紧急锥颅血肿穿刺治疗特急性硬膜下血肿
血肿穿刺术
⑶血肿的处理：
①血肿液态部分的处理：穿刺针到达血肿 边缘后，液态部分可自然从连接管流出， 一般容易吸出液态部分；用5ml注射器抽吸 时，若遇到阻力可原位旋转穿刺针，调整 针尖侧孔的方向；同时可插入针芯缓慢深 入穿刺针，直到血肿中心。逐步深入的目 的是尽量将位于血肿边缘的液态和半固态 部分吸出。抽吸时不宜用力过猛、负压过 大，以免引起再出血或颅内积气。
微创颅内血肿清除术
微创颅内血肿清除术
该技术自1997年在全国推广以来，约治愈 患者几十万例，取得了显著疗效，颇受神 经内外科医师青睐。该方法简便易行，疗 效可靠，让医者方便，使病者受益，能收 到良好的社会效益和经济效益。
微创颅内血肿清除术
一、适应证： 1.各类颅内血肿，幕上≥30ml，幕下≥10ml。 ①急性硬膜外血肿。 ②急性硬膜下血肿。 ③慢性硬膜下血肿。 ④外伤性脑内血肿。 ⑤血管畸形性脑内血肿。 ⑥高血压性脑出血。
⑶一般引流时间3-7天，如果病情需要可适 当延长。停止引流先挂高引流器或夹闭引 流管1天，若无颅内压增表现可最后终止 引流。
拔管的指征与方法
一、拔管的指征： 1.血肿基本清除，无颅压增高症状； 2.复查CT，无明显中线结构移位及脑组
织受压表现； 3.引流管与脑室相通，可有大量脑脊液
被引流出，如果脑脊液基本变清，可 闭管24小时，无颅内压升高者； 4.慢性硬膜下血肿微创后，临床症状明 显好转，引流液已清，颅内压已平稳， CT复查，虽受压脑组织未复位，术后 3-5天经闭管24小进，病情稳定者。
二、拔管方法：
1.严格消毒，无菌下操作。 2.分段拔管。即每拔出0.5cm时，停1分钟，
无出血时，再拔0.5cm，直到拔出为止。 3.当发现有新鲜出血时，按再出血处理。
硬膜下血肿急诊鉴别诊疗指南
硬膜下血肿急诊鉴别诊疗指南【临床表现】1．头部外伤史。
2．急性硬膜下血肿多有进行性意识障碍，少数可有中间清醒期。
3．颅压增高，头痛、恶心、呕吐、烦躁、可出现视乳头水肿、cushing’s反应等。
4．颞叶钩回疝，早期为同侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧椎体束征；晚期为双侧瞳孔散大固定，去大脑强直。
5．局灶性神经功能障碍。
【病因和主要病理生理改变】头部外伤后，脑皮质动静脉或桥静脉撕裂，血肿积聚于硬膜下腔，多伴有脑挫裂伤。
【院前急救】1．保持气道通畅。
2．建立静脉通道。
3．避免低血压。
4．吸氧，避免低氧血症。
5．颈椎固定。
【急诊检查】1．体检和神经系统检查。
2．血型、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能。
3．血氧饱和度，必要时查血气。
4．心电图。
5．头颅和颈椎X片。
6．头颅CT。
【诊断要点】1．头部外伤史。
2．进行性意识障碍。
3．颅内压增高。
4．头颅CT示硬膜下新月状高密度影。
【鉴别诊断】与硬膜外血肿、脑内血肿、脑挫裂伤相鉴别。
【急诊治疗】1．早期神经外科会诊。
2．监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅cT。
