压疮伤口评估算

第五章压疮伤口护理的指引

一、压疮伤口的评估

（一）伤口基底颜色的评估

常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比里的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。

例如：压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底50%红色，50%黄色”。全部黑色描述为“基底100%黑色”。（见图5-1、5-2）

图5-1基底50%红色，50%黄色图5-2基底100%黑色

（二）压疮伤口渗液的评估

1.渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。

①干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍；

②湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍；

头

③潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍；

④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料；

⑤漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。

2.渗液颜色的评估：

①肉芽组织的渗液是清澈；

②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染；

③脓性渗液显示内有白细胞及细菌；图5-3 二维测量

④绿色渗液显示绿脓杆菌感染；

⑤粉红或红色渗液显示存在红

细胞或微丝血管损伤。

（三）压疮伤口测量

1.测量频率由伤口的类型决定：

①慢性伤口1次/1~2周

②急性伤口1次/2~4小时或每次换敷料时

③测量压疮伤口最长和最宽的径线

图5-4 三维测量

④不规则的伤口需多样测量

脚

2.二维测量面积（见图5-3）：

长×宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得

深度使用测量尺拍照。

3.三维面积的测量（见图5-4）：长×宽×深

深：垂直于皮肤表面的深度

测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊

4.窦道、瘘管、潜行的描

述（见图5-5）：

①窦道：周围皮肤和伤口

床之间形成的纵形腔隙能

探到腔隙的底部/盲端。

②瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到

皮肤之间饿通道。

③潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空

穴。

图

5-5 .窦道、瘘管、潜行

5.使用测量工具或参照物（见5-6~图5-8）：

图5-6伤口尺的测量

图5-7棉棒的测量

图5-8换药器械的测量

二、各期压疮的护理措施

1.Ⅰ期压疮的处理方法

（1）注意观察皮肤情况，如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，为Ⅰ期压疮。此期的皮肤完整性未被破坏，如及时去除致病原因，采取有效措施即可逆。

（2）执行上述预防压疮的各项措施。

（3）皮肤发红及易受摩擦的部位粘贴透明薄膜或水胶体敷料，如无脱落通常1周左右更

压疮伤口评估算

第五章压疮伤口护理的指引一、压疮伤口的评估（一）伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比里的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。例如：压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底50%红色，50%黄色”。全部黑色描述为“基底100%黑色”。（见图5-1、5-2）图5-1基底50%红色，50%黄色图5-2基底100%黑色（二）压疮伤口渗液的评估 1.渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。 ①干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍； ②湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍；头 ③潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍； ④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料； ⑤漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。 2.渗液颜色的评估： ①肉芽组织的渗液是清澈； ②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染； ③脓性渗液显示内有白细胞及细菌；图5-3 二维测量 ④绿色渗液显示绿脓杆菌感染； ⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。（三）压疮伤口测量 1.测量频率由伤口的类型决定： ①慢性伤口1次/1~2周 ②急性伤口1次/2~4小时或每次换敷料时 ③测量压疮伤口最长和最宽的径线图5-4 三维测量 ④不规则的伤口需多样测量脚 2.二维测量面积（见图5-3）：长×宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。 3.三维面积的测量（见图5-4）：长×宽×深深：垂直于皮肤表面的深度测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊

4.窦道、瘘管、潜行的描述（见图5-5）： ①窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙能探到腔隙的底部/盲端。 ②瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间饿通道。 ③潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。图5-5 .窦道、瘘管、潜行 5.使用测量工具或参照物（见5-6~图5-8）：图5-6伤口尺的测量图5-7棉棒的测量图5-8换药器械的测量二、各期压疮的护理措施 1.Ⅰ期压疮的处理方法（1）注意观察皮肤情况，如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，为Ⅰ期压疮。此期的皮肤完整性未被破坏，如及时去除致病原因，采取有效措施即可逆。（2）执行上述预防压疮的各项措施。（3）皮肤发红及易受摩擦的部位粘贴透明薄膜或水胶体敷料，如无脱落通常1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。（4）敷料使用：可应用美皮康系列（根据部位选择敷料的型号及大小规格）粘贴在发红和易受压部位，以减轻压力和摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷边。如美皮康无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出，则应及时更换。（见图5-9、5-10）

