假性甲状旁腺功能减退症

[误诊病例]中年女性反复手足搐搦1月余，应作何诊断？（答案公布）

中华神经医学杂志2014-06-17发表评论(22人参与)分享

病例资料

患者女，37岁，已婚，农民，因“反复手足搐搦1月余”于2013年3月入院。患者1月前无明显诱因下出现反复手足搐搦症状，呈鹰爪样，伴口吐泡沫，牙关紧闭、双眼上翻，继而出现意识丧失，呈发作性，持续l～30min自行缓解。发作后诉头晕，心悸，剑突下不适，面部舌头发僵，下肢疼痛，稍加活动后可正常行走。

既往无类似症状。足月顺产，生时无窒息。生长发育及智能均较正常同龄儿落后。家族中无类似症状、疾病发作患者。

体检：意识清楚，计算力、记忆力等粗测正常，手指和脚趾均短，其中尤其双手第1、5指远端粗短，双足第1、5趾远端粗短(图1)。心、肺、腹部未见异常。

神经系统体征：面神经叩击试验(Chvostek征)阳性，束臂加压试验(Trousseau征)阳性。肌力、肌张力正常，腱反射对称，双侧病理征阴性。

图1 患者照片

辅助检查：血磷1.83 mmol/L，游离钙0.80 mmol/L，碱性磷酸酶及血镁均正常，甲状旁腺素224.0 pg/mL。

24 h尿磷量12.8 mmol/d，24 h尿钙量0.58 mmol/d。肝肾功能均正常。心脏彩超及心功能彩色B超报告二尖瓣、

三尖瓣轻度返流。胃镜报告慢性浅表性胃窦炎。胃声学造影报告慢性胃炎声像图表现。头颅CT显示两侧尾状核、豆状核、苍白球、丘脑及额叶、颞叶、顶叶。患者头颅CT影像如图2所示。

图2 患者头颅CT影像

请大家根据以上信息讨论：

1.该患者最可能的诊断是什么？有何依据？

2.需要与哪些疾病进行鉴别诊断？

3.您会如何安排治疗？

（答案将于三天后公布，请大家踊跃讨论，分析有理有据者将有一定积分奖励哦！）

诊断与讨论

诊断

头颅CT显示两侧尾状核、豆状核、苍白球、丘脑及额叶、颞叶、顶叶。两侧小脑齿状核及小脑皮层对称性钙化，呈典型的外八字型（图2）。

入院诊断考虑假性甲状旁腺功能减退症（PHP）。给予葡萄糖酸钙静脉推注，口服钙剂、维生素D及骨化三醇软胶囊治疗1周后。患者无抽搐发作，可下床自由行走，复查血钙血磷正常。出院后口服钙尔奇D 600 mg、2次/d，以及骨化三醇软胶丸0.25μg，2次/d，巩固治疗。1个月后复查PTH，为452.28 ng/mL，血钙在正常低限，患者手足抽搐、四肢发紧及乏力等症状缓解。

讨论

假性甲状旁腺功能减退症(pseudohypoparathyroidism，PHP)是一种罕见的染色体显性或隐性遗传疾病，男女发病率为2：1，多数患者首次发病在10岁以内。1942年，Albright等首先描述了3例患者临床表现，即低钙的同时伴有Albright遗传性骨营养不良症(AHO)，也就是身材矮小、肥胖、圆脸、指(趾)短小畸形、智力减退和异位骨化。此外，PHP的实验室异常表现还包括低血钙，高血磷，尿钙、磷降低等，其血清甲状旁腺激素(parathyroidhormone，PTH)亦高于正常，往往靶细胞对PTH的反应呈现出完全或不完全的丧失。故易误诊为原发性癫痫。

PHP患者的典型临床表现为反复发作的手足抽搐病史，发作前可有先兆，如肢端、面部麻木或刺痛，发作时呈“助产手”或“鹰爪状”，常有癫痫样发作，有时伴喉痉挛、喘息，甚至可诱发癫痫大发作，出现意识丧失、昏迷。由于血生化改变类似甲状旁腺功能减退，但PTH水平增高，因此称之为PHP。

本例患者有典型的手足搐搦表现，实验室检查示低钙血症、高磷血症及PTH增高，支持PHP诊断：该患者24h尿钙下降、尿磷下降；大脑基底节有典型的外八字型钙化；体检及X片检查提示AHO畸形，无类似家族史，甲状腺功能游离T3、游离T4、T3、T4、促甲状腺激素正常，故诊断考虑PHP；给予钙剂、维生素D及骨化三醇软胶囊治疗后手足搐搦症状消失，血钙血磷恢复正常，PTH水平下降。

PHP易误诊为癫痫。本病例误诊原因主要是外院医师对本病认识不足，对颅内钙化灶不够重视。国外文献报道60％PHP患者低钙抽搐合并癫痫，患者引起癫痫样发作的可能原因有：(1)缺钙引起脑组织病理性水潴留，神经兴奋性增高，激发了原有致癫痫因素；(2)脑血管内壁、颅内钙盐沉积。

有人认为颅内钙化灶的部位与病程有关，病程在数年之内的PHP患者钙化部位多在基底节，病程在10年以上的患者也可以出现尾状核、豆状核、苍白球、丘脑及额叶、颞叶、顶叶、小脑齿状核及小脑皮层等对称性钙化嘲。而原发性癫痫病因未明，血钙磷正常，头颅CT、PTH检查有助于排除诊断。因此对于有典型癫痫发作的患者，应积极作相关检查明确病情，考虑本病可能。尤其是对合并身材矮小、肥胖、圆脸、指(趾)短小畸形、发育迟缓和智能障碍的患者，需考虑PHP诊断。另外本病尚需除外甲状旁腺功能减退合并低钙血症可能，前者常因甲状腺手术误切甲状旁腺所致继发性甲状旁腺功能减退，极少数为特发性患者，虽与本病有相同临床症状和颅内钙化特点，但无特殊体型和血清PTH减少。

在PHP发病机制方面，目前研究提示其发病与GNAS基因的失活性突变有关。该致病基因位于20q13.3，主要编码鸟嘌呤核苷酸结合蛋白的α亚基，导致cAMP-蛋白激酶A依赖的信号传导通路异常，PTH作用抵抗。

近年来依据靶细胞对PTH的不反应发生在cAMP生成之前或之后，将PHP分为I型、II型。而I型又分为I a、I b、I c 3个亚型。PHP I a型临床上除低钙、高磷、高PTH血症外，有AHO体型，可表现为G蛋白偶联受体相关激素异常，该亚型病因系GNASI母源等位基因突变，造成靶细胞蛋白活性降低引起。PHP I b型无AHO表现，只表现靶组织对PTH的抵抗，为GNASI母源甲基化异常所致。PHP I c型临床上同PHP I a型，但无GNASl 基因缺陷。PHPⅡ型无AHO表现，仅表现为PTH抵抗，为受体后信号传递障碍所致。

在PHP的治疗方面，平时宜进高钙、低磷饮食；急性期可给予葡萄糖酸钙静脉注射，伴有镁降低者可给予硫酸镁静滴。非急性发作期需长期钙剂和活性维生素D治疗，药量有个体差异，需终生治疗，定期复查血钙、血磷浓度，避免异位脏器钙化，如肾脏等。