3．保持气道通畅，必要时，可行气管插管。
4．吸氧，避免低氧血症。
5．维持血压正常或略偏高。
6．降低颅内压，头高15～30度，应用甘露醇、速尿，轻度过度通气(Pc鸭维持在25～35mmHg)。
7．预防性使用抗癫痫药。
8．止血。
9．维持水、电解质平衡。
10．对症降温、镇静。
【留观指征】一经明确诊断，均需留观。
【住院指征】1．颅内压增高，来院时已出现脑疝症状和体征，或头颅CT 示血肿较大，经神经外科会诊有手术指征。
2．急诊观察中，神经功能恶化，复查头颅cT发现血肿增大，脑中线移位，经神经外科会诊有手术指征，力争在脑疝出现前行手术治疗。
【出院指征】1．生命体征平稳。
2．神经系统检查显示病情稳定。
3．复查头颅CT显示血肿无增大。
4．出院后具备社区医院支持。
5．有可靠的家属或朋友陪同。
CT监视下YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针穿刺治疗硬膜外血肿24例临床分析
本组 ２ ４例病 例 中 ， 均一次穿 刺成 功 ， 穿 刺 抽 吸 血 肿 后 头痛 立 刻 缓 解 １ ６例 ， 偏 瘫 立 刻 缓 解 ２例 ， 意 识 状 态 明 显 缓 解 ３例 。术 后 经 尿 激酶 冲洗 及 复 查 Ｃ Ｔ证实 ， 硬 膜 外 血 肿 全 部清除 ２ １例 ， 剩余 １ Ｏ ｍＩ 以 下 ３例 。 受伤 至手 术 时 间间 隔 越长 ， 血肿液化得多 ， 穿 刺 后 血 肿 引 流 得 越 快 。 针 具 留置 颅 内引流时间 ２ ～５ ｄ ， １ 例 在 抽 吸 血 肿 时 有 活 动 性 出血 ， 稍 微 给 予 一定 的 抽 吸 力 ， 出多少 新鲜 血抽 出 多少 ， 最 后 出 血 停 止， 复查 Ｃ Ｔ 血 肿 未 增 加 。本 组 ２ ４ 例均全部治愈 ， 无 一例 死 亡 及 颅 内 感染 。 ３ 讨 论
录， 密 切 观察 患者 状 态 。血 肿 引 流 情 况 Ｃ Ｔ动 态观察 ， 视 血
肿 量 的减 少 逐 渐 将 针 具 退 出 ， 术后患者 临床症状减轻 ， 术 后 第２ ～ ５天视 引流 情 况 拔 除 穿 刺 针 ， 尿 激 酶 注 入 血 肿 腔 过 程 在病床旁进行 。 ２２ ０ １ ３年 ６月 第 ４ ２卷 第 ６期 上 半 月 Ｓ ｈ ａ ｎ ｘ ｉ Ｍｅ ｄ Ｊ ， Ｊ ｕ ｎ ｅ ２ ０ １ ３ ， Ｖｏ １ ．４ ２ ， Ｎｏ ． ６ ｔ ｈ ｅ Ｆ ｉ ｒ ｓ ｔ
Ｃ Ｔ监 视下 ＹＬ 一 １ 型一 次性 使 用颅 内血肿 粉 碎穿 刺针 穿 刺治 疗 硬膜 外血肿 ２ ４ 例 临 床分 析
右 Ⅲ ，传 统 的 手 术 治 疗 方 式 是 开 颅 手 术 清 除 血 肿 ］ ， 但 手
