支气管镜下肺活检：这个操作不简单
支气管镜检查术
支气管镜检查术支气管镜尤其是纤维支气管镜的发明并应用于临床，是支气管、肺疾病诊治的划时代的里程碑。
从19世纪初的硬质气管镜，到纤维支气管镜以及电子支气管镜（图3－5），支气管镜及支气管镜操作技术不断改进，并广泛为临床所使用。
支气管镜检查术（bronchoscopy）即利用支气管镜建立通道，在直视或盲视下进行气管、支气管、肺内病变的检查或采集标本的检查方法。
目前在大多数医院广泛使用的纤维支气管镜细长、能弯曲，内含可传导光波的纤维管，可深入到亚段或更细的支气管。
纤维支气管镜包含一个总控制的头元件，柔软细长的轴干，内有用于抽吸、灌注溶液或插入其他器械的空腔管道。
轴干的外径大约在3.5到6毫米之间。
总控制部件和冷光源相接，也可用于拍摄照片和摄像。
图3－5 电子支气管镜一、适应证（一）诊断1．不明病因的慢性咳嗽、咯血、局部哮鸣或喘鸣、声音嘶哑和声带麻痹者。
2．肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或) 纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等病因的明确。
3．痰中发现癌细胞或可疑癌细胞，以求明确肿瘤部位。
4．临床已诊断为肺癌者,决定行手术治疗前的检查,协助明确手术范围及估计预后。
5．肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管、肺部感染) 的病因学诊断,如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗获取标本进行微生物学检查等。
6．胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂者,为明确诊断行支气管镜检查。
7．气道灼伤，确定损伤的范围及程度。
8．怀疑气管胸膜瘘或气管食管瘘者。
9．支气管内插管的放置评价。
10．经纤维支气管镜引导下行选择性支气管造影。
（二）治疗1．困难的气管插管的引导。
2．大量的咯血、窒息抢救，吸引、止血，通畅气道（常需硬质支气管镜）。
3．粘液栓和肺膨胀不全时的治疗。
4．取气道外来异物（有时需用硬质支气管镜）。
5．肺脓肿和支气管囊肿的引流。
6．支气管胸膜瘘的治疗。
7．激光疗法, 冷冻疗法,近距离放射治疗。
ICU床旁纤维支气管镜标准操作流程图
ICU床旁纤维支气管镜标准操作流程（SOP）一，床旁纤维支气管镜的使用前准备1.器械及药品准备：消毒后的纤维支气管镜一台（查看消毒日期，调节清晰度）、长短清洁毛刷各一个、一次性换药碗一个、治疗盘一个、2%利多卡因一支、盐酸利多卡因或丁卡因胶浆一支、10ml空针两个、纤维支气管镜用电池一节、无菌纱布、注水用压力延长管一根、一次性呼吸机螺旋接头一个、一次性痰液收集器一个、口罩帽子及无菌手套、500ml生理盐水一瓶、500ml酒精一瓶、无菌拆线剪一把、治疗车一个2.检查纤维支气管镜工作是否正常、配件是否完整。
3.人员配备：标配两人一次性呼吸机螺旋接头二，电子纤维支气管镜清洗消毒规程(化学法)有自动消毒机（一）测漏器测漏后初清洗⑴在流动清水下彻底冲洗纤支镜，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；⑵取下活检入口阀门，吸引器按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物；⑶安装管道插塞和吸引器，用吸引器反复冲洗活检孔道。
（二）酶洗⑴多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书；⑵将初清洗后的纤支镜置于酶洗槽中，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭浸泡；⑶擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器清洗5分钟；⑷多酶洗液应当每清洗一条纤支镜后更换。
