如何鉴别胸腔积液为渗出液或漏出液
胸腔积液鉴别PPT课件
胸腔积液
大量 中量 少量
包裹性积液
叶间积液
CT表现
少量胸腔积液易发现。 可以鉴别胸腔积液与胸膜肥厚。 鉴别局限性积液与其他病变。 参考CT值估计胸腔积液的性质。
MRI表现
易发现胸腔积液 对含血、乳糜较多的胸腔积液，MRI有定 性价值。
病例分析
男，52岁，左侧胸痛1月。 病史：患者男性，52岁，左侧胸痛1月。图1 为CT定位片，图2-3为CT平扫肺窗，图4-6为CT 平扫纵隔窗
左侧胸壁可见一凸向肺野的半圆形或扁丘状阴影，其上下缘与胸 壁的夹角呈钝角，密度均匀，近似水样密度，边缘清楚，双肺纹 理走行、分布未见异常，双肺野清晰，双肺门不大，大支气管分 支通畅。心、大血管影清晰，未见纵隔淋巴结肿大 鉴别诊断： 1、局限型胸膜间皮瘤：半圆形或扁丘状软组织肿块，边缘光滑锐利 ，基底部较宽，与胸膜相交多呈钝角，均匀一致的强化。 2、胸膜转移瘤：有原发肿瘤病史，多来源于肺癌、乳腺癌、胃癌及 纵隔恶性肿瘤等，经血循环、淋巴道或肺肿瘤的直接侵犯胸膜表 面，常表现为大量血性胸水，发展迅速；也可表现为结节状肿块 。增强扫描可见实质转移灶强化。
鉴别诊断： 1、肺不张：多为阻塞性肺不张，不张近肺门侧可见肿块 或结节影。在胸片上可见叶间裂向有不张的肺叶移位， 而不会呈梭形外凸表现。 2、右中肺炎：边界模糊不清，右侧心下缘模糊（半影征 阳性）。加大摄片条件可见空气支气管征。 3、胸膜转移瘤：常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜所致，胸 液多呈血性、大量、增长迅速。两侧肋膈角区首先受累 ，且有肿瘤病史。
完 毕
胸腔积液医学影像科 病因 病理改变 临床表现 影像学表现
病因
胸膜炎、肾病、心力衰竭、低蛋白血症、 外伤、胸膜恶性肿瘤等。
病理改变
• 渗出液 • 脓液 • 血液 • 漏出液或乳糜性。
胸水鉴别
胸水蛋白/血清蛋白
<0.5
>0.5
胸水LDH/血清LDH
<0.6
>0.6
2.良、恶性水鉴别
良性胸水
恶性胸水
胸水LDH（U/L）
>200
>500
胸水LDH/血清LDH
<2.0
>Байду номын сангаас.0
腺苷脱氨酶ADA（U/L）
>45
<45
胸水癌胚抗原CEA（μg/L）
<20
>20（伴血CEA增高）
注：LDH—乳酸脱氢酶
肿瘤性——胸水pH>7.4、ADA25~45U/L、LDH>500U/L、CEA>20μg/L
结核性——胸水pH<7.3、ADA>45U/L、LDH>200U/L、CEA正常
1.漏出性胸水和渗出性胸水
漏出性胸水
渗出性胸水
原因
液体漏出
炎症所致液体渗出
外观
透明清亮，静置后不凝固
草黄色，稍混浊，易有凝块
比重
<1.016~1.018
>1.018
Rivalta试验
阴性
阳性
蛋白定性（定量）
阴性（<30g/L）
阳性（>30g/L）
葡萄糖定量
与血糖相近
低于血糖水平
细胞计数
细胞数<100*106/L（以淋巴细胞和间皮细胞为主）
胸腔积液鉴别诊断
胸腔积液鉴别诊断一、漏出性（水胸）胸腔积液当充血性心力衰竭，肾病综合症，肝硬化等形成低蛋白血症导致胶体渗透压降低和水钢潴留而引起胸水；任何原因的上腔静脉梗阻，发生胸腔漏出性积液；部分引起腹水的疾病、经膈肌淋巴引流入胸腔造成胸水。
