结核病病人的护理

模块五传染病病人的护理 任务10结核病病人的护理 【案例】 病人，男，67岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：T37.4℃，P80次/分，R20次/分，血压105/70mmHg，消瘦。胸片示：锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。 临床诊断：浸润性肺结核。 思考: 1. 为明确诊断还需进行什么检查？ 2. 该患者使用化疗药物应遵循的原则？ 3. 为预防疾病传播处理该患者的痰液的简易方法是？ 【职业综合能力培养目标】 1．专业职业能力：具备对肺结核患者发生大咯血时进行抢救的能力；具备指导肺结核患者合理使用化疗药的能力；具备指导肺结核者预防疾病传播的能力。 2．专业理论知识：掌握肺结核典型临床表现、相应辅助检查、治疗原则、常见护理诊断及主要护理措施。 3．职业核心能力：具备对肺结核患者病情观察的能力并培养学生临床护理思维；培养学生在护理过程中进行有效沟通的能力及表达能力；培养学生竞争及团队意识。 【新课讲解】 结核病目前是全球性流行的传染性疾病之一， 在所有传染性疾病中，结核病是成年人的首要死亡原因。自结核病化学治疗成为控制结核病的有效方法后，使结核病治愈率达95%以上。但20世纪80年代中期以来，结核病又出现恶化趋势，特别在发展中国家形势更加严峻，全球约20亿人曾受到结核分枝杆菌感染，现有肺结核病人约2000万，每年新发病例800万～1000万，每年死于结核病的约300万，多数发生在发展中国家。 我国结核病的总的疫情虽有明显下降，仍是世界上结核病疫情负担最重的22个国家之一，疫情呈患病率高 死亡率高 耐药率高 年递减率降低的趋势。2000年统计结果显示，全球有近半的人口，曾受结核分枝杆菌感染，活动性肺结核病人约500万，每年因结核病死亡的人数约13万，是全国十大疾病死亡病因之一。为此，结核病的防治仍然是一个严重的、需要高度重视的公共卫生及社会问题。 一、肺结核病人的护理 正 文 2 （一）定义（图片） 肺结核是由结核分枝杆菌侵入人体引起的肺部慢性感染性疾病,临床常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。是严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共卫生问题和社会问题，也是我国重点控制的主要疾病之一。 （二）病因、发病机制与流行病学（图片） 1. 病原学 结核菌属分枝杆菌，因其涂片耐酸染色呈红色，又称抗酸杆菌。包括人型、牛型、非洲型和鼠型，其中引起人类结核病的主要为人型。生长缓慢，抵抗力较强，对干燥、冷、酸、碱有很强的抵抗力，但在阳光下暴晒2-7小时、10W紫外线灯照射0.5-1小时具有明显杀菌作用。煮沸5min或70%酒精接触2min等也可杀死结核杆菌。将痰吐在纸上直接焚烧是最简便有效的灭菌方法。 2.发病机制 结核病免疫和迟发性变态反应 人体感染后是否发病，取决于人体的免疫状态、变态反应和感染细菌的数量、毒力。结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫，人体被结核杆菌感染后，巨噬细胞可分泌大量的白细胞介素、肿瘤坏死因数等细胞因子，使淋巴细胞和单核细胞聚集到感染部位，形成结核肉芽肿， 限制并杀灭结核杆菌。结核分枝杆菌侵入人体4-8周后，结核分枝杆菌及其代谢产物刺激机体产生IV型（迟发型）变态反应，导致组织损伤、坏死。 基本病理改变有炎性渗出、增生和干酪样坏死。此三种病理变化可同时存在，也可以以一种表现为主，且可以相互转化，主要取决于结核杆菌的数量、毒力以及机体的抵抗力和变态反应。 3. 流行病学 （1）传染源 痰液检查结核杆菌阳性的病人是传染源。 （2）传播途径 主要通过呼吸道飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。结核杆菌主要通过咳嗽、打喷嚏、大笑或高声说话等方式把含有结核杆菌的 微滴排到空气中而传播。经消化道和皮肤等其它途径传播现已少见。 （3）易感人群 人群对结核病易感性与机体自然抵抗力和获得性特异性免疫力有关。 （三）临床表现（图片） 1. 