医疗机构医疗器械使用日常监督检查表[精品文档]

医疗机构医疗器械使用日常监督检查表

注：1、根据现场检查情况填“是”、“否”、“无”，缺项的打“—”

2、处理意见可以为“立案查处”、“限期整改”和“指导意见”等

3、表示为“**”的为重点检查项，其余为一般项。

医疗机构依法执业监督检查表

医疗机构依法执业监督检查表一、基本情况机构名称：；法定代表人：；单位地址：；具体负责人：；联系电话：；手机：；执业医师：人；执业助理医师：人；持《护士执业证书》：人；药剂人员：人；医技检验人员：人；核准床位数：；实际开设床位数：；二、检查内容（一）许可情况 1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内是（）否（） 2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验是（）否（） 3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所是（）否（） 4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》是（）否（）无（）5．单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续是（）否（）6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续是（）否（） 7.是否经过批准开展医疗美容服务是（）否（）无（） 8.是否经过批准开展性病诊疗活动是（）否（）无（） 9.是否经过批准开展母婴保健技术服务是（）否（）无（） 10.是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术（人流、药流、引产）是（）否（）无（）11．是否按照规定配置、使用大型医用设备是（）否（）无（）12. 是否经批准开展第二类、第三类医疗技术项目是（）否（）无（）（二）人员情况 13．是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动是（）否（）14．是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活

动是（）否（）15．是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动是（）否（）无（）16．是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）是（）否（）无（）17．是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》是（）否（）无（）18．开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求是（）否（）无（） 19.医师外出会诊是否均符合管理规定是（）否（）无（） 20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格是（）否（）无（）（三）执业情况 21.是否存在超范围从事诊疗活动是（）否（） 22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质是（）否（）无（）23.是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》是（）否（）24．非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”是（）否（）无（）25．是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动是（）否（）无（）26．是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定（医学上确有需要的除外）是（）否（）无（）27．是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查是（）否（）无（）28．是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测是（）否（）无（）29.是否存在雇佣“医托”等不正当方法招徕病人是（）否（）无（） 30.是否存在医师超出处方权限开具处方是（）否（） 31.是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者是（）否（）无（）

日常安全生产检查记录表

日常安全生产检查及整改记录表检查时间检查人员项目检查内容检查结果设备安全□仪表是否损坏或定期保养、检测□特种设备是否按规定定期检测□是否有设备设施安全操作规程□危险设备工段有无安全警示劳保设施及健康监护□是否配备个人防护用品 □个人劳动防护用品使用是否正确 □是否对作业人员进行健康监护 □危险作业有无监护 □环境卫生是否打扫、窗明机净。 □员工无酒后上班，精神状态良好。 □员工有无睡岗、迟到、早退现象 □员工是否正确操作、使用工装、工具、设备、防护用具（品），有无违反操作规程或野蛮操作以及不安全行为。 □员工有无串岗或其他违反劳动纪律现象。 □是否有长明灯、长流水现象，节能不规范。□现场危险因素分析告知牌和警示标志是否完整和设立

用电安全□电气装置带电部分是否裸露 □电气线路是否乱拉乱接或老化 □电气线路绝缘保护层是否破损 □临时用电操作是否规范 □设备有无漏电保护装置或不能使用□配电箱有无防护罩 □有无安全用电警示标志 □电气装置附近是否堆放易燃、可燃物□移动用电设备使用是否规范 □电工巡检记录是否有、且完善。仓储、作业空间□作业空间是否符合规范要求 □空间照明是否充足 □地面有无防滑措施、有无不平或有无障碍物□通道是否通畅 □作业人员有无违章操作行为 □仓储、生产物料是否堆放过高 □作业环境是否安全、通道是否畅通。 □易燃易爆物是否按规定存储放置，场所安全有无危险。 □各类工装、工具、废品、物料等物品是否按要求分类整齐摆放且稳妥安全 □生产厂所及周围环境有无不安全因素或状态，□设备有无震动、异响、异味情况，无跑、冒、滴漏现象。 □是否按工作要求做好设备、场地清洁，分类摆放整齐各类物品，环境安全 □消防设备是否完整有效、处在备用状态。 □受限作业、动火作业、动土作业等危险作业是否开具作业票、完善安全措施。

食品生产经营日常监督检查要点表

表1-3 餐饮服务日常监督检查要点表重点项(*) 7项,一般项23项,共30项

说明：1.表中*号项目为重点项，其他项目为一般项。每次检查的重点项应不少于3项，一般项应不少于7项。 2.检查结果判定方法：①符合：未发现检查的重点项和一般项存在问题；②基本符合：发现检查的重点项存在1项及以下不合格且70%≤一般项合格率＜100%；③不符合：发现检查的重点项存在2项及以上不合格，或一般项合格率＜70%。 3．当次检查发现的不合格项目，应列入下次检查必查项目。 4．存在合理缺项时，一般项合格率的计算方法为：合格项目数/（检查的项目数－合理缺项的项目数）×100%。

