腹部CT诊断学

腹部CT诊断学消化系统中肝、胆、胰、脾病变由于缺乏自然对比X线检查价值不大，CT 则能较好地显示，因此，CT是一种重要的检查项目。

另外，超声、磁共振也可较好地显示，常将三者结合起来分析研究，使消化系统疾病的诊断准确率得到进一步提高。

一、消化系统CT表现[目的和要求]1、了解腹部CT各种不同部位要求的不同检查方法。

2、掌握肝、胆、脾、胰及胃肠道的正常CT解剖和异常CT表现。

1、胃肠道的正常CT表现（1）食管：因食管周围有一层脂肪组织包绕，因而CT能清晰显示其断面的形态及与其邻近结构的关系。

因扩张的程度不同，食管的厚薄也不同，一般壁厚度为3mm，正常的食管内气体位置居中。

（2）胃：胃底和胃体上部小弯侧与肝左叶相邻，大弯侧靠近脾，胃体和胃窦后壁与胰体、尾前缘接近，中间由脂肪层隔开。

在胃腔充分充盈的CT扫描图像上，胃壁厚度均匀，约2-5mm。

食管胃底连接处无造影剂充盈，表现为主动脉前局限性软组织结节。

胃底常见气液面，可能产生线状伪影，可结合侧卧或俯卧位检查观察。

结肠脾曲可在左侧显示，腹腔动脉及肠系膜上动脉可出现同一层面。

（3）十二指肠：上接胃幽门管，向下绕过胰头及钩突，水平段横过中线，走行于腹主动脉、下腔静脉与肠系膜上动脉、静脉之间。

其肠壁厚度与小肠相同。

（4）小肠：充盈良好正常的小肠壁厚约3mm，回肠末端肠腔较小，肠壁厚可达5mm。

小肠肠曲间有少量脂肪组织，系膜内有大量脂肪组织。

通常空肠位于左上腹，回肠位于右下腹。

具体某一段肠袢CT图像往往难以判断。

（5）大肠：大肠壁外脂肪层较厚，CT图像显示清晰，轮廓光滑，边缘锐利。

正常结肠壁厚3-5mm，纵行扫描像上可见结肠袋和半月皱襞。

2、肝胆胰脾的正常CT表现(图2-6-1～2)（1）肝：正常肝实质密度均匀，CT值为40-60Hu，高于脾、胰，更高于肾。

增强CT扫描，肝实质密度均匀增高。

平扫时，正常肝内的管道系统CT值均低于肝实质，但位于周边的正常管道小分支CT多不显示。

增强CT可使这些血管与胆管清楚分开，血管呈高密度强化而胆管呈低密度不强化影。

螺旋CT双期扫描时，动脉期可见肝动脉有对比剂显影而呈高密度，随着时间的推移于门静脉期见门静脉强化。

肝门和肝韧带裂，因有较多纤维和脂肪组织，均为低密度。

两个重要层面：第二肝门层面（肝静脉分支层），肝门层面（肝、胆总管，门静脉和肝动脉出入肝脏层）。

图2-6-1 正常上腹CT（第一肝门层）图2-6-2 正常上腹CT（脾静脉层）（2）胆道：CT上可以准确定位胆囊。

横断面上，胆囊位于肝下面肝右叶和方叶之间的胆囊窝，横断面呈圆形或卵圆形，宽径一般小于5cm，正常时呈均匀低密度，胆囊壁光滑、均匀厚度，约1-2mm，若超过3mm则为增厚。

