《经支气管冷冻活检技术临床应用专家共识》(2019)要点
经支气管镜针吸活检术在临床上应用分析
右 手将 支气 管镜 稍用 力 向前 推 送 ， 使 针 尖 刺 人气 管 壁 中， 并 观察 穿刺 针前 端是 否贴 近气 管壁 （ 见图 １ ） ， 如 果穿 刺针 前端 紧 贴 在气 管 壁 上 ， 助 手 在 穿 刺 针 尾 端 连接 上 ２ ０ ｍ ｌ 或５ Ｏ ｍ ｌ空 注 射 器 ， 并 回抽 形 成 负 压， 操作 者 将 穿 刺 针 稍 稍 来 回抽 动 （ 不 能 将 针 抽 出 气管壁 ） ， 增 加标 本 的组 织 量 ， 完 成 后将 空 注 射 器 与
多卡 因 ５—１ Ｏ ｍ ｌ 超声 雾化 吸入行 气 道麻 醉 ， 并 在 鼻 腔滴人 利 卡 因局 部 麻 醉 ， 支气 管镜 沿 鼻 腔 进 入 气 道进行 全 面检 查 ， 术 中据 需要 使 用 ２ ％ 利 多 卡 因滴
入麻 醉 ； 先作 Ｔ Ｂ Ｎ Ａ操 作 ， 后再 根据 检查 情况 在病 灶 处行 钳 检、 刷 检 及 灌 洗 。Ｔ Ｂ Ｎ Ａ 采 用 美 国 ＭＩ Ｌ Ｌ — Ｒ Ｏ Ｓ Ｅ公 司的 细 胞 学 穿 刺 活 检 针 ， 术 前 要 先 检 查 活
成功 ３ ５次 ， 成功率 ８ １ ％（ ３ ５ ／ ４ ３ ） 。３ ５例患者中 ， ３ ３ 例 诊断 明确 、 诊 断明确 率 ９ ４ ％（ ３ ３ ／ ３ ５ ） ， 淋 巴结 转 移 性癌 ３ ０例 ， 其 中见 有癌 细胞 未能 分类 １ ３例 ； 非 小 细 胞癌 ８ 例（ 腺癌 ５例 ， 鳞癌 ３例） ， 小细胞癌 ９例 ， 结 核 ｉ 例， 有 ２例 提 示 炎 性 细 胞 ； ２例 未 能 明确 诊 断 。
（ 见图 ２ ） 。
检 针是 否灵 活 ， 符 合穿 刺要求 ； 再将 穿 刺针 缩人 保护 套中， 由支气 管镜 活检 孔进 入 ， 看 到穿 刺针 的前 金属 环 后推 出针 尖并锁 定 ， 将 针尖 刺 入 已确 定 的 穿 刺点 部位 气管 黏 膜 ， 操 作 者 左 手指 将 穿 刺 针 的 另一 端 固
经支气管冷冻肺活检在重症弥漫性肺疾病诊断中的应用ppt课件
吸气泵和呼吸系统
用于在活检过程中辅助呼吸和控制呼吸。
操设备和药物。
2. 患者定位与麻醉
将患者置于适当体位，通常取仰卧位，进行局部或全身 麻醉。
3. 支气管镜插入
通过口或鼻插入支气管镜，直至到达目标肺段。
4. 冷冻探针插入与活检
04 案例分析与讨论
案例介绍
案例一
患者为一名中年男性，长期吸烟史，临床表现为咳嗽、气短，初步诊断为重症弥漫性肺疾病。通过经 支气管冷冻肺活检，确诊为特发性肺纤维化。
案例二
患者为一名年轻女性，无明显诱因出现呼吸困难，胸部CT显示弥漫性病变。经支气管冷冻肺活检揭示 了一种罕见的间质性肺疾病，为后续治疗提供了依据。
定义
经支气管冷冻肺活检是一种通过经支气管镜插入冷冻探头， 利用冷冻技术获取肺部组织样本进行病理学检查的方法。
目的
该方法主要用于诊断肺部疾病，特别是重症弥漫性肺疾病。
重症弥漫性肺疾病的简介
01
02
03
定义
重症弥漫性肺疾病是一类 病因复杂、病变广泛分布 于双肺的严重呼吸系统疾 病。
症状
主要表现为咳嗽、咳痰、 呼吸困难等，严重影响患 者的生活质量。
病因
可能涉及遗传、环境、免 疫等多种因素。
冷冻肺活检在诊断中的重要性
优势：相比传统活检方法，冷冻肺活 检具有创伤小、恢复快、并发症少等 优点。