苏州市相城区市场监督管理局食品生产经营（餐饮服务类）日常监督检查结果记录表

填表说明： 1．编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如2016-1-000001。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、2、3、4”。 2．名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3．地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4．联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5．许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6．检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7．检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8．检查结果：①符合：未发现检查的重点项和一般项存在问题；②基本符合：发现检查的重点项存在1项及以下不合格且70%≤一般项合格率＜100%；③不符合：发现检查的重点项存在2项及以上不合格，或一般项合格率＜70%。 9．结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10．说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11．本表一式二份，一份用于现场公示，一份留存。

日常安全生产检查记录表

常德市武陵贺童泰味酱板鸭厂日常安全生产检查及整改记录表检查时间检查人员项目检查内容检查结果消防安全□消防通道是否堵塞或过窄；□是否按规定配置应急逃生设施 □消防器材配备是否充足 □应急灯和疏散指示标志配置是否充足□是否按规定设置消防设施（室内外消火栓、报警、喷水） □是否按规定设置应急照明、疏散指示□禁烟火区域有无违章动火、吸烟、明火煮食或燃烧香烛 □是否按规定设置安全疏散出口 □生产（经营）储存与居住场所是否设置在同一建筑物内设备安全□裸露旋转运动部位是否安装防护罩（网） □冲压剪设备有无保险装置或装置是否能正常使用 □仪表是否损坏或定期保养、检测 □特种设备是否按规定定期检测 □高热部位是否安装防护措施□是否有设备设施安全操作规程

□危险设备工段有无安全警示用电安全□电气装置带电部分是否裸露 □电气线路是否乱拉乱接或老化 □电气线路绝缘保护层是否破损 □临时用电操作是否规范 □设备有无漏电保护装置或不能使用□配电箱有无防护罩 □有无安全用电警示标志 □电气装置附近是否堆放易燃、可燃物□移动用电设备使用是否规范劳保设施及健康监护□是否配备个人防护用品 □个人劳动防护用品使用是否正确□有无通风除尘措施 □毒、尘源设置是否合理 □是否对作业人员进行健康监护 □是否设置临时救护设施 □危险作业有无监护仓储、作业空间□沟、坑、井有无盖或护栏 □高处作业平台有无护栏 □作业空间是否符合规范要求 □空间照明是否充足 □地面有无防滑措施、有无不平或有无障碍物 □通道是否通畅 □作业人员有无违章操作行为 □货物堆放是否接近电源电器、机器设备□仓储、生产物料是否堆放过高

医疗机构专项整顿监督检查表

医疗机构卫生监督检查表被检查单位名称：单位地址：法人：主要负责人：联系电话：检查机关：前郭尔罗斯蒙古族自治县卫生和计划生育局检查时间：2017年月日时分至2017年月日时分检查地点：一、基本情况: (一)许可情况：《医疗机构执业许可证》登记号：有效期至201 年月日 (二)人员情况：现有医务人员名，其中执业助理医师名，护士名，乡村医生名，药师名，检验师名，其他卫生专业技术人员名，无资格人员名。（三）诊疗场所是否是新建（）使用面积：㎡是否“四室”（包括诊断室、药房、处置室、观察室）分设：是（）否（）二、执业情况检查（一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可诊疗科目开展诊疗活动：是（）否（）（二）《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：是（）否（）（三）机构名称、执业地点、主要负责人、从业人员有无变更，有（）无（）如果有是否进行变更或注册登记：是（）否（）（四）是否存在未取得资格人员独立执业情况：是（）否（）（五）处方管理 1.处方是否按照规定标准和格式印制是（）否（） 2.是否存在未取得处方权医师开具处方现象是（）否（） 3.是否按规定合理使用和保存是（）否（） 4.是否存在未取得抗菌药物处方权开具抗菌药物情况是（）否（） 5.是否存在未按抗菌药物分级管理，乱用抗生素现象是（）否（） 6.是否存在存放、使用过期失效药品是（）否（）（六）医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书中使用的名称与核准登记的医疗机构名称是否相同。是（）否（）（七）是否存在出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》行为：是（）否（）

