中医护理查房记录

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中医护理查房记录

查房时间:2012年1月13日主持人:主讲人:

参加人员:

查房形式:中医护理查房

查房题目:上消化道穿孔保守治疗的中医护理查房地点:二外科病房

一、病例资料

1、基本资料:冯*德男性37岁于2012-01-12入院住院号L32871

中医诊断:腹痛湿热蕴结证西医诊断:腹痛查因:上消化道穿孔?

2、现病史:缘患者4天前无明显诱因感脐周疼痛,呈阵发性隐痛,无进行性加重,无恶心呕吐,无发热恶寒,4天来一直未予重视,未经系统治疗,1月11日晚上患者仍自觉腹部隐痛,经自服藿香正气丸及芬必得后疼痛加重,并伴冷汗,遂来本院急诊就诊,本院查腹平片示:气腹,考虑小肠穿孔并部分粘连梗阻可能,患者为求进一步治疗,急诊拟腹痛查因收入院。入院时证见:神清,脐周部疼痛,呈持续性隐痛,无放射痛,无进行性加重,无恶心呕吐,无发热恶寒,纳良好,眠良好,二便正常。

3、辅助检查:腹平片示:气腹(双膈下游离气体);血常规示:白细胞总数 11.57X10e9/L,中性粒细胞总数9.89 X10e9/L。

专科检查:腹部腹肌紧张,脐周部有压痛、无反跳痛,腹部无包块,肠鸣音减弱。 4、治疗原则:抑制胃酸分泌,改善循环,益气扶正,抗感染及营养支持治疗。予双柏水密膏外敷消肿散结止痛,电针双足三里调节胃肠功能止痛。

二、体查

一般检查,生命体征T ℃、R 次/分、P 次/分、BP mmHg;望:神清、精神疲倦,被动体位,巩膜无黄染,眼结膜无充血、发白,双侧瞳孔等大等圆,对光发射灵敏,留置胃管固定良好,引流通畅,口腔、鼻腔粘膜完整(问胃管侧鼻是否疼痛),舌淡红、苔薄白,颈项对称,活动自如,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。心前区无隆起,心界不大,心率

次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。胸廓对称无畸形,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿罗音。脉弦滑。肛门已排气,未排便。

三、健康宣教:

1、体位:无休克者取半卧位,此种卧位可减轻腹壁张力和疼痛,使炎症局限,预防隔下感染。卧床期间要鼓励患者经常活动下肢,以防下肢静脉血栓。疼痛缓解后可下床活动。

2、禁食,进行持续有效的胃肠减压。能进食后应少量清淡,宜质软、少渣、易消化,少量多餐,以健脾益气、活血化瘀为原则。戒烟酒、浓茶、咖啡,忌食辛辣刺激、生冷食品。

3、情志护理:保持情志平和,防止七情内伤。经非手术治疗痊愈的病人,避免紧张情绪的刺激,否则长期的七情过激,均可导致肠胃病复发或加重,重者可引起再次穿孔。

4、告知患者:生活要有规律,避免暴饮暴食、饮酒过度。注意劳逸结合,防止受凉劳累,注意保暖,避免六淫外袭,保持心情愉快,积极配合治疗。注意观察腹痛、腹胀情况,若症状、体征不见好转或加重,体温突然升到39—40或突然下降到36以下,伴有寒战、四肢厥冷等,应及时与医生护士联系。

5、注意用药的注意事项,不可随便自行用药。

四、电针示范操作(床边)用品:选择合适型号的针灸针

作用:通过刺激腧穴,激发经络之气,调节脏腑功能,以疏通经络,调和阴阳,扶正祛邪。部位:双足三里

五、主要护理问题及主要中医护理措施

1、疼痛:与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关。

(1)禁饮食、持续胃肠减压,以减少胃内容物继续流入腹腔。

(2)体位:血压稳定者取半卧位,可减轻腹壁张力和疼痛。

(3)按医嘱外敷双柏散、针刺双足三里穴止痛。

(4)采取有效措施分散病人的注意力,使其放松,如与他人交谈、听音乐、看

电视等。

(5)为病人创造良好的休息环境,保证病人的充足的休息和睡眠。

2、体液不足:与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关

(1)观察病情变化:严密观察患者生命体征、尿量以及引流量,记录出入量,观察和记录引流物的量、颜色、性质。

(2)静脉输液:根据出入量和医嘱,合理安排输液的种类和输液速度,一维持

水电解质和酸碱平衡。

(3)饮食:暂禁食,肛门排气,胃管拔出后,可进流质或半流质营养丰富饮食。

3、生活自理能力下降:与腹痛及相关治疗有关

(1)为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。

(2)加强巡视,协助患者生活所需,予以保暖。将患者日常用品放置于床头柜或床旁,方便患者取用。

(3)指导患者使用呼叫铃,告知如有需要及时按铃呼叫医护人员。

(4)加强口腔护理及皮肤护理,勤翻身,外加床栏,防坠床。

4、知识缺乏:与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关

(1)告知患者及家属导致上消化道穿孔的病因,如酗酒、饮食无规律等

(2)告知患者腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。

(3)告知患者一些自我防护措施,如发现有腹痛、呕吐、出冷汗、四肢厥冷等症状应及时就医。

(4)向病人解释所有诊断检查及对症治疗的目的、重要性,取得合作。

5、有管道脱落的危险:与缺乏管道护理知识有关。

(1)告知患者及家属留置管道的原因和必要性,让其知道相关管道的重要性。

(2)告知患者及家属相关注意事项,如翻身时忌牵拉,下床时妥善固定,定时倾倒引流液。

(3)护理上妥善固定管道,以防脱落。

(4)密切观察引流液的色、质、量、及性状,保持管道通畅,并做好记录。

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