应用范围：适用于多种肺部疾病的诊 断，特别是对于重症弥漫性肺疾病等 难以确诊的疾病具有重要意义。
准确性：通过冷冻技术获取的组织样 本结构完整、细胞活性高，有利于提 高病理诊断的准确性。
在实际临床应用中，经支气管冷冻肺 活检为重症弥漫性肺疾病的诊断提供 了一种有效手段，有助于提高疾病的 治愈率和患者的生存质量。
《经支气管冷冻肺活检操作规程专家共识》(2019)要点汇总
《经支气管冷冻肺活检操作规程专家共识》（2019）要点经支气管冷冻肺活检（transbronchialcryobiopsy，TBCB）是将冷冻探头经支气管伸入到远端小支气管，利用冷冻探头在冷冻过程中的黏附性，将探头周围的组织撕裂，获得远端细支气管与肺组织标本的一项技术。
TBCB 具有创伤小、标本大且质量高、并发症少、费用比外科肺活检（SLB）显著降低等优点，主要适用于弥漫性实质性肺疾病（DPLD）的病因诊断，也可用于肺外周局部病变的活检。
自2009年以来该技术在欧洲迅速传播和应用，国内自2020年以来也有单位陆续开展，但TBCB 的技术操作还未标准化和规范化，关于手术方式、活检部位、活检标本数量、冷冻探头类型、冷冻时间、标本处理等问题国内外尚存在一些争议，为确保TBCB的有效性和安全性，亟需对TBCB操作流程进行规范。
1适应证和禁忌证1.1适应证1.1.1弥漫性实质性肺疾病DPLD是TBCB的主要适应证。
1.1.2肺外周局部病变肺外周局部病变的病因诊断也是经常困扰临床医生的问题。
1.1.3肺移植后排斥反应的监测肺移植患者易发生闭塞性细支气管炎综合征（BOS），BOS的发生率与病死率呈正相关。
急性细胞排斥反应和淋巴细胞性细支气管炎是发展为BOS的主要危险因素，目前尚无有效治疗BOS的方法，因此及时监测、早期发现和早期治疗急性细胞排斥反应是降低肺移植患者病死率的重要途径。
1.2禁忌证1.2.1绝对禁忌证（1）存在常规支气管镜检查禁忌证者；（2）不能纠正的出凝血功能障碍、血流动力学不稳定、严重呼吸衰竭患者（经给氧或机械通气情况下动脉血氧分压仍然60mmHg）；（3）已经通过HRCT等明确诊断的特发性肺纤维化（IPF）。
1.2.2相对禁忌证（1）未控制的肺动脉高压或高血压；（2）肺功能极差：肺一氧化碳弥散能力35%或用力肺活量50%；（3）拟活检的局限性病变靠近中大血管、空洞或肺大泡；（4）存在硬质支气管镜（简称硬镜）或气管插管禁忌证者。
经支气管冷冻肺活检在重症弥漫性肺疾病诊断中的应用
经支气管冷冻肺活检在重症弥漫性肺疾病诊断中的应用经支气管冷冻肺活检是将冷冻探头经支气管镜伸入到远端小支气管，利用冷冻探头在冷冻过程中的黏附性，通过黏附力将探头和探头周围的组织整体拔出，从而获取靶组织的一项技术。
该项技术可用于弥漫性实质性肺疾病和肺外周局部病变的诊断，以及肺移植后排斥反应的监测，具有较好的安全性和有效性。
随着该项技术的应用和推广，对于病因不明的重症弥漫性肺疾病患者能否进行TBCB，尤其是合并呼吸衰竭的患者，其临床价值和操作风险如何，也是近年来临床医师关注的热点问题。
本文就TBCB在重症弥漫性肺疾病患者中的诊断应用相关问题进行介绍。
一、TBCB在DPLD诊断中的优势对于大多数DPLD患者，经过多学科讨论结合临床表现、检验和影像学资料可以做出诊断。
然而，一部分患者无法根据上述资料做出充分的诊断，可能需要获取肺组织病理学评估来协助诊断。
目前临床获取肺组织病理学的常用方式有经支气管肺组织钳夹活检术、经皮肺穿刺活检术、外科肺组织切除活检术以及经支气管冷冻肺活检术。