（八）是否存在出租（承包）科室行为：是（）否（）三、传染病防控是否建立传染病报告登记簿是（）否（）发现的法定传染病是否按规定进行了登记、报告是（）否（）是否经营销售和接种疫苗是（）否（）四、医疗废物处置是否建立医疗废物登记记录是（）否（）是否按规定分类收集、包装医疗废物是（）否（）医疗废物包装物、包装容器是否符合规定是（）否（）医疗废物处置情况：交集中处置单位□自行处置:焚烧□其他：五、院感防控措施高压灭菌设备；有□；无□ 紫外线灯；有□；无□ 有效期内的消毒药剂；有□；无□ 消毒隔离制度；有□；无□ 诊台、诊室每天消毒并记录；是□；否□ 消毒灭菌物品与其他物品分开贮放；是□；否□ 严格执行“一人一针（管）一用”；是□；否□ 六、制度资料各项管理组织、管理制度建立情况有□；无□，制度是否上墙是□；否□ 七、其他（一）是否定期参加所在乡镇卫生院组织的培训（查记录）：是（）否（）（二）是否积极协助开展公共卫生服务工作：是（）否（）被监督单位当事人签名（盖章）：卫生监督员签名：年月日

食品生产经营日常监督检查结果记录表

附件2 淮安市食品药品监督管理局食品生产经营日常监督检查结果记录表

填表说明： 1．编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如2016-1-000001。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、2、3、4”。 2．名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3．地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4．联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5．许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6．检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7．检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8．检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项（含）一般项存在问题选基本符合。发现大于8项一般项或1项（含）以上重点项存在问题选不符合。 9．结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10．说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11．本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。

医疗机构监督检查要点

医疗机构监督检查要点一、执业行为 1、检查内容（1）《医疗机构执业许可证》是否有效（2）医疗机构是否按规定时间校验（3）医疗机构的名称、地点、法定代表人、诊疗科目等是否与执业登记的内容一致；（4）医疗机构的牌匾是否与核准登记的名称相同；（5）医疗机构是否伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》：即是否存在出租、承包或者合作经营科室的行为或存在非法设点或未经变更执业地点进行行医（6）医疗机构核准登记诊疗科目是否与实际开展的诊疗科目一致；（7）是否存在非法鉴定胎儿性别和选择性别引产的行为 (8)是否使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（9）人流、引产、药流等计划生育技术服务工作或母婴保健执业技术服务是否许可 2、调查取证：（1）诊疗活动超出登记范围：违法所得 a.现场查验《医疗机构执业许可证》及有效期、核准科目、地址，超出诊疗科目的内容、项目、从业人员及资质、服务对象、使用器械药品、医学技术手段，病历、检查治疗单、检验单、处方、收费单等。 b.询问当事人执业登记和核准诊疗科目情况，改变地址执业或超范围执业的时间、内容、项目、从业人员及资质、使用器械药品、医学技术手段，服

务对象、数量和收入等； c.询问相关医务人员和病人证实改变地址执业或超范围执业的相关情况。 d.收集有关书证：《医疗机构执业许可证》，相关病历、处方、检查治疗单、检验单、收费单等。（2）使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作:重点是B超、影像、心电图出具诊断性报告的、实习生、见习生、化验室、治疗室、护士。 a.现场检查内容：记录医疗机构使用非卫生技术人员的姓名以及从事的内容、项目、服务对象、使用器械药品、医学技术手段，相关病历、检查治疗单、检验单、处方、收费单等。 b.询问当事人和非卫生技术人员的聘用关系，非卫生技术人员的数量以及从事的时间、内容、项目、使用器械药品、医学技术手段，服务对象、数量和收入等； c.询问相关非卫生技术人员和病人证实人员资质和业务开展的相关情况。 d.收集有关书证：资质证书、相关病历、处方、检查治疗单、检验单、收费单等。（3）出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》：违法所得 a.现场查验《医疗机构执业许可证》及有效期、登记的执业地址； b.记录医疗机构出卖、转让、出借的医疗文书、场所、科室； c.记录从事医疗行为的主体所开展的内容、时间、项目、从业人员的聘用及资质、服务对象、使用器械药品、医学技术手段，相关病历、检查治疗单、处方、检验单、收费单等。

