加油站油气回收竣工验收申请材料清单
加气站验收提供资料清单
XXX企业安全设施竣工验收需要的资料清单1、项目有关立项申请及批复、备案文件2、初步设计3、项目初步设计批复文件4、项目竣工验收的一些资料（隐蔽工程检查记录、特种设备施工人员资质、设备无损检测报告等）5、该项目设计、施工、监理单位及无损检测单位的资质证书6、该项目周边大约1km范围内的企业（或装置）、居民（有无）及其它重要设施的分布情况，最好有周边环境布置图。
7、一些法定检测、检验情况汇总资料①建筑工程消防设计审核意见书②建筑工程消防验收意见书③压力容器、压力管道及其它特种设备（如起重机械、叉车等）的台帐、质量证明书及检测、检验资料④压力容器、特种设备使用登记证⑤防雷、防静电接地设施的检验报告⑥安全阀、压力表等安全附件的台帐及检验报告⑦可燃气体检测设施的台帐及检验报告⑧报警、联锁系统试验记录，管道试压记录⑨压力管道台帐及检验报告⑩无损检测、压力管道焊接人员资格证，无损检测报告8、设备台账，生产系统中设备和工艺数据表（格式见下表），其中特种设备及压力容器进行备注说明或单独提供台账9、消防及防火管理机构及设施配置情况：所依托的消防站的车辆配置、人员配备及装置配备情况；装置及罐区的消防设施如消防系统、灭火器配置、火灾报警设施、可燃及有毒气体检测设施的配置情况等；消防设备一览表（格式见下表）10、施工及试运行情况①施工质量情况（提供监理总结报告）②试生产前的调试情况记录及试生产总结报告11、安全管理机构设置情况及人员培训情况①提供安全管理机构及设施配置、专职安全生产管理人员的配备情况等。
（并提供安全管理网络图）②安全生产管理人员台帐及培训证书③特种作业人员操作资格证（电工、压力容器操作、电气焊、厂内车辆及其他特种作业人员）及台帐12、个人防护设施配置情况主要包括安全淋浴/洗眼器的配备数量及位置，个人防护设施的配备及现场急救设施的配备情况。
（格式见下表）13、职业危害现场监测及测试资料主要由建设单位提供试车过程的监测资料，如工厂监测结果或专门监测机构的监测结果：1）泵房的噪声监测结果2）可燃、有毒气体的浓度监测结果3）职业危害检测报告14、事故应急救援预案、预案演练计划及演练记录15、安全生产责任制及安全管理制度（如制度太多，请提供封面及目录列表）16、建、构筑物一览表17、区域位置图、平面布置图、爆炸区域划分图18、营业执照及建设厅审批的相关手续联系人：xxx 联系电话：xxxxxxxxxx。
加油站三级标准化验收材料清单
加油站三级标准化验收材料清
单(总1页)
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加油站
安全生产三级企业验收材料清单
1. 关于危险化学品从业单位安全生产标准化三级企业达标验收的请示
2. 自评报告
3．自评扣分项目汇总表
4. 营业执照复印件
5. 危险化学品经营许可证复印件
6．成品油零售经营批准证书复印件
7. 企业简介
8. 组织机构图
9. 平面示意图
10. 安全管理制度清单
11. 重大危害因素清单
12. 关键装置和重点部位清单
13、安全资格证书复印件
14. 不构成重大危险源情况说明。
加油站验收评价资料
加油站验收评价资料（以下资料均为复印件）1.委托书2.营业执照（副本）或企业名称预先核准通知书3.成品油零售批准证书（副本）或成品油批文4.土地使用证（土地租用协议等）或收购合同5.相关立项批复文件（如发改委、环保局、消防部门、国土资源局等）6.安监局整改指令书（改扩建项目，新建项目可不提供）7.投资项目备案证8.加油站竣工验收备案表、竣工报告（施工、监理记录扉页）、安全设施施工情况报告、监理报告、隐蔽工程记录9.危险化学品建设项目安全条件审查意见书10.安全预评价报告（可以提供电子版）11.危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书12.安全设施设计专篇（可以提供电子版）13.危险化学品建设项目试生产（使用）方案备案告知书14.建筑工程规划许可证、建筑工程施工许可证、设计单位资质证书、施工单位资质证书、监理单位资质证书15.