慢性病患者健康管理服务规范

高血压患者健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容

（一）筛查

1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预

（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。

三、服务流程

（一）高血压筛查流程图

（二）高血压患者随访流程图

四、服务要求

（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。

（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。

（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

孕产妇健康管理服务规范标准

孕产妇健康管理服务规范一、服务对象辖区内所有孕产妇。二、服务内容（一）孕12周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心为其建立《孕产妇保健手册》，进行1次孕早期随访。 1.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规检查，有条件的地区建议进行血型、尿常规、肝功能、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。 2.开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。 3.根据检查结果填写第一次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症及严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗保健机构，并在2周内随访转诊结果。（二）孕16～20周、21～24周各进行1次产前随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。 1.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的重点孕妇。 2.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。 3.开展自我监护方法指导、分娩准备教育和母乳喂养指导，并落实孕24周后到有助产资质的医疗保健机构继续进行产前检查和住院分娩。 4.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗保健机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗保健机构急诊。（三）孕25～36周、37～40周各进行1次产前随访，重点孕妇应在有助产资质的医疗保健机构进行，并酌情增加次数。 1.询问前次产前检查之后有无特殊情况出现，特别要关注孕期并发症和合并症的表现特征。 2.测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，建议复查血常规和尿常规。 3.复查胎位，听胎心率，测宫底高度、腹围，并注意胎儿大小与孕周是否相符。 4.对孕妇进行孕期保健教育，并督促做好自我监测。（四）产后访视：乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心在得到分娩

慢性病的健康管理

2011.No31 摘要慢性病的管理是健康管理的一个重要部分。其目的是阻断慢性不良生活方式所带来疾病的自然过程，实施“饮食、身体活动与健康的全球战略”，预防并控制不良生活方式造成的代谢紊乱，促进健康饮食和身体活动，使其达到能量平衡的健康生活方式，从而有效控制慢性病的发展。关键词慢性病健康管理寻医问药慢性病全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对慢性病一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。慢性病已成为21世纪危害人们健康的主要问题。《中国慢性病报告》显示近3亿人超重和肥胖，血脂异常患者1.6亿，慢性病患者2.8亿，慢性病死亡占总死亡比例呈持续上升趋势，2005年全国慢性病死亡人数750万。心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病是严重困扰人们，特别是危害中老年人健康和生命的主要疾病，致残率、致死率都非常高。所以，对慢性病的规范化管理，即对慢性病采取综合防治、管理措施，是我们当今健康管理工作者预防慢性病发生与发展的一项重要健康管理工作内容。 1 健康知识普及宣传 1.1 正确认识慢性病让人们认识慢性病及慢性病的特点，愿意接受慢性病的相关知识，才能进行后续的慢性病管理。当人们在检查出慢性病时，往往会出现紧张、恐惧情绪等状况。在此作为医务工作者，我们一定要做出心理疏导和健康知识教育。首先理解患者，并给予他们关心、关怀，解除患者心理恐惧，进行科学的健康指导；其次帮助他们正确认识慢性病，以良好的心态对待慢性病；最后告诉人们虽然慢性病是终身疾病，治疗是一个需要持之以恒的过程，但是慢性病并非绝症，慢性病可以通过现代医学治疗和健康的生活方式进行改变的，从而延长寿命，提高生活质量。 1.2 慢性病知识宣传当人们患上某些慢性病，医务工作者要从病理的角度，为患者提供相关知识，学习减少慢性病危险因素的相关方法，特别是不良的生活方式和行为带来的危险，从而有效控制慢性病的发病率和死亡率。为了减少人们慢性病的发病率，首先从提高人们的生活质量开始，宣传健康知识，使人们达到掌握一定的健康文化能力。所谓健康文化能力，指的是个体能够获得，处理和明白基本的健康信息和为做健康决定所需要的服务的程度（这是美国医学会对健康文化能力的定义）。其次要提高慢性病患者对自身所患的慢性病达到一定程度的健康文化能力，其方法可以多样化，如采取图文并茂的方式，提高患者的理解慢性病的健康管理罗为（重庆市第三人民医院体验中心）力以适应大众的文化水平；也可采用易懂的非医学术语来进行医学信息的沟通。最后建立患者个人档案，这是健康管理者长期需要做的工作。 1.3 健康生活宣传绝大部分慢性病病例是数量不多的已知和可预防的危险因素造成的。其中最主要的三个因素是不健康饮食，不锻炼身体和使用烟草。在全球，随着人们的饮食习惯转向高脂肪和高糖的食物，而且随着人们的工作和生活情况包括更少的体力活动，这些危险因素正在加大。因而，合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡，这是最基本、最重要的策略。 2 及早发现及早控制 2.1 定期体检人们应根据年龄、性别，选择针对性强、特异性和敏感性高、临床意义大、费用相对低的项目，定期进行检查，同时注意生活环境的健康危险因素和易患疾病的差异等特点，设计有针对性的健康体检项目和需周期性复查项目。 2.2 控制病发人们通过对健康体检，进行疾病筛查，尽早发现慢性病的危险因素。从而根据疾病情况和危险因素，制定出科学的有效的饮食，运动或药物治疗方案和健康生活计划。同时借用电话、网络信息等公共资源进行随访，了解治疗效果和健康指导。 3 健康管理刻不容缓世界卫生组织的报告《预防慢性病：一项至关重要的投资》说，预防慢性病的全球行动到2015年可拯救本来将死亡的3600万人的生命。目前，慢性病是世界上最首要的死亡原因，其影响在稳步增大。报告预测，每年约有1700万人因慢性病的全球流行过早死亡，因而，健康管理，刻不容缓。对于慢性病患者，我们医务工作者要调动其积极性，使其能够自觉进行健康管理。并且教会其自我监测，自我管理的能力。在健康教育的基础上，慢性病患者有了一定的健康文化能力，我们就可以教会患者根据自己的病情，适时的实施调控。我国已有慢性病预防医学的诊疗规范，包括了周期性的健康检查，危险因素评价，生活方式指导等，还推出了一些预防医学诊疗服务的适宜技术，如健康危险度评估技术，中国高血压人群防治微机网络管理，与西方国家相比还存在一段距离。而且目前慢性病的管理存在只检查，不干预；重检查，轻干预；或检查与干预脱节的现象，因此我们需要把慢性病的健康管理循环努力运转起来，在借鉴国外慢性病管理的危险分层，高危患者护理管理，电话随访系统，网络信息系统等方案的基础上，制定出适合我国国情的慢性病管理的量化评价指标。参考文献 [1]慢性病的流行形势和防治对策中华预防医学会慢性病预防与控制分会中国慢性病预防与控制。2005，13（1）：1－3. [2] 中国慢性病报告中国疾病预防控制中心 2006 5