医疗机构综合监督检查表

附件3 医疗机构综合监督检查表三（医疗服务质量管理）

陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件7 医疗机构综合监督检查表七（医疗广告）一、基本情况医疗机构名称：法人代表或负责人：执业许可证编号：有效期年月日至年月日地址：邮政编码：电话号码：核准诊疗科目：是否发布医疗广告（）（是）填写以下内容二、医疗广告审批医疗机构是否有《医疗广告审查证明》有（）无（）《医疗广告审查证明》文号：《医疗广告审查证明》审批机关：《医疗广告审查证明》审批日期：自年月日至年月日《医疗广告审查证明》的医疗机构第一名称：《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别：三、医疗机构 1、医疗机构是否取得《医疗广告审查证明》发布医疗广告是（）否（） 2、医疗机构使用的《医疗广告审查证明》是否超出有效期限是（）否（）《医疗广告审查证明》超出有效期限月/年 3、医疗机构发布医疗广告是否标注医疗机构第一名称是（）否（）医疗机构发布的医疗广告中标注的医疗机构名称： 4、医疗机构发布医疗广告是否标注《医疗广告审查证明》文号是（）否（） 5、医疗机构是否按照《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别发布医疗广告是（）否（）医疗机构发布医疗广告的具体内容： 6、医疗机构发布医疗广告的媒体：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日

附件9 医疗机构综合监督检查表九（院务公开）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话： 3

填表说明:1、检查内容已实施的在检查结果栏打“√”未实施打“×” 2、组织管理、医疗机构概况、医疗服务项目中未实施的按照《甘肃省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》第七条第十五项、第九条第十四项、第十条第五项进行记分此表中未实施的项目在《甘肃省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》中有明确记分项的以该办法为准进行记分 3、除以上明确记分的项目外其余项目按照表中所列分值进行记分陪同人员：监督人员：监督时间：年月日 5

食品生产经营日常监督检查结果记录表完整版

食品生产经营日常监督检查结果记录表 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

附件2 省（区、市）市县（市、区）食品药品监督管理局食品生产经营日常监督检查结果记录表编号：

填表说明： 1．编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如20。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、2、3、4”。 2．名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3．地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4．联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5．许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6．检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7．检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8．检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项（含）一般项存在问题选基本符合。发现大于8项一般项或1项（含）以上重点项存在问题选不符合。 9．结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10．说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11．本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。

医疗设备、器械巡查、预防性维护制度及监督检查表

微山县人民医院医疗设备巡查、保养、维修制度为使医疗设备的预防保养、日常维护、故障请修、备品零件管理、维修绩效作业有章可循，以维持医疗设备正常运转，降低故障率，提高使用率，本着以病人为中心的原则，提高医疗质量目的，根据《医疗器械临床使用安全管理规范》规定，制定本制度。一、巡查要求：巡查保养周期： 1、设备维修人员每月定期对全院在用医疗设备进行全面巡查。对重点科室（急诊科、ICU、手术室、产房、）等急救类、生命类设备每10天逐一检查，发现隐患及时解决。 2、维修人员每季度定期对全院设备进行全面监督检查，对所有医疗设备的运行环境（防静电、防尘、防潮、防蚀、防霉等问题），水电气路进行巡检，对设备的运行情况、磨损程度进行检查校验，维护保养，及时发现潜在问题，提出改进维护措施，有针对性的做好维修前的各项准备工作，以提高修理质量，缩短修理时间。 3、医疗设备保管人员或操作人员有义务对医疗设备基本状况进行日检查，每日下班前或交班时发现问题，及时记录反馈。维修人员立即响应，单独重点巡检。二、实行分级保养： 1、日常保养：由仪器保养人负责，进行机器表面污渍的清洁、机械部分的紧固和润滑；

紧固易松动的螺丝和零件，检查运转是否正常，零部件是否完整。设备使用人员交接班时，做好设备检查和交接工作。 2、一级保养：由仪器保养人按计划进行，主要是内部清洁，检查有无异常情况（如声音、湿度、指示灯等），局部检查和调整，清除机器内灰尘，清洁电路板脚的氧化层相关电位器的清洁以及光学医疗设备光路灰尘的清洁。 3、二级保养，属预防性修理，由仪器保养人会同维修人员共同进行，对设备的主体部分或主要组件进行检查，调整精度，必要时更换已达到磨损限度的机械易损部件，抽样检查一些性能变差的电子元器件（电位器、电容、电阻等），提前更换。 4、重点科室所有设备必须实行二级保养措施（属预防性维修，对设备的主体部分或主要组件进行检查，调整精度，必要时应更换易损件）。对抢救设备必须进行插电测试，保证该类设备处于正常运转状态。按照设备要求，定期对不同设备进行保养。以不影响科室正常工作为原则，手术室主要集中定期对设备进行保养，ICU、急诊室等以设备空闲时轮流对设备进行保养，并记录在案。 5、对一些维修保养要求较高、技术难度大、备件来源困难的设备由厂家或维修站提供维修和零配件服务，并通过签订的保修合同来降低费用。器械科维修人员监督保养过程，并登记。三、维修要求： 1、医疗设备、器械的维修由设备科科维修人员负责。保修期内设备出现问题，要及时通知维修厂家，如未按维修协议及时处理，要按协议

