鱼骨图分析案例
护理不良事件鱼骨图案例分析
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼 未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教
没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强 同学操作不熟练、不仔细 同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺 伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学 感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同 学心理安慰。
医生因素（次要）
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。 滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红 肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后 立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
压疮预防措施 不到位（主要）
健康教育 不到位（主要）
未有效保护 皮肤受压部位 只告知患者注意保护骶尾部， 未告知患者注意保护足跟及踝部 未向患者强调 压疮的严重性
未及时观察 皮肤情况
未交接患者足踝部皮肤 护士防范重点患者 压疮的意识薄弱
发生压疮
营养缺乏 因疼痛，体位受限
交接班制度没 有严格落实 （主要）
护士原因一（主要） ： 化疗药物使用安全意 识不强
护士原因二（主 要）：没有认真 落实化疗操作流 程 输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况 护士进行穿刺时没有选择 最合适的血管
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险
鱼骨图分析法分析案例
鱼骨图分析法分析案例鱼骨图，又称为因果图、鱼骨骨架图或者是因果分析图，是一种用来分析问题根本原因的图解工具。
它的结构像鱼骨，因此得名。
鱼骨图分析法是一种系统性的分析方法，通过将问题分解为不同的因素，有助于找出问题的根本原因，并为解决问题提供了有力的支持。
下面我们通过一个案例来详细分析鱼骨图分析法的应用。
案例描述：某公司生产线上出现了频繁的生产故障，导致生产效率低下，产品质量不稳定。
为了解决这一问题，公司决定采用鱼骨图分析法进行问题分析。
人员因素：首先，生产线操作人员的技术水平参差不齐，部分操作人员对设备操作不熟练，缺乏相应的培训和指导。
另外，人员之间的沟通协调存在问题，导致生产过程中信息传递不畅，出现误操作的可能性增加。
设备因素：其次，生产线上的设备老化严重，存在一些设备损坏、磨损严重，维护保养不到位。
另外，设备的自动化程度不高，存在一些手动操作，容易出现操作失误。
原材料因素：再次，原材料的质量参差不齐，部分原材料存在质量问题，对产品的质量造成影响。
另外，原材料的供应链管理不完善，存在延迟供货、缺货等问题。
环境因素：最后，生产现场的环境因素也对生产过程产生影响。
例如，温度、湿度等环境因素对设备的稳定运行产生影响。
结论与解决方案：通过鱼骨图分析法，我们可以清晰地看到生产故障的根本原因，从人员、设备、原材料和环境等多个方面进行了全面的分析。
针对问题，公司可以采取以下解决方案，加强对操作人员的培训和技术指导，提高操作人员的技术水平；对设备进行定期的维护保养，更新老化严重的设备；优化原材料的供应链管理，确保原材料的质量稳定；优化生产现场的环境，提高生产环境的稳定性。