症状 （1）全身症状 全身毒性症状为午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等。发热主要表现为午后潮热，于午后或傍晚开始，次晨降至正常。育龄妇女可有月经失调、闭经、面色潮红等。 （2）呼吸系统症状 咳嗽咳痰是肺结核的最常见症状。咳嗽较轻，多为干咳或少量粘痰。正 文 3 约1/3-1/2病人可出现咯血，咯血量多少不等，从痰中带血、少量咯血至大咯血。结核累及胸膜时可出现胸痛。病情严重时可出现呼吸困难。 2. 体征 渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，患侧呼吸运动减弱，语颤增强、叩诊浊音、听诊呼吸音减低，支气管肺泡呼吸音等肺实变体征。锁骨上下，肩胛间区叩诊略浊，听诊有湿啰音往往有助于肺结核病的诊断。肺有广泛纤维化或胸膜粘连增厚者，对侧可有代偿性肺气肿体征。 3.分型 （1）原发性肺结核 含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于儿童，也可见于边远山区或农村初次进入城市的成年人。多有结核病接触史。病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶上部等肺通气较大部位，引起淋巴结炎及淋巴管炎。典型病变包括肺部原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，称为原发综合征，症状多轻微而短暂，类似感冒，数周好转。 （2）血行播散型肺结核 包括急性、亚急性和慢性血行播散型肺结核。大多数急性粟粒性肺结核由原发型肺结核发展而来，多见于婴幼儿和青少年。急粟粒性肺结核起病急，有全身毒血症状，常伴发结核性脑膜炎或其它脏器结核。X线显示双肺满布大小及密度均匀的粟粒状阴影。 （3）继发性结核 多发生在成年人，病程长，易反复。继发型肺结核含浸润型肺结核 纤维空洞型肺结核和干酪样肺结核等。 ①浸润性肺结核：肺结核中最常见类型。起病缓慢，病变部位多在肺尖和锁骨下，可为浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变，渗出性病变易吸收，而纤维干酪增殖病变吸收缓慢，可长期无改变。X线显示小片状、絮状阴影，可融合和形成空洞。 ②空洞性肺结核：多由于干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫蚀样空洞，空洞的形态不一。临床症状起伏，表现为发热、咳嗽、咳痰和咯血，应用有效化疗后，空洞仍不闭合，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖，但长期多次查痰阴性，称为“净化空洞”。如空洞人残留一些干酪组织，长期多次查痰阴性为“开放菌综合征”，为此病人仍需随访。 ③结核球：干酪样坏死灶部位消散后，周围形成纤维包膜，或干酪空洞阻塞性愈合，空洞内干酪物质不能排出，凝成球形成病灶称“结核球”直径2～4cm，多小于3cm。结核球内有钙化灶或液体坏死形成空洞，同时80%以上有卫星灶。 ④干酪样肺炎：多在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染，或有淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。病灶可呈干酪样坏死、 液化，形成空洞，向支气管播散。浸润性肺结核伴大片干酪样坏死时，病情呈急性发展，出现正 文 4 高热、呼吸困难等严重毒性症状，临床上称干酪性（或结核性）肺炎 ⑤纤维空洞性肺结核：由于肺结核未及时或治疗不当，导致空洞长期不愈合，空洞壁逐渐变后，病灶广泛纤维化。痰中常有结核分枝杆菌，为结核病的重要传染源。特点为病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损。X线胸片可见肺一次或两侧有单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶和明显的胸膜肥厚。因肺组织纤维收缩，肺门被牵拉向上，肺纹呈垂柳状阴影，纵膈向患侧移位，胸膜粘连，健侧呈代偿性肺气肿。 （4）结核性胸膜炎 含结核性干胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。可有结核病接触史，多见于青壮年，起病缓，发病前多有低热、食欲不振、体重减轻等结核中毒症状。结核性干性胸膜炎发生在胸膜腔渗液早期液量较少时，胸痛和干咳较明显，可闻及胸膜摩擦音。结核性渗出性胸膜炎可出现高热，胸腔积液大于0.5L时，渐感胸闷，呼吸困难。随积液增多，胸痛可减轻，但呼吸困难，心悸加重。胸部X线检查的改变与积液量和是否有包裹或粘连有关。极少量积液，仅见肋隔角模糊变钝；中等量积液则形成向外、向上的弧形上缘阴影；大量积液时整个患侧阴影，气管及纵膈向健侧移位；包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间。胸水检查呈渗出液，以淋巴细胞为主，沉淀找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。胸膜活检的阳性率达60%～80%，PPD试验强阳性。老年病人可无发热，结核菌素试验也常阴性。 （5）其它肺外结核 按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等 （6）菌阴肺结核 三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核为菌阴肺结核。 （四）辅助检查（图片） 1. 结核菌检查 痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。痰菌阳性说明病灶是开放性的。痰菌量较少可用集菌法。培养法更为精确，除能了解结核菌有无生长繁殖能力，并可作药物敏感试验和菌型鉴定。 2. 影像学检查 胸部X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断，对决定治疗方案很有帮助。胸部CT检查对于发现微小或隐蔽性病变，了解病变范围及组成，对于诊断是有帮助的。 3. 结核菌素（简称结素）试验（视频） 通常取PPD0.1ml（5IU）在左前臂屈侧中下1/3交界处皮内注射,48~72h后测量皮肤硬结直径，小于5mm为阴性，5~9mm为弱阳性，10~19mm为阳性反应，20mm以上或局部发生水泡与坏死者为强阳性反应。 正 文 5 结素试验阳性表示曾有结核菌感染，若呈强阳性常提示有活动性结合病灶，3岁以下患儿强阳性提示有新近感染的活动性结核病，应进行治疗。2年内结素试验变化大可认为有新近感染。 结素试验阴性说明机体未感染结核菌外还见于结核感染后4～8周内；麻疹、百日咳等感染；严重营养不良；应用糖皮质激素或免疫抑制；淋巴细胞免疫系统缺陷；严重结核病患者和危重病人。 4. 其他检查 活动性肺结核的红细胞沉降率（简称血沉）可增快，但对诊断无特异性价值，血沉正常也不能排除活动性肺结核。 （五）治疗原则（图片） 1. 抗结核化药物治疗（简称化疗）。 （1）化疗原则 合理化疗是指对活动性结核坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。 （2）常用抗结核药物 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇 （3）化疗方法 短程疗法 短程疗法具有便于督导、易坚持、费用低等优点，使用广泛。该方案要求包括异烟肼、利福平两种杀菌药，疗程为6 ~9个月。 2. 对症治疗 （1）毒性症状 在有效抗结核治疗1 ~2周内，毒性症状可消退。高热或大量胸腔积液者可在使用有效抗结核药物同时，加用糖皮质激素如泼尼松，以减轻炎症和过敏反应。 （2）咯血 酌情选用小量镇静剂、止咳剂、脑垂体后叶素等药物。 3. 手术治疗：近年来外科手术在肺结核治疗上已较少应用。 （六）护理诊断 1.知识缺乏 缺乏结核病治疗、预防知识 2.营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关 3.体温过高 与结核分枝杆菌感染有关 4.潜在并发症 呼吸衰竭、肺源性心脏病、气胸 （七）护理措施（图片） 1. 一般护理 （1）休息与环境 病室环境宜安静、清洁、舒适，温度、湿度适度；注意适当的休息，根据病情安排活动。活动期肺结核宜取患侧卧位，以防止病灶扩散。