日常监督检查结果记录表(自修改)

河北省市县（市、区）食品药品监督管理局食品生产经营日常监督检查结果记录表编号：

填表说明： 1、编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如2016-1-000001。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、 2、 3、4”。 2、名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3、地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4、联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5、许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6、检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7、检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8、检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项一般项存在问题选基本符合。发现大于8项一般项或一项以上重点项存在问题选不符合。 9、结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10、说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11、本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。

医疗机构麻醉和精神药品管理监督检查表

检查大类检查中类检查小类检查内容是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡。是否提供虚假材料、隐瞒有关情况，或者采取其他欺骗手段取得麻醉药品和精神药品使用资格。依法取得麻醉药品和精神药品使用资格的单位，倒卖、转让、出租、出借、涂改其麻醉药品和精神药品许可证明文件。是否凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市行政区域内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保险柜、实行双人双锁管理。是否配备专人负责管理工作。建立麻醉药品和第一类精神药品储存专用帐册、进行逐笔记录、实行入库双人验收、实行出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起不少于5年。对麻醉药品、第一类精神药品处方仔细核对，签署姓名，予以登记；对不符合条例规定的，处方的核对人应当拒绝发药。医疗机构紧急借用麻醉药品和第一类精神药品，抢救工作结束后，及时将借用情况报所在地卫生主管部门备案。医疗机构麻醉和精神药品管理监督检查表被检查单位：麻醉药品和精神药品使用管理（一）药品购买药品购买（二）麻醉药品和第一类精神药品储存麻醉药品和第一类精神药品储存（三）调配使用发放调配使用发放

检查大类检查中类检查小类检查内容（三）调配使用发放调配使用发放每月是否通过电子信息、传真、书面等方式，将本单位麻醉药品和精神药品进货、库存、使用的数量报所在地设区的市级人民政府卫生主管部门。（四）销毁销毁是否对存放在本单位的过期、损坏麻醉药品和精神药品进行登记，按照规定的程序向卫生主管部门提出申请，由卫生主管部门负责监督销毁。发生麻醉药品和精神药品被盗、被抢、丢失或者其他流入非法渠道的情形的，是否立即采取必要的控制措施，是否报告所在地县级公安机关和药品监督管理部门和其主管部门。是否致使麻醉药品和精神药品流入非法渠道造成危害。（六）医疗机构处方保存对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记、麻醉药品处方保存是否不足3年、精神药品处方保存是否不足2年。执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方。执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，是否依据条例规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方。被检查单位陪同人（签字）：卫生监督年月日年月日备注：检查结果符合规定，直接打√；不符合规定，详细注明违法事实。麻醉药品和精神药品使用管理（五）流入非法渠道流入非法渠道（七）医师处方资格医师处方资格

医疗机构传染防治监督检查表

：医疗机构传染病防治执法检查表机构名称法人地址电话额定床位数开放床位数员工人员总数执业医师执业护士医疗机构级别三级□等二级□等一级□其它□ 一、传染病防治管理机构、人员 1、预防保健机构（科、组）有□无□ 2、专人负责传染病预防、控制、医院感染控制工作有□无□专职（兼职）人员：院长□科主任□干事□医师□护士□ 二、疫情报告制度（下列制度可以合并） 1、每年工作计划和工作总结(查2014年) 有□无□ 2、是否建立有如下各项制度：（1）传染病报告制度；（2）报告登记制度；（3）疫情报告培训记录；（4）传染病报告登记自查制度；（5）自查工作记录；（6）门诊日志使用管理制度；（7）门诊日志使用管理检查记录；（8）违反规定的处理制度；（9）人员处理的记录三、报告传染病疫情情况 1、是否与当地疾病预防控制机构实现了网络直报是□否□ 传染病疫情报告的方式为：网络直报系统是否畅通（开机检查）是□否□

2、传染病报告登记本有□无□（查门诊日志登记，查10例法定传染病病例与报告登记记录核对）其中传染病报告抽查情况符合例缺例传染病报告符合时限要求符合例缺例 3、传染病报告登记项目完整情况（查登记记录）完整□缺例缺项为：姓名性别年龄发病时间初诊时间地址确诊时间报告时间报告人 4、实行传染病病例首诊负责是□否□ 5、传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）有□无□ 四、传染病病原体污染场所、物品的消毒处置情况 1.门诊、急诊场所、物品的消毒处置情况（1）日常清洁、消毒制度有□无□日常消毒记录(每日1次～2次, 查1月记录) 有□无□使用的消毒药剂为：消毒液现场检测结果：合格□不合格□原因（2）各诊断室流动水洗手设备或手消毒设施有□无□设备、设施完好情况(现场检查) 完好□不全□（3）急诊抢救室及平车、轮椅、观察床等应每日2次定时消毒(查1月记录) 有□无□使用的消毒药剂为：消毒液现场检测结果：合格□不合格□原因

