班级特殊关爱儿童统计表
农村留守儿童和困境儿童关爱帮扶活动开展情况统计表
扶风县“温暖童心·守望成长”农村留守儿童和困境儿童关爱帮扶活动开展情况统计表
填报单位：（盖章）
时间：
单位
政策宣传
走访排查
座谈会
安全讲座
心愿数量（个）
结对数量（对）
公益宣传片
媒体宣传（次）
发放宣传资料（份）
发放“倡议书”（份）留守儿童困境儿童来自重病儿童重残儿童
家庭贫困儿童
举办场(次)
参加人(次)
举办场(次)
参加人(次)
制作数量（部）
播放场（次）
数量（名）
走访（名）
数量（名）
走访（名）
数量（名）
走访（名）
数量（名）
走访（名）
数量（名）
走访（名）
XX街道
XX镇
……
……
……
小计
备注
除以上活动内容，各县（区）结合实际开展的相关帮扶活动请填入“备注”栏。
单位负责人：审核人：填报人：联系电话：
7—15周岁残疾儿童少年入学情况统计表(精)
姓 名
家 庭
住 址
残疾
类型
是否入学
7—12
Ⅱ
13—15
Ⅲ
需要
补充
说明
的
情况
备注：1、各项残疾类别中的“人数”指学校所属学区内的街道、乡镇村中所掌握或统计的数据。
2、此统计指户口在本区内的适龄残疾儿童少年。
3、本表一式二份，一份报教育科，一份学校留底。
宁波市镇海区特殊教育名单
学校（盖章） 填表人填表日期
学 号
姓 名
性别
出 生
年 月
义 教 号
7 — 15周岁残疾儿童少年入学情况统计表
学校名称： （盖章） 统计时间： 年 月 单位：（人）
年
龄
编
号
7—15周岁
视力、听力语言、智力、综合残疾儿童少年数及入学情况
儿童
合计
已入学
视力残疾
听力语言残疾
智力残疾
综合残疾
少年数
人数
已入学
入学
已入学
入学
已入学
入学
已入学
甲
乙
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
合 计
Ⅰ
特殊体质学生档案
特殊体质学生档案XXX特殊体质学生登记表填表时间：年月日姓名性别出生年月日学生基本信息班级班主任家庭住址父亲姓名电话工作单位母亲姓名电话工作单位特殊体质简介请根据实际情况填写，如：患有疾病、心理疾病、曾做过手术、行动不方便等）是否有不宜参加的活动注：此信息表涉及到个人隐私，不宜公开。
XXX特殊体质学生安全协议书为进一步落实学校安全工作责任，关爱特异体质学生，促进特异体质学生的健康成长，确保特殊学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据《未成年人保护法》、教育部《学生伤害事故处理办法》和有关法律法规及文件精神，结合我校实际特签订本协议书。
1、学生特异体质、特定疾病、异常心理等情况的学生属于特殊学生。
2、开学报名时，家长或监护人要将相关学生的特殊体质（特殊心理）告知班主任老师。
班主任要求任课教师应根据特殊学生体质情况，限制或合理安排特殊学生参加相应的课内外活动及劳动。
班主任要对该学生特殊对待，详细向家长询问应注意事项，并把具体情况告知课任教师。
3、家长应按医院相关要求做好对子女的身体复查工作，避免发生意外。
4、学生在校期间因自身身体情况引起的病情发作等情况，学校或教师要尽快通知家长，家长要保证通讯畅通，但因学生的特异体质引起的一切不良后果，学校及教师不承担责任。
5、学生家长是学生的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。
监护人应经常对学生进行安全教育和遵纪守法教育；学生在校期间，学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。
6、学校教师应对特殊学生给以特别关怀。
特殊学生突发疾病，科任教师要第一时间告知班主任老师，班主任老师在第一时间告知学生家长的同时及时护送至医院进行救治。
7、特殊学生与他人发生纠纷，造成他人人身或财产损害的，由其监护人协调处理纠纷，并承担因此而发生的一切赔偿责任。
8、特殊学生上学、放学途中，必须由家长接送，如家长要求不接送，而由学生自己独自回家，家长自己承诺安全责任。
特殊体质学生档案
石头咀镇中心小学特殊体质学生安全协议书为进一步落实学校安全工作责任，关爱特异体质学生，促进特异体质学生的健康成长，确保特殊学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据《未成年人保护法》、教育部《学生伤害事故处理办法》和有关法律法规及文件精神，结合我校实际特签订本协议书。
1、学生特异体质、特定疾病、异常心理等情况的学生属于特殊学生。