(推荐)压疮愈合评估表

压疮愈合评估表 ——PUSH 测评表姓名：性别：年龄：住院号： 1. 评估范围分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等，并进行评分，3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化。当存在多处压疮时，可在每个项目评分栏内标注①②③……等表示每处压疮，并标明分值，但每名评估者均应明确①②③……所指部位，以防影响评估准确性。例：项目评分及依据日期及各项目得分压疮面积长×宽（cm 2 ） 1 ＜0.3 2 0.3-0. 6 3 0.7-1.0 4 1.1- 2. 5 2.1-3 6 3.1- 4.0 7 4.1-8.0 8 8.1-12.0 9 12.1-2 4 10 ＞24 渗液量无 1 少量 2 中量 3 大量创面组织类型闭合 1 上皮组织 2 肉芽组织 3 腐肉 4 坏死组织总分评估者

2.评估频次：院外带入压疮患者入院时、住院患者发生压疮初次评估时进行首次PUSH评分；压疮患者住院期间每周进行评估至少1次；压疮痊愈时或住院期间压疮未愈者于出院时进行出院评估。 3.压疮面积（长×宽）：以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，以纵轴最长值表示伤口的长度，横轴最长值表示宽度，计算长×宽以估计伤口的面积（单位cm2）。 4.渗液量：在揭出敷料未进行创面清洗或擦拭之前评估渗液量。 5.创面组织类型： 4分—坏死组织：黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘，与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。 3分—腐肉：黄色或白色组织以条索状或者浓厚结块粘附在伤口床，也可能是粘液蛋白。 2分—肉芽组织：粉色或牛肉色组织，有光泽，湿润得像颗粒状表面。 1分—上皮组织：浅表性溃疡，有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘，或如数个小岛分散在溃疡表面。 0分—闭合或新生组织：伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。护理部（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）

压疮风险评估与报告制度

压疮风险评估与报告制度 1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。 2、风险因素评估≤14分者悬挂“防压疮”警示牌，并填写“压疮风险评估单”，每周评估1~2次，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。 3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮。 4、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。 5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件：（1）院外带入压疮；（2）风险因素评估≤14分者；（3）院内新发压疮。 6、上报程序：病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等）需在2小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记录检查结果。必要时组织片内护理会诊或申请院内会诊。对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护理部。

7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。 8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。

压疮诊疗及护理规范一、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 1、仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。 2、侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 3、俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 4、坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、诊断： 1、瘀血红润期：淤血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。

压疮愈合监测工具

压疮愈合监测工具（一）为了精确了解压疮愈合过程并进行数据精细化管理，有必要对压疮愈合进行监测。目前的临床实践中，压疮愈合监测是由医疗专业人员执行，辅以压疮评估工具和数字成像。临床条件允许时，还可使用数据采集设备。2014年，美国压疮咨询委员会、欧洲压疮咨询委员会、及泛太平洋压力损伤联盟联合制定的《压疮的预防与治疗快速指南》指出，应当使用有效而可靠的压疮评估量表来评估压疮的愈合过程。目前已设计很多压疮评估量表/工具，来帮助评估压疮愈合过程，在上述指南中提到的量表/工具有：Bates-Jensen伤口评价工具（Bates-JensenWound Assessment Tool,BWAT），压疮状态评价工具（PressureSore Status Tool,PSST），压疮愈合量表（PressureUlcer Scale for Healing ,PUSH），和DESIGN/DESIGN-R（Depth，Exudate，Size，Inflammation/Infection，Granulation，Necrotictissue，DESIGN）等[1]。现对以上四个量表进行阐述。伤口评价工具（BWAT） BWAT最初叫压疮状态评价工具（PressureSore Status Tool,PSST），PSST是1990年Bates-Jensen 与20名多学科的伤口专家采用德尔菲法开发出来[2]。包括15个条目，其中13个条目描述伤口特点并采用Likert计分，另外有2个附加的不计分条目。计分条目有：大小、深度、边缘、潜行、坏死组织类型、坏死组织量、渗液类型、渗液量、伤口周围皮肤颜色、周围组织水肿、周围组织硬化、肉芽组织、上皮化，每个条目赋值1~5分。总分范围是13~65分，分值越高，压疮越严重。不计分条目：伤口部位与形状。源量表文献报道其内容效度为；2位造口治疗师使用该工具分别对10例急诊医院的成人手术患者的20处压疮进行2次评价。2次观察的评定者间信度分别为、，2次判断的评价者信度分别为和。由于有的研究者指出，以PSST为该量表命名阻碍他们将该工具用于其他慢性伤口的评估，于是2001年，Bates-Jensen将其改名为BWAT[3]。BWAT已被用作一个标准化的评估和治疗的方案，并且在医治慢性伤口中显示出较好的结果，由BWAT提供的详细伤口评估数据可作为确定治疗决策的基础。以BWAT内容为基础的伤口处理软件也被开发和使用，有研究者根据已经被验证的压疮处理程序，对压疮按照程序进行治疗，同时可以对数据进行精细化管理[4]。但是由于该工具内容较多，使用起来较为复杂，在使用前应当经过专业培训，Bates-Jensen也开发出了对该工具的形象化的培训指导（16页小册子与DVD，里面有35张伤口图片可用作评分练习）[3]。BWAT使用指导和具体内容如下[5]（其他两个工具将在后续的推送内容中详细阐述）：总体指导：在阅读下面描述的定义和评估方法后，填写评分表来评估伤口的状态。每周一次或伤口出现变化时评估。对每个条目选择最合适的描述，并在该条目评分栏中填写该条目得分。所有条目评分后，将13个条目分数相加即得到总分。总分越高，伤口越严重。在伤口状态连续尺上绘制总得分，以明确伤口进展。特殊说明： 1.大小：用尺子来测量伤口表面最长（cm）和最宽（cm）;用长ⅹ宽表示。