医疗器械检查记录表

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】附件2 医疗器械生产企业日常监督检查表企业名称：条款检查内容及要求检查方式检查情况备注生产企业许可证有效性1.生产企业许可证有效性查看生产现场，核对企业工商营业执照与生产企业许可证内企业名称、注册地址、生产地址一致性。 2.所生产产品是否与许可证核发的产品范围相符合查看企业生产现场，成品库房、销售台帐、与企业许可证核定范围进行核对。 3.企业生产、质量管理人员有无变化查看企业人员名单，核对企业工商营业执照和生产企业许可证内法人代表与负责人姓名的一致性。 4.企业管理层人员是否经过医疗器械法规的培训查看培训证书（各级食品药品监督管理部门或企业内部培训）。 5.三类医疗器械生产企业是否有内审员查看证书。生产条件的符合性检查1.生产、组装能力是否具备，设备能否正常工作，维护保养是否在有效期内查看生产现场，看是否配备完成该工艺的生产设备，核对企业工艺要求及设备维护保养记录。2.生产现场是否管理有序查看现场及企业是否按产品注册标准的要求进行生产，并查看是否制定了生产过程控制和管理文件。 3.生产场地环境、照明是否与其查看生产现场环境与照明情况，并查看环境监测记

生产的产品及规模相适应录，查看生产面积是否拥挤。注：一次性无菌医疗器械生产现场应符合《无菌医疗器具生产管理规范》（YY0033）的要求。医疗器械生产企业日常监督检查表条款检查内容及要求检查方式检查情况备注 4.《生产实施细则》执行情况；有专项要求的，是否符合相应的《生产实施细则》的要求查看生产现场与生产记录是否符合相应的实施细则。尤其是生产输液器、注射器等一次性使用无菌医疗器械是否符合《一次性使用无菌医疗器械产品（注、输器具）生产实施细则》；生产外科植入物的是否符合《外科植入物的生产实施细则》。 5.原材料、外协件和外购件等采购产品是否符合规定要求检查企业供方的评审记录。原材料、外协件和外购件的采购检验记录，采购合同/技术协议是否符合该产品的质量要求，检查物资供应方的资质证明，尤其是原材料必须是有医疗器械注册证的（如义齿等），要注意检查相关资质证明。 6.生产过程的控制，在产品形成过程中，是否有清晰的状态标识和可追溯标识检查企业生产工艺的验证报告（或记录）。检查生产过程的记录，按生产批号能否追溯到产品原材料的批号、每批产品关键工序及特殊过程的控制情况、每批产品生产过程中有关设备、人员情况和质量记录。出厂检验记录1.检验设备的配置是否能够覆盖标准中所规定的出厂检验项目。检验人员是否经过培训持证上岗查看检验现场，检验设备清单，查验出厂检验报告（与注册产品标准的要求核对）查看检验人员的上岗证及相关的证明培训记录。 2.企业是否对检验设备（含计量器具）的管理建立制度查检验设备管理制度，应包括采购、入库、首次检定、使用保养、周期检定及停用报废等内容。医药护理 2

医疗机构监督督导检查表

医疗机构监督（督导）检查表市县（区）医疗机构名称：类别：地址：诊所法定代表人姓名：职称：取得时间：一、依法执业情况 1.《医疗机构执业许可证》的是否按期校验是（）否（） 2. 是否存在聘用非卫生技术人员是（）否（）（1）未取得《医师资格证书》名（2）已取得《医师资格证书》但未注册名，未变更名（3）未取得《护士执业证书》名，未注册名（4）其他未取得相应资质卫生技术人员名 3.《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目：实际开展的诊疗科目：是否存在超范围执业是（）否（）超出科目： 4. 是否存在出租承包科室是（）否（）出租科室： 5．毒麻药品的采购、储存、使用是否符合有关规定是（）否（）存在问题 6. 开展预防接种服务的基层医疗机构和人员是否取得县级卫生行政部门的资质认证是（）否（）存在问题 7.是否建立并执行医院感染相关规定是（）否（）存在问题 8.．是否建立传染病疫情报告制度并及时上报疫情是（）否（）存在问题 9．消毒隔离制度的执行是否符合有关规定是（）否（）存在问题 10．医疗废物的收集、运输、存放、处置是否符合有关规定是（）否（）存在问题 11．临床用血管理是否符合有关规定是（）否（）存在问题 12．病历书写是否规范是（）否（）存在问题 13．处方书写是否规范是（）否（）