既往针对DPLD患者肺活检取材，TBLB较为常用，但其获取的组织量较少，加之活检钳夹易导致组织结构的变形，故其诊断阳性率低。
有文献报道，对于一些非肿瘤性的弥漫性肺病，其诊断阳性率仅为20%～30%。
同样，经皮肺穿刺活检所获取的组织标本对DPLD诊断价值不大。
因此，在相当长一段时间，SLB就成为了诊断大部分DPLD病因的不可替代的方法。
但由于SLB手术费用和手术风险均较高，加之术后肺功能损失以及术后并发症较高等原因，ICU患者往往难以耐受。
TBCB是近年来较为热门的一项肺活检技术。
与SLB相比，TBCB具有创伤程度更小、肺功能损失更低、医疗费用和死亡风险显著降低，且其对弥漫性肺部疾病的诊断效率与SLB相当。
但与传统TBLB相比，TBCB取材体积显著增大，通常是TBLB的3～6倍，使DPLD 诊断的阳性率从30%～40%提高到70%～80%[5]。
一次性支气管镜临床应用专家共识解读ppt课件
02
临床应用概述
一次性支气管镜的适应症
支气管结核和气道内病变
• 支气管结核患者往往需要气道内局部给药、肺泡灌洗等治疗，而一次性支气管镜可以直视病变部位，提高病变部位 给药的准确性和有效性。
气道阻塞
• 如气道异物、痰栓、肿瘤等，这些病变可能导致气道阻塞，一次性支气管镜可以直视病变部位，进行取出、疏通等 治疗。
观察病情
2
• 检查后，患者需要在医院观察一段时间， 以便医生及时了解患者的病情变化。
随访复查
3
• 根据病情和医生的建议，患者需要在一定 时间内进行随访复查，以评估治疗效果和监 测病情变化。
04
共识详细解读
诊断性应用解读
总结词
• 一次性支气管镜在临床诊断中的应用，可以有效提高患者疾病诊断的准确 性和安全性。
检查过程中注意事项
• 在检查过程中，需要选择合适的麻醉方法和药物，保持患者呼吸道通畅，监测患者 生命体征，特别是血氧饱和度和心率，避免出现严重并发症。
检查后注意事项
• 检查后需要对患者进行密切观察，包括生命体征、呼吸道症状等，同时需要给予必 要的药物治疗和护理措施，如使用抗生素和镇咳药等。
03
一次性支气管镜检查流程
易引起气道痉挛和呼吸困难。
中央型肺癌
03
• 中央型肺癌患者气道狭窄，进行一次性支气管镜检查可
能会加重呼吸困难。
一次性支气管镜检查的注意事项
检查前准备
• 进行一次性支气管镜检查前，需要对患者进行全面评估，包括病史、体格检查、影 像学检查等，并了解患者的药物过敏史和手术史。同时，需要做好术前谈话和签署知 情同意书。
06
发展前景展望
一次性支气管镜技术的创新与应用
【综述】经支气管冷冻肺活检技术进展
【综述】经支气管冷冻肺活检技术进展文章来源：中华结核和呼吸杂志, 2017,40(08) : 619-622作者：江瑾玥郭述良李一诗经支气管冷冻肺活检(transbronchial cryobiopsy，TBCB)是将冷冻探头经支气管伸入到远端小支气管，利用冷冻探头在冷冻过程中的黏附性，将探头周围的肺组织暴力撕裂，获得组织学标本的一项技术。
冷冻技术最早于1976年应用于气道疾病的诊治[1]，主要用于对气道内的肿瘤进行冻融治疗。
Hetzel等[2]在2008年正式提出冷冻活检(cryobiopsy)的概念，将该技术引入呼吸介入领域，该研究对12例支气管内肿瘤患者实施了支气管内冷冻活检(endobronchial cryobiopsy，EBCB)，并取得了良好效果。
2009年Babiak等[3]又将此技术成功用于肺活检，这项技术就是现在的TBCB。
因TBCB具有创伤小、标本质量高、费用较低、并发症少等优点，很快在德国、美国、意大利、英国、西班牙、以色列、葡萄牙和中国等多个国家开展。