（三）次清洗⑴多酶洗液浸泡后的纤支镜，用水枪彻底冲洗活检孔道，以去除管道的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗纤支镜的外表面；⑵用气枪向各管道冲气，排出管道中的水分，以免稀释消毒剂；（四）浸泡消毒（采用2%的碱性戊二醛浸泡消毒）将经过次清洗擦干后的纤支镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中20分钟，各附件同时取下浸泡，各孔道用注射器灌满消毒液。
★浸泡时间不得少于20分钟，疑为结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的纤支镜浸泡时间不得少于45分钟。
★碱性戊二醛的浓度应该每天监测，应不低于2%。
★整个过程禁止调节目镜。
纤维支气管镜检查操作规范
纤维支气管镜检查【概述】随着纤维光导学的发展，为硬质不可曲的内窥镜成为可曲性内窥镜提供了基础。
由于纤维光学的透光系统具有许多特殊优点，可在弯曲的条件下导光，医学上利用这一特点将其制成软质的可弯曲内窥镜，进入硬质内窥镜所不能达到的地方或角度。
１９６４年由池田（Ikeda）设计并由Ｏlympus工厂制造一种能进入肺叶各亚段的支气管内纤维窥镜。
它具有镜体软，可视范围大，病人痛苦小，安全性大的优点。
并能直接进入所要检查的部位，采取病理组织和细胞涂片检查。
当时被正式命名为可曲式纤维支气管镜(Flexible bronchofibroscope)。
后来又在纤支镜上安装带有摄像、录像和微电脑控制的电子装置，称之为电子纤维支气管镜，进一步完善纤支镜检查的各种功能。
通过屏幕显示和对有意义的病变做摄影和录像为进一步研究与资料保存提供了条件。
我国于７０年代初期开始引进纤支镜检查技术，现已普遍应用于临床。
【适应症】60年代中期纤支镜问世以来由于其管径小（6mm以下）、可曲度大、清晰度高、操作方便，其适应症越来越广泛。
主要有：（1）原因不明的咯血或咳痰带血，需要明确出血部位和咯血原因，在大咯血时一般不宜进行检查，痰中带血时易获最性结果；（2）任何肺部肿块阴影，因X线、胸片和肺CT影象技术难以对良、恶性病变作出鉴别，需要活检病理组织学检查时；（3）原因不明的持续刺激性咳嗽、局部喘鸣，怀疑气管、支气管病变而需进一步明确病因者；（4）反复出现同一部位阻塞性肺炎或肺不张，抗生素治疗无效，临床怀疑肺癌者；（5）痰中找到癌细胞而胸部X线、CT、及磁共振检查无异常发现，所谓的隐性肺癌，喉返神经麻痹、膈肌麻痹、上腔静脉综合征等原因待查者；（6）原因不明的胸腔积液或通过实验室检查对良、恶性胸水难以确定，怀疑肺内肿瘤胸膜转移者；（7）肺或支气管感染性疾病的病因学诊断。
如通过气管吸引，保护性标本刷或支气管肺泡灌洗（BAL）获取标本进行培养，或用于肺化脓症病人、支气管扩张、机械辅助通气患者伴有大量分泌物不能充分引流者；（8）弥漫性间质性肺疾病通过纤支镜进行支气管肺泡灌洗和经支气管肺活检（TBLB）检查以明确诊断及鉴别诊断；（9）做选择性支气管碘油造影能有针对性地很好地显示支气管畸形，扩张程度和范围；（10）做引导性经鼻气管插管，其准确性强，成功率高。
支气管镜肺活检联合肺泡灌洗在肺癌诊断中的价值分析
选取 ２ ０ ０ ９年 ５ 月 一 ２ ０ １ ２年 ５月笔者所在 医院收治 的疑似肺 患 者了解此次 研究 的 目的 ，得到患者 的同意 ，并 已在 知情 同意
患者病变 的支气管进行生理盐水灌洗 ，分 ３次 ，共灌 洗 １ ２ ０ ｍ ｌ ， 进行 检测 （ ４ １ ｏ（ ３ ） 单独使用 Ｔ Ｂ Ｌ Ｂ以及 Ｂ Ａ Ｌ方法 对患者疾病 类型 进行 判断 ，并结合 两种方法再次 对患者疾病 类型进行判 断 ，对
病变组织 ，并在第一时间内同定其组织 ，送 到病理科进行 检测 ， 手术过程 中若 出现并发症 的急性发作应及 时中断手术并进 行抢 救［ ２ － ３ ］ 。ｆ ２ ） Ｂ Ａ Ｌ方 法 ：完成 肺组 织活 检后 ，通过 此支 气管 镜对