2型糖尿病患者健康管理服务规范

（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

四、服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标

（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。六、附件 2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□

2018年慢性病管理方案

2018年度慢性病管理实施方案一、工作目标通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。三、服务内容（一）高血压管理 1、高血压筛查（1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。（2）、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。（3）、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2、随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 ①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。

②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 ③测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 ④询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 ⑤了解患者服药情况。 3、分类干预 ①对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 ②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 ③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 ④对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 4、健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。（二）、糖尿病管理 1、筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 2、随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 ①测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥L 或血糖≤L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、

中医药健康管理服务规范第三版

中医药健康管理服务规范老年人中医药健康管理服务一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。二、服务内容每年为65岁及以上老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。（一）中医体质辨识按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。（二）中医药保健指导根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。四、服务要求（一）开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢性病患者管理及日常诊疗时间。（二）开展老年人中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应当具备相应的设备和条件。有条件的地区应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。（三）开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识

和技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。（四）服务机构要加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。（五）服务机构要加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。（六）每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。五、工作指标（一）老年人中医药健康管理率＝年内接受中医药健康管理服务的65岁及以上居民数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。注：接受中医药健康管理是指建立了健康档案、接受了中医体质辨识、中医药保健指导、服务记录表填写完整。六、附件 1.老年人中医药健康管理服务记录表 2.体质判定标准表

健康档案管理服务规范

竭诚为您提供优质文档/双击可除健康档案管理服务规范篇一：城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。二、服务内容（一）居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。 1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。

4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设臵等信息。（二）居民健康档案的建立 1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。 2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。 3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。（三）居民健康档案的使用 1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应