一、适用范围目前认为TBCB主要适用于支气管镜下不可见的弥漫性肺部疾病(diffuse lungdisease, DLD)及肺移植后的监测，亦可借助EBUS和(或)C形臂X线透视定位下进行肺外周病变的活检。
1．DLD：病因复杂，需要结合临床、影像学表现和组织病理来诊断。
ATS/ERS/JRS/ALAT在2011年关于特发性肺纤维化(idiopathic pulmonaryfibrosis，IPF)的官方共识[4]中指出，若胸部高分辨率CT(HRCT)有典型表现，可诊断寻常型间质性肺炎(usual interstitial pneumonia，UIP)，但如果HRCT不能显示典型的UIP，必须考虑手术活检。
对于DLD患者来说，正确的诊断至关重要，因为疾病的治疗方式和预后都取决于诊断。
外科肺活检(surgical lung biopsy, SLB)是诊断DLD病因的金标准，但因手术创伤大、费用高、受心肺功能限制等因素，临床开展并不多；传统的经支气管钳夹活检(transbronchial forceps biopsy, TBFB)因获取的组织标本小，质量较差，难以满足病理诊断的需要，不推荐用于DLD的诊断[3,5,6]。
22653757_2019版《成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南》更新要点解读
项包括 124 例肺移 植 受 者 的 前 瞻 性 研 究 表 明,支 气
管镜检查对移植后感染及免疫排异反应的诊断价值
很高,而且并发症非常低,是一项十分安全有效的诊
断手段 [6]。 ③ 对于 怀 疑 气 道 异 物 的 患 者,推 荐 支 气
。对 于 未 满
150 mg作为小剂量阿司匹林标准)
1 年的冠状动脉药物涂层支架和不满 1 个 月 的 金 属
[
9-12]
裸支架,需同心脏内科医生充分沟通,权衡利弊后决
定调整方案。目前 已 有 多 项 循 证 医 学 证 据 表 明,阿
司匹林并没有增加支气管检查及活检过程中的出血
风险
。而多项 研 究 证 实 氯 吡 格 雷 的 使 用 明 显
吸道的生理变化和 下 腔 静 脉 回 流 减 少,并 且 低 氧 血
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河 北医科大学学 报
症、镇静剂和透视等均可能会对胎儿造成不良影响,
所以对于 孕 妇 的 支 气 管 镜 操 作 需 要 慎 之 又 慎
。
[
3,
8]
效地解决临床问题。
第 41 卷
第 11 期
2019 版指 南 明 确 指 出,小 剂 量 阿 司 匹 林 不 需 要 停
用,而氯吡格雷以及同为 P2Y12 受体拮抗剂的替格
瑞洛则需术前停止使用以减低出血风险。 ② 抗凝药
物:华法林需提前 5d 停用,如果术后无明 使 用。美 国 胸 科 医 师 学
疾病
。自 2008 版《成人诊断性可弯曲支气管镜
经支气管冷冻肺活检标准操作规范
操作步骤、方法与技术要点
1、术前准备 1.1 术前检查与沟通 ▪ 患者完善胸部 HRCT、肺功能等检查，疑有肺动脉高压者完善经胸
超声心动图肺动脉压力测定。 ▪ 术前与患者及家属充分沟通，其余同常规支气管镜检查。
操作步骤、方法与技术要点
1.2 仪器设备、物品及药品
适应证和禁忌证