临床表现有咳嗽、胸部胀闷，气促及原发病的表现，查体有胸腔积液体征。
胸水为无透明，相对密度<1.016，蛋白含量在30g/L以下，胸水和血清蛋白量的比值小于0.5；胸水的乳酸脱氢酶低于200U/L，胸水和血清的乳酸脱氢酶比值小于0.6；葡萄糖含量与血糖相仿；胸水中白细胞常完全工于1X10/L，无致病菌。
二、结核性胸腔积液 结核性胸膜炎是机体对结核菌蛋白成分高度过敏的反应，为儿童和青少年原发感染或继发结核病累及胸脯膜的后果。
临床上起病可较急，亦可缓渐，有发热，胸痛，干咳，同时有疲乏，消瘦，食欲缺乏，盗汗等结核中毒症状。
干性胸膜炎阶段，胸痛随深呼吸和咳嗽时加剧，胸膜摩擦音为重要体征。
随着胸腔积液量的增多，患者渐感气短，胸液为草黄色透明或舟混浊，呈毛玻璃状，较解放后积液可为深黄色混鼝，胸液相对密度常在1.016以上，白细胞总数为1~2X10/L，急性期以中性粒细胞为主，慢性期则以淋巴细胞占多数，间皮细胞一般少于1%；蛋白含量在25g/L以上，糖含量多在2.8mmol/L以下；胸水中溶菌酶和腺苷酸脱氨酶增高；胸液涂片和集菌均易找到结核菌，培养法约有1/3阳性。
胸膜活检1/2病例可见干酪或非干酪肉芽肿组织，当胸膜有炎性粘连时，可形成包裹性胸腔积液。
三、恶性胸腔积液 原发癌以肺癌和乳癌为主，其次为淋巴瘤；少数为卵巢癌、胃癌、子宫肿瘤等，肿瘤引起胸腔积液的直接机理有胸膜转移，使血管通透性增加；胸膜淋巴引流受阻，纵隔淋巴结阻塞淋巴回流；胸导管受阻；支管气阻塞使胸膜腔压力减低；心包受累（血管静水压升高，产生漏出液。
）音接机理有低蛋白血症，阻塞性肺炎，肺栓塞以及放射治疗并发症。
恶性胸腔积液除有肿瘤本身许多症状外，临床上常有气促，消瘦，胸痛，乏力及纳差。
胸腔积液的诊断和鉴别诊断及结核性胸膜炎的治疗---科室讲座
2.结缔组织病并发胸膜炎
3.嗜酸性细胞增多性胸膜 炎
Ⅴ漏出性胸腔积液 1.充血性胸腔积液 2.肝硬化 3.低蛋白血症 4.肾病综合征 5.粘液性水
Ⅳ其他原因的胸腔积液 1.胆固醇性胸膜炎 2.乳糜性胸腔积液 3.血胸或血气胸 4.其他
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结核性胸膜炎
• 2、结核杆菌直接感染胸膜：
ADA ↑：主要见于结核、恶性淋巴瘤和类风湿和脓胸 - ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值
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诊断步骤
1 确
病史 + 体征
定
有 无
胸部X-线、B超
胸腔积液
2确定性质 胸腔穿刺术
3确定病因 4治疗
漏出液非炎性 Ⅴ心、肝、肾
胸腔镜 胸膜活检
渗出液炎性积液 I感染、II恶性肿瘤 Ⅲ风湿病 Ⅳ其他
肿瘤压迫）
多为一侧
多为双侧
外观 颜色深，多混浊，浆液纤维 透明或微混，浆液状，无色或
素色，脓性，血性，乳糜性、 淡黄色
草绿色或绿色
凝固性 能自凝，沉淀多
不自凝，沉淀少
pH
6.99±0.12
7.10 ±0.