慢性病患者健康管理服务规范

慢性病患者健康管理服务规范慢性病患者健康管理服务规范 ?管理服务对象 ?病人的筛查 ?病人的管理 ?服务要求 ?考核指标慢性病患者健康管理服务规范一、管理服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压、2型糖尿病患者。二、慢性病病人的筛查 ?各级医疗机构可通过本地区卫生诊断和门诊服务等途径发现高血压、2型糖尿病患者。 ?35岁以上人群首诊测血压制度：对辖区内35岁以上常住居民，每年在第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。二、慢性病病人的筛查 ?对第一次发现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。三、慢性病病人的管理对于确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者纳入健康管理的范畴。（一）建档对于纳入健康管理的高血压、2型糖尿病患者建立健康档案。健康档案包括的内容除了病人的基本信息之外，还应包括疾病初次确诊时间和确诊机构、既往主要症状、既往治疗情况、最近治疗情况和治疗效果等内容。（二）随访对原发性高血压、2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供相应的随访服务。见高血压患者随访流程图见2型糖尿病患者随访流程图 1.形式：随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等形式。 2.频次：每年至少提供4次面对面的随访。 .随访内容 ◆测量核心指标并评价是否存在危急症状 ◆测量体重、心率，计算体质指数（ BMI：体重kg/身高 m2 ） ◆询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、糖尿病、主食摄入情况等 ◆了解患者的服药情况 ◆健康教育 ◆分类干预高血压患者的危急症状原发性高血压患者如出现收缩压≥180 mmHg 和（或）舒张压≥110 mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或

健康管理服务规范

受理编号: 201209292814 查询码: y ixq 孕产妇健康管理服务规范您要办理房产证需要提交的资料有： 1、房屋初始登记申请书； 2、申请人夫妻双方身份证、结婚证或附照片的身份证明； 3、国有土地使用权证； 4、建设工程规划许可证含审批表； 5、其他必要材料。关于办证费用问题，我们是按照物价局核定的标准收取的，具体多少在您的房屋产权面积确定之后由电脑自动生成。您若要办理房产证，可带齐相关资料后到县政务中心二楼房产窗口提交资料，资料审核合格后，测绘所对您的房屋进行面积测量，工作人员将您房屋的相关信息输入我县房地产管理信息系统，领导审核合格，缴清相关费用后即可发证。房屋初始登记的办理时限为10个工作日。若您还有疑问，可致电5555203进行咨询。临澧县房地产管理局

二〇一二年五月三十日一、服务对象辖区内居住的孕产妇。二、服务内容（一）孕早期健康管理孕12周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》，并进行第1次产前随访。 1.孕12周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立《孕产妇保健手册》。 2.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎检查，有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。 3.开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。 4.根据检查结果填写第1次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。（二）孕中期健康管理孕16～20周、21～24周各进行1次随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。 1.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。 2.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。 3.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构。（三）孕晚期健康管理 1.督促孕产妇在孕28～36周、37～40周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次随访。 2.开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合

几种慢性病的中医健康管理方案

高血压病的中医药健康管理方案一、高血压平时保健治疗 1、减体重：减少热量，膳食平衡，增加运动，保持体重BMI指数20~24 kg/m2 2、增加体育锻炼：适当保持锻炼。每周运动3-5次。，每次20-60分钟。 3、少吃钠盐：每日应低于6克（WHO建议量）。注意补充钾和钙。人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。 4、改变做菜方式: 做菜少放油, 尽量以蒸,煮,凉泮为主。少吃煎炸食品。 5、少吃脂肪糖类甜食多吃新鲜蔬菜水果奶类 6、保持乐观心态。提高应激能力。 7、戒烟，限酒。烟能促进身体释放儿茶酚胺，心率加快，导致血压升高。对酒的建议是：酒，越少越好。 8、考虑茶疗方法，如：蕃楸草茶、禾箐草茶等。是中华民族的瑰宝，效果很好，对多数患者有用。 9、推荐长效制剂的中药利压肽药性平和，药效持久，无副作用与依赖性，对因高血压引起的头痛、眩晕、耳鸣及腰酸腿痛等症状有较好的缓解功效，还可以软化血管，清除血液垃圾，增加微血管的弹性，防止血管破裂，缓

解西药的副作用，防止高血压并发症，并能起到保护心脑肾等靶器官的作用。可以配合买点蕃楸草泡茶喝；取蕃楸草以沸水冲泡做茶饮，有消炎抗菌、清热解毒、调节血压、预防心脑血管疾病、增强免疫力和抵抗力等功效. 10、[辨证要点]风眩之病位虽在心脉，影响脑神，常由肝肾阴虚，肝阳上亢，上扰清窍；或平素肾阴亏虚，水不涵木，肝阳偏亢；或长期忧郁恼怒，气郁日久化火，肝阴暗耗，风阳升动，皆可致气血逆乱，上扰清窍，发为风眩。本病病机为本虚标实证，肝肾阴虚为本，肝阳上亢为标，故临床主要出现头晕头痛，眼花耳鸣，头重脚轻，常伴失眠，健忘，烦躁易怒等症状为辨证要点。二、中医辨证治疗 1、肝阳上亢证证候：眩晕，头痛头胀，头重脚轻，面红目赤，急躁易怒，口苦，舌红，苔黄，脉弦数。治法：平肝潜阳。方药：天麻钩藤饮加减。石决明15克，钩藤10克，杜仲12克，天麻10克，黄芩10克，川牛膝12克，栀子10克，益母草12克，夜交藤10克，殊茯神10克。加减：腰酸痛者，加玉米须、地龙。头痛甚者，加夏枯草、茺蔚子、全蝎。 2、风痰上扰证证候：头痛，眩晕，胸闷心悸，纳少，呕恶痰涎，形体肥胖，苔白腻，脉弦滑。