结语：通过鱼骨图分析法，公司成功地找到了生产故障的根本原因，并提出了相应的解决方案。
鱼骨图分析法的应用，为公司解决问题提供了有力的支持，也为公司未来的生产管理提供了宝贵的经验。
希望通过本案例的分享，能够帮助更多的企业和管理者更好地理解和应用鱼骨图分析法。
鱼骨图分析案例课件
分析原因
根据收集的数据，使用鱼骨图 分析影响产品质量的因素，找 出主要原因。
实施改进
实施改进措施，并持续监测产 品质量。
案例二：提升销售业绩
总结词
通过鱼骨图分析，找出影响销售业绩 的因素，并采取有效措施提升销售业 绩。
01
02
收集数据
收集销售业绩相关的数据，包括销售 额、客户数量、市场占有率等。
03
分析原因
根据收集的数据，使用鱼骨图分析影 响销售业绩的因素，找出主要原因。
实施改进
实施改进措施，并持续监测销售业绩 。
05
04
制定措施
针对主要原因，制定相应的改进措施 ，如加强销售渠道拓展、提高客户服 务质量等。
案例三：优化设计的不足之 处，并采取有效措施 优化产品设计。
绘制鱼骨图
04 根据收集的数据，绘制鱼骨图
，将问题分解为若干个因素。
分析关键因素
05 通过分析鱼骨图，找出影响客
户服务质量的关键因素。
制定改进措施
06 针对关键因素，制定相应的改
进措施，如加强员工培训、优 化服务流程等。
实战三：降低企业成本
总结词
运用鱼骨图分析企业成本构成，找 出降低成本的途径。
确定成本问题
提出解决方案
针对关键因素，提出相应的解决方案或改进措施。
CHAPTER 03
鱼骨图案例分析
案例一：提高产品质量
收集数据
收集产品质量相关的数据，包 括投诉、退货、维修记录等。
制定措施
针对主要原因，制定相应的改 进措施，如改进生产工艺、加 强原材料质量检查等。
总结词
通过鱼骨图分析，找出影响产 品质量的因素，并采取有效措 施提高产品质量。
用鱼骨图分析及解决问题_案例[精心整理]
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运用5M因素法（鱼骨图）分析及解决问题的实际操作案例背景：某民营房地产集团公司下属商贸分公司，在自有房产基础上经营有超市5家，经营业种以生鲜食品、传统食品、日用日化为主，总营业面积10000平方米；百货一家，主要经营业种为服装针织、皮具、皮鞋、化妆品，小吃，营业面积4500平方米；正在筹备中的购物中心18000平方米。
问题1：经过统计商贸公司2001年9月—2002年3月的销售，总体毛利率为不到8%，注意：此毛利率是在公司无低毛利的家电以及百货毛利率近20%的基础上产生的总体毛利率，相对于市场状况以及竞争对手来讲，此毛利率偏低，从中反映了占销售比重近80%的超市经营毛利不正常。
问题2：经过进一步的市场调查，针对超市每个业种安排如下数量的市调（按销售数量排名），得出以下数据比较：注：甲连锁店为一国营零售企业，在本地有34家连锁店，拥有诸多食品、日化产品的代理批发权；乙连锁店为一民营连锁零售企业，现有18家分店，拥有部分食品、日化产品的批发代理权；丙为一家200平方米左右的便利店；将市调数据经过进一步分析，发现价格问题----[b]我司进价比竞争对手售价高[/h]的情况如下（先忽略在正常供价基础上零售价格异常状况）：感觉到问题的严重性，公司紧急召开了采购人员的专项会议，要求在规定时间内（一周）针对以上问题各采购主任做出解释并及时与供应商进行谈判，希望能得到实质性的解决。
一周过去了，供价问题依然没有得到明显的改善，高出比例依然居高不下。