肝总管表现为肝门部环形影，向下延续到胆总管，正常时总胆管径6-8mm，在增强后可以显示得更为清晰。

（3）胰腺：为腹膜后脏器，位于后腹膜腔中的肾前旁间隙内。

周围存在脂肪层，大多光整，亦可呈波浪状或羽毛状。

正常胰腺实质密度基本均匀或稍不均匀，平均CT值为30-50Hu。

胰腺大小于头部横径在3cm内，体部2.5cm，尾部1.5-2cm。

（4）脾：在CT横断面上表现为脾外侧缘光滑，但其内侧面形态不规则，可呈波浪状或分叶状。

正常脾密度均匀，约50Hu左右。

静脉快速注入对比剂后，脾密度升高，在动脉期可见脾对比剂浓染不均，静脉期的脾密度均匀。

正常人同一CT横断面肝的CT值应稍高于脾（约10个CT值），以一个肋骨或一个肋间隙为一个肋单位，脾长度不超过5个肋单位。

3、胃肠道的异常CT表现（1）消化道管壁增厚：一般认为食管壁超过5mm，胃壁超过10mm，小肠壁超过5mm为管壁增厚。

大肠壁超过5mm为可疑壁增厚，超过10mm可确定为异常。

（2）管腔的扩张和狭窄：小肠大于3cm，结肠大于5cm为扩张。

管壁疾病引起管腔细小为管腔狭窄，甚至可完全阻塞，常有近端管腔扩张。

（3）肿块：不同疾病可显示腔内肿块或腔内腔外肿块。

良性的常呈半椭圆形偏心性，表面光滑；恶性的多为不规则形状，向外浸润并形成腔内外肿块，有时还可见表面有不规则溃疡及周围浸润。

（4）周围脂肪层改变及邻近脏器浸润：周围脂肪层存在与否是判断肿瘤有无向浆膜层浸润和是否与周围脏器粘连的重要指征。

消化道恶性肿瘤侵及邻近组织及脏器时，CT可显示异常征象。

（5）淋巴结转移：CT可显示消化道恶性肿瘤淋巴结转移征象。

因肿瘤部位不同可表现不同部位淋巴结转移征象。

一般认为淋巴结直径超过15mm者有诊断意义。

（6）远隔脏器转移：CT检查可显示消化道恶性肿瘤远隔脏器转移征象。

4、肝胆胰脾的异常CT表现（1）肝：肝脏病变常可反映在密度、大小、外形及轮廓上的变化，CT对此敏感性比普通X线检查高10倍。

（2）胆道：CT对胆道梗阻性病变作明确定位，可以跟踪扩张的胆管直至胆管狭窄、阻塞的部位。

（3）胰腺：CT上可敏感显示胰腺外形、大小、密度、边缘及周围异常的改变，正常时CT平扫主胰管不显示，扩张的胰管在CT上表现为胰腺中央条状低密度影。

（4）脾：脾大小及密度的异常在CT上可以显示清晰。

[注意事项] 腹部CT扫描时扫描前准备工作，如对实质性脏器，应用口服造影剂等；对空腔脏器，要求洗肠，低张等。

[思考题]1.正常肝和脾的CT值是多少？对比两者有什么意义?2.复述消化系统正常CT表现？二、肝脏疾病的CT诊断[目的和要求]1、掌握原发性肝癌、肝血管瘤和肝转移瘤的CT表现。

2、了解脂肪肝、肝外伤的CT表现。

1、原发性肝癌（1）分型：原发性肝癌根据大体形态一般可分为3型：1）巨块型：通常为单个巨块，也有密集结节融合而成的巨块以及2个以上的多发巨块，直径均≥5cm(也有将直径定在10cm以上)。

巨块周围有时可有小的散在结节性病灶，称巨块卫星型（见图3-5-3）。

2）结节型：癌结节直径5cm以下，又分单发结节与多发结节型。

3）弥漫型：此型最少见，占肝癌总数的1.5％—10％，结节细小，在整个肝脏呈弥漫性均匀分布，易与肝硬化结节混淆。

（2）早期肝癌：中国肝癌病理协作组的标准为单个癌结节最大直径≤3cm，或2个以上的癌结节，其最大径之和应小于3cm。

（3）原发性肝癌：按组织学类型可分为肝细胞癌、胆管细胞癌和混合型3类。

其中以肝细胞癌最多见，约占90％，其次为胆管细胞癌。

我国的原发性肝癌中，约80％—90％伴有肝硬化，其中以乙型肝炎后大结节型肝硬化更易继发肝癌。

（4）肝癌转移：以血行最多见，淋巴途径其次，种植性最少见。

主要症状有消瘦、乏力、胃纳减退、上腹饱胀、肝区疼痛、上腹部肿块等，其次有低热、腹泻、黄疸、腹水等非特异症状。

（5）CT表现(图2-6-3)：1）平扫：大多数肝癌表现为边缘模糊的圆形、类圆形、分叶状或不规则形的低密度病灶，少数可为等密度或混合密度，高密度者很少见。

肿瘤可以是单个或多个结节，也可呈巨块状。

较大肿瘤的中心常出现更低密度区，为肿瘤内坏死、囊性变或脂肪变性所致。

部分肿瘤边界清楚，有较完整的包膜，表现为肿瘤周围一圈低密度影，宽约1—4m，称之为晕圈征(halo sign)，尤其在小肝癌中较常见。

病理上包膜由纤维组织构成，是由于肿瘤呈膨胀性生长，压迫周围肝组织或引起周围组织纤维化反应，形成假包膜所致。

有包膜者预后较无包膜者好。

位于肝周的肝癌，可使肝的轮廓局限性隆起，少数带蒂肿块则明显突出于肝外。

坏死区不强化图2-6-3 巨块型肝癌2）增强扫描：①动态增强CT：采用团注法动态CT检查，肝癌增强后的时间密度曲线有下列3型：I型：增强后动脉期内，曲线迅速升高，然后又很快下降；Ⅱ型：增强后曲线无明显升高，亦无明显下降；Ⅲ型：增强后曲线开始时下降，然后又缓慢上升。