建筑工程消防验收意见书16.防雷装置检测报告、油罐质量合格证、油罐检测报告（包括压力检验试验报告、压力容器超声波探伤检验报告、储油罐外防腐验收记录、管道系统及静电接地记录、常压容器渗透检验报告等）、加油机产品合格证17.从业人员资格证（如主要负责人证件、安全员资格证、电工证）18.安全领导小组成立文件、安全员任命书、义务消防小组成立文件19.安全管理制度（必须具体到如安全检查管理制度、安全教育管理制度、电气管理制度、明火管理制度、消防管理制度、巡回检查管理制度等）20.安全操作规程（必须具体到如配电系统安全操作规程、发电机安全操作规程、卸油操作规程、加油操作规程、入罐作业操作规程、记账操作规程、开票操作规程等）21.安全责任制度（必须具体到如站长安全职责、班组长安全职责、加油员安全职责、计量员安全职责、记账员安全职责、开票员安全职责、油罐汽车驾驶员安全职责等）22.事故应急救援预案及应急预案备案证明、安全管理台帐（安全检查记录、安全活动记录、预案演练记录）23.风险抵押金缴费收据、人身意外伤害险缴费凭证、工伤保险缴费凭证24.总平面布置竣工图（必须盖有竣工章）25.其他相关资料其中，改扩建项目，需要落实：改扩建原因表加油站整改前后情况对照表。
加气站验收资料清单（5篇）
加气站验收资料清单（5篇）第一篇：加气站验收资料清单加气站安全验收评价所需资料1、营业执照或名称预先核准通知书2、项目备案证3、地理位置图、总平面布置图、工艺流程图、爆炸危险区域划分图（安全设计专篇中有）4、气瓶充装许可证5、建设项目选址意见书6、建设工程规划许可证、建设用地规划许可证7、安全设施设计专篇8、供气协议9、土地证或土地租赁协议10、消防验收意见书11、本年度避雷设施检测报告书12、工伤保险缴费证明13、压力容器检验报告14、压力管道检验报告15、压力表、安全阀的检验报告16、加气机、可燃气体检测报警仪的出厂合格证17、主要负责人和安全管理人员资格证书注：1、主要负责人是指企业法人代表（董事长）、和企业总经理（总裁），每个岗位1人。
2、安全生产管理人员：是指企业负责安全运行的副总经理（副总裁）、企业生产、安全管理部门负责人，企业生产和销售分支机构的负责人以及企业专职安全员，每个岗位不少于1人。
18、运行、维护和抢修人员。
最低人数不应小于4人。
19、特种作业人员操作证20、设计单位、施工单位、监理单位资质证书及竣工验收意见21、公司安全管理部门设置、主要负责人和安全管理人员任命的通知（红头文件）22、成立公司安全生产委员会（安全领导小组）的通知（红头文件）23、组建应急救援组织或者明确应急救援人员的通知（红头文件）24、关于下发公司安全生产规章制度的通知（红头文件）25、关于下发公司各岗位安全操作规程的通知（红头文件）26、关于下发公司安全生产责任制的通知（红头文件）27、关于下发公司安全事故应急预案的通知（红头文件）第二篇：验收资料清单建设项目环保设施验收（环境影响报告书（表）、环境影响登记表）许可依据：《中华人民共和国环境保护法》（中华人民共和国主席令第二十二号）《中华人民共和国大气污染防治法》（中华人民共和国主席令第三十二号）《中华人民共和国水污染防治法》（中华人民共和国主席令第六十六号）《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》（中华人民共和国主席令第五十八号）《中华人民共和国环境噪声污染防治法》中华人民共和国主席令第七十七号）《中华人民共和国放射性污染防治法》（中华人民共和国主席令第六号）《建设项目环境保护管理条例》（中华人民共和国国务院令第253号）许可条件：1、建设项目前期环境保护审查、审批手续完备，技术资料与环境保护档案资料齐全；2、环境保护设施及其他措施等已按照批准的环境影响评价文件和设计文件的要求建成或落实，环境保护设施经负荷试车检测合格，其防治污染能力能适应主体工程的需要；3、环境保护设施安装质量符合国家和有关部门颁发的专业工程验收规范、规程和检验评定标准；4、具备环境保护设施正常运转的条件，包括：经培训合格的操作人员、健全的岗位操作规程及相应的规章制度，原料、动力供应落实，符合交付使用的其