医院电子病历管理制度

医院电子病历管理制度

1.目的：规范使用电子病历的行为，使电子病历的使用符合国家法规和JC1标准。

2.范围：医院科室/部门、员工、医学学员、患者、来访者。

3.定义

3.1医疗文书：医院工作人员记录并存入患者病案的各类文书，包括医生、护士书写的各种记录、辅助检查科室人员发出的检查报告、各种知情同意书、麻醉师及其他治疗人员书写的各种记录。

3.2电子病历：使用计算机技术建立、储存、传输和调用的数字化医疗文书。电子病历包括传统病案的所有信息，并能够等同实现传统病案的全部功能。电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

4.权责：无。

5.制度内容

5.1电子病历管理应用范围：本制度包括对门诊、急诊和住院患者的医疗、护理及其他相关电子病历的管理规定。员工在进行系统登录、医疗电子文件撰写、保存、修改、审核、打印、归档、调阅时必须遵守。

5.2电子病历使用培训

5.2.1由医学工程与信息部负责员工使用电子病历的培训。

5.2.2员工培训考核合格后方可使用电子病历。

5.3电子病历系统

5.3.1系统登录

5.3.1.1电子病历系统为操作人员提供专有的身份识别（工号），并设置相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

5.3.1.2医护人员采用身份标识（工号）登录电子病历系统，完成各项记录等操作并子以确认后，系统应当显示医务人员姓名。

5.3.1.3系统账号管理按照《信息安全制度》中用户权限及密码管理的规定执行。

5.3.2录入：为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

5.3.2.1电子病历内容应当按照国家卫计委《病历书写基本规范》执行，使用国家卫计委统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

5.3.2.2电子病历录入必须使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

5.3.3时间

5.3.3.1在电子病历中书写的所有记录必须记录真实时间，时间记录必须准确记录到分。5.3.3.2医疗护理记录及其他记录必须按要求在医院规定的时间内完成，不允许提前书写或过期补写。

5.3.3.3医嘱的下达时间系统生成后不准修改。

5.3.4 打印

5.3.4.1医疗文件都必须打印，按照手写病历的管理要求打印并归档保存。

5.3.4.2需要患者家属签名的医疗文件都要及时打印出来让患者家属签名。

5.3.4.3打印出来的知情同意书如果内容需要增加时，可在电子病历中增加内容重新打印后再签名。如果用手写增加了知情同意条款的，手写条款必须有患者家属和医护人员的签名。5.3.4.4出现并发症或医疗意外的患者、发生医疗投诉患者、其电子病历必须立即打印并签名。

5.3.4.5打印电子病历必须与医院信息系统内的电子病历内容一致。

5.3.4.6严禁任何人对电子病历进行违规复制修改后打印。

5.3.5签名

5.3.5.1电子病历打印出来后必须签名。

5.3.5.2各级医务人员要严把电子病历质量关，按照医院相关规定要求，对电子病历进行审核并签名。

5.3.6归档：电子打印的病历在患者出院后7天内归档。

5.3.7调阅

5.3.1电子病历的调阅仅限于为患者提供直接服务的医护人员和医疗质量的管理人员。5.3.7.2电子病历仅供我院内部人员使用，对

外提供的病历只能是打印的纸质病历，并且要按要求签名。

5.3.7.3打印的电子病历归档、借阅、复印按《病历管理制度》执行。

5.3.7.4辅助科室为患者出具检查报告时根据授权获得患者电子病历的调阅权。

5.3.8保存规定

5.3.8.1门（急）诊电子病历由我院保管，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

5.3.8.2数据保存和备份方式按照《信息安全制度》执行。