术 时 间长 ， 术 后并 发症 多 。微 创 技 术 的 应 用 ， 使 得 治 疗 颅 内 血 肿 有 了更 加 简 便 快 捷 的方 法 ， 我科 自 ２ ０ ０ ８年 以 来 应 用 北 京 万 特福 科 技 有 限公 司 生 产 的 ＹＩ 一 １型 一 次 性 使 用 颅 内 血 肿粉 碎 穿 刺 针 ， Ｃ Ｔ监视下治疗硬膜外血肿 ２ ４例 ， 收 到 较 好 的 临 床疗 效 ， 现报告如下 。 １ 资 料 与 方 法 １ ． １ 临床资料 ： 本组硬 膜外血肿 ２ ４例 ， 男性 １ ６例 ， 女性 ８ 例， 年龄 ９ ～７ ２岁 ， 平均 ４ ３岁 ； 均 有明确 的外 伤史 ： 车 祸 伤 １ １ 例， 打击 伤 ８ 例， 坠落伤 ３ 例， 跌 伤 ２例 。所 有 病 例 均 有 不同程度头痛头晕 ， 合并恶 心呕吐 １ ２例 ， 嗜 睡 ５例 ， 智 能 障 碍 ３例 ， 轻 偏 瘫 ４例 ， 言语 障碍 １ 例， 视 物 模 糊 ２例 ， 癫痫 ２ 例， 生 命 体 征 均 稳 定 且 无 瞳 孔 散 大 。经 头 部 Ｃ Ｔ 显 示 颅 骨 骨折 １ ７ 例， 确 诊 血 肿部 位 ： 额 部 ５例 ， 颞 部 ４例 ， 顶部 ３ 例， 颞 顶 部 ９例 ， 枕 部 ３例 。Ｃ Ｔ 表 现 颅 骨 内板 下 出 现 高 、 等、 低 及混杂密度影 ， 同侧 部 分 患 者 脑 室 受 压 变 形 ， 中线 结 构 向病 变 对 侧 移 位 。按 多 田 公 式 计 算 血 肿 量 ２ ０ ￣４ ０ ｍＬ ｌ ８例 ， ４ １ ～６ Ｏ ｍＩ ６ 例 。受 伤 至 手 术 时 间 ： ２ ４ ｈ内 ５例 ， ～７ ２ ｈ １ ４ 例， ～７ ｄ ３ 例， ～１ ４ ｄ ２例 。 １ ． ２ 病 例 人 选 排 除标 准 ： 人选标准 ： ① 临 床 症 状 明显 ， 硬 膜 外 血 肿 明确 且 需 手 术 治 疗 ； ② 没 有 严 重 脑 内血 肿 及 脑 挫 裂 伤等合并症 ； ③ 格 拉斯 哥 昏 迷评 分 （ Ｇ Ｃ Ｓ ） ￣ ９分 。排 除 标 准： ①没有明确外伤史者 ； ②合并严重脑 内、 胸腹部外 伤 ， 病 情 进 展 快 而生 命 体 征 不 稳 定 者 ； ③Ｃ Ｔ 提示 中线 移 位 ＞ １ ｃ ｍ 者； ④出血量较多 ， 较快 ， 一 侧 瞳孔 已散 大 、 固定超过 ２ ｈ ； ⑤ 深昏迷 ， 双侧瞳孑 Ｌ 散大超过 １ ｈ ， 生命 体 征 不 平 稳 ， 处 于失 代 偿期 ； ⑥严重粉碎性骨折或骨折线横跨重要静脉窦者。 １ ． ３ 手术方法 ： 局 部或 全 头 备 皮 ， 依 据 术 前 最 近 １次 Ｃ Ｔ 扫 描， 按 照 血 肿 大 致 位 置 用 ３个 心 电 图 电极 片 呈 三 角 形 状 于 头皮定位 ， 行Ｃ Ｔ扫 描， 确定血 肿最 厚处 为穿 刺点 ， 测 出 血 肿中心到穿刺点 的距 离。手术 在 Ｃ Ｔ室 进行 ， 根 据 患 者 血 肿 位 置 不 同采 取 相 应 的 体 位 。局 部 消 毒 ， １ 利 多 卡 因 局 部 浸润麻醉 ， 应用 Ｙ Ｉ 一 １型 一 次 性 使 用 粉 碎 穿 刺 针 Ⅲ ， 选 择 适 当长 度 ， 尽量避开头皮 、 脑膜 、 侧裂血管 、 骨 折 线 及 大 脑 主 要
锥颅置管引流治疗硬膜外血肿32例分析
岁， 平均 ４ ， ０岁 均有 明确外伤史 。Ｇ ｓ Ｃ 评分 １ １ ２ ５分。全部病