2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版)

2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

岁儿童健康管理服务规范国家基本公共卫生服务规范第三版

0～6岁儿童健康管理服务规范国家基本公共卫生服务规范（第三版）一、服务对象辖区内常住的0～6岁儿童。包括：户籍在本辖区，平时也居住在本辖区；户籍不在本辖区，但在本辖区居住半年及以上。不包括：户籍在本辖区，但离开本地半年以上。二、服务内容（一）新生儿家庭访视时间：新生儿出院后１周内。地点：新生儿家中。主要内容： 1、了解：出生时情况、预防接种，新生儿疾病筛查，记录出生体重、身长。 2、询问、观察和测量：喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部、口腔发育等、测量体温，进行体格检查。 3、指导：喂养、发育、防病、预防伤害和口腔保健。 4、提醒：未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。 5、告知：未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。 6、建立：《母子健康手册》。 7、特殊：低出生体重、早产、双多胎或有出生缺的新生儿根据实际情况增加访视次数。 8、填写：新生儿家庭访视记录表。（二）新生儿满月健康管理时间：新生儿满28～30天。地点：乡镇卫生院、社区卫生服务中心。主要内容： 1、结合：接种乙肝疫苗第二针。 2、询问及观察：新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等。 3、体侧及评价：测量体重、身长、头围并评价。 4、指导：喂养、发育、防病。 5、填写：1～8月龄儿童健康检查记录表。（三）婴幼儿健康管理时间：3、6、8、12、18、24、30、36月龄，共8次。

地点：乡镇卫生院、社区卫生服务中心，偏远地区可在村卫生室、服务站进行。主要内容： 1、询问：上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况。 2、体格检测：测量体重、身长（身高）、头围及体检。6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规（或血红蛋白）检测。6、12、24、36月龄时使用分别进行1次听力筛查检测。 3、评价与评估：对生长发育进行评价，对心理行为进行预警征评估。 4、指导：科学喂养（合理膳食）、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等。 5、督促：体检结束后接受预防接种。 6、填写：1～8月龄儿童健康检查记录表。12～30月龄儿童健康检查记录表。（四）学龄前儿童健康管理时间：4～6岁儿童每年提供一次。地点：散居儿童在乡镇卫生院、社区卫生服务中心，集体儿童可在托幼机构。主要内容： 1、询问：上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况。 2、体格检测：测量体重、身高、视力及体检。4岁、5岁和6岁分别免费测一次血常规（或血红蛋白）。 3、评价与评估：对体格发育进行评价，对心理行为进行预警征评估。 4、指导：合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等。 5、督促：体检结束后接受预防接种。 6、转诊：对低体重、生长迟缓、消瘦、肥胖及营养性缺铁性贫血儿童进行登记，转入儿童营养性疾病管理；对儿童心理行为发育筛查结果可疑或异常的儿童进行登记并转诊；视力筛查异常；胸腹部异常；在健康检查中，发现任何不能处理的情况及时转诊。 7、填写：3～6岁儿童健康检查记录表。（五）健康问题处理对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿

浅谈慢性病的健康管理

浅谈慢性病的健康管理摘要：随着我国人口趋向老龄化，人们健康意识的提高及医疗制度的不断完善，使慢性病的管理逐渐成为当今健康管理的主题。健康管理阻断了慢性生活方式疾病的自然进程，合理的健康饮食、身体活动，促成了能量平衡的健康生活方式对预防和控制慢性病的发展有着重要意义。关键词：慢性病健康管理老龄化慢性非传染性疾病(NCD)，简称慢性病，不是特指某种疾病，而是对一组起病时间长，缺乏明确的病因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称,是指以心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患（COPD）、慢性牙病（龋齿、牙周病、骨质疏松症、神经精神病、慢性肝肾疾病、慢性骨关节病、良性前列腺肥大和先天异常等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点[1]。慢病是在多个遗传基因轻度异常的基础上，加上不健康的生活习惯及饮食习惯、长期紧张疲劳、忽视自我保健和心理应变平衡逐渐积累并而发生的疾病，其中生活习惯是其主要原因，即使有慢性病（如高血压）的遗传背景，发病与否大部分决定于生活习惯的负荷。在我国，随着人口的老龄化以及社会经济发展所引起的人们生活方式与习惯的变化，慢性病已成为影响人民健康和死亡的首要原因[2]。慢性疾病与生活方式的关系有一些共同的特点，它们都与不健康饮食、体力活动减少、吸烟、饮酒、长期精神紧张、心理压