2.2 相对禁忌证 （1）未控制的肺动脉高压或高血压； （2）肺功能极差：肺一氧化碳弥散能力<35% 或用力肺活量<50%； （3）拟活检的局限性病变靠近中大血管、空洞或肺大疱； （4）存在硬质支气管镜（简称硬镜）或气管插管禁忌证者。 ▪ 有报道此类患者可在喉罩下开展 TBCB，但存在较大的安全隐患，包括对
操作步骤、方法与技术要点
▪ 注意避免选择以下部位作活检： a) 纤维化病变密集处（诊断价值有限，且蜂窝样病灶活检易发生气胸）； b) 胸膜下 1 cm 以内病灶（活检撕裂胸膜发生气胸的风险显著增加）； c) 中央气道（不能获得细支气管和肺组织）； d) 中间部位支气管（有伴行软骨保护不全的中等大小的血管，活检易致
操作步骤、方法与技术要点
▪ 经口腔明视插管 ▪ 同常规硬镜插入方法。硬镜鞘管前端斜面贴紧膜部或一侧气管壁，以免
可弯曲镜进出时受损。硬镜鞘管连接高频喷射呼吸机及麻醉机通气，通 气参数设置及注意事项同常规硬镜操作。 ▪ 气管插管 ▪ 同常规气管插管方法。可在全身麻醉或深度静脉麻醉下进行，考虑到可 弯曲镜进出方便及预置止血球囊的需要，建议选择内径 7.5～8.0 mm 的 气管导管。通气参数设置及注意事项同常规气管插管下支气管镜操作。
大出血）；
操作步骤、方法与技术要点
e) 空洞部位（有潜在的动脉瘤，可能导致大出血）； f) 可弯曲镜下观察病灶所在叶段支气管粘膜肿胀明显、触之易出
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《经支气管冷冻活检技术临床应用专家共识》（2019）要点
经支气管冷冻活检(cryobiopsy，CB)技术是近十年发展起来的新技术，近年来相关文献报道很多并逐年增加，但该技术仍没有标准化操作流程，且其在间质性肺疾病诊断分类中的地位及安全性仍有待进一步研究。
同时由于冷冻活检的快速发展，在不同医疗机构及操作者之间的技术存在很大差异。
一、定义及发展历史
冷冻活检是经支气管镜将冷冻探头尖端送至支气管或肺内病变区域，通过制冷剂的快速释放吸收周围环境热量，从而使冷冻探头迅速降温，将探头周围的组织冷冻凝固，通过冷冻的黏附力，将探头和探头周围冻结的组织整体拔出，从而获取靶组织。
与活检钳活检相比，由于获取标本组织较大且结构相对完整，有利于病理分析与诊断，因而成为许多呼吸系统疾病的新型活检方式。
经支气管冷冻活检分为支气管腔内冷冻活检(EBCB)和经支气管冷冻肺活检TBCB)，前者针对支气管镜下可见的病变，主要位于气管和支气管腔内；而后者则针对支气管镜下不可见的外周肺病变。
二、适应证及禁忌证
(一)适应证
1．EBCB：支气管腔内病变最常用的取样技术是活检钳活检(FB)，但由于活检组织量小，导致诊断敏感度和确诊率偏低。
建议：EBCB的标本量、诊断效率高于FB，轻中度出血的发生率较高，严重出血发生率没有显著增加，但考虑到操作要求等方面因素，建议对腔内可视病灶活检时，在FB标本不理想时再考虑EBCB。
2. TBCB：目前TBCB已应用于ILD、肺外周结节的诊断以及肺移植术后排斥反应的监测，具有较好的安全性和有效性。
建议：TBCB可以应用于ILD、外周肺结节的诊断以及肺移植术后的排异监测。
多学科讨论无法诊断的ILD，TBCB是外科肺活检的替代方法，TBCB 诊断不明的病例再考虑SLB。
对HRCT表现为典型UIP者，建议不做TBCB。
(二)禁忌证
TBCB的禁忌证与常规经支气管肺活检的禁忌证相同，因TBCB建议全身麻醉下进行，因此仍需考虑患者是否能耐受全身麻醉，结合国外相关经验总结如下。
1. 严重的高血压及心律失常。
2. 新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。