它要求；5、污染物排放符合环境影响评价文件和设计文件提出的标准及核定的污染物排放总量控制指标；6、各项生态保护措施按环境影响评价文件规定的要求落实，建设项目建设过程中受到的破坏并可恢复的环境已按规定采取了恢复措施；7、环境监测项目、点位、机构设置及人员配备，符合环境影响评价文件和有关规定的要求；8、环境影响评价文件提出需对环境保护敏感点进行环境影响验证，对清洁生产进行指标考核，对施工期环境保护措施落实情况进行工程监理的，已按规定完成；9、环境影响评价文件要求建设单位采取措施削减其它设施污染物排放或要求建设项目所在地地方政府或者有关部门采取“区域削减”措施满足污染物总量控制要求的，其相应措施得到落实。
申请验收证明资料清单【模板】
申请验收证明资料清单
1、自项目执行起，至项目完成时的项目资金投入台账（见EXCEL文档，必须包
括监管银行支出明细）；
2、资金监管银行对账单以及大额资金使用的会计凭证复印件。
3、项目申请前一年的审计报告（主要复印审计意见正文、资产负债表和利润表）、
完税证明、员工人数（缴纳社保的信息表）。
4、项目完成当年的财务报表、所得税纳税申报表复印件、完税证明、员工人数
（缴纳社保的信息表）。
5、项目已完成的相关证明资料。
6、项目产生的成果、专利一览表（含成果登记号、专利申请号、专利号等)，及
其他相关证书的复印件。
7、其他相关证明资料（没有可不附）
注：①如公司项目投入未设置台账，请按提供的台账模板填写
1。
油库加油站建设项目竣工资料附表模板
油库加油站建设项目竣工资料附表加油(气)站和油库工程建设项目竣工资料内容规定第一条为加强加油(气)站和油库工程建设项目竣工资料编制工作, 保证加油(气)站和油库工程建设项目竣工资料的完整性, 充分发挥竣工资料在加油(气)站和油库工程建设、生产管理、工程维护和改建扩建中的作用, 根据国家和股份公司有关建设项目档案资料管理的有关规定, 特制定本规定。
第二条本规定所称加油(气)站和油库工程建设项目是指新建、改建、扩建以及收购后改造的加油(气)站和油库工程建设项目。
第三条加油(气)站和油库工程建设项目竣工资料是指从建设项目立项、审批、勘察、设计、施工、监理、招投标、生产准备到建成投产的全过程中形成的应归档保存的文件资料以及其它载体的声像资料。
第四条加油(气)站和油库工程建设项目竣工资料必须与工程实际情况相符, 要在工程建设过程中汇集和形成, 确保竣工资料的原始性、真实性、准确性。
严格竣工资料编制和审核的责任制, 签署手续完整, 规格符合国家关于技术档案的要求, 字迹清楚, 图面整洁, 不得用易退色的书写材料书写、绘制。
第五条加油(气)站和油库工程建设项目竣工资料由前期工作资料、勘察设计资料、工程管理资料、投产准备及生产考核资料、竣工决算、营业证照及施工交工技术文件资料等六个部分的内容。
第六条前期工作资料( 一) 项目立项或可行性研究报告及批准文件( 原件) ;( 二) 资产评估报告( 原件, 收购后改造项目) ;( 三) 工程评估报告( 原件, 收购后改造项目) ;( 四) 项目评审纪录、谈判记录及有关会议纪要( 原件) ;( 五) 法律意见书( 原件, 收购后改造项目) ;( 六) 项目合同( 原件, 含补充协议, 收购后改造项目) ;( 七) 资产交接报告( 原件, 收购后改造项目) ;( 八) 项目验收报告( 原件, 收购后改造项目) ;( 九) 板块和地区公司要求的其它请示文件及批复文件( 原件) ;( 十) 专项申请、批复文件:1．建设工程规划许可证( 原件) ;2．消防部门同意选址批复和设计审核意见书( 原件) ;3．征用土地有关资料: 包括建设用地规划许可证、土地证, 拆迁及补偿协议书等( 原件) ;4．施工许可证( 原件) ;5．建设项目环境影响评价报告书( 表) 、劳动安全预评价报告、地质灾害评价报告( 个别地方有要求) 及批准文件( 原件) ;6．工程途径铁路、公路、输电线路和河流穿跨越协议等有关文件( 原件) ;7．水、暖、电、燃气等供应协议( 原件) ;8．消防部门、环保部门验收意见书( 原件) ;9．房产证( 原件) 。
工程竣工验收申报材料清单
工程竣工验收申报材料