肺 癌患者的配合 下完成 ，探讨 Ｔ Ｂ Ｌ Ｂ、Ｂ Ａ Ｌ以及联合两种方法在 其 相应的亚段 支气 管 ，通过活检 Ｌ Ｂ组 中男 １ ８ 例， 女１ ｌ 例， 年龄 ５ ７ ～ ７ ７ 岁，
平均 ６ ５ ． ６岁 ； Ｂ Ａ Ｌ组 中男 １ ６例 ，女 １ ３例 ，年 龄 ６ ６ — ７ ４岁 ，平 均６ ９ ． ６岁 ；联合 组 中男 １ ８例 ，女 ｌ １ 例 ，年龄 ５ ９ ～ ７ ９岁 ，平 均
目前诊 断肺 癌 的有 效方 法之一 为支 气管镜 肺活 检 （ Ｔ Ｂ Ｌ Ｂ ） ， 癌 ，由于器械 的限制对癌组 织 的定位 困难 ，最终 导致诊断 的困 难 】 。医务人员在长期的探 索中发现 ，使用肺泡灌洗液 （ Ｂ Ａ Ｌ １ 检 测 亦能诊断肺癌 ０ 。此次研究在笔 者所 在医 院收治 的 ８ ７ 例 疑似 对肺癌的诊 断方面的价值 ，现将结果报道如下 。
其发 生原 因非 造血系统本 身 ，而是 由于其他疾病 导致患者造 血
支气管镜检查
经支气管镜可见的气道内新生物所致阻塞，用光导纤维能对位准确，便于操作的部位均可以应用激光治疗。 目前，激光治疗很少用于气道疾病。
1）气管、支气管内原发与转移性恶性肿瘤：包括原发性支气管肺癌、肉瘤、癌肉瘤、畸胎瘤、淋巴瘤、浆细 胞瘤、类癌、腺样囊性癌等。一般用于失去手术机会的恶性肿瘤或肿瘤晚期。气道内病变组织增生阻塞大气道造 成通气困难者，激光可以把阻塞组织消融再通、改善通气，缓解或治愈呼吸困难。
冷冻治疗在早期主要应用于治疗多种皮肤病，此后随着各种冷冻器械的研制，被广泛应用于临床各种肿瘤的 治疗。冷冻所造成的损伤可以发生在分子、细胞、组织和器官水平。局部冷却和溶解的速度及所能达到的最低温 度决定细胞能否存活，组织对冷冻的敏感性通常与其含水量相关，含水量多的组织对冷冻相对比较敏感，而含水 量少的组织对冷冻的耐受性较好。一般肿瘤组织比普通细胞对冷冻更加敏感。
上世纪八十年代，随着电子技术的发展，一种新的可弯曲支气管镜应运而生，即电子支气管镜。它是将电荷 耦合器（CCD）安装在内镜前端代替原来的内镜头，由电缆代替纤维束传像，而不是通过棱镜或光导纤维传导。 1987年2月，世界第一台电子可弯曲支气管镜上市。电子支气管镜操作时医生不再对着目镜进行，而是对着显示 屏，其图像更清晰、画面更逼真，操作更加方便。目前国内大多数医院已经使用电子支气管镜进行支气管镜检查。 无论是用纤维支气管镜还是电子支气管镜进行操作，统称为支气管镜检查。
支气管肺泡灌洗术分全肺灌洗和肺段肺泡灌洗。全肺灌洗是治疗肺泡蛋白沉积症的标准治疗方法；肺段肺泡 灌洗是常规用于疾病诊断的方法。
1）弥漫性实质性肺疾病的诊断，如结节病、过敏性肺炎、隐源性机化性肺炎、特发性肺纤维化等,BALF具有 一定的诊断价值。
2）肺部特殊感染：对于免疫抑制患者（如肾移植、肝移植、骨髓移植等患者）的机会性感染，BAL可以帮助 得到病原体，如人肺孢子菌肺炎，其BALF的阳性率优普通痰涂片。
支气管镜检查术
术后护理
• 术后禁水禁食2小时，以防误吸入气管。2小 时后可进温凉流质或半流质饮食。
• 术后半小时减少说话，使声带得到充分的休 息。若有声嘶或咽喉部疼痛，可给予雾化吸 入。
• 鼓励患者轻咳出痰液及血液。 • 及时留取痰液标本送检。
术后护理
• 密切观察患者是否有发热或胸痛，观察呼吸道 出血情况。若痰中带血丝，一般不需特殊处理。 若出血较多时，应通知医生。发生大咯血时， 应及时配合抢救。注意有无胸闷气逼情况，少 数患者可并发气胸。
• 5. 对良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光 ，微波 ，冷
冻或高频电刀治疗。
右
中
间
段
开
口
处
高
频
电 灼
A 电烧前
治
疗
前
后
镜
下
表
现
C 钳取组织
B 电烧过程中 D 电烧后
6. 经支气管镜置入支架治疗气道狭窄。