比重
>1.018
<1.017
Rivalta 反应
阳性
阴性
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总蛋白量
>30g/L
胸腔积液总蛋白/血总蛋白>0.5 血清-胸腔积液白蛋白梯度<12g/L
• 结核菌入侵胸膜的途径有：（1）肺门淋巴结结 核的细菌随淋巴逆流至胸膜；（2）肺部病变直 接蔓延到胸膜；（3）血行播散在胸膜上形成粟 粒性病灶；（4）胸椎结核的椎旁脓肿或肋骨结 核胸膜破溃。
漏出液与渗出液
漏出液漏出液读音：lou chu ye人体的胸腔、腹腔关节腔等统称为浆膜腔。
正常情况下腔内含有少量起润滑作用的液体。
当病理情况时腔内液体增多，发生积液，称为浆膜腔积液。
按积液的性质分为漏出液和渗出液。
漏出液是非炎性积液，是由于：①血浆渗透压降低，如肝硬化、肾病综合征、重度营养不良性贫血；②血管内压力增高，如慢性心功能不全；③淋巴管梗阻，如丝虫病肿瘤压迫等。
渗出液是炎性积液，常见于细菌感染。
漏出液外观多为淡黄色、稀薄、透明状。
漏出液颜色不一，多混浊。
漏出液比重常小于1．018，漏出液一般不会自行凝结。
粘蛋白试验(李氏试验)为阴性。
非炎性的漏出液中细胞数量少，常少于300个μl。
漏出液为非炎症因素所致。
渗出液（transudate）人体的胸腔、腹腔关节腔等统称为浆膜腔。
正常情况下腔内含有少量起润滑作用的液体。
当病理情况时腔内液体增多，发生积液，称为浆膜腔积液。
按积液的性质分为漏出液和渗出液。
渗出液外观多为深黄色浑浊、血性、脓性；比重常大于1．020。
渗出液由于含有纤维蛋白原和组织、细胞破坏放出的凝血活酶，易凝结。
粘蛋白定性检查，浆膜上皮细胞在炎性反应刺激下使粘蛋白分泌增加，所以渗出液中粘蛋白试验为阳性。
显微镜检查，炎性的渗出液中细胞数量多，常大于500个μ1。
渗出液多为炎症性因素所致。
漏出液多为单纯血液循环障碍引起。
渗出液与漏出液的区别渗出液漏出液原因炎症非炎症外观混浊澄清蛋白含量25g/L以上25g/L以下比重>1.018<1.018细胞数>0.50×109/L<0.50×109/L凝固常自行凝固不能自凝漏出液和渗出液鉴别表【分析变异】用一般的检验方法鉴别滤出液和渗出液有时也难以准确判断，如蛋白质定量若在25～40g/L之间，则难以判明性质。
70年代Light推荐，以浆膜腔积液总蛋白和血清总蛋白之比≥0.5；LDH之比≥0.6时为渗出液；反之为滤出液。
但亦不能完全分清，仍为5%的误判。
胸腔积液
胸腔积液胸腔指的是由膈肌和胸廓围成的总腔，胸膜腔是由脏壁两层胸膜在左右两肺周围围成的一个完全封闭的潜在性腔隙，腔内含少量浆液，起到润滑作用。
正常人胸膜腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，正常人，每24小时亦有500～1000ml的液体形成与吸收。
胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。
若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液（P leural effusion，简称胸液）。
产生机制：胸腔积液健康人的胸膜腔为负压（呼吸时平均为-5cmH2O，1cmH2O=98Pa），胸液中含蛋白质，具有胶体渗透压（8cmH2O）。
胸液的积聚与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。
壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高（30cmH2O）；脏层胸膜则由肺循环供血，静脉压低（1 1cmH2O）。
体循环与肺循环血膜以相等速度被吸收。
胸液中的蛋白质主要经由淋巴管进入胸导管。
病因及发病机制一、胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。
二、胸膜毛细血管通透性增加如胸膜炎症（结核病、肺炎）结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症，产生胸腔渗出液。
三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。
四、壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。
五、损伤所致胸腔内出血：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等。
症状：积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，患者渐感胸闷。
积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
