康复科病历 脑出血 偏瘫 入院记录
入 院 记 录
姓名：邓本御 出生地: 江西吉安
性别: 男 地 址:
青原区河东乡邓家村
年龄: 47岁 入院日期: 2012-2-19 10:00
民族: 汉 记录日期: 2012-2-19 15:30
婚否: 已婚 病史叙述者:患者家属
职业: 农民 发病节气：雨水
主 诉：
右侧肢体活动障碍伴言语欠流利三月余。
现病史：
患者家属诉患者于2011年11月11日因脑出血致右侧肢体活动障碍伴言语欠流利，
遂立即入吉安市中心人民医院就诊，给予对症处理后病情稳定（具体治疗情况不详），仍言语
不利，右侧肢体活动障碍。遂于今日入我院要求住院行康复治疗。入院后，患者仍右侧肢体
活动障碍，言语不利，日常生活不能自理。患者自起病以来，精神软，饮食可，睡眠较差，
大、小便正常。
既往史：
患者既往身体尚健康，除此次脑出血外，否认有其他心脏病、糖尿病史、胃病史
等脏器病史。否认外伤手术史、输血史及伤寒、肝炎、结核等传染病史。无药物、食物等过
敏史；预防接种史不详。
个人史：
原籍出生长大。无疫水接触史、疫区生活史，无放射性物质和工业毒物接触史；
生活条件良好，居住地无潮湿阴冷之癖；稍有吸烟及喝酒，无其他特殊嗜好；无冶游史。
婚育史：已婚，配偶体健，育一子一女，均体健。
家族史：否认家族性传染疾病、遗传疾病史。
体 格 检 查
T：36.5℃ P：82次/分 BP：120/90mmHg R：20次/分
意识清晰，精神软，发育正常，营养中等，形体适中，被动体位，轮椅推入病房，检查
合作，回答欠流利。全身皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正，双眼无
眼球凸出，眼睑和颜面部无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，咽不红。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，呼吸运动对称，呼吸音正常，未闻及异常呼吸音及干、湿罗音。心率：82次/
分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，反跳痛，未触及包块，
肝脾肋下无扪及，胆囊未扪及，麦氏无压痛，墨菲氏征阴性，肝区及双肾区无扣击痛，移动
性浊音阴性，肠鸣音5次/分。脊柱居中位，左上下肢正常，右上下肢活动障碍，日常生活能
力低下，完全依赖；右上肢Brunnstrom 1期，右下肢2期；各生理反射存在，病理反射未引
出。
专科检查：右上下肢活动障碍，日常生活能力低下，完全依赖；右上肢Brunnstrom 1期，右
下肢2期；各生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：患者因刚从吉安市中心医院转入我院，故患者及家属拒绝我院的常规检查。
初步诊断:
脑出血后遗症（右侧肢体偏瘫）
2012-2-19
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注）
脑瘫康复住院病历
第2~m次评价会
• 在上次评价会后3~6个月进行； • 再次对病人进行各方面的功能和能力的评估 • 总结上次评价会上存在的问题经治疗后，那
些改善了，那些仍未改善，有无出现新的问 题；
• 针对本次存在的问题，制定新的康复目标； • 针对本次存在的问题和可代偿的条件，制定
新的康复计划和具体措施
未次评价会
• 治疗经过：曾用过的治疗方法。 • 主要症状的变化过程：逐渐好转、加重。 • 一般情况：食欲、睡眠、大小便。
既往史
• 既往是否有传染病、慢性病、外伤、中 毒的病史，发生时间，是否已治愈？
• 预防接种：小儿麻痹、三联疫苗、乙肝 疫苗等。
个人史
• 母亲怀孕月数、胎次、年龄 • 出生前情况：感染、中毒 • 出生时情况：窒息、早产 • 出生后情况：持续黄疸、颅内出血
肌力评价（2）
• III级：肌肉收缩能使肢体在对抗重力做 关节全范围活动，但不能抵抗外加阻力。
• IV级：肌肉收缩能使肢体抵抗重力和部 分外加阻力。
• V级：肌肉收缩能使肢体活动抵抗重力 和充分抵抗外加阻力。
肌力评价部位
• 上臂：屈肌、伸肌、内收肌、外展肌 • 前臂：屈肌、伸肌、旋肌 • 大腿：屈肌、伸肌、内收肌、外展肌、
脑瘫ADL评价（11）
评分标准：满分100分 • 能独立完成 • 能独立完成，但时间长 • 能完成，但需辅助 • 两项中完成一项 • 不能完成
50项 每项2分 每项1.5分 每项1分 每项1分 每项0分
康复诊断
• 疾病诊断 • 分型、部位、程度 • 能力诊断 • 国际残疾分类（残损、残疾、残障）
• I级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时， 在ROM之末呈现最小的阻力，或出现突然的 卡住和释放。
康复医学科病历