3. 严重心、肺、肝、肾功能障碍或者全身情况极度衰竭。
4. 严重的肺动脉高压。
临床或影像学提示有肺动脉高压的患者应通过超声心动图或右心导管检查对肺动脉压力进行术前评估，当超声心动图评估收缩期肺动脉压>50mmHg时表明肺动脉高压的可能性增加，此时如果缺乏其他更确切的证据则认为是TBCB的相对禁忌证。
5. 严重的上腔静脉阻塞综合征。
6. 凝血功能障碍、抗凝治疗(包括使用氯吡格雷等噻吩并吡啶类或其他新的抗血小板药物)、不能纠正的严重血小板减少症(血小板<50×109/L)。
使用阿司匹林是相对的禁忌证。
7. 急性加重期的ILD。
呼吸功能的急剧恶化应该考虑为一个相对禁忌证。
8. 肺功能受损严重患者(FVC占预计值％<50％和DLCO占预计值％<35％为相对禁忌证)。
三、操作
(一)术前准备、术中相关注意事项
建议：在全身麻醉或深度镇静下、建立人工气道(硬镜或气管插管下)进行冷冻活检，人工气道的内径应满足支气管镜顺利进出及大出血时的紧急处置需要。
硬镜下备用或预置封堵球囊，气管插管下需预置封堵球囊。
建议：对ILD行TBCB时，结合影像学在同侧肺的不同病变程度区域多点取材以增加诊断的阳性率，不可同时行双侧肺活检。
建议有条件的单位在x线引导下进行TBCB。
建议：选用1.9mm探头更适合在需要操作角度较大的病变部位，而且更容易到达肺外周部位；
建议：冷冻时间1.9mm探头从4s开始、2.4mm 探头从3s开始，如果标本过小则再逐步增加时间以获得满意的标本。
TBCB需同时关注冷冻气源气体压力。
建议：TBCB标本直径为5mm以上；获取3～5 块的组织标本有利于ILD的病理分析。
建议：生理盐水解冻轻柔取下标本，避免暴力剥取组织，尽量减少组织标本的处理(将标本从探头中取出至石蜡包埋的整个过程)；进行病理切片时调整石蜡块的方向以获得最大化的组织切片面积。
(二)操作流程
四、冷冻活检的并发症及处理
1. 出血：出血是冷冻活检的最常见并发症，通常在内镜下容易控制，例如通过使用支气管内阻塞物(如封堵球囊等)和/或使用硬质支气管镜。
建议：强烈推荐经气管插管或硬质支气管镜下进行TBCB，并备好或预防性地放置封堵球囊等支气管内阻塞物，硬质支气管镜至少应插人至拟活检侧的主支气管。
2. 气胸、纵隔气肿和皮下气肿：气胸是TBCB另一常见的并发症，发生率从O％到接近30％不等。
每次活检后、应密切观察患者的生命体征，如发现血氧下降、心率加快需注意气胸、纵隔气肿的可能，同时还应注意有无皮下气肿体征。
一旦发生气胸、纵隔气肿和皮下气肿等，即按照相应的规范处理。
3. 感染：规范操作，术中注意出血，术后密切观察患者体温、症状及体征、实验室检查，必要时进行影像学检查。
4. 基础病急性加重：极少数病例TBCB术后出现基础病急性加重，其发生可能与气胸、严重出血以及后续的正压通气等因素相关。
5. 其他：文献报道TBCB后有发生急性心肌梗死、肺水肿、肺栓塞等并发症的风险。
五、开展TBCB的条件
目前国家尚未对TBCB进行手术等级的分类，基于TBCB开展的难度以及风险，建议将TBCB纳人四级呼吸内镜诊疗技术进行管理。
开展TBCB 的呼吸专科医师应该具备熟练掌握各种诊断性和治疗性支气管镜的操作技术，包括经支气管肺活检时及活检后大咯血、张力性气胸的处理。
出于安全的考虑，建议拟开展TBCB的操作人员应该接受相关的技术培训合格后，方可开展这一技术操作；同时单位必须具有重症监护病房以及进行急诊胸外科手术和血管介入止血治疗的条件与技术团队。