诊断影像诊断胸腔积液量0.3～0.5L时，X线仅见肋膈角变钝；更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。
渗出液、漏出液的形成机制
F=K[( Pcap - PpI ) – O(πcap -πpI )] F=K[Pcap + PpI– Oπcap +OπpI]
胸腔积液成因及诊治 昆明医科大学第一附属医院心内科 胡盟皎 为明白胸水成因首先理解一个公式：
简化公式： 则公式中Pcap、PpI、πpI绝对值越大，胸液转运量越大，胸液渗出越
多，所以Pcap、PpI、πpI为胸液渗出因素。 而πcap绝对值越大，则胸液再吸收越多，故πcap为胸液在吸收因素。
胸液转运量 胸膜滤过系数
毛细血管(cap)胶体渗透压， 壁层脏层胸膜相等，均为 34 cmH2O 胸液胶体渗透压， 正常人约：8 cmH2O 因胸液中含少量蛋白质 胸膜毛细血管(cap)静水压， 脏层胸膜cap静水压=11cmH2O 比曾胸膜cap静水压=30cmH2O 返流系数 胸膜腔内压力， 正常人约为 -5 cmH2O
因胸膜腔内压力为-5 cmH2O，代入公式为-（-5 cmH2O）即为5 cmH2O，则此处简化为: +PpI 精品文档交流 2
那么，渗出因素值增加，或回吸收因素值减小，则胸腔积液形成。 接下来看一看较为困扰的渗出液和漏出液： 渗出液：因胸膜cap通透性增加的而产生的胸水都是渗出液。 漏出液：因上述公式中胸膜cap静水压（Pcap）↑和/或胸膜cap胶渗压（πcap）↓和/或胸液胶体渗透压（πpI）↑和/或胸膜腔内负压（PpI）↑而产生的胸液则为漏出液。
那我们区分渗出液核漏出液就是为了推断胸水产生的原因。 具体如下页两图所示：
F=K[Pcap + PpI– Oπcap +OπpI] 胸液渗出因素
胸液回吸收因素 精品文档交流 3 所以，渗出液的产生，就是炎症和肿瘤两种可能。炎症又分为感染性的和非感染性的。漏出液的产生则见于导致血浆白蛋白下降的肾脏疾病、肝硬化、粘液性水肿等，还有导致毛细血管静水压升高的心肺疾病，如充血性心力衰竭、窄缩性心包液和肺动脉高压等。【下
胸腔积液考点总结
胸腔积液考点总结概述一、概述胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。
在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。
任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。
二、病因和发病机制1.胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉受阻，产生漏出液。
2.胸膜通透性增加如胸膜炎症、风湿性疾病、胸膜肿瘤等，产生渗出液。
3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等产生漏出液。
4.壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞等，产生渗出液。
5.损伤主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。
6.医源性药物、放射治疗、消化内镜检查等。
指标漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤或物理化学刺激外观淡黄、浆液性不定，可为黄色、脓性、血性、乳糜性透明度透明或微混多混浊比重＜1.018＞1.018凝固不自凝自凝四、良性与恶性胸水的鉴别1.类肺炎性胸腔积液胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。
2.恶性胸腔积液常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤等所致。
胸水多呈血性、量大、增长迅速，CEA或其他肿瘤标志物升高，乳酸脱氢酶（LDH）多大于500U/L，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、支气管镜等，有助于进一步诊断。
结核性胸膜炎一、病因和发病机制结核性胸膜炎发病有两个基本条件：①结核杆菌及其代谢产物到达胸膜；②机体对结核杆菌及其代谢产物敏感性增高。
两者缺一不可。
胸膜下干酪病变及肺表面的干酪空洞向胸腔破溃为结核性脓胸最常见原因，可分为急性脓胸和慢性脓胸。
二、临床表现（一）症状1.发热热型多为不规则、弛张热，体温可高达39～40°C。
2.胸痛干性胸膜炎阶段可有胸痛，随胸水的渗出，胸痛减轻，当胸水吸收，胸膜粘连，再次出现胸痛直至炎症消退，疼痛消失。
3.呼吸困难胸水量较大时，病人有明显呼吸困难。
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如何鉴别胸腔积液为渗出液或漏出液?
