及国家（省）级开设的专科培训，至少培养有一名省级以上专科护士，合理使用。（2分）
46.护士具备本专科相关专业知识与技能，掌握常见并发症预防措施及处理流程。（2分）
1.查阅资料
2.访谈1名专科护士
七、病区管理和感染控制（10分）
47.病区安静有序，卫生清洁，陪探视制度落实，有电子门禁系统。（2分）
5.为值班人员提供餐饮服务；为患者提供基本饮食和治疗饮食。（2分）
6.保护患者隐私，设施设备齐全，体现人性化服务。（2分）
实地抽查2-3个病区
二、岗位管理和绩效考核（8分）
7.病房护士实际在岗人数与实际开放床位比不低于：1（床位使用率≤93%）。（2分）
8.建立健全并定期更新护理相关制度、护理常规和质量标准等。（1分）
57.为患者或家属提供雇佣护理员的信息和渠道。（1分）
1.实地查看
2.查看医院与第三方机构签订的协议书
3.访谈2-3名患者
4.查看护理员上岗证
九、满意度评价（6分）
58.定期开展患者满意度调查，有记录；患者满意度达到90%以上。（2分）
59.定期开展护士满意度调查，有记录；护士满意度达到90%以上。（2分）