大多数肝癌表现为I型增强后时间密度曲线，即造影剂快进快出，这与肝癌的病理和血流动力学特点有关。

②一般增强CT表现：根据病灶大小及所在部位，一般增强扫描可能落在3个期限(高密度、等密度、低密度)的任何一期，如于动脉期通过病灶层面，可出现高密度强化；如病灶刚好落在等密度期，小的病灶将被掩盖，所以强调肝脏扫描必须平扫与增强结合；大部分病灶落在低密度期，仅表现为轻度强化或不强化，由于周围正常肝组织强化较明显，故对病灶的形态、大小显示较平扫更为清楚。

③门静脉、肝静脉和下腔静脉受侵和癌栓形成：肝癌侵犯门静脉的比例约占70％，表现为门静脉增粗，密度不均，增强后可见腔内充盈缺损影或门静脉不增强。

肝癌侵犯门静脉可出现动静脉瘘，表现为动脉期门静脉与主动脉同时显影或在病灶中心见与腹主动脉密度一致的血管影，而此时下腔静脉未见显示。

肝癌较少侵犯肝静脉和下腔静脉。

④肝癌的转移：肝癌较大时可直接侵犯肝门或转移至肝门附近的淋巴结而引起阻塞性黄疸，还可侵犯胰腺，转移到肾上腺及腹膜后淋巴结，肝癌肺转移为肝外血行扩散的主要途径。

2、胆管细胞癌发病年龄50岁左右，男女比例相近。

胆管细胞癌起源于肝内胆管的上皮细胞，若肿瘤起源于左、右肝管或肝总管，称为肝外胆管癌，将在胆管系统讨论。

胆管细胞癌可单发或多发，单发或多发的主灶多>5cm。

平扫呈轮廓欠清的低密度实质性病灶，少数为轮廓较光滑的囊性病灶，病灶内偶见不规则高密度钙化影；增强后病灶边缘较平扫清楚，病灶有轻度不均匀增强，囊性病灶可无明显增强。

3、肝转移性肿瘤肝脏是转移性肿瘤的好发部位之一。

消化系统的恶性肿瘤主要由门静脉转移至肝脏，如胃、结肠、直肠和胰腺等部位的恶性肿瘤。

乳腺癌和肺癌等主要经肝动脉转移至肝脏。

肝转移性肿瘤组织学特征与原发肿瘤相似，病灶血供的多少与原发肿瘤有一定关系，多数为少血供，少数血供丰富，转移肿瘤可发生坏死、囊性变、病灶内出血以及钙化等。

CT表现可见：（1）平扫平扫显示为多发散在结节状低密度灶，亦可为单发结节或单发巨块，密度均匀或不均匀。

如合并脂肪肝，转移灶的密度可高于或等于肝实质。

胃及结肠粘液癌、卵巢癌、平滑肌肉瘤、黑色素瘤和骨肉瘤等肝转移可能出现钙化。

较大病灶因血供不足可发生坏死，中心密度低于边缘部分。

小的转移灶也可发生囊性坏死，甚至出现小液平。

（2）增强扫描血供丰富的肿瘤在动脉期内强化明显，其密度可超过周围正常肝实质；血供中等的转移性肝癌，可有轻度强化，密度欠均匀，边界欠清楚；血供贫乏的转移性肝癌，由于周围正常肝组织的强化而使病灶显得更清楚。

部分转移性肝癌增强后可呈现所谓“牛眼征”，表现为病灶中心低密度坏死区，周围有一圈环状强化影，其外又有一薄层环状低密度影。

在病理上环状强化影代表血供丰富的肿瘤组织，薄层环状低密度影为受压迫的肝细胞和肝窦。

4、肝血管瘤肝血管瘤通常为海绵状血管瘤，是肝内最常见的良性肿瘤。

多见于成年人，女性发病率高于男性。

大部分肝血管瘤患者无任何临床症状，只有少数大的血管瘤因压迫肝组织或邻近脏器产生上腹部不适，但全身情况良好。

图2-6-4 肝血管瘤典型增强表现（1）平扫肝血管瘤呈单发或多发圆形或卵圆形低密度灶，境界清楚。