压疮伤口评估(20210203073813)

压疮伤口的评估和测量伤口的大小及深度 1、表面的测量：测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽， 2、深度的测量: 把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。 3、伤口的范围：测量尺描摹 4、伤口潜行的测量：（1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针方向记录，如6~7点间3 cm潜行 5、窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。 &伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。伤口渗出液评估 1、量的评估干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍

湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出现残留物饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方 2、渗液颜色评估淡黄的：表浅压疮，无感染黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染脓性：有白细胞或感染绿色：绿脓杆菌感染粉红或红色：出血或毛细血管损伤 3、渗液气味评估无味、臭味、腐烂气味一伤口有细菌生长或感染、伤口有坏死组织伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“ %表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比中的25% 50% 75% 100%苗述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4 描述。 1、肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮

压疮伤口评估算(20210203085751)

v1.0 可编辑可修改第五章压疮伤口护理的指引一、压疮伤口的评估（一）伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“％'表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比里的25% 50% 75% 100%苗述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。例如：压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底50%红色，50%黄色”。全部黑色描述为“基底100%黑色”。（见图5-1、5-2）图5-1基底50%!色，50%黄色（二）压疮伤口渗液的评估 1.渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。 ①干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍； ②湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍；头 ③潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍； ④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料； ⑤漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。 2.渗液颜色的评估： ①肉芽组织的渗液是清澈； ②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染； ③脓性渗液显示内有白细胞及细菌； ④绿色渗液显示绿脓杆菌感染； ⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。 3232 图5-2基底100%黑色图5-3二维测量

（三）压疮伤口测量 1. 测量频率由伤口的类型决定： ① 慢性伤口 1次/1~2周 ② 急性伤口 1次/2~4小时或每次换敷料时 ③ 测量压疮伤口最长和最宽的径线 ④ 不规则的伤口需多样测量 2. 二维测量面积（见图 5-3）：长X 宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。 3. 三维面积的测量（见图 5-4 ）:长X 宽X 深深：垂直于皮肤表面的深度测量工具：探针、棉棒、换药钳 /镊 4. 窦道、痿管、潜行的描述（见图 5-5 ）： ① 窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙能探到腔隙的底部/盲端。 ② 痿管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间饿通道。 ③ 潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。图5-5 .窦道、痿管、潜行 5.使用测量工具或参照物（见 5-6~图5-8 ）: 3333 图5-4三维测量脚

压疮伤口评估

压疮伤口评估 Prepared on 22 November 2020

淡黄的：表浅压疮，无感染黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染脓性：有白细胞或感染绿色：绿脓杆菌感染粉红或红色：出血或毛细血管损伤 3、渗液气味评估无味、臭味、腐烂气味—伤口有细菌生长或感染、伤口有坏死组织伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比中的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。 1、肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮 2、腐肉：松散，呈黄色，失去活力 3、坏死：棕色或黑色，失去活力 4、上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色 5、感染：皮肤周围红、肿、热、痛