力大等几种危险因素有关。所以，对这些慢性病的规范化管理，即对慢性病采取综合防治、管理措施，是实现以预防慢性病发生与发展为目的的一种健康工作方式[3]。 1.普及健康知识提高健康意识健康管理的对象是人，首先让人们认识慢性病及慢性病的特点，愿意接受慢性病的相关知识，只有接受才能进行后续的管理。由于检查出疾病，有些人会出现紧张、恐惧、情绪低落等状况。因此对他们给予心理健康指导，帮助他们进行心理调节以取得心理平衡，让他认识到慢性病并不可怕，要以良好的心态来接受它，虽然慢性病是终身疾病，治疗是一个需要持之以恒的过程，有计划、有组织、系统地鼓励人们改变不良的生活方式，即通过合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等途径开展一级预防措施，提高患者的自我健康意识，促使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，从而消除慢性病的危险因素，保证慢性病防治工作的良好进行。最后建立患者个人档案，这是健康管理者长期需要做的工作。 2.定期体检早发现早控制根据人们不同年龄段、性别，选择针对性强、特异性和敏感性高、临床意义大、费用低的检查项目，并根据健康危险因素，生活环境，易患疾病的差异等特点，设计有针对性的健康检查项目和复查的周期。目的就是通过健康查体，进行疾病筛查，发现慢性病相关危险因素，进行评估，早期干预。针对疾病的种类和个数，相关危险因素的多少，进行疾病危险性评估，制定相应的饮食，运动或药物治疗方案和生活

高血压患者健康管理服务规范

高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。二、服务内容（一）高血压筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。 1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5.了解患者服药情况。 6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

居民健康档案管理服务规范

居民健康档案管理服务规范为了您的健康，凡是中华人民共和国公民，都可以在您常住地的基层医疗卫生机构免费享受国家基本公共卫生服务。我们为0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上的老年人等重点人群，以及高血压、2型糖尿病、严重精神障碍和结核病等慢性病患者，提供健康管理，同时为您建立健康档案，并保证您的隐私不被泄露。我们还面向居民进行健康教育，提供传染病和突发公共卫生事件的报告和处理，开展卫生监督协管。为0-36个月儿童和65岁及以上老年人，提供中医药健康管理服务，这就是国家基本公共卫生项目，维护居民健康的重要屏障。一、居民健康档案管理服务规范（一）服务对象：辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民），以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。（二）服务内容：居民健康档案的内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3.重点

人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。二、健康教育服务规范（一）服务对象:辖区内常住居民。（二）健康教育服务内容：1.宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（2015年版）》。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长等人群进行健康教育。3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、科学就医、合理用药、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。4.开展心脑血管、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非传染性疾病和结核病、肝炎、艾滋病等重点传染性疾病的健康教育。5.开展食品卫生、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、学校卫生和计划生育等公共卫生问题的健康教育。6.开展突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。三、预防接种服务规范（一）服务对象：辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。（二）服务内容：1、预防接种管理：1.及时为辖区内所

高血压健康管理服务规范

高血压患者管理一、服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。二、服务内容（一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 (1)测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。 (2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

(3)测量体重、心率，计算体质指数(BMI)。 (4)询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 (5)了解患者服药情况。（三）分类干预 (1)对血压控制满意(收缩压<140且舒张压<90mmHg)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 (2)对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 (3)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 (4)对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。。

城乡居民健康档案管理服务规范

城乡居民健康档案管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。二、服务内容（一）居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。 1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。（二）居民健康档案的建立 1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。 2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。 3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。 4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。（三）居民健康档案的使用 1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医生

慢性病健康管理方案2篇【最新版】

慢性病健康管理方案2篇案篇一为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划:(一)、任务目标 1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。 2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。 3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。 4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。 (二)具体措施 1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。 3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。 4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。 5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。 6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。 7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。 9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。慢性病健康管理方案篇二为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划: 一、居民健康档案管理 1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。 2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。 3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。