康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科;到目前为止,其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式,故一般采用临床医学病历的模式书写,但由于康复医学有其自身特点和要求,因此其病历的书写,就要充分反映出康复医学的特点;病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例康复病例是功能评定的病例康复病例是综合评估的病例康复病例是跨科性评估的病例1．基本要求同一般病历;2．主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间;3．现病史应围绕主诉;叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状;包括：1身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间;2功能障碍的内容、性质及程度;3功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响;4以往诊治的情况,是否接受过康复医疗;4．既往史重点记录与现在病情发展有关的病史,特别要对以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统;并注意病人对以往疾病压力的反应;5.个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模;6．家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务;7．婚育史8. 职业史8．心理史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响;由于病残者往往有不同程度的心理负担,因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础;另外,还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况;主要内容：以前是什么性格,是否有重大心理创伤史,病时性格如何,对康复知识有无认识,对身体康复的期望值如何9．体格检查1应包括临床体格检查中的全部内容,重点是与致残疾病相关的查体的及阳性体征,辅助检查,各种量表;2神经系统致残性疾病中,神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分,应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等;3日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分,应尽可能准确,以作为功能状态评价的依据;4专科所见,应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态;10．初步诊断：主要诊断、合并诊断二.首程部分的基本情况1.病例特点：查体包括与致残疾病相关的查体的及阳性体征,辅助检查2.初步诊断：主要诊断、合并诊断3.诊断依据4.鉴别诊断5.问题小结包括年龄问题、病程问题、病情及轻重问题、合并症问题、合并其他疾患心理情况主观愿望及疾病的认识、医疗费用及家庭情况、转归问题6. 康复目标：近期：一般为三个月内的远期：回归家庭7. 诊疗计划：常规检查、其他鉴别诊断的检查、辅助科室检查及会诊、康复治疗、药物治疗及合并疾患治疗、防治合并症、请上级医师完善康复计划8.病程记录：十天内完成初级评定一个月一次康复评定两次上级医师查房之间有一次自己查房向患者告知的注意事项等；患者的思想情绪及与家属、负责人谈话内容;均写入病程9、完整地康复病历包含有三期评定的内容：1、初期评定：入院后7~10天完成;由协作组组长一般由康复医师担任牵头,由协作组各专业成员根据各自对患者检查评估的情况,内容有：找出患者的主要功能障碍,确定康复治疗的目标,制定康复治疗计划和注意事项,预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素;2、中期评定：原则上一月一次,住院时间较长可进行多次;目的是了解经过一段时期的康复治疗后功能的改变情况,分析原因,作为调整康复治疗计划;3、末期评定：康复治疗结束——患者回归社会或出院前一周进行,目的是估计患者的总的功能状态,评价康复治疗结果,提出今后重返社会或进一步康复的建议;例首次病程记录2010-12-27 