压疮愈合评估表

精选文档压疮愈合评估表 ——PUSH测评表姓名：_______________ 性别：____________ 年龄：________ 住院号：______________________ 1. 评估范围分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等，并进行评分，3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化。当存在多处压疮时，可在每个项目评分栏内标注①②③……等表示每处压疮，并标明分值，但每名评估者均应明确①②③……所指部位，以防影响评估准确性。例：

2. 评估频次：院外带入压疮患者入院时、住院患者发生压疮初次评估时进行首次PUSH评分；压疮患者住院期间每周进行评估至少 1 次；压疮痊愈时或住院期间压疮未愈者于出院时进行出院评估。 3. 压疮面积（长X宽）：以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，以纵轴最长值表示伤口的长度，横轴最长值表示宽度，计算长x宽以估计伤口的面积（单位cm i ）。 4. 渗液量：在揭出敷料未进行创面清洗或擦拭之前评估渗液量。 5. 创面组织类型： 4 分—坏死组织：黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘，与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。3分—腐肉：黄色或白色组织以条索状或者浓厚结块粘附在伤口床，也可能是粘液蛋白。 2 分—肉芽组织：粉色或牛肉色组织，有光泽，湿润得像颗粒状表面。1分—上皮组织：浅表性溃疡，有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘，或如数个小岛分散在溃疡表面。 0 分—闭合或新生组织：伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。护理部（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）

压疮伤口评估算

①干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍； ②湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍；头 ③潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍； ④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料； ⑤漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。 2.渗液颜色的评估： ①肉芽组织的渗液是清澈； ②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染； ③脓性渗液显示内有白细胞及细菌；图5-3 二维测量 ④绿色渗液显示绿脓杆菌感染； ⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。（三）压疮伤口测量 1.测量频率由伤口的类型决定： ①慢性伤口1次/1~2周 ②急性伤口1次/2~4小时或每次换敷料时 ③测量压疮伤口最长和最宽的径线

图5-4 三维测量 ④不规则的伤口需多样测量脚 2.二维测量面积（见图5-3）：长×宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。 3.三维面积的测量（见图5-4）：长×宽×深深：垂直于皮肤表面的深度测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊 4.窦道、瘘管、潜行的描述（见图5-5）： ①窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙能探到腔隙的底部/盲端。 ②瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间饿通道。 ③潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。图

压疮伤口评估算

第五章压疮伤口护理的指引一、压疮伤口的评估（一）伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“％”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比里的25%、50%、75%、100% 描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。例如：压疮伤Il床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底 50%红色，50%黄色”。全部黑色描述为“基底100%黑色”。（见图5?1、5-2）图5-1基底50%红色,50%黄色（二）压疮伤口濠液的评估 1?渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。 ①干燥：没有町见的湿润，第一层敷料没有浸渍； ②湿润：町见少量渗液，第一层敷料右?微量浸渍； ③潮湿：町见少量渗液，第一层敷料冇人量浸渍； ④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料； ⑤漏出：全层敷料己浸透并渗液溢出。 2?渗液颜色的评估： ①肉芽组织的渗液是清澈： ②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染； ③脓性渗液显示内有白细胞及细菌： ④绿色渗液显示绿脓杆菌感染： ⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。（三〉压疮伤口测量 1?测量频率由伤【I的类型决定： ①慢性伤口1次/1?2周 ②急性伤I 1 1次/27小时或每次换敷料时 ③测量压疮伤I I般长和最宽的径线 ④不规则的伤「I需多样测量 2.二维测量面积（见图5-3）：长X宽：结痂的伤11先除去上面的结痂才可测得深度使用测最尺图5-2基底100%黑色图5-4三维测量脚