例经 Ｃ Ｔ检查 证实为硬膜外血肿 ， 位于一侧 ３ ０例 ， 双侧 ２例 ， 血 肿量 ２ ０丌 ， ０—５ ｌ 均有 占位效应 。颅骨骨折 ２ 例 。 ｌ １ １２ 治疗方法 ： ． 利用 头颅 Ｃ Ｔ定位 ， 血肿稳定后 施术 ， 选择 血肿最厚层面 ， 不切头皮 ， 自血肿后缘 避开游离 骨折片区 ， 标记
黄 玉 同 李润 香
河南省 新 乡县 人 民 医院（ ５７ １ ４３ ３ ）
【 摘要】 目的 探讨锥颅置管注人尿激酶引流治疗硬脑膜外血肿的临床疗效。方法
置引流 管注入尿激酶使 血肿液化后 引流清除血肿。结果
肿 消失或基本 消失 ， 无并发症。结论
在 ｃ 定位下锥颅穿刺血肿 ｒ
３ ２例手术均成 功 ， 临床 症状均 明显好转或 消失 ， 复查 ｃ 示血 ｒ
响， 更加有 利于骨折 的愈合。 对髌骨骨折治疗应严格掌握手术适 应证 ， 空心拉力螺钉 及 张力 带钢 丝内固定 适应 于横形 、 纵形髌 骨 骨折 的治疗 ， 而对 于 粉碎 性骨折 累及关 节面者 ， 则不适 宜采取此手 术。因为在行空
能导致创伤性髌 股关 节炎 的发生 。内 固定 手术 目的是 维持 关
报告如下 ：
硬膜外血肿 占颅脑损伤的 ３ ６ 占颅 内血肿 的 ３ ％ ％ ％， ０ ４ ％， ０ 无论大小都很难 吸收。开颅 血肿清 除， 创伤 大 ， 术后 反应
重， 可出现一些并发 症 ； 守 治疗 ， 保 硬脑膜 外血 肿吸 收速度慢 ，
１ 资料与方法 １ １ 一般资料 ： ３ 共 ２例。男 ２ 例 ， １ ， １ 女 １例 年龄 １ ７ ０—６
急诊床旁锥颅并开颅救治急性硬膜外血肿并脑疝的体会
重残 １ 例 ，死亡２ 例 ，其 中１ 例术 中死亡。结论
急诊床 旁锥颅为开颅手 术争取 时间，减轻 脑干继发性压迫 ，
缩 短 术 后 昏 迷 时 间 ，提 高 生存 质 量 ，减 少 死 亡 。 【 关键词 】床 旁锥颅 ，急性硬 膜外血肿 ，脑疝 ，开颅 ，血肿 清除
【 中图分类号 】Ｒ ６ ５ １ ． １ ５
【 文献标识码 】Ｂ
【 文章编号 】Ｉ Ｓ Ｓ Ｎ． ２ ０ ９ ５ － ８ ２ ４ ２ ． ２ ０ １ ６ ． ５ ２ ． １ ０ ３ ０ ９ ． ０ ２
基 层 医 院 神 经 外 科 以 急 诊 创 伤 和 脑 出 血 患 者 为 主 ， 据 孔用肌 肉填塞 。矢状 窦破 裂６ 例用 明胶海 绵和 肌 肉压迫 ，然 统计 急性硬 膜外 血肿 占创伤 性颅 内血Ｊ １ ￣ ２ ０ ％～３ Ｏ ％，仅 次 后两侧距静脉 窦１ ． ０ ｅ ｍ缝线三针 ，剪开硬脑膜翻转包 裹破 口
贾宝龙 ，王 锋 ，彭 军 ，柴 琳 （ 甘肃省平 凉市 第二人 民医院神经外科 ，甘肃 平凉 ７ ４ ４ ０ ０ ０ ） 【 摘 要 】目的 探讨 急诊 床 旁锥 颅减 压在 开 颅减 压救 治 急性硬 膜 外血 肿 并脑 疝的价 值 。方 法 选取 ２ ０ １ ０ ￣２ ０ １ ５ 年我 院神 经外科 急诊床 旁锥 颅减压在 开颅减压救治急性硬膜外血肿并脑疝２ ８ 例 患者 的临床 资料 。 结果 锥颅后３ ０ ａｉ ｒ ｎ ，引流血 肿３ ０ ￣５ ０ ｍＬ ２ ０ 例 ，５ ０ ｍＬ ｅ Ｘ上４ 例 ，持 续新鲜血流 出４ 例 ，瞳孔 回缩 ，意识 变浅 ２ ４ 例 ；４ 例 瞳孔无反应 ，３ 例 意识 无改变，ｌ 例 出现病理 呼吸 。术后评 定按ＧＯＳ 评定恢复 良好２ １ 例 ，中残２ 例，