18：00,男,72岁,汉族,退休主诉：左侧L肢体活动不灵20余天现病史：患者于20余天前2010-12-4做午饭时突感左上肢无力,意识言语尚清,午饭后患者在散步时再次出现左侧肢体无力,摇曳,但言语清;患者在晚饭时出现饮食呛咳,但言语不清,不能独站及独行,家属立即将其送入本医院查CT示脑梗塞,给予改善循环,营养神经及药物对症治疗,次日患者左侧肢体无力加重,不能主动运动,言语含糊,欠流利,吞咽不能,并下胃管鼻饲饮食,现患者左侧肢体不能运动,坐位平衡不能保持,吞咽差,ADL大部分依赖,为进一步康复入我科;患者自发病以来,鼻饲饮食,睡眠可,大小便正常,体重变化不明显;既往史,既往体健,否认高血压病,冠心病及糖尿病,否认肝炎,结核病史,在306医院查肝功异常,患者于1976年因胃溃疡行胃大部切除术,否认外伤及输血史,对西红柿、牛奶及木耳过敏,否认药物过敏史;体格检查,℃,P80次／分,Ｒ18次／分,Bp120/80ｍｍHg,轮椅推入病房,查体合作,自动体位,营养及发育良好,无肝掌及蜘蛛痣;神清语利,高级脑神经功能查体大致正常,双眼球各项运动较充分,双侧瞳孔等大正圆,直径约2mm,对光反射灵敏,角膜反射灵敏,双眼向左同向性偏盲,双侧额纹对称,左侧鼻唇沟略浅,伸舌略左偏,双侧咀嚼肌对称有力,Rinne实验气导>骨导,双侧软腭上唇力可,左侧耸肩不能,左侧肌张力偏低,左上肢肌张力有所恢复,左侧肌力2级,布氏左上肢及下肢Ⅱ期,左手为废用手,无集团屈曲及伸展动作,左侧腱反射稍活跃,髌踝阵挛未引出,左侧病理征+,霍夫曼+,左侧面部感觉减退,左侧肢体深浅感觉减退,以深感觉为着,左侧共济运动不能完成,坐位平衡不能保持,ADL大部分依赖;辅助检查：头部MRI2010-12-04 .本院,右侧大脑半球大范围皮层肿胀,额,颞,顶叶和由此基底节大片状长T2信号,头颅CTA,本院血管壁,见多发硬化及低密度斑块,左椎动脉起始部狭窄约60%;入院诊断：中医,中风西医：1、脑梗塞恢复期左侧偏瘫康复2、胃溃疡、胃大部切除术后3、肝功能异常诊断依据：1、定位左侧鼻唇沟略浅,伸舌略左偏,左侧咽反射迟钝,左侧耸肩不能,定位于右侧皮质锥束,左侧肢体瘫痪,定位于后侧皮质脊髓束血象和内侧血象,偏瘫左侧同向性偏盲,偏身感觉障碍,定位于做右侧基底节区;2、定性：患者老年男性,急性起病,长期吸烟史,症状在24h内达高峰,且头CTA 示动脉硬化定性为动脉硬化性脑梗塞;鉴别诊断：1、脑出血,激烈头痛,呕吐伴偏瘫,头CT可鉴别2、颅内肿瘤：头痛,颅内效应,头CT可见占位灶问题小结：1、双眼左侧同向性偏盲,吞咽障碍2、左侧偏瘫,左侧偏身深浅感觉障碍3、左侧肌力及肌张力偏低,左侧肩关节半脱位一横指4、坐位平衡保持差5、ADL大部分依赖6、社会参与能力下降康复目标1、近期目标：提高左侧肢体肌力肌张力,提高吞咽能力,提高坐位平衡能力,改善左侧肩关节半脱位,改善偏盲及偏身感觉障碍2、远期目标：回归家庭康复诊疗计划1、完善入院常规检查,明确肝功异常情况2、药物营养神经,改善循环,保肝治疗,药物二级预防3、训练4、请上级医师查房指导2011-11-28 8:00 XXX主治医师查房XXX主治医师查房记录：目前诊断：中医,中风 ;西医：1、脑梗塞恢复期左侧偏瘫康复 2、胃溃疡、胃大部切除术后 3、肝功能异常;诊断依据：1、定位左侧鼻唇沟略浅,伸舌略左偏,左侧咽反射迟钝,左侧耸肩不能,定位于右侧皮质锥束,左侧肢体瘫痪,定位于后侧皮质脊髓束血象和内侧血象,偏瘫左侧同向性偏盲,偏身感觉障碍,定位于做右侧基底节区;2、定性：患者老年男性,急性起病,长期吸烟史,症状在24h内达高峰,且头CTA示动脉硬化定性为动脉硬化性脑梗塞;鉴别诊断：1脑出血,激烈头痛,呕吐伴偏瘫,头CT可鉴别.;2颅内肿瘤：头痛,颅内效应,头CT可见占位灶;康复诊疗计划：1.完善入院常规检查,明确肝功异常情况;2.药物营养神经,改善循环,保肝治疗,药物二级预防;2011-11-29 8:00 XXX主任医师查房XXX主任医师查房记录：复习病史查看病人,病史及查体同前略;问题小结：1.双眼左侧同向性偏盲,吞咽障碍;2.左侧偏瘫,左侧偏身深浅感觉障碍;3.左侧肌力及肌张力偏低,左侧肩关节半脱位一横指;4坐位平衡保持差;大部分依赖;6社会参与能力下降.;康复目标近期目标：提高左侧肢体肌力肌张力,提高吞咽能力,提高坐位平衡能力,改善左侧肩关节半脱位,改善偏盲及偏身感觉障碍;远期目标：回归家庭;解决方法：针灸及PT、OT等康复训练；康复训练量及度适合,以被动活动为主,诱发主动运动,患者咳嗽咳痰,必要时可行肺康复促进排痰;2010-12-30 8：00初期康复评价参加人员：主任医师xxx 主治医师xxx 康复医师xxx PTxxx OTxxx 护理xxx地点：康复病房康复医生汇报病例,与康复小组成员共同查看病人,康复医师将患者目前存在的问题及下一步治疗计划总结如下：患者老年男性,体质差,左侧偏瘫,左上肢肌张力低,左手为废用手,左侧肢体无自主运动,左手无集团屈曲及伸展动作,患者现对饮食较为排斥,常出现饭后反酸,烧心,恶心,康复训练量及度适合,以被动活动为主,诱发主动运动,患者咳嗽咳痰,必要时可行肺康复促进排痰;XXX主任医师意见：患者体质差,近几日泛酸烧心明显,与饮食有关,请消化科会诊,考虑胃溃疡,已执行消化科会诊意见,加强翻身拍背排痰,PT及OT治疗师针对患者目前情况及时调整治疗方案,注意训练量及度,患者积极经口进食,提高康复效果;。