拍照。3?三维面积的测量（见图5-4）：长X宽乂深深：垂直于皮肤表而的深度测?TH:探针、棉棒、换药钳/债

4.窦道、痿管、潜行的描述（见图5-5）： ① 窦道：周曲皮肤和伤11床Z 间形成的纵形腔隙能探到腔隙的底部/有端。 ② 痰管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间饿通道。 ③ 潜行：伤I 」皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。二、各期压疮的护理措施 1. I 期压疮的处理方法（1）注意观察皮肤情况，如皮肤完整但发红，出现用于?指按压不会变白的红印，为I 期压疮。此期的皮肤完榕竹:?未被破坏，如及时去除致病原冈，采取占效措施即町逆。（2）执行上述预防压疮的各项措施。（3）皮肤发红及易受摩擦的部位粘贴透明薄膜或水胶体敷料，如无脱落通常1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。（4）敷料使用：町应用美皮康系列（根据部位选择敷料的型号及犬小规格）粘贴在发红和易受压部位，以减轻压力和摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷边。如美皮康无隹边和脱落，通常约1周左右更换，如冇渗液流出，则应及时更换。（见图5-9、5-10） 2. II 期压疮的处理方法 5 ?使用测I-Ijl 或参照物（见5-6?图5-8）：图5?6伤Il 尺的测量图5-7棉棒的测量图换药器械的测量图5?5.窦道、痿管、潜行图5-9足跟图5-10 ≡尾部

压疮伤口评估完整版

压疮伤口评估 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

压疮伤口的评估和测量伤口的大小及深度 1、表面的测量：测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽， 2、深度的测量：把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。 3、伤口的范围：测量尺描摹 4、伤口潜行的测量：（1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针方向记录，如6~7点间3 cm潜行 5、窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。 6、伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。伤口渗出液评估 1、量的评估干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出现残留物饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方 2、渗液颜色评估淡黄的：表浅压疮，无感染黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染脓性：有白细胞或感染绿色：绿脓杆菌感染粉红或红色：出血或毛细血管损伤 3、渗液气味评估无味、臭味、腐烂气味—伤口有细菌生长或感染、伤口有坏死组织伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比中的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。 1、肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮 2、腐肉：松散，呈黄色，失去活力 3、坏死：棕色或黑色，失去活力 4、上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色 ? 5、感染：皮肤周围红、肿、热、痛

压疮伤口评估及处理指引

文件名称压疮伤口评估及处理指引序号N-QM-W-006 适用范围全院护士生效日期 2012.10.15 制订人或机构护理部修订日期 2013.11.08 版本号 A-2 压疮伤口评估及处理指引 1.概述患者发生压疮后，启用《压疮伤口评估及护理记录单》，通过有效的护理干预，可防止压疮的继续扩大，促进伤口愈合。每次伤口换药时需对伤口进行评估。 2.压疮伤口评估 2.1 2007NPUAP压疮新分期及其表现

文件名称压疮伤口评估及处理指引序号N-QM-W-006 适用范围全院护士生效日期 2012.10.15 制订人或机构护理部修订日期 2013.11.08 版本号 A-2 2.2压疮的大小及深度的测量（见图1、图2）身体纵向为长，测量表面最长处；身体横向为宽，测量表面最宽处；图1 用无菌长棉签垂直探至压疮最底部，探入的棉签长度即为压疮的深度，记录为长x宽x深。若坏死组织覆盖伤口，则不能测量深度，需清创后再测量。 2.3伤口潜行的测量（见图3）潜行是指皮肤边缘与伤口床之间的用肉眼见到的袋状空穴。、测量方法：同深度测量方法，沿伤口四周边缘逐一测量。记录方法：用顺时针方向记录，如3～6点间2cm潜行。 2.4伤口/压疮局部情况（适用于未破溃伤口）观察伤口/压疮局部的颜色，评估局部的温度、硬度、肿胀情况，以动态了解伤口/压疮的进展。 2.5疼痛提示可能感染、血管问题或异物，需给予适当的处理。 2.6压疮渗出液的评估 2.6.1渗液量图3 图2

文件名称压疮伤口评估及处理指引序号N-QM-W-006 适用范围全院护士生效日期 2012.10.15 制订人或机构护理部修订日期 2013.11.08 版本号 A-2 无：伤口未见潮湿，内层敷料干燥。少量：伤口组织湿润，内层敷料渗液范围小。中量：伤口组织浸湿，内层敷料湿透，外层敷料渗液范围大。大量：伤口组织浸渍，内外层敷料均成饱和状态，并有渗液漏出敷料外。 2.6.2渗液性质形态血清性：清亮透明，主要成分为血清含有少量细胞。血性：通常为红色，主要成分为红细胞，含有血液的其他成分。浆液性：淡红色清亮液体，主要成分为红细胞脓性：黄绿色黏稠液体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。 2.7压疮基底组织的评估 2.7.1坏死:腐肉或痂，失去活力。 2.7.2肉芽健康：牛肉样鲜红柔软发亮。血流不足：淡红色、淡白或白灰色。过长：高出皮肤平面。 2.7.3上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色。 2.8伤口周围皮肤情况评估 2.8.1按压伤口周围组织，有无弹性。 2.8.2观察周围皮肤颜色。 2.8.3按压有无肿胀，为凹陷性水肿或非凹陷性水肿。 2.9伤口感染的评估肉芽易破碎、肉芽组织停止生长、渗液增加、气味恶臭、皮肤周围有湿疹、伤口细菌培养阳性、发热、血白细胞数升高等。 3.压疮的处理