2、开学报名时，家长或监护人要将相关学生的特殊体质（特殊心理）告知班主任老师。
班主任要求任课教师应根据特殊学生体质情况，限制或合理安排特殊学生参加相应的课内外活动及劳动。
班主任要对该学生特殊对待，详细向家长询问应注意事项，并把具体情况告知课任教师。
3、家长应按医院相关要求做好对子女的身体复查工作，避免发生意外。
4、学生在校期间因自身身体情况引起的病情发作等情况，学校或教师要尽快通知家长，家长要保证通讯畅通，但因学生的特异体质引起的一切不良后果，学校及教师不承担责任。
5、学生家长是学生的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。
监护人应经常对学生进行安全教育和遵纪守法教育；学生在校期间，学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。
6、学校教师应对特殊学生给以特别关怀。
特殊学生突发疾病，科任教师要第一时间告知班主任老师，班主任老师在第一时间告知学生家长的同时及时护送至医院进行救治。
7、特殊学生与他人发生纠纷，造成他人人身或财产损害的，由其监护人协调处理纠纷，并承担因此而发生的一切赔偿责任。
8、特殊学生上学、放学途中，必须由家长接送，如家长要求不接送，而由学生自己独自回家，家长自己承诺安全责任。
且出现一切不安全事故责任完全由学生家长负责承担。
9、特殊学生私自到河滩洗澡、攀爬危险物、做危险性游戏等造成意外事故的完全由学生家长负责承担一切责任。
10、、本协议一式三份，家长、班主任、学校各一份，自签字之日起生效，小学毕业自然失效。
困境儿童统计表(空)
数
ห้องสมุดไป่ตู้
童
数
崔学辉、高光伟、李振红、郭世鑫、孙立荔、任明霞6
6 宫雨婷、隋海、徐明杨、时春霖
合计
备注： 1.残疾儿童指持有残联发放的残疾证的未成年人。 2.重病指：卫生部认定的各类恶性肿瘤；慢性肾功能衰竭；器官移植术后的抗排异药物治疗；慢性白血病；再生障碍性贫血；精神分 裂症；糖尿病（合并心、脑肾及神经系统慢性病变；脑卒中后遗症（脑出血、脑栓塞、脑血栓引起）；肝硬化（肝功能失代偿期）； 肺结核病；系统性红斑狼疮；原发性高血压病（合并有心、脑、肾损害）；冠心病（合并心肌梗塞、心力衰竭、严重心律失常、心脏 扩大）；支气管哮喘；慢性支气管炎肺气肿（合并肺心病、呼吸衰竭）；甲亢（浸润性突眼、严重心律不齐、心脏扩大、心力衰 竭）；血友病等，以及符合当地城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险规定的大病病种。 3.失踪指：有村（居）委会证明或在公安机关报案登记。 4.服刑、戒毒指在监狱或戒毒机构服刑或戒毒3个月（含）以上的情形。
附件:
全国困境儿童分类统计表
自身困境儿童
家庭困境儿童
监护困境儿童
市 （县）
残疾儿童数
一级残 疾儿童
数
X宽甸镇
二三级 级残疾 残儿童 疾数
四级 残疾 儿童 数
城东社
区
低
重 病 儿 童
保
父母一方死亡、重病、重残（二级以上肢体残疾，三级 家
以上精神残疾)，另一方重病、重残的儿童数
庭
儿
父母一方死亡、失踪、改嫁、服 刑、戒毒，另一方失踪、改嫁、 服刑、戒毒等情况的儿童数
留守儿童基本情况统计表全套资料
XX市XX县学校(幼儿园）留守儿童基本情况统计表
填报单位： 填报时间：
姓名
性
别
出生
日期
家庭住址
健康
状况
就读学校
父母基本情况及外出务工情况
监护
情况
家庭人均年收入
突出问题和困难
志愿者(爱心妈妈等）落实情况
联系方式
备注
附件2
XX市XX县学校（幼儿园)农村留守儿童情况统计汇总表
填报单位： 填报时间:
学校
日期
工作内容
参加人员
领导小组组织班组召开“病媒生物防治”动员会议，成立以局长王永平为组长、副局长钱大江为副组长、纪检书记徐杰为组员的病媒生物防治工作领导小组，广泛宣传，提高认识，开展病媒生物防治、讲究卫生是预防各种传染疾病流行，保护身体健康的重要工作。
全体干部职工
2021.11。10
利用中午午休时间,召集全体职工开展病媒防治工作活动，通过橱窗、专题讲座,知识竞赛等形式，大力宣传病媒生物防治的重要性，努力营造全员开展病媒生物防治工作的氛围。
全体职员
2021。12.7
组织员工学习病媒生物防治工作重要性,特别是除四害重要性，检查现场卫生,分配各科室负责自己范围内卫生清理，领导小组检查，对不符合要求的班组，将进行一定的处罚.
全体职员
2021年度病媒生物防制工作记录
单位：沭阳县气象局
日期
工作内容
参加人员
2021。1。5
组织各科室成员认识四害对人类最大的危害，是传播疾病.