总结各采购主任的解释，主要如下：1、甲、乙对手拥有诸多敏感商品的控制权，近水楼台先得月，人家有权利及有实力去进行降价；2、公司政策对于供应商的通道利润要求过高，厂商在无奈情况下，只有提高供价，保持其基本利润，如果要求供应商降价，只有舍弃部分通道利润才可行；3、公司要求的经营方式过于呆板，竞争对手部分商品是从批发市场上进行铲货来冲击市场，而公司没有此先例，都是以正常方式进行经营；4、公司的付款方式问题：由于现金进货与押款进货的供价有区别，但是公司最低的付款要求为7天付款，因此在价格上没有办法降低；5、竞争对手的恶意竞争行为：牺牲利润，亏本赚吆喝；6、人手不够，杂事多，没有办法集中时间与精力与供应商谈判。
销售鱼骨图分析案例
销售鱼骨图分析案例在销售管理中，鱼骨图分析是一种常用的工具，用于帮助销售团队发现问题、分析问题的根本原因，并制定相应的改进措施。
本文将以一个销售鱼骨图分析案例为例，介绍如何利用鱼骨图分析方法来解决销售中的问题。
首先，让我们来看一下这个案例的背景。
某公司的销售团队在最近一段时间内遇到了销售额下滑的问题，经过初步调查发现，问题主要集中在客户满意度下降、销售渠道不畅、竞争对手价格战等方面。
为了更好地解决这些问题，销售团队决定利用鱼骨图分析方法进行深入分析。
首先，销售团队召集了相关部门的负责人和销售人员进行了一次头脑风暴，确定了问题的主要分类，包括人员、流程、产品、市场等。
接下来，他们在白板上画出了一个鱼骨图，将问题的主要分类作为鱼骨的骨架，然后在每个分类下面列出了具体的问题。
在人员方面，他们发现销售团队的人员流动率较高，培训不足，沟通不畅等问题；在流程方面，他们发现销售流程繁琐，信息不对称，客户反馈不及时等问题；在产品方面，他们发现产品质量不稳定，新品推广不力等问题；在市场方面，他们发现竞争对手价格战，市场需求变化等问题。
接下来，销售团队开始对每个问题进行分析，找出其根本原因。
通过分析，他们发现人员流动率高的问题是由于薪酬激励机制不合理，员工培训不足等原因导致的；销售流程繁琐的问题是由于内部沟通不畅，信息不对称等原因导致的；产品质量不稳定的问题是由于生产工艺不稳定，原材料质量不过关等原因导致的；竞争对手价格战的问题是由于市场需求变化，公司定价策略不合理等原因导致的。
最后，销售团队根据分析结果制定了相应的改进措施。
他们调整了薪酬激励机制，加强了员工培训；优化了销售流程，加强了内部沟通；改进了产品生产工艺，提高了原材料质量；调整了定价策略，加强了市场调研。
通过鱼骨图分析，销售团队成功地找出了销售中存在的问题，并制定了相应的改进措施，最终解决了销售额下滑的问题，取得了良好的销售业绩。
总结起来，鱼骨图分析是一种简单而有效的工具，可以帮助销售团队找出问题的根本原因，并制定相应的改进措施。
鱼骨分析法案例
鱼骨分析法案例鱼骨分析法，又称因果图、石川图，是一种用来分析问题根本原因的方法。
它通过将问题分解成不同的部分，帮助我们找出问题发生的根本原因，从而有针对性地解决问题。
下面我们通过一个实际案例来详细介绍鱼骨分析法的应用。
某家电子公司在生产过程中出现了产品质量不稳定的问题，经常出现产品不合格的情况，给公司的声誉和利润带来了很大的影响。
为了解决这一问题，公司决定运用鱼骨分析法来找出问题的根本原因。
首先，公司召集了相关部门的负责人和员工进行讨论，确定了产品质量不稳定的问题。
然后，他们绘制了一个鱼骨图，将问题定为中心节点，分别列出了可能的影响因素，人员、设备、材料、方法、环境和测量。
在人员这一分支上，经过分析发现，员工的培训水平参差不齐，有些员工对生产工艺和质量要求的理解不够深入；在设备分支上，发现设备的维护保养不到位，导致设备运行不稳定；在材料分支上，发现原材料的质量参差不齐，有些供应商提供的原材料不符合要求；在方法分支上，发现生产工艺存在一些不合理的地方，导致产品质量不稳定；在环境分支上，发现生产车间的环境温湿度不能达到要求；在测量分支上，发现检测设备的准确性有待提高。
通过鱼骨分析法，公司找到了产品质量不稳定的根本原因，然后针对性地采取了一系列的改进措施，加强员工的培训，提高员工的技术水平；加强设备的维护保养工作，确保设备的正常运行；优化供应商管理，提高原材料的质量；优化生产工艺，确保产品质量稳定；改善生产环境，提高生产条件；提高检测设备的准确性。