存在问题 14．开展预防接种服务的基层医疗机构是否存在第一类疫苗收费现象是（）否（）存在问题二、医疗机构设置符合情况 1. 人员配备是否符合要求是（）否（）其中配备医师（）人、护士（）人、其他卫生技术人员（）人 2. 医疗用房是否符合要求是（）否（），建筑面积（）平方米存在问题 3. 基本设备是否符合要求是（）否（）存在问题 4. 急救设备是否符合要求是（）否（）存在问题 5. 是否建立各项规章制度、技术操作规范，制定人员岗位职责是（）否（）存在问题三、其他存在问题组织检查单位：检查人员签名: 检查时间：年月日医疗机构法人签名：年月日

医疗器械检查记录表

附件2 医疗器械生产企业日常监督检查表企业名称：条款检查内容及要求检查方式检生产企业许可证有效性1.生产企业许可证有效性查看生产现场，核对企业工商营业执照与生产企业许可证内企业名称、注册地址、生产地址一致性。 2.所生产产品是否与许可证核发的产品范围相符合查看企业生产现场，成品库房、销售台帐、与企业许可证核定范围进行核对。 3.企业生产、质量管理人员有无变化查看企业人员名单，核对企业工商营业执照和生产企业许可证内法人代表与负责人姓名的一致性。 4.企业管理层人员是否经过医疗器械法规的培训查看培训证书（各级食品药品监督管理部门或企业内部培训）。 5.三类医疗器械生产企业是否有内审员查看证书。生产条件的符合性检查1.生产、组装能力是否具备，设备能否正常工作，维护保养是否在有效期内查看生产现场，看是否配备完成该工艺的生产设备，核对企业工艺要求及设备维护保养记录。2.生产现场是否管理有序查看现场及企业是否按产品注册标准的要求进行生产，并查看是否制定了生产过程控制和管理文件。 3.生产场地环境、照明是否与其生产的产品及规模相适应查看生产现场环境与照明情况，并查看环境监测记录，查看生产面积是否拥挤。注：一次性无菌医疗器械生产现场应符合《无菌医疗器具生产管理规范》（YY0033）的要求。医疗器械生产企业日常监督检查表条款检查内容及要求检查方式检 4.《生产实施细则》执行情况；有专项要求的，是否符合相应的《生产实施细则》的要求查看生产现场与生产记录是否符合相应的实施细则。尤其是生产输液器、注射器等一次性使用无菌医疗器械是否符合《一次性使用无菌医疗器械产品（注、输器具）生产实施细则》；生产外科植入物的是否符合《外科植入物的生产实施细则》。 5.原材料、外协件和外购件等采购产品是否符合规定要求检查企业供方的评审记录。原材料、外协件和外购件的采购检验记录，采购合同/技术协议是否符合

医疗机构日常卫生监督检查表

医疗机构日常卫生监督检查表单位名称：法人代表：单位地址：主要负责人：联系人：联系电话：《医疗机构执业许可证》 1.1 《医疗机构执业许可证》（正副本）有( )无( ) 1.2 有效期：自年月日至年月日；登记号：； 1.3 核准诊疗科目：； 1.4 已开展诊疗科目：； 1.5 是否按期校验是( )否( ) 1.6 变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记有( )无( ) 1.7 《执业许可证》买卖、转让、租借有( )无( ) 1.8 《执业许可证》过期、失效有( )无( ) 1.9 《执业许可证》伪造、涂改有( )无( ) 诊疗科目开展情况 2.1 按照《执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动有( )无( ) 2.2 诊疗活动超出登记范围的科室：；医护人员执业情况 3.1 抽查执业医师人，可出示《医师执业证书》人、未能出示人， 3.2 可出示的《医师执业证》中与执业地点一致人、不一致人 3.3 抽查执业护士人，可出示《护士执业证书》人、未能出示人， 3.4 可出示《护士执业证书》的按期注册登记人、未按期注册登记人 3.5 有无未取得《医师资格证》、《乡村医生证》单独从事诊疗活动有( )无( ) 日常开展诊疗活动情况 4.1 非营利性医疗机构“出租科室”、“外包科室”有( )无( ) 4.2 “出租、外包科室”名称为：，承包方：； 4.3 有无违法开展性病诊疗活动有( )无( ) 4.4 有无违法发布医疗广告有( )无( ) 4.5 是否按规范要求使用血液（★）是( )否( ) 4.6 是否按规范要求开展疫苗注射（★）是( )否( ) 4.7 有无违反《计划生育条例》开展人流、B超性别诊断等诊疗活动有( )无( ) 职业放射卫生开展情况 5.1 诊疗场所是否持有《放射诊疗许可证》开展放射诊疗工作★）是( )否( ) 5.2 放射诊疗人员有无持有《放射工作人员证》及定期培训和体检（★）有( )无( ) 5.3 有无制定发现职业病病人或疑似职业病病人时上报制度（★）有( )无( ) 传染病疫情报告