1、建设单位提供完成工程设计和合同约定的各项内容的说明。
2、单位工程质量竣工验收记录（结论为合格）。
3、建设单位提供工程质量检测和功能试验资料齐全的说明。
4、建设单位提供技术档案盒施工管理资料齐全的说明。
5、建设单位提供已按合同约定支付工程款的说明。
6、规划行政部门出具的认可文件或者准许使用文件。
7、施工单位提供签章齐全的工程质量保修说明。
8、城建档案馆出具的工程竣工档案预验收认可文件。
9、建设单位组织对无障碍设施进行验收的文件。
10、建设单位提供民用建筑节能专项验收合格说明。
11、新建商品住宅小区建设单位提供按照建设方案内容，完成市政公用基础设施和公共服务设计建设，且竣工验收合格说明。
12、规划许可中注明规划绿地情况的，建设单位提供对附属绿化工程验收合格的说明。
（规划许可中未注明绿地情况）
13、建设单位提供住宅工程质量分户验收合格说明。
14、建设单位提供民用建筑工程室内环境检测合格说明。
15、建设、施工、监理、设计、勘察单位法定代表人对项目负责人的授权书，建设、施工、监理、设计、勘察单位项目负责人和未建筑主体或者承重结构供应预拌混凝土、预制混凝土构件、钢筋的企业的法定代表人签署的工程质量终身责任承若书和建设工程永久性标识现场彩色图片。
16、其他记录，监督工作过程中监督机构委托检测单位进行工程质量检测形成的检测报告，质量事故处理报告，见证取样和送检见证人告知书，外立面照片以及监督机构认为应归档的其他主要资料。
加油站建设项目环境保护验收备案登记的申请
加油站建设项目环境保护验收备案登记的申请尊敬的有关部门：我公司计划在某地区新建一座加油站，现特向贵部门提交加油站建设项目环境保护验收备案登记的申请。
一、项目概述该加油站位于某地区的交通便利地带，占地面积约1000平方米。
主要设施包括一个地下储油罐、加油机、油气回收装置、废水处理设施以及相关的管网和配套设备。
加油站的设计和建设将严格遵守国家和地方的相关环境保护法规要求，并采用先进的技术和设备，以确保环境污染的最小化。
二、环境保护措施为有效保护环境，我们在加油站建设过程中将采取以下环境保护措施：1. 地下储油罐和油气回收装置的选用：我们将选择符合国家标准的地下储油罐和油气回收装置，以防止油品泄漏和挥发，减少对土壤和空气的污染。
2. 废水处理设施的建设：我们将建设废水处理设施，对加油站产生的废水进行处理和回收利用，确保废水排放符合国家和地方的排放标准。
3. 噪音控制措施：加油站周围将采取隔音措施，减少噪音对周边环境和居民的影响。
4. 油品管理和泄漏应急处理预案：加油站将建立油品管理制度，并制定泄漏应急处理预案，以应对意外油品泄漏事件，保护周围环境安全。
三、环境影响评价报告我公司已委托专业机构进行加油站建设项目的环境影响评价，并按照《环境影响评价法》的要求编制了详细的环境影响评价报告。
该报告包括项目的规划布局、环境影响评价、环境保护措施、社会影响评价等内容，已经完成审查并获得了专家的认可。
四、申请备案登记根据相关法规和要求，我公司现申请对加油站建设项目进行环境保护验收备案登记。
请贵部门审核并批准我公司的申请，以便我们能够按照计划开展加油站的建设工作。
我们将严格按照环境保护要求进行建设和运营，积极履行环境保护责任，确保加油站的安全环保运营。
希望贵部门能够支持和监督我们的工作，共同为保护环境作出贡献。
如有需要，我公司将随时提供相关材料和配合贵部门的审查工作。
谢谢！。
加油站项目竣工验收申报表
加油站项目竣工验收申报表新（迁)建单位产权单位名称（单位公章）所辖县（市、区）十堰市商务局制填表说明一、申报加油站峻工的单位，统一使用本表，并以“成品油加油站开办申报审批表”相配套，以“一站一表”为原则填写。
二、加油站申报单位填写本表一式四份统一报市商务局、县（市）区商务部门验收并签署验收意见。
其中：县（市）区商务部门、申报单位各留一份，市商务局留两份。
三、填表解释口径：1、立项开办时间以批复开办的时间为准，竣工时间按单位申请要求验收的报告时间填入；2、原申办类型在新、迁建选择一种类型填写。