康复医学科入院记录模板及填写说明
康复医学科入院记录模板（电子病历）填写说明（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。
住址要具体到门牌号。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
不要超过20字。
（三）现病史：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
6.发病以来日常生活活动能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。
患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。
这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史及遗传病史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。
康复医学科病历
康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科。
到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例康复病例是功能评定的病例康复病例是综合评估的病例康复病例是跨科性评估的病例1．基本要求同一般病历。
2．主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间.3．现病史应围绕主诉.叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状.包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
(4）以往诊治的情况,是否接受过康复医疗。
4．既往史重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要对以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
6．家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务.7．婚育史8. 职业史8．心理史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
主要内容:以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识,对身体康复的期望值如何9．体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容,重点是与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查，各种量表.（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分,应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等.（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
(完整版)脑出血大病历
姓名：xxx 性别：女年龄：61科别：神内病区：一床号：30病案：xxxx 姓名：xxxx 病史陈述者：患者女儿性别：女通讯处：xxxxxxxxxxx年龄：61岁家庭通讯地址：xxxxxxxx籍贯：河北省蠡县亲属姓名：xxxx民族：汉族通讯处：xxxxxxxxxx职业：农民入院日期：2013 年3月11 日12时00 分婚姻状况：已婚病史采集：2013 年 3 月11 日12 时10 分主诉：头晕伴恶心呕吐3天现病史：患者缘于3天前骑车时突然出现头晕，摔倒在地，出现意识不清,为一过性，几分钟后被家人叫醒，可回忆当时情况，患者头晕持续不能缓解，伴有视物旋转，不敢睁眼，自觉天旋地转，伴有呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，不伴有头痛，无耳鸣，耳聋，无吞咽困难、饮水呛咳，无肢体活动及感觉障碍，无肢体抽搐，急就诊于当地医院，查头CT（2013-3-8河北省蠡县医院）示：右小脑出血，第四脑室受压。
给予输液治疗（具体不详），患者未再出现呕吐，头晕症状未见明显改善，为求进一步诊治遂来我院。
自发病以来，精神欠佳，饮食量少，睡眠尚充足，保留导尿，未见大便，体重无明显变化。
既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。