气管外压性狭窄(术前)
支架置入术后
禁忌证
• 活动性大咯血。 • 严重心肺功能障碍。 • 严重心律失常。 • 全身情况极度衰竭。 • 不能纠正的出血倾向。 • 严重的上腔静脉阻塞综合征。 • 新近发生心梗或有不稳定型心绞痛。 • 疑有主动脉瘤。 • 气管重度狭窄。 • 尿毒症或严重的肺动脉高压患者，行活检时可能
• 必要时按医嘱应用抗生素，预防呼表现
支气管树
正常肺支气管投影
• 左2右3
• 左肺
• 上叶 固有上叶
•
舌叶
• 下叶
• 右肺
• 上叶
• 中叶
• 下叶
右 肺
左 肺
常见疾病图谱
• 我院呼吸内科近年来积极开展呼吸内镜的治 疗技术,目前具备全套的氩气刀及气管支架置 入设备，并具有技术操作熟练的医护人员可 为广大的气管支气管病变患者提供优质的服 务。
经支气管冷冻肺活检在重症弥漫性肺疾病诊断中的应用
经支气管冷冻肺活检在重症弥漫性肺疾病诊断中的应用经支气管冷冻肺活检是将冷冻探头经支气管镜伸入到远端小支气管，利用冷冻探头在冷冻过程中的黏附性，通过黏附力将探头和探头周围的组织整体拔出，从而获取靶组织的一项技术。
该项技术可用于弥漫性实质性肺疾病和肺外周局部病变的诊断，以及肺移植后排斥反应的监测，具有较好的安全性和有效性。
随着该项技术的应用和推广，对于病因不明的重症弥漫性肺疾病患者能否进行TBCB，尤其是合并呼吸衰竭的患者，其临床价值和操作风险如何，也是近年来临床医师关注的热点问题。
本文就TBCB在重症弥漫性肺疾病患者中的诊断应用相关问题进行介绍。
一、TBCB在DPLD诊断中的优势对于大多数DPLD患者，经过多学科讨论结合临床表现、检验和影像学资料可以做出诊断。
然而，一部分患者无法根据上述资料做出充分的诊断，可能需要获取肺组织病理学评估来协助诊断。
目前临床获取肺组织病理学的常用方式有经支气管肺组织钳夹活检术、经皮肺穿刺活检术、外科肺组织切除活检术以及经支气管冷冻肺活检术。
既往针对DPLD患者肺活检取材，TBLB较为常用，但其获取的组织量较少，加之活检钳夹易导致组织结构的变形，故其诊断阳性率低。
有文献报道，对于一些非肿瘤性的弥漫性肺病，其诊断阳性率仅为20%～30%。
同样，经皮肺穿刺活检所获取的组织标本对DPLD诊断价值不大。
因此，在相当长一段时间，SLB就成为了诊断大部分DPLD病因的不可替代的方法。
但由于SLB手术费用和手术风险均较高，加之术后肺功能损失以及术后并发症较高等原因，ICU患者往往难以耐受。
TBCB是近年来较为热门的一项肺活检技术。
与SLB相比，TBCB具有创伤程度更小、肺功能损失更低、医疗费用和死亡风险显著降低，且其对弥漫性肺部疾病的诊断效率与SLB相当。
但与传统TBLB相比，TBCB取材体积显著增大，通常是TBLB的3～6倍，使DPLD 诊断的阳性率从30%～40%提高到70%～80%[5]。
纤维支气管镜检查技术操作规范
纤维支气管镜检查技术操作规范【适应证】1.有肺部和呼吸道症状，如慢性咳嗽或在慢性唆嗽基础上咳嗽加重，咯血或痰中带血以及哮喘或喘鸣等，需要查明原因及病变部位。
2.影像学资料显示肺部异常阴影，如肺炎症、肺不张、肺门增大和肺门或肺内块影等，为发现病变和确定病变性质。
3.术前检查及定位。
气管、支气管肿瘤或中心型肺癌，为了明确病变位置,以判定能否手术切除和切除范围。
4.痰脱落细胞查到癌细胞，而胸部影像学资料阴性，为了寻找病灶，进一步明确诊断，或通过激光血口卜咻的方法，早期发现肺癌。
5.放疗、化疗及手术疗效观察以及检查有无复发、肉芽增生或狭窄等。
6.经气管、支气管针吸活检，可对支气管镜不能到达的肺内病灶或隆崎下及肺门处的病灶进行镜下针吸活检。
7.原因不明的声带麻痹。
8.上段或中段食管癌，为明确是否侵犯气管支气管。
9.胸部手术后分泌物潴留所致的肺不张，通过床旁支气管镜及时抽吸，以使肺复张。
10.摘除支气管阻塞病变，如小的良性肿瘤、肉芽留织。
I1.支气管胸膜樱者，通过支气管镜检查发现屡口并向屡口处注入黏堵剂如纤维蛋白胶。
12.气管支气管内的激光治疗或近距离放射治疗。