四、提交附件：1.项目开办的批复文件和开办表（复印件）；2.《不动产登记证》/《国有土地证》（复印件）；3.《规划建设用地许可证》和《建设工程规划许可证》（复印件）；4.《建筑工程施工许可证》（复印件）；5.《消防意见书》；6.《环评意见书》；7.《防雷装置验收报告》或《检测报告》；8.质监部门计量《检定书》；9.与合格批发企业签定的供油协议或母/本公司成品油批发经营批准证书；10.港口岸线和船舶使用证（指水上站）；11.其他应提供的材料。
五、建议基层消防、计量、气象、环保、安监、商务等部门在签署“加油站项目竣工验收申报表”验收意见时请注明具体意见；六、申报单位要求验收的项目名称和单位，及其相关内容都必须如实填报，不得弄虚作假，更不得隐瞒不报。
其他情况需在表内填写的，另附说明。
承诺书申请人郑重承诺如下：一、向商务部门所提交的全部申请材料及有关文（证）件真实、合法、有效，如有虚假由申请人承担法律责任。
二、登记（备案）事项发生变化时，保证在法定期限内向商务部门申请变更（备案）登记。
三、经营范围涉及依法须经批准的项目，保证经相关部门批准后再开展生产经营活动，并对未经批准擅自生产经营的后果承担法律责任。
四、保证依据公司章程的规定行使权利、履行缴纳出资等义务。
五、严格自律，依法经营，诚实守信，自觉维护良好的市场秩序。
如果发生违法失信行为，自愿接受惩戒和约束。
油库加油站建设项目竣工资料附表47张表格
康大高速公路大余服务区柴油应急储备罐工程建设项目竣工资料内容规定第一条为加强柴油应急储备罐工程建设项目竣工资料编制工作，保证柴油应急储备罐工程建设项目竣工资料的完整性，充分发挥竣工资料在柴油应急储备罐工程建设、生产管理、工程维护和改建扩建中的作用，根据国家和公司有关建设项目档案资料管理的有关规定，特制定本规定。
第二条本柴油应急储备罐工程建设项目是指增容扩建工程建设项目。
第三条柴油应急储备罐工程建设项目竣工资料是指从建设项目立项、审批、勘察、设计、施工、监理、招投标、生产准备到建成投产的全过程中形成的应归档保存的文件资料以及其它载体的声像资料。
第四条柴油应急储备罐工程建设项目竣工资料必须与工程实际情况相符，要在工程建设过程中汇集和形成，确保竣工资料的原始性、真实性、准确性。
严格竣工资料编制和审核的责任制，签署手续完整，规格符合国家关于技术档案的要求，字迹清楚，图面整洁，不得用易退色的书写材料书写、绘制。
第五条柴油应急储备罐工程建设项目竣工资料由前期工作资料、勘察设计资料、工程管理资料、投产准备及生产考核资料、竣工决算、营业证照及施工交工技术文件资料等六个部分的内容。
第六条前期工作资料（由业主绘制）（一）项目立项或可行性研究报告及批准文件（原件）；（二）资产评估报告；（三）工程评估报告；（四）项目评审纪录、谈判记录及有关会议纪要（原件）；（五）法律意见书（原件）；（六）项目合同（原件，含补充协议）；（七）资产交接报告（原件）；（八）项目验收报告（原件）；（九）板块和地区公司要求的其他请示文件及批复文件（原件）；（十）专项申请、批复文件：1．建设工程规划许可证（原件）;2．消防部门同意选址批复和设计审核意见书（原件）；3．征用土地有关资料：包括建设用地规划许可证、土地证，拆迁及补偿协议书等（原件）；4．施工许可证（原件）；5．建设项目环境影响评价报告书（表）、劳动安全预评价报告、地质灾害评价报告（个别地方有要求）及批准文件（原件）；6．工程途径铁路、公路、输电线路和河流穿跨越协议等有关文件（原件）；7．水、暖、电、燃气等供应协议（原件）；8．消防部门、环保部门验收意见书（原件）；9．房产证（原件）。
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加油站油气回收竣工验收申请材料清单
加油站油气回收治理工程环保验收须提供验收材料：
１、 试运行（试运行期限为60天）及验收检测申请表（附件1）
２、 油气回收治理工程报告表（附件2）
３、 油气回收治理工程自检报告（附件3）
４、 加油站油气回收治理环保验收申请表（附件4）
５、 验收检测报告（按检测技术规范ＨＪ/Ｔ431-2008要求编制的验收检测报告）
６、 油气回收治理工程方案
７、 油气回收治理工程设计施工图