既往史：既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。
否认肝炎、结核病史及密切接触史。
否认手术、外伤及输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，未到过牧区及疫区，居住条件一般，否认粉尘及毒物接触史，否认性病及冶游史，24岁结婚，育有1女2子，配偶及子女体健。
月经史：18 3-5/30 46,无痛经史。
家族史：否认家族中其它类似病史，否认传染病史及遗传病史。
体格检查T36.3℃P60次／分R19次／分Bp183 /108mmHg 发育正常，营养中等，平卧位，病容无特殊，体检合作。
全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹及浮肿。
表浅淋巴结未触及。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
脑瘫出院小结模板
脑瘫出院小结模板
XX医院
康复医学科（脑瘫）
入院记录（一）
姓名：XX
科室：康复医学科―床号：023
住院号：00O000000
姓名：XXX性别：男年龄：3岁
出院可别：康复医学科床号：023
住院号：OOO0O000
病理号：
影像检查号：20xx年1月20日
入院日期：20xx01.29
出院日期：20xx02.05
入院诊断：脑性瘫痪
出院诊断：脑性瘫痪入院时主要症状及体征：主要化验结果：特殊检查及重要会诊（注明日期及检查号）：
住院治疗简要过程及主要治疗措施（注明手术名称、日期、输血量及抢救情况）：
出院时情况（症状、体征）：
出院医嘱（出院后治疗计划及具体带药）：
主治医师：
住院医师：记录日期：。
脑出血护理病历模版
XX医院
病历编号：________
姓名：________ 性别：______ 年龄：______岁
住院号：________ 床号：________
主诉：______天前突发意识丧失，伴有偏瘫______天。
现病史：患者因______天前出现______症状，于______医院就诊，查体发现______，行______治疗后症状好转，后来突发意识丧失______分钟后恢复，伴有偏瘫______天，遂转入我院。
既往史：高血压病史______年，______月前确诊糖尿病，否认手术，外伤，输血史。
个人史：饮食、睡眠、大小便正常，否认吸烟、饮酒和药物过敏史。
家族史：父亲高血压病史，否认遗传性疾病。
查体：T______℃ P______次/分 R______次/分 BP______/______mmHg
神志：昏睡，GCS评分______分
2. 神经内科护理
3. 控制血压、血糖
4. 营养支持
5. 密切观察病情变化
今后治疗计划：1. 继续对症治疗
2. 康复训练
3. 定期复查头颅CT、MRI
4. 随访门诊出院后1周、1个月
签名：________ 责任医生：________ 讲解人：________
日期：______年______月______日
9.糖化血红蛋白：______%
10.颅内压监测：______mmHg
11.血气分析示：pH______，PaCO2______mmHg，PaO2______mmHg，BE______mmol/L
诊断：1. 蛛网膜下腔出血
2. 右侧基底节区脑梗塞
3. 高血压病
4. 2型糖尿病
脑出血入院记录
入院记录姓名：黄武性别：男年龄：65岁婚姻：已婚职业：退休民族：汉族出生地：重庆住址：重庆市巴南区病史陈述者：患者家属可靠程度：供参考入院日期：2013-03-05 09：00 记录日期：2013-03-05 14：30主诉：发现神志不清2小时现病史：2小时前家人发现患者神志不清，呼之不应，卧于床上，身周见咖啡色呕吐物，无抽搐，无大小便失禁。
立即送入我院急救，急诊查体“BP220/120mmhg,P56次/分，R19次/分，SPO289%，中度昏迷，瞳孔等大，直径3mm,对光反射消失，右侧巴氏征阳性”，急诊“头颅CT：左丘脑血肿，溃如脑室，脑干，两侧基底节区及半卵圆中心多发陈旧脑梗”。
考虑诊断为“1.高血压脑出血；2.消化道出血3.原发性高血压3级（极高危）”，予以保护脑细胞、降颅压、抑酸，监控血压等对症支持治疗后，期间出现一次心跳、呼吸骤停，经抢救后恢复自主心率及呼吸，外科会诊后，其丘脑出血量未达到手术治疗标准，故转入我科予进一步内科保守治疗。
既往史：既往有“高血压”病史10+年，最高血压达200/120mmhg，口服降压药物不详，平时未监测血压；2年前“中风”，具体治疗不详，无后遗症；否认糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：出生本地，某厂退休职工，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好，无职业病史，适龄结婚，配偶体健，育有一儿二女，均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 36.8℃P56次分R 19次/分Bp 180/110mmHg 发育正常，营养中等，中度昏迷，头高脚低位，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，球结膜轻度水肿，巩膜无黄染，压眶反射迟钝，角膜反射减弱，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