急性颅内血肿致脑疝床旁紧急锥颅抢救的护理
止 颅 内感 染 ， 可 降低・ 内压 ， 并 颅 了解 病情 趋 势ｌ ； ３ ①
注 意 血 肿 引 流 量 ， 免 过 量 引 流 ， 不 超 过 血 肿 的 避 以
８ 为宜 。 ０ 严密 监 测生 命 体征 及 意识 情 况 ， 保持 病 人 呼 吸 道通 畅 ， 证 氧气 吸 人 。 保 同时 尽快 做 好 开颅 前 的 准 备 ， 送 病人 进 入手 术 室行 开 颅 血肿 清除 术 。 护 ３ ３ 严 密观察 病 情 人 院后 严 密观 察病 人 的 意识 、 ． 瞳孔 及 生命 体 证 的变 化 ， １ ～ １ 每 ０ ５分钟 观 察 １次 并 做好 记 录 ， 速 静 滴 ２ 甘 露 醇 ２ ０ ＋地 塞 米 松 快 ０ ５ ｍｌ
少致 死 、 致残 率
会如 下 。
我 科 于 １９ ９ ６年 以来 在 床旁 紧急
锥 颅行 血 肿 穿 刺 减 压 术 共 ３ ２例 ， 果 较 好 ， 理 体 效 护
１ 资 料 与 方 法 １ １ 一 般 资 料 收 治 外 伤 性 颅 内 血 肿 致 脑 疝 患 者 ． ３ ２例 ， ２ 男 ４例 ， ８例 ， 均 年 龄 ３ ． 女 平 ６ ８岁 （ ２ ｊ １～ ６
１ ｍｇ １ ～ ３ ０ ， ５ ０分 钟 之 内 滴 完 ， 缓 解 脑 受 压 。 以 ３ ４ 保 持 呼 吸 道 通 畅 伤 后 病 人 昏迷 ， 有 呕 吐 物 ． 时
岁） 。致 伤 原 因 ： 祸 ２ 车 Ｏ例 ， 落 伤 ６例 ， 击 伤 ３ 坠 打
例 ， 明 原 因 伤 ３例 。 不 １ ２ 临 床 表 现 ３ ． ２例 人 院 时 均 处 于 昏 迷 状 系 ，
并作好 详 细记 录 。 疼 痛护 理 ： 侧 子宫 动 脉栓 塞后 双 会引起 疼痛 ． 士必 须 准确 及 时观 察 疾病 的部 位 、 护 性 质及程 度 。 疼痛 时可 肌注 杜 冷 丁 。 可 用 暗示 疗法 ， 也
急性硬膜外血肿急救措施
急性硬膜外血肿急救措施急性硬膜外血肿是指在颅骨外硬膜与蛛网膜之间出现的血肿。
因为灵敏的颅内神经末梢触及其周围，会引起严重的神经系统症状。
若急性缺血性脑损伤可仅出现颅内高压症状。
对于急性硬膜外血肿，急救措施必不可少。
急救基础处理1.保持呼吸道通畅患者由于头部肿胀和颅内压力增高，导致呼吸变得困难。
应保持呼吸道畅通，确保患者可以正常呼吸。
如果患者呼吸突然停止，应进行人工呼吸。
2.检查动脉血压应根据患者的年龄、平静或兴奋状态以及已知的心血管病史等因素进行检查。
3.监测血液氧饱和度在transportation过程中应监测患者血氧饱和度，确保患者在整个过程中保持正常的氧供。
4.维持正常体温急性硬膜外血肿患者的体温容易升高，因此要及时采取降温措施，防止体温升高对患者造成影响。
药物治疗急性硬膜外血肿需要进行药物治疗。
其主要目的是减轻患者的疼痛、消除内部血肿并减轻因颅内压力增高引起的神经症状。
1.以止痛剂为主止痛剂不仅可以缓解疼痛，还可以帮助患者尽量休息，从而帮助患者恢复体力。