渗出液是炎症性积液，可以由感染性(如结核性、化脓性胸膜炎)或非感染性(如肿瘤、结缔组织病)疾病引起。
漏出液为非炎症性积液，多为全身性疾病所致，如心力衰竭时毛细血管内静水压升高，肾病、营养不良时低蛋白血症胶体渗透压下降引起胸腔内液体积聚。
如果以上检查仍不能分辨，可进一步测血清蛋白质、乳酸脱氢酶(LDH)，如下列3项标准中具有任何一项即可诊断为渗出液：①胸水蛋白／血清蛋白>0．5。
②胸水LDH>正常血清LDH高值的2／3。
③胸水LDH／血清LDH~0．6。
诊断多发性骨髓瘤时须与哪些病症鉴别?
诊断多发性骨髓瘤时须与下列病症鉴别：①反应性浆细胞增多症。
②巨球蛋白血症。
③意义未明单克隆免疫球蛋白血症：④骨髓转移瘤。
⑤反应性单克隆免疫球蛋白增多症。
简述心脏破裂的诊断。
开放性胸部损伤病人，如伤口有鲜血不断涌出，并伴有出血症状者，不难作出诊断。
闭合性胸部损伤病人，凡出现Beck三征，即静脉压升高；心搏微弱，心音遥远；动脉压降低，疑为心脏压塞者，可在剑突下左肋弓旁行心包腔穿刺，如抽出血液，即可确诊。
二维超声心动图亦有助心包积血的诊断。
直肠癌根治性手术有哪些常用术式?
(1)腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)：适用于腹膜返折以下的直肠癌。
手术不能保留肛门括约肌，需做永久性结肠造口术。
(2)经腹腔直肠癌切除术(直肠前切除术，Dixon手术)：适用于直肠癌下缘距肛门5cm以上，切除肿瘤后行乙状结肠直肠端端吻合。
试述耳部外伤的临床特点及处理原则。
此题出的有错误，看着给分吧，无标准答案。
原题应为：试述鼻部外伤的临床特点及处理原则。
(1)临床特点：①外鼻突出于面部，易受碰撞、打击等外伤，表现为鼻肿痛、鼻出血及鼻畸形。
②外伤程度决定于外力的强度及方向，以撕裂伤和鼻骨骨折多见，并常伴有鼻中隔损伤，严重者可同时有筛骨及眶壁骨折、颅底骨折及脑膜撕裂等，并可发生脑脊液鼻漏。
(2)处理原则：①伤口处理：以止痛、止血、伤口缝合及预防感染为主。
②骨折修复：对鼻骨骨折的复位应有整复外形和恢复鼻功能双重要求。
尽早在外伤后2～3小时内处理，不宜超过14小时，以免畸形愈合。
③处理脑脊液鼻漏：合并有鼻漏时，取头部抬高卧位。
应注意控制感染。
鼻腔填塞物不可太紧或尽可能不做填塞。
应避免咳嗽、打喷嚏、捏鼻和鼻腔滴药。
一般2周内鼻漏可自行停止，严重者，则需行修补术。
无答案
重症贫血病人为何一般不出现发绀?
发绀一般是在毛细血管血液中的还原血红蛋白量超过5g／100mL，亦即血氧未饱和度超过6．5mol／100mL时才出现。
重度贫血病人，血红蛋白量低于4—5g／100mL，即使全部血红蛋白都处于还原状态，也不足以引起发绀。
试述直肠上、下静脉及淋巴的流向。
(1)直肠上静脉是内痔发生的部位，回流至门静脉。
直肠下静脉是外痔发生的部位，回
流至下腔静脉。
(2)齿线上淋巴主要流人腹主动脉周围或髂内淋巴结，齿线下淋巴主要流
(2)齿线上淋巴主要流人腹主动脉周围或髂内淋巴结，人腹股沟淋巴结和髂外淋巴结。
试述各种胰岛细胞所产生的激素和可能发生的肿瘤名称。
(1) β细胞：产生胰岛素，可发生胰岛素瘤。
(2)A l G细胞：产生胃泌素，可发生胃泌素瘤。
(3)A2细胞：分泌胰高血糖素，可发生胰高血糖素瘤。
(4)D1细胞：分泌血管性肠肽，可发生血管性肠肽瘤。
(5)D细胞：分泌抑生长素，可发生胰抑生长素瘤。