经过一段时间的努力，公司的产品质量得到了明显的改喀，产品不合格的情况大大减少，公司的声誉和利润也得到了提升。
通过这个案例，我们可以看到，鱼骨分析法是一种非常有效的问题分析方法，可以帮助我们找出问题的根本原因，从而有针对性地解决问题。
在实际工作中，我们可以运用鱼骨分析法来解决各种问题，提高工作效率，实现持续改进。
鱼骨图分析方法案例
通过鱼骨图分析，本研究成功识别了影响的关键因素，并提出了相 应的优化建议，对于实践具有一定的指导意义。
可推广性
本研究的研究方法和结论具有一定的普适性，可以为其他类似问题 的研究提供借鉴和参考。
研究不足与展望
数据局限性
本研究的数据来源相对单一，未来可以进一步拓展数据来 源，提高研究的全面性和准确性。
案例二：优化产品质量
分析原因
原材料质量不稳定、生产工艺 不规范、质检标准不明确等。
实施改进
与供应商协商提高原材料质量、 修订生产工艺文件、培训质检 人员等。
识别问题
产品合格率低下，客户投诉率 高。
制定措施
加强原材料质量控制、规范生 产工艺、明确质检标准等。
评估效果
产品合格率提高，客户投诉率 降低，客户满意度提升。
05
鱼骨图分析方法实施建议
明确问题与目标
确定问题范围
明确需要解决的具体问题，以及问题的边界和范围。
设定目标
根据问题性质，设定清晰、可衡量的目标，为后续分析提供方向。
收集相关数据与信息
数据收集
收集与问题相关的历史数据、现状数据等，确保数据的准确性和完整性。
信息整理
对收集到的数据进行分类、整理，提取有用信息，为后续分析提供基础。
鱼骨图优缺点
优点
能够直观地展示问题与其原因之间的 逻辑关系，有助于全面、系统地分析 问题；可以激发团队成员的创造性和 参与性，提高解决问题的效率。
缺点
对于复杂问题或存在多种可能性的情 况，鱼骨图可能难以全面覆盖所有原 因；在分析过程中可能存在主观性和 偏见，影响结果的客观性。
03
鱼骨图分析方法应用场景
营销效果评估
利用鱼骨图对营销活动的执行效果进行评估，总结经验教训，优化后续营销策 略。
鱼骨图图参考案例
原材料保障
人员保障
3、各工序长每天对每 位员工进行班产量考核
1、增加计件产品单价，提高员工福利
8、原材料质量不 良让步放行每月不 超过2批次
6、实行外部供应链管理
4、每季度末对带班 进行快速换模培训
2、每季度初对计划员进行PMC 专业技能培训
交
付
9、提高检验员巡检频次 从原来两小时一次提升
7、要求一分厂对常规、
确保工模夹具不得影 响生产进度
各工序 检验员
各工序 工序长
7月1起持续
孙美凤、 莫勇
8月15日
王再超 吴新波
操场跑步5圈 俯卧撑30个
交付及时率行动计划表
序 号
行动举措
成果要求
责任 完成时 检查 未完成赞
人
间
人
助
从原来的7人加工流
11
11.1在6月30日前完成对现有的布局进行价值 流分析 11.2优化2科检验布局 11.3最终在7月30日实现两条流水作业
入生产
片班产量1500只
2.3.在9月15日完成4台，9月30日调试完成投入 现自动排片6000
生产
只
完成时 间
检查 人
未完成赞助
8月10日 何毅 乐捐200元
9月30日 何毅 乐捐200元
塑壳项目组彻底解决全塑型产品塑壳残留问题
3.1.提交塑壳残留产品代号至项目组，6月30日完
成
3
3.2.项目组根据提交的产品代号编写项目行动计划 至二分厂，7月15日完成，所提交的行动计划最晚
付
带班技能差造成换 线、换模时间长
及
时
计划不准确
作业前准备不充分
率 低
水\电\气的异常
5M因素法(鱼骨图)分析案例
运用5M因素法（鱼骨图）分析及解决问题的实际操作案例背景：某民营房地产集团公司下属商贸分公司，在自有房产基础上经营有超市5家，经营业种以生鲜食品、传统食品、日用日化为主，总营业面积10000平方米；百货一家，主要经营业种为服装针织、皮具、皮鞋、化妆品，小吃，营业面积4500平方米；正在筹备中的购物中心18000平方米。