2.调节颅内压力可采取利尿剂、地高辛等药物以调节患者的颅内压力，促进血流畅通。
手术治疗急性硬膜外血肿情况严重时，需要进行手术治疗。
手术治疗应尽快进行，以缓解颅压，减轻患者的疼痛。
手术治疗的方法包括：1.颅骨切割术在颅骨上切开一个小孔，将硬膜外血肿排出来。
该手术创伤较小，但恢复时间较长。
2.开颅手术对于一些严重情况的患者，需要进行开颅手术，通过探查和清除血肿来降低颅内压力。
该手术创伤较大，但治疗效果明显。
总结急性硬膜外血肿需要进行急救，以尽快减轻患者的疼痛，减轻因颅内压力增高引起的神经症状。
在药物方面，以止痛剂为主，并采取适当的药物可行出尽可能缓解患者的病情。
在手术治疗方面，根据患者的病情决定手术治疗的方法，以缓解颅压和减轻患者的疼痛。
手术讲解模板：急性硬脑膜下血肿清除术
手术资料：急性硬脑膜下血肿清除术
适应证： 1.伤后有明显的中间清醒期，有骨折线经 过血管沟，并有明显脑受压症状或出现钩 回疝综合征者。
手术资料：急性硬脑膜下血肿清除术
适应证： 2.CT或脑血管造影检查，在硬脑膜下有一 较大的梭形血肿，并有占位效应，使中线 移位者。
手术资料：急性硬脑膜下血肿清除术
术前准备： 2.皮肤准备，手术前先用肥皂及水洗净头 部，剃光头发。
手术资料：急性硬脑膜下血肿清除术
术前准备： 3.手术前禁食。
手术资料：急性硬脑膜下血肿清除术
术前准备： 4.术前1h给苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg 或东莨菪碱0.3mg肌注。
手术资料：急性硬脑膜下血肿清除术
手术资料：急性硬脑膜下血肿清除术
概述：
另一种较少见的急性硬脑膜下血肿，是由于大脑表面回流到静脉窦的桥静 脉被撕裂所致，即单纯性硬脑膜下血肿。形成的血肿常分布于大脑凸面的 较大范围，并以额顶部者最为多见。如为回流到上矢状窦的桥静脉或矢状 窦被撕破，血肿除位于大脑凸面外尚可分布于大脑纵裂内；如为回
手术资料：急性硬脑膜下血肿清除术
手术步骤：
根据血肿是液体状（多为单纯性硬脑膜下 血肿）或固体凝血块（多为复合性硬脑膜 下血肿），分别采用钻孔引流或骨瓣开颅 两种不同的血肿清除方法。但急性硬脑膜 下血肿多与脑挫裂伤和脑内血肿并存，且 多位于对冲部位的额叶底部和颞极，易发 生于两侧，故需采用骨瓣开颅的血肿清除 方法。
手术资料：急性硬脑膜下血肿清除术
术后处理： 3.对重症病人，如有条件，最好收入ICU 病房，进行全面监护。
手术资料：急性硬脑膜下血肿清除术
并发症： 除一般开颅术后常易发生的合并症外，尤 应注意：
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紧急锥颅血肿穿刺治疗特急性硬膜下血肿
目的探讨紧急锥颅血肿穿刺放血抢救特急性硬膜下血肿的疗效。
方法自2010年2月～2012年6月对36例诊断为特急性硬膜下血肿患者先紧急锥颅，血肿穿刺放血，初步缓解颅内高压后再常规开颅清除血肿。
结果36例确诊患者均先行锥颅放血，再行开颅清除血肿。
伤后3个月，恢复良好4例，中残3例，重残4例，植物生存2例，死亡23例（63.89%）。
结论紧急锥颅血肿穿刺放血可以极早缓解患者的颅内压，减轻血肿压迫而造成继发性脑组织及脑干伤，为常规开颅赢得时机，从而降低特急性硬膜下血肿患者的死残率。
