2018年最新压力性损伤诊疗及护理规范

2018最新压力性损伤诊疗及护理规范
一 压力性损伤定义………………………………………….1
二 压力性损伤发生的危险因素…………………………….1
（一）患者发生压力性损伤的危险因素 …………………1
（二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素………………1
三 压力性损伤发生的高危人群……………………………..1
四 压力性损伤好发部位……………………………………..2
五 压力性损伤分期及临床表现……………………………...2
六 预防压力性损伤及护理规范 ……………………………4
（一）评估 … ……………………………………………….4
（二）预防措施 ……………………………………………4
（三）压力性损伤护理规范 ………………………………6
七 压力性损伤护理管理组织………………………………...9
八 压力性损伤管理小组职责 ……………………………….9
九 压力性损伤的报告……………………………………….10
十 压力性损伤护理会诊…………………………………….11
十一 压力性损伤的护理质量控制………………………….12
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一、压力性损伤定义
压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软
组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。
损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组
织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症
以及软组织情况的影响。
（一）患者发生压力性损伤的危险因素
1.营养指标 营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，
营养摄入和体重
2.影响灌注和氧合的因素 影响灌注的因素包括糖尿病，心血管
系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况
3.皮肤水分 皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素
4.高龄
（二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素:
1.摩擦力和剪切力
2.感知觉
3.活动能力
4.全身营养状况
5.移动能力
6.体温
三、压力性损伤发生的高危人群
1.老年人
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2.神经系统疾病患者
3.肥胖或消瘦者
4.使用镇定剂的患者
5.水肿患者
6.疼痛患者
7.石膏固定患者
8.营养不良、贫血及糖尿病患者
9.大、小便失禁患者
10.发热患者
11.因医疗护理措施限制不能活动患者
四、压力性损伤好发部位
平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟
俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖
器（男性）
侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝
坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟
五、压力性损伤分期及临床表现
根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损
伤分期如下：
1期：指压不变白红斑，皮肤完整
局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指
压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先
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出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提
示可能存在深部组织损伤。

2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露
部 分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿
润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。
无肉芽组织、腐肉、焦痂。该 期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破
坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述
潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及 医疗黏
胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。

1期压力性损伤--水肿
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3期：全层皮肤缺失
全 层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/
或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域
会发展成深部伤口。可能会出 现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，
韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则
为不可分期压力性损伤。

4期：全层皮肤和组织缺失
全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、

（3期压力性损伤）

（2期压力性损伤）
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软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或
潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩
盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。

不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖
全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失
的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是
4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完
整无红斑和波动感）不应去除。

深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色
完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，
或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼 痛和温度变化通常先

4期压力性损伤
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于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强
烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤
口可迅 速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织
缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他
深层结构，说明这是全皮层的压力性 损伤（不可分期、3期或4期）。
该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。

附加的压力性损伤定义
医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相
关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的
压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可
以根据上述分期系统进行分期。
粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性
损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
六、预防压力性损伤及护理规范
（一）评估
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患者入院时初次进行压力性损伤危险因素评估（Braden评分），
Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在
13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分≤9分
提示极度危险，每天评估一次，需填写压力性损伤高危风险申报表，
上报压力性损伤小组。在适宜的护理措施栏内用“√”表示，根据病
情决定评估频次。 10-14分按1-1-1-3-7频率评估，评分变化时调
整评估频率，15分可停止评估。
（二）预防措施
预防压力性损伤主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来
防止压力性损伤的发生。具体措施如下：
体位变换：解除压迫是预防压力性损伤的主要原则。又是治疗压
力性损伤的先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进,各种翻
身床、气垫床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单有效的
预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体
位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替的
应用仰卧位、侧卧位。体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时
每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽。床铺应保持
清洁、干燥、平整、无碎屑。对排泄物污染的床单，要及时更换清洗，
保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣。在骨突部位垫好软枕，减少
压力过于集中。减少骨突出部位的压迫：用软枕、海绵等物品架空骨
突部位。
避免外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也
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会发生感染，演变成与压力性损伤相似的创面。因此要特别注意清除
床面座椅上的异物，还应及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝。以免划伤
感染皮肤。
加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，
容易发生压力性损伤，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮
食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。
鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，
防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参与自己力所能及
的日常活动，采用动静结合的休息方式。
（三）压力性损伤护理规范
尽管压力性损伤的预防措施是非常有效的，但一些高危个体仍
然可能发生压力性损伤。原则：解除局部受压，改善局部血运，去除
危险因素，避免压力性损伤进展。
1.伤口的评估
整体评估
①皮肤受损的原因
内在因素评估：患者的年龄、营养及局部血供情况，患者活动能
力、移动能力及感觉是否存在障碍。
外在因素评估：局部是否存在压力、剪切力、摩擦力或潮湿刺激。
② 伤口持续时间，经2～4周正规伤口处理，伤口若没有任何
进展，则要评估是否有影响伤口愈合的因素。
③ 影响伤口愈合的因素
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a.全身因素：包括年龄、营养、血液循环系统疾病、神经系统疾
病、其他潜在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理状况
和全身用药情况。
b.局部性因素：包括伤口的位置、大小和深度、伤口存在感染、
伤口内有异物、伤口干燥或过于潮湿、伤口内组织水肿、伤口表面血
纤维覆盖、伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等。
局部评估
伤口局部评估包括伤口所在的位置、组织损伤程度、伤口所处阶
段、伤口大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、伤口渗出液、伤口
边缘及周围皮肤情况、伤口有无感染、疼痛等。
2.不同时期压力性损伤的处理
1期压力性损伤
护理目标：保护皮肤 ，促进血运。
护理措施
① 加强翻身与检测皮肤情况， 局部可以不用任何敷料。避免再
受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察
局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。避免发红区持续受压
与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部
位的微循环。
② 减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后保持局部干燥清爽。
③ 解除受压。
2期压力性损伤