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②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染； ③脓性渗液显示内有白细胞及细菌；图5-3 二维测量 ④绿色渗液显示绿脓杆菌感染； ⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。（三）压疮伤口测量 1.测量频率由伤口的类型决定： ①慢性伤口1次/1~2周 ②急性伤口1次/2~4小时或每次换敷料时 ③测量压疮伤口最长和最宽的径线图5-4 三维测量 ④不规则的伤口需多样测量脚 2.二维测量面积（见图5-3）：长×宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。 3.三维面积的测量（见图5-4）：长×宽×深深：垂直于皮肤表面的深度测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊 4.窦道、瘘管、潜行的描述（见图5-5）： ①窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙能探到腔隙的底部/盲端。 ②瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间饿通道。

压疮伤口评估

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压疮伤口组测试题2附答案

压疮伤口组测试题（二）科室：姓名：日期：一：选择题 1：缓解局部压力的正确措施有（） A.每3h翻身一次 B.仰卧时最好倾斜15° C.长期使用座椅的患者每小时移动一次受压部位 D.限制老年人使用座椅时间 2：患者王某，男性，78岁，意识清醒，由急诊平车以“急性左心衰”收住入院，入科时T： 38.1℃，P.112次/分BP.94/50mmHg,查体：强迫体位，活动后气促明显，双下肢中度水肿，大小便均正常，请问是否需要为此患者进行压疮风险评估，其诺顿评分是（） A.不需要，15分 B.需要，14分 C.需要，13分 D.需要，12分 3：压疮好发部位的有？（） A.骶尾部 B.髋部 C.足跟 D.枕部，肩胛 E.以上都是 4：以下哪个不是压疮的评估表（） A.Andersen危险指标计分法 B.Norton评估表 C.营养评估量表 D.Glasglow量表 5：压疮面积计算方法不正确的是（） A:以人体纵轴为长，人体冠状面为宽测量B:潜行以顺时针方式描述，用几点钟表示：头部为12点，脚步为6点 C：以实际测量的压疮或伤口的最大距离为长，最小距离为宽二：多选题 1：观察皮肤受压状况包括（） A：潮湿B：压红 C.压红消退时间C:水泡破溃 2：norton评估表包括（） A.身体因素 B.精神因素 C.营养状况 D.活动状况 E.二便情况 3：压疮风险评估正确的是（） A.病情危重者入院当天必须完成初次评估 B.病情稳定者当评估值达危险临界值时应48-72h进行评估一次，直到评估值至正常范围 C.当患者病情发生变化时不需要随时评估 D.存在中度风险压疮的患者责任护士只向护理组长报告即可不需要向病区护长报告 4：预防压疮的注意事项包括（） A.感觉障碍者避免使用热水袋和冰袋 B.不宜使用橡胶类圈状物 C.禁止按摩压红部位 D.压红者使用红外线照射促进循环 5：在压疮或伤口的愈合过程中，根据伤口的颜色将愈合过程分为4期，以（）表示伤口占总创面的比例。（） A.25﹪,50﹪,75﹪,100﹪ B.10﹪,30﹪,50﹪,70﹪,100﹪ C.1/5,1/3,1/2,3/4 D.1/4,1/2,3/4,1三：判断题 1：当压疮病人治愈或出院或死亡时，只在压疮预报表上填写转归情况就行，不需要将此信息报告护理部。（） 2:预防压疮翻身最佳角度是≥30°（） 3：瘘管与窦道的区别是：能探到底的是窦道，探不到底的就是瘘管。（） 4：伤口创面的颜色可分为：红色伤口，黄色伤口，黑色伤口。（） 5：伤口渗液与敷料的关系有：干燥，湿润，潮湿，浸透，漏出。（） 6：伤口渗液与敷料的关系中：湿润是指创面可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍。（）