13.协助气管内插管和气管插管的定位，尤其是双腔管插管。
14.支气管肺泡灌洗，可用于肺癌、间质性肺疾病或免疫缺陷病的诊断，同时可用于肺炎、哮喘、慢性支气管炎或肺化脓症的治疗。
【禁忌证】有下述情况应严格掌握。
1.上呼吸道急性炎症期，咳嗽较严重或有高热时。
2.心肺功能严重减退者。
3.大咯血者，应在咯血停止后进行检查，有出血倾向者要倍加谨慎。
4.支气管哮喘发作期。
5.气管狭窄者，不宜做狭窄远端的检查。
【操作方法及程序】1.术前准备病人术前禁食4~6h。
6.麻醉与体位（1）体位：多采用卧位，也可采用坐位，特殊情况下可取半卧位。
（2）支气管镜插入路径有二，即经口腔或经鼻腔。
两者各有优缺点，可根据操作者个人的习惯自行选择。
（3）麻醉：局部黏膜表面麻醉。
①鼻腔麻醉（经鼻腔入路时），选择较宽侧鼻腔，用1%麻黄碱喷鼻2・3次，然后用1%丁卡因棉棒置入鼻腔，在鼻中隔与下鼻甲之间，缓慢推入到鼻咽后壁，2~3min后更换1次。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
支气管镜下肺活检：这个操作不简单
2016-12-13医脉通医脉通呼吸科
导语
严格意义上说，支气管镜下肺活检是针对异常肺实质标本的操作。
但许多气管镜医师将刷检和对外周结节、肿块、空洞以及其他非肺实质病变的活检均称作支气管镜下肺活检。
在本文，我们将概念严格限定在对肺实质进行的活检来诊断弥漫性肺实质病变的操作。
适应证
影像学提示病因不明的弥漫性肺疾病均为支气管镜下肺活检的适应证。
表1是对支气管镜下肺活检较敏感的肺部疾病。
禁忌症
对于支气管镜检查绝对禁忌证极少，但对支气管镜下肺活检仍存在禁忌。
对于无法配合的患者，支气管镜下肺活检术是绝对禁忌的。
其他绝对禁忌证包括严重的心血管疾病、哮喘发作期、难以纠正的严重低氧血症、经验不足的术者和团队以及缺乏设备。
相对禁忌证包括操作过程中持续的咳嗽、潜在高出血风险的患者、终末期肾衰竭、单肺呼吸患者存在明显低氧血症、活检区域存在广泛肺大泡以及影像学检查提示活检区域存在血管畸形。
术前准备
表2介绍了支气管镜检查前的一些必要步骤：包括详细的病史采集和体格检查，尤其需要注意在术前和术后可能出现的问题。
操作技术
大部分成年患者可在局麻下行支气管镜下肺活检术。
全麻仅用于对局麻、镇静无法配合或对局麻药物过敏的患者。
镇咳对于肺活检尤为重要，因而适当的镇静或术前给予镇咳治疗是必需的。
肺活检前的支气管镜检查按照常规进行，若要行灌洗术、刷检、活检或气道冲洗等操作需在活检之前进行，这样可以尽量减少活检术后剧烈咳嗽的气压伤所致的气胸。
在活检之前，可使用利多卡因在活检区域喷洒以减少咳嗽。
先拍摄一张活检区域的X线图像，将支气管镜插人端行至靠近病灶所在终末气道契合固定好位置，保持气管镜位置不变，从工作孔道置人活检钳，尽量将活检钳推送到远端支气管。
此时，打开X线透视机可视追踪活检钳与病灶的关系。
一旦定位，c型臂透视机可以再次确认活检部位的准确性。
在距病灶5~6mm的地方打开活检钳，逐渐深人病灶位置闭合活检钳。
活检钳退出过程中，气管镜保持在楔合位置不动。
续吸引会吸除血凝块从而加重出血。
只要简单清除血迹确认无严重出血即可继续行肺活检。
传统观念认为在呼气末行活检术可获得更多的肺泡组织，但这一观点因没有文献支持而受到质疑。
如果活检后发生大出血（>50mL），保持气管镜在契合固定位置并适当吸引。
若效果不佳，可采用以下几种办法来控制出血。
①继续保持在契合固定位置一段时间，让局部血栓形成，并间断予负压吸引。
②局部注人10~15mL冰盐水也可帮助止血。
③也有学者建议局部使用肾上腺素收缩血管达到止血效果。
④其他止
血方法包括球囊压迫、生物胶灌注、硬质支气管镜吸引、内镜下出血灶支气管填塞术、置入双腔管行单肺通气以及外科手术治疗。
其他注意事项
凝血功能障碍；X线透视；局灶性外周病灶；硬质支气管镜；活检钳；活检次数；诊断准确性；弥漫性病灶；局灶性病灶；机械通气；肺移植；儿童患者。