《护士条例》落实情况监督检查表

《护士条例》落实情况监督检查表单位名称(盖章) 统计时间: 主要制度检查内容检查结果医疗机构是否制定了相应的规章制度，采取措施，维护护士的合有制度/措施( )，无( ) 法权益 (具体规章制度可另附页) 医疗机构执行国家相关政策，给予护士包括合同护士缴纳足额社是( )，否( ) 会保险医疗机构的合同护士与编制护士同工同酬，享受同等生育、护士是( )，否( ) 津贴、休假等的福利待遇维护护士合法医疗机构是否按规定制定护士在职培训计划和保证护士接受培训是( )，否( ) 权益对在艰苦边远地区工作，或从事直接接触有毒有害物质险工作的是( )，否( ) 护士是否给予一定津贴护士从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险的工作时，是( )，否( ) 获得职业健康监护近3年发生____起，其中，公安机关依法予以治安处罚___起，依法追究刑事责任___ 医疗卫生机构发生伤害护士事件的处置情况起(注:近3年指2012年1月1日至2014年12月31日，下同) 医疗机构是否制定规章制度或采取措施保障医疗机构配备护士数有制度/措施( )，无( ) 护士配备量符合要求 (具体规章制度可另附页)

辖区内医疗机构实际开放床位数____张，在岗护士总数____名;其中编制内医疗机构实际配备护士情况护士____名，编制外合同护士____名。 (实际护士数应与护士执业注册管理系统内数据一致，如不一致说明原因) 全院护士总数与实际开放床位数全院护士总数与实际医疗机构全院护士总数与实际开放床位比不低于0.8:1，病区护士开放床位数比 ;是否符合规定 ; 总数与实际开放床位比不低于0.6:1; 病区护士总数实际床位数，病区护士总数与实际床位比 __ _，是否符合规定 ; 医疗机构因护士配备不足而受到行政部门处罚情况有( )，无( ) 近3年内辖区注销护士执业注册____名，其中撤销护士执业注册_____名，吊医疗机构依法办理辖区护士注销、撤销、吊销执业注册情况销护士执业注册____名医疗机构建立行政区域内护士执业良好和不良记录，并记录在护建立( )，未建立( );近3年辖区内受到省级以上表彰和奖励的护士______士执业信息系统名;受到行政处罚、处分的护士_____名。医疗机构使用未办理执业地点变更手续的护士从事诊疗技术规范是( )，否( )，( )人次规定的护理活动情况医疗机构使用有效期届满未延续执业注册的护士从事诊疗技术规是( )，否( )，( )人次范规定的护理活动情况卫生计生行政部门对本机构护士执业活动中的违法行为监督执法近3年内共处罚___起，其中警告___起，暂停执业活动___起，吊销护士执业情况证书___起

卫生监督巡查相关记录表

卫生监督医疗现场巡查记录表编号：被监督人法定代表人／负责人地址联系电话卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现： □1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1 无《医疗机构执业许可证》。 □1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。 □3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。 □4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。 □5. 未建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。 □6. 使用后的一次性医疗用品未进行分类存放，未毁形、消毒、焚烧。 □7. 未建立消毒产品进货验收制度。 □8. 未设紫外线消毒设施，未按规范进行消毒和记录。 □9. 未建立门诊日志、处方。未发现以上问题。陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日

医疗卫生监督巡查意见书被监督人法定代表人／负责人地址针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1. 立即停止诊疗活动。 □ 2. 立即停止无证人员的执业活动。 □3. 不得超过核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。 □4. 要建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。 □5. 使用后的一次性医疗用品应进行分类存放，并毁形、消毒、焚烧。 □6. 要建立消毒产品进货验收制度。 □7. 处置室、治疗室应设紫外线消毒设施，并按规范要求进行消毒和记录 □8. 要建立健全门诊日志、处方。以上条整改意见，请立即落实。当事人签收：卫生监督站名称并盖章：年月日年月日生活饮用水卫生监督巡查记录表被监督人法定代表人／负责人

食品生产经营日常监督检查结果记录表

省（区、市）市县（市、区）食品药品监督管理局食品生产经营日常监督检查结果记录表