问题1：经过统计商贸公司2001年9月—2002年3月的销售，总体毛利率为不到8%，注意：此毛利率是在公司无低毛利的家电以及百货毛利率近20%的基础上产生的总体毛利率，相对于市场状况以及竞争对手来讲，此毛利率偏低，从中反映了占销售比重近80%的超市经营毛利不正常。
问题2：经过进一步的市场调查，针对超市每个业种安排如下数量的市调（按销售数量排名），得出以下数据比较：注：甲连锁店为一国营零售企业，在本地有34家连锁店，拥有诸多食品、日化产品的代理批发权；乙连锁店为一民营连锁零售企业，现有18家分店，拥有部分食品、日化产品的批发代理权；丙为一家200平方米左右的便利店；将市调数据经过进一步分析，发现价格问题----[b]我司进价比竞争对手售价高[/h]的情况如下（先忽略在正常供价基础上零售价格异常状况）：感觉到问题的严重性，公司紧急召开了采购人员的专项会议，要求在规定时间内（一周）针对以上问题各采购主任做出解释并及时与供应商进行谈判，希望能得到实质性的解决。
一周过去了，供价问题依然没有得到明显的改善，高出比例依然居高不下。
总结各采购主任的解释，主要如下：1、甲、乙对手拥有诸多敏感商品的控制权，近水楼台先得月，人家有权利及有实力去进行降价；2、公司政策对于供应商的通道利润要求过高，厂商在无奈情况下，只有提高供价，保持其基本利润，如果要求供应商降价，只有舍弃部分通道利润才可行；3、公司要求的经营方式过于呆板，竞争对手部分商品是从批发市场上进行铲货来冲击市场，而公司没有此先例，都是以正常方式进行经营；4、公司的付款方式问题：由于现金进货与押款进货的供价有区别，但是公司最低的付款要求为7天付款，因此在价格上没有办法降低；5、竞争对手的恶意竞争行为：牺牲利润，亏本赚吆喝；6、人手不够，杂事多，没有办法集中时间与精力与供应商谈判。
鱼骨图案例分析
魚骨圖案例分析[編輯]案例一：利用魚骨圖對某煉油廠市場營銷問題的分析魚骨圖分析法是咨詢人員進行因果分析時經常採用的一種方法，其特點是簡捷實用，比較直觀。
現以某煉油廠情況作為實例，採用魚骨圖分析法對其市場營銷問題進行解析，具體如圖所示：圖中的“魚頭”表示需要解決的問題，即該煉油廠產品在市場中所占份額少。
根據現場調查，可以把產生該煉油廠市場營銷問題的原因，概括為5類。
即人員、渠道、廣告、競爭和其它。
在每一類中包括若幹造成這些原因的可能因素，如營銷人員數量少、銷售點少、缺少宣傳策略、進口油廣告攻勢等。
將5類原因及其相關因素分別以魚骨分佈態勢展開，形成魚骨分析圖。
下一步的工作是找出產生問題的主要原因，為此可以根據現場調查的數據，計算出每種原因或相關因素在產生問題過程中所占的比重，以百分數表示。
例如，通過計算發現，“營銷人員數量少”，在產生問題過程中所占比重為35%，“廣告宣傳差”為18%，“小包裝少”為25%，三者在產生問題過程中共占78%的比重，可以被認為是導致該煉油廠產品市場份額少的主要原因。
如果我們針對這三大因素提出改進方案，就可以解決整個問題的78%。
該案例也反映了“20:80原則”，即根據經驗規律，20%的原因往往產生80%的問題，如果由於條件限制，不能100%解決問題，只要抓住占全部原因20%，就能夠取得80%解決問題的成效。
[編輯]案例二：用魚骨圖與層次分析法結合進行企業診斷[3]一、層次分析法簡介魚骨圖成功完成後，影響問題的原因一般能詳盡的列出。
但哪些是主要原因，哪些是次要原因，該如何確定呢?各個主要原因的重要性、優先程度應如何確定?層次分析法(AHP)做了最好的回答。
AHP的基本思路與魚骨圖的基本思路是一致的。
兩者都是在深人分析實際問題的基礎上，將有關因素按不同的屬性自上而下的分解成若幹層次，同一層次的諸因素從屬於上一層的因素或對上層因素有影響，同時又支配下一層的因素或受下一層因素的作用。