标签：锥颅术；重度颅脑损伤；硬膜下血肿
特急性硬膜下血肿是指伤后3h内即出现脑受压症状的硬膜下血肿，其特点病情发展迅猛，一侧或者双侧瞳孔散大，生命体征不稳定，因此诊断是否及时，治疗措施是否得力，对预后关系甚大。
我们自2010年2月～2012年6月对收治的特急性硬膜下血肿36例采取先紧急锥颅血肿穿刺放血再常规开颅清除血肿，获得一定疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料本组男24例，女12例；年龄11～75岁，平均41.5岁。
跌伤1例，高处坠落伤5例，摩托车伤11例，汽车撞伤19例。
36例伤后均持续昏迷。
伤后至急诊室时间40min～3h，平均1.9h。
来院时双侧瞳孔已散大27例，一侧瞳孔散大9例，但在行头颅CT检查及完善术前准备过程中均出现双侧瞳孔散大。
强力脱水后血肿对侧瞳孔有轻度回缩9例，瞳孔无反应13例。
头颅CT检查结果示：单纯特急性硬膜下血肿8例，特急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤28例，血肿厚度1.5～4cm。
来院时GC5评分3分28例，4分6例，5分2例。
来院时呼吸停止1例，呼吸浅促18例，呼吸深大10例，呼吸尚平稳7例。
1.2方法本组患者均在来院后20～30min内完成头颅CT检查（或复查头颅CT）、理发（病情特危重者仅在血肿部位理发）、备血等术前准备后，根据CT 定位，病房内将血肿部位局部消毒后铺洞巾，局麻后用微创血肿穿刺针锥颅穿刺，接连插管排出大部分液态血肿，之后彻底理发备皮及其它术前准备，送手术室在全麻下行去骨瓣开颅血肿清除术，术中可保留穿刺针到翻起皮瓣时。
对呼吸不稳者急行气管插管，而对呼吸相对平稳者则直接快速消毒后，于血肿最厚部位做一小切口直达颅骨，快速锥颅，放出部分液态血液（硬膜下血肿则先”+”字挑开硬脑膜），再用神经剥离匙及吸引器清除部分血凝块，再按常规翻骨瓣开颅，清除血肿，去骨瓣减压术。
2 结果
36例确诊患者均先行锥颅放血，再行开颅清除血肿。
伤后3个月，恢复良好4例，中残3例，重残4例，植物生存2例，死亡23例（63.89%）。
见表1。
3 讨论
文献记载对于病情进展迅速的特急性硬膜下血肿的治疗，尽快尽早地清除血肿，降低颅压最为重要[1]。
特重型颅脑损伤死亡率，文献报道高达80%～90%[2]。
根据实验研究结果，双侧瞳孔散大持续90min是接近意识不可逆时限，持续3h 是接近呼吸功能不可逆时限[3]。
决定性救治措施是及早清除血肿，缓解颅内压，迅速解除脑疝危象。
当发生脑疝，出现一侧或双侧瞳孔散大，在呼吸循环衰竭之前，手术救治刻不容缓，需分秒必争，稍有迟误，一旦出现呼吸停止，手术很难复苏。
本组患者来急诊室时间平均仅1.9h，尽管术前均已出现双侧瞳孔散大，但脑受压时间并不长，来院后如何争分夺秒地放出血肿，缓解颅内高压就成为救治成功与否的关键。
我们均在20～30min内快速完成术前准备，在急诊室或送至手术室，快速气管插管或不插管就紧急锥颅放血，及早地缓解了颅内高压、脑受压及脑缺血，为在不可逆性脑损害之前完成清除血肿奠定了基础，赢得了时机。