８、 设计单位资质证明文件
９、 施工单位资质证明文件
１０、油气回收设备供应商资质文件
１１、计量检定报告
１２、安全评估报告
１３、防爆合格证
附件１：
油气回收治理工程试运行及环保验收检测
申请表
单位名称（油罐车填车号）
地址
（油罐车填上牌户主地址）
单位法定代表人
（油罐车填上牌户主）
电 话
单位（油罐车）经办人 电 话
试运行及验收检测申请
我单位严格按照油气回收改造工作计划、治理改造技术方案和设计施工图的相关
要求，于 年 月 日完成油气回收治理工程。经自检，油气回收治理
设施运行工况正常，特此提出试运行及环保验收检测申请。
单位 签章
年 月 日
环保部门意见（试运行及环保验收检测）
单位 签章
年 月 日
附件2：
加油站油气回收治理工程报告表
加油站名称(盖章):
一、加油站基本资料:
加油站地址 负责人
联系方式
电话： 手机：
电子邮件：
上级公司名称
危险品经营
许可证号
成品油零售经营
许可证号
上级公司地址 区 路 号（弄）
汽油年销量
(吨)
汽油加油机
型号
汽油加油机数量
（台）
汽油储罐容积
（立方
米）
汽油加油枪数量
(把)
二、油气回收治理工程资料:
治理改造类别
（一次、二次
或三次回收）
改造项目总投资
(万元)
施工单位名称
施工单位资质 施工单位 资质证书号
施工起止日期 年 月 日起至 年 月 日止
更换后所用油
气回收加油枪
型号及生产商
简要治理方案：（包括土建施工、油枪更换等内容）
管线改造简要方案：(包括管线材质、长度等内容）
治理工程是否超越规划红线：（是/否）
施工图件资料：（包括平面布置图、管线施工图等，可附后）
安全培训记录：（可附后）
备注：本页填写内容可另加附页。
附件３
加油站油气回收治理
环保自检报告
业主单位（盖章）：__________________________________
治理单位 (盖章)：_________________________________
日 期： __________________________________
环保自检报告
加油站名
称
加油站地
址
加油站负责人 联系电
话
汽油加油机品牌型号 汽油加油机数
量(台)
汽油加油枪型
号 2013年汽油销售量
油气收集系统(集中式/分散式)
后处理装置(有/无) 在线监测装置
(有/无)
汽油罐号 汽油标号 油罐空间(L) 储油量(L) 油气空间(L) 加油枪
数量(支)
油气空间连通罐号 连通油气空间总体(L) 加油枪
总数(支)
环保检验依据 加油站大气污染排放标准(GB20952-2007)
环保检验项目 加油站密闭性检测、液阻检测、气液比检测
环保监
测
日期
检测设备及
型号
环保检测结论
(检测单位盖章)
签发日期20 年 月 日
备注
检测人: 校核人: 审核人:
环保自检报告
密闭性检测
检测项目 5分钟后压力标准要求值(Pa) 5分钟后压力 检测量（Pa） 总油气体积（L） 加油
枪数量
密闭
性 检测
气液比检测
加油枪编号 档位 加油体积（L） 加油时间（S ） 实际加油量（L/min） 回收油气体积（L） 气液比 标
准要求
值
大
于等于
1.0且小
于等于
1.2
液阻检测
加油机 编号 油品等级 加油枪 品牌/型号 P/V
阀
品
牌/型号
氮气流量(L/min) 液阻压降（Pa） 标
准要求值
（Pa）
18 ≤40
28 ≤90
38
≤15
5
18 ≤40
28 ≤90
38
≤15
5
检测人： 校核人： 审核人：
附件４：
加油站油气回收治理环保验收申请表
业主单位（盖章）：
加油站名称
加油站地址、邮政编码
法定代表人 联系电话
联系人 联系电话
项目设计单位
项目施工单位
项目总投资（万元） 项目完成时间
加油油气回收系统（集中式/分散式） 汽油年销量/最
大日销量（吨）
/
汽油储罐数量（个） 储罐容积（m3）
——
品牌 型号 数量（台/支）
汽油加油机
汽油加油枪
油气回收处理装置品牌型号 环保验收检测结果
在线检测系统品牌型号 □合格 □不合格
业主单位主管部门审核意见： 年 月 日 （盖章） 环境保护局审核意见：
年 月 日
（盖章）