脑损伤康复治疗病历
脑损伤康复治疗病历姓名×××性别年龄床号职业住院号家庭住址及电话诊断脑外伤偏瘫侧左病程（受伤及手术情况）患者××××-××-××日脑外伤送入×××人民医院保守治疗，现入我院康复治疗。
既往病史及个人史既往体健入院时间出院时间预计住院日8周实际住院日2周入院/评估人:×××出院/评估人:×××并发症或合并症无无关节活动度正常正常肌张力正常正常肌力左上肢肌力正常，左髋屈-伸-外展-内收为3+-3-3--3级、左膝屈-伸为3-4级、左踝背伸在牵伸跖屈肌后为0级左上肢肌力正常，左髋屈-伸-外展-内收为3+-3-3--3级、左膝屈-伸为3-4级、左踝背伸在牵伸跖屈肌后为0级认知（MMSE）19 21Brunnstrom踝阵挛髌阵挛单腿站立浅感觉深感觉10m坐站行坐位平衡站位平衡手上肢下肢入院 6 6 4 ————左0 右正常正常5min 3 2出院 6 6 5 ----- ------ 0 3s 正常正常2min 3 2 MBI 进食洗澡修饰穿着大便小便如厕转移行走楼梯总分标准10 5 5 10 10 10 10 15 15 10 100 入院8 4 5 8 10 10 10 12 12 2 81出院10 4 5 10 10 10 10 15 15 897 主要功能障碍：左侧下肢运动障碍平衡功能减退认知功能障碍出院目标：社区安全独立步行，ADL100分训练注意事项：训练过程中注意患者精神状态，配合度较差周次周目标治疗内容1 1．持拐步行50米2．患腿上下台阶10个3. 站立平衡3级1．步行训练2．上下台阶练习3. 站立平衡训练2 1．持拐步行100米2．患腿单腿负重30s 1．步行训练2．患腿单腿负重训练3 4 5 6 7 8 910111213出院治疗小结1、患腿负重训练：家属让患者靠墙站立，使其换腿抬起放在小凳子上，站立2min/次 5次/天2、肌力训练：让患者患腿上下小木凳，20个/次 2次/天3、步行训练：家属给患者买一个保护要带和一个手拐，在患者步行时协同监护，每天在小区里步行1000m/次 2次/天4、ADL训练：让患者独立吃饭，刷牙，洗脸，穿衣等日常活动5、注意事项：1、禁止患者吃饭时,让其使用锐利的餐具，如餐刀，餐叉2、禁止患者冒然爬楼，上楼梯，需要家属陪护3、禁止患者做危险的事情，如钓鱼，快速跑步，跳跃治疗师：×××日期：备注：治疗师手机号：。
脑出血病历书写模板范文
脑出血病历书写模板范文一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]，这老哥/老姐平常工作也是忙得像个陀螺似的呢。
5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 入院日期：[具体日期]，就像一场突如其来的暴风雨，这天就被送进咱们医院啦。
7. 民族：[具体民族]8. 籍贯：[籍贯地址]二、主诉。
患者于[发病时间]，突然感觉脑袋像被雷劈了一下（当然这是个夸张的说法啦），左侧/右侧肢体就不听使唤了，还头晕得厉害，就像喝了几大瓶白酒一样天旋地转的，然后家属就赶紧把人送到咱们这儿来了。
三、现病史。
患者发病前身体还凑合，没什么大毛病，就是偶尔有点高血压，也没太当回事儿。
那天呢，正干着[发病时正在做的事，如看电视、做饭等]，突然就发病了。
当时除了肢体不利索和头晕，还感觉恶心，差点就吐出来了。
家属说患者当时说话都有点含糊不清，就像嘴里含着个热汤圆似的，嘟嘟囔囔的。
从发病到入院这段时间，患者的症状没有一点好转的迹象，反而感觉头晕越来越严重，肢体也越来越没劲儿。
家属心急如焚，就一路飞奔把患者送到咱们医院急诊啦。
四、既往史。
1. 高血压病史：患者有高血压已经有[X]年了，就像个定时炸弹一样，一直没好好控制血压。
平时就偶尔想起来吃点降压药，那降压药吃的比吃零食还不规律呢。
2. 否认糖尿病、心脏病等其他重大疾病史。
患者说自己身体一直还挺“皮实”的，没想到这次被脑出血这个“小怪兽”给打倒了。
3. 无手术史，以前都没怎么进过医院的手术室，这次可算是“长见识”了。
4. 无过敏史，对啥都不挑，就是没想到身体会突然对自己的脑血管“挑刺儿”，出这种事。
五、个人史。
1. 患者出生并成长于[出生地]，一直生活在本地，也没出去闯荡过啥大江湖。
2. 吸烟史：每天大概抽[X]支烟，烟龄有[X]年了，那烟就像他的“亲密小伙伴”，一天不抽就浑身不自在，这下可好，可能是抽烟把血管都给熏“生气”了。