因此，本组36例，死亡23例（63.89%）。
我们认为，特急性硬膜下血肿的预后除了血肿是否及时清除、手术是否及时正确，还有如下几个因素。
3.1是否伴有脑挫裂伤单纯硬膜下血肿预后明显好于血肿合并脑挫裂伤。
硬膜外血肿因原发性脑损伤相对较轻，若能及时清除血肿，尽快缓解脑受压，可防止或缓解继发性脑损伤，一般预后较好。
若合并脑挫裂伤，其脑组织损伤的不可逆，将增加患者的死残率。
但常规开颅前行紧急锥颅，尽快排除血肿能在最短时间内迅速缓解脑受压，为开颅手术争取时间，具有快速、简便的优点。
3.2术后是否并发大面积脑梗死特重型硬膜下血肿尤其是继发小脑幕切迹疝者随时可能并发大面积脑梗死，病死率极高。
据统计[4]，8%的硬膜下血肿发生脑梗塞。
外伤后脑梗死的发病机制是由于在外伤产生脑组织相对运动及头颅过伸时出现血管牵拉、变形、移位，造成血管内膜损伤与痉挛，形成血栓、梗死。
而出现脑疝，颞叶特别是钩回向天幕裂孔挤压，可使同侧或对侧大脑后动脉受压；也可以由于脑疝，脑静脉回流和动脉供血受阻，脑血液循环障碍，动静脉系统的血栓容易形成，从而导致脑梗死。
本组均系脑疝中晚期患者，36例中继发创伤性脑梗死6例，发生率高达16.7%。
其中死亡4例，重残1例，植物生存1例。
3.3血肿厚度硬膜下血肿越厚，中线移位越小，说明急性脑受压主要系特急性硬膜下血肿引起，若及时锥颅放血，更能有效紧急缓解颅内高压及脑受压。
反之，中线移位程度越大，硬膜下血肿越薄，提示原发脑损伤、脑肿胀越严重。
本组36例，血肿厚度大于脑中线移位程度11例，仅1例死亡；而血肿厚度小于脑中线移位程度25例，死亡14例[5]。
3.4紧急锥颅放血后瞳孔是否有回缩反应：锥颅放血后若瞳孔有回缩反应，说明动眼神经未完全麻痹，脑干受压时间不长，及时清除血肿、解除脑受压后预后较好。
反之亦然。
本组36例，锥颅后瞳孔有回缩反应9例，预后良好4例，中残2例，重残l例，死亡仅2例（22.22%）；而锥颅后瞳孔无回缩反应27例，中残1例，重残3例，植物生存2例，死亡21例（77.78%）。
因此，抢救治疗特重型硬膜下血肿术前紧急锥颅血肿穿刺放血不失为一行之有效的手段。
可以极早
缓解患者的颅内压，减轻血肿压迫而造成继发性脑组织及脑干伤，为常规开颅赢得时机。
但最终仍需行开颅血肿清除、取骨瓣减压术。
同时，加强院前急救急送速度，尽快清除血肿，迅速缓解脑受压可进一步降低此类患者的死残率。
参考文献：
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：332-333.
[2]林时松.重型、特重型颅脑损伤的死因分析[J].中华创伤杂志，1996，7，12.
[3]张远征，段国升，张纪.急性颅高压双瞳散大意识和呼吸功能不可逆的时限[J].中华神经外科杂志，1987，3：124-125.
[4]刘明铎.实用颅脑损伤学[M].北京：人民军医出版社，1994：163.
[5]Yamashima T.How do vessels proliferate in the capsule of a chronic subdural hematoma[J].Neurosurgery，1984.編辑/金昊天。