、
13、您喜欢益达的那种包装？
14您选择上述包装的原因是？
、
15你认为益达的价格合理吗？
、
16你会选择哪种品牌的口香糖？
留守儿童情况统计表.doc
湖南省关爱贫困留守儿童移动爱心电话卡发放对象情况统计表
学校及班级 陶岭中学 124 班 陶岭中学 122 班 陶岭中学 128 班 陶岭中学 128 班 陶岭中学 128 班 陶岭中学 129 班 陶岭中学 130 班 陶岭中学 130 班 陶岭中学 129 班 陶岭中学 125 班 陶岭中学 125 班 陶岭中学 125 班 陶岭中学 125 班 陶岭中学 127 班 陶岭中学 127 班 陶岭中学 127 班 陶岭中学 126 班 陶岭中学 126 班 陶岭中学 127 班 陶岭中学 129 班 陶岭中学 129 班 陶岭中学 123 班
家庭住址 陶岭乡大村 陶岭乡楼下 陶岭乡李家村 陶岭乡大村 陶岭乡石塘村 陶岭乡田心村 陶岭乡李家村 陶岭乡李家村 陶岭乡郑溪村 陶岭乡牛塘村 陶岭乡上马塘村 陶岭乡周家村 陶岭乡溪子脚村 陶岭乡牛塘村 陶岭乡胡头村 陶岭乡上马村 陶岭乡田心村 陶岭乡周家村 陶岭乡牛塘村 陶岭乡李家村 陶岭乡东山岭村 陶岭乡东山岭村
ห้องสมุดไป่ตู้
何丽琴 郑智威 郑坤 郑国飞 李富 陈威波 何汝东 何嘉伟
陶岭中学 126 班 陶岭中学 130 班 陶岭中学 130 班 陶岭中学 127 班 陶岭中学 126 班 陶岭中学 126 班 陶岭中学 126 班 陶岭中学 128 班
陶岭乡溪子脚村 陶岭乡仁干村 陶岭乡陶市村 陶岭乡郑溪村 陶岭乡李家村 石羊镇东田村 陶岭乡石塘村 陶岭乡牛塘村
父母工作情况 单亲、母亲在嘉禾进厂 单亲、母亲在广东打工 单亲、母亲在广东打工 孤儿、爷爷在坦坪打工 单亲、父亲在广发石灰厂 母亲瘫痪、父亲在广东打工 单亲、父亲在花都打工 单亲、父亲在广东打工 单亲、母亲在广东打工 单亲、母亲在广东打工 单亲、母亲在广东打工 孤儿、爷爷在嘉禾打工 孤儿、爷爷在广东打工 父母均在广东打工 单亲、母亲在花都打工 单亲、母亲离走 单亲、母亲在广东打工 单亲、母亲在广东打工 父亲残疾、母亲在广东打工 单亲、母亲在外打工 单亲、父亲在广州打工 单亲、父亲在广州打工
春暖校园爱行动统计表
0
1
0
3
0
7
6
0
五年级
3
5
1
1
0
5
10
0
3
0
0
0
0
0
六年级
合计
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春暖校园关爱行动统计表
（盖章）统计时间2016年月日
心理和性格上存在问题的学生
生活、学业或品行上存在问题的学生
其他
重点教育管理的教职工
心理异常
性格孤僻
感情受挫
家庭教育缺失
厌学甚至厌世
家庭经济困难
学习困难
身体残疾
身患疾病
与社会闲散人员来往密切
有不良行为
自我约束力不强
屡犯校纪校规
一年级
二年级
三年级
3
四年级
中小学特异体质调查登记表及统计表模板
班级
姓名
出生年月
建表日期
家庭 基本信息
家庭住 址
父亲姓 名
母亲姓 名
班主任
性前情 况
备注
是否适合参加体育活动
家长（监护人）签名：
年月日
填表说明：为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，学校 拟建立特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对特 异体质或特殊疾病学生的身体状况做好全面了解，使特异体质学生无论在 学习、课外活动还是在日常生活中都能得到记事的帮助和照顾 ，有利于 他们的健康成长。同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。 请每位学生家长要认真填写特异体质学生的调查登记表，做到实事求是。 1.特异体质情况描述填写： （1）若无特异体质情况填写：无 （2）若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核， 高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病及其他严重疾病。 2.目前情况填写：稳定或者经常发作 3.是否适合参加体育活动填写：是或者否 4.如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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（）年级（）班
学生姓名
家庭住址
联系方式
情况选择
备注
留守（）残疾（）
外来务工（）其他（）
留守（）残疾（）
外来务工（）其他（）
留守（）残疾（）
外来务工（）其他（）
留守（）残疾（）
外来务工（）其他（）
留守（）残疾（）
外来务工（）其他（
外来务工（）其他（）
留守（）残疾（）
外来务工（）其他（）
留守（）残疾（）
外来务工（）其他（）
留守（）残疾（）
外来务工（）其他（）
填表人（）填表时间（）
说明：
1、留守儿童是指：父母外出打工长达半年以上的本地户口儿童。
2、残疾儿童是指：身体某一部位不健全的儿童。
3、外来务工子女是指：户籍不在本地的搬迁户子女。（如昌都搬迁户）
4、其他是指：智力障碍或智力低下的儿童。
5、备注栏注明是身体的哪个部位残疾。