肝病患者血常规变化特点

肝病患者血常规变化特点

中国人民解放军302医院朱剑功

一、血常规参数变化的影响因素

血常规参数变化的影响因素有：乙肝、丙肝、病毒的侵袭，肌体免疫状态的改变，感染的发生，出血的倾向，或严重出血，营养不良，以及药物治疗等。

二、肝病患者红细胞参数改变机制及特点

（一）肝病患者红细胞参数改变机制

肝脏代谢功能的降低，以及肠胃功能的减退，使得维生素 B12 、叶酸等营养物质摄入不足，吸收不良和利用障碍。早期表现为红细胞体积增大、营养不均、红细胞大小不等，严重时造成贫血。营养性及红细胞出血，在酒精性肝硬化中较为常见，在非酒精性肝硬化中失血和缺铁可能是贫血的重要原因，晚期病例常有红细胞生存障碍。晚期病例常有红细胞生存抑制和铁的利用障碍，同时脾脏功能亢红细胞破坏加重，造成贫血，或肝病诱发自身免疫反应等因素，均可造成骨髓造血障碍，引起贫血，和红细胞形态的改变。造成肝硬化贫血的原因还有：由于脂肪代谢紊乱，血腔中有某种异常类品也可引起贫血的发生。

（二）肝病患者红细胞参数改变特点

1.Hb 、 MCV 、 RDW 、 Hct 、 MCH 反映肝损伤严重程度

Hb 、 MCV 、 RDW-CV 与反映肝病严重程度的白蛋白、总胆固醇、胆碱酯酶活力、凝血酶原时间呈相关关系。慢性肝炎中、重度，代偿性及失代偿性肝硬化 Hb 逐渐降低， MCV 、 RDW-CV 逐渐增大。肝硬化患者 RDW 、 MCV 、 MCH 多升高，且肝功能损害越重，其升高趋势越明显。 Child 分级 C 级患者 MCHC 与正常对照组相比明显升高。从RDW 改变看，肝硬化患者多升高，且肝功能损害越重，升高越明显，提示肝硬化患者其红细胞大小不一，而肝功能损害越重，其红细胞大小不均一性越明显。

2. 网织红细胞反映骨髓造血功能

肝硬化代偿期患者骨髓造血活跃，未成熟红细胞增加，虽然血细胞计数未见异常，但外周血网织红细胞增加明显。肝炎的病毒作用于红细胞膜，可使红细胞膜抗原变化，诱发免疫细胞产生自身抗体和抗病毒抗体。抗病原抗体复合物黏附与红细胞膜上，使膜的硬度增大，激活补体 C3 与吞噬细胞膜结合。红细胞变为球形，造成MCV 增大，红细胞可塑性降低。红细胞变形可影响全血黏度、体内微循环有效灌注与红细胞寿命。

三、肝病患者血小板参数改变机制及特点

（一）肝病患者血小板参数改变机制

肝病患者血小板参数的改变机制，包括：

1. 脾脏的作用

全身血小板 1/3 以上滞留在脾脏内，可与外周血的血小板自由交换，约 75% 衰老血小板在脾、肝中破坏。（长期认为，脾脏在血小板的破坏中起着重要的作用，这与肝硬化门脉高压致脾脏淤血肿大，脾肿大时脾血池容积扩大，脾内红细胞池、白细胞池和血小板池占循环内相应血细胞总量的比例较正常脾增加 5.5~20 倍不等，其中尤以血小板池增加最显著，这与临床上脾亢进时血小板减少常常出现最早、最明显相一致。临床脾切除后血小板计数比术前明显升高，为大家所公认。

有关脾抗引起的血细胞减少的机理，目前主要有以下三种学说 :

1 ）过分阻留吞噬学说

当脾脏有病理性肿大时，血细胞阻留作用明显加剧，全身血小板的 50%~90% 被阻留在脾脏，导致外周血血小板减少。脾亢时单核 - 巨噬细胞极度增生活跃，吞噬血小板。

2 ）体液 ( 激素 ) 学说

脾脏可能产生某些体液因素，能抑制骨髓造学细胞的释放和成熟或加速血细胞的破坏。

3 ）自体免疫学说

脾脏可能是很多病理性抗体的来源，脾肿大时这种作用更为明显。病毒性肝炎血小板减少组脾脏肿大发生率明显高于病毒性肝炎血小板正常组，而健康对照组无脾脏肿大发生，脾脏大小与血小板数呈负相关关系，证实病毒性肝炎血小板减少与脾脏肿大有关。

2. 骨髓抑制

肝炎病毒可影响骨髓，从轻度的骨髓功能异常以至骨髓功能衰竭均可发生。用HBV 体外试验发现 HBVDNA 可抑制造血细胞的增殖和分化，抑制效应明显依赖病毒学清浓度。

蒋孝华等对 74 例病毒性肝炎患者进行了骨髓象分析，发现在病毒性肝炎血小板减少患者中有 4 例呈骨髓抑制现象，其中乙型肝炎 3 例，乙、丙型病毒重叠感染 1 例，而病毒性肝炎血小板正常患者和健康对照者无一例有骨髓抑制，说明少数慢性乙、丙型肝炎患者血小板减少可能由骨髓抑制所致。大多数病毒肝炎患者骨髓象增生是活跃的，说明骨髓抑制并不是引起病毒性肝炎血小板减少症的常见原因。

所以，慢肝患者伴有血小板减少时，应进行骨髓象检查，既可对其性质进行鉴别，又可对其预后做出评估，有一定临床意义。

3. 血小板相关免疫球蛋白介导的免疫机制

诸多研究发现慢性肝病患者血小板相关免疫球蛋白(plateletassociateimmunoglobul in ， PAIg) 增高，血小板计数与 PAIgG 之间呈负相关，因此认为慢性肝病患者血小板减少可能与自身免疫紊乱有关。

（二）肝病患者血小板参数改变特点

1. 血小板的 PLT 、 MPV 能较好地反映肝脏疾病的严重程度

肝病患者的血小板计数有着不同程度的改变，肝病含患者的血小板数量有有着不同程度的改变，其改变程度依次为：重肝、肝硬化、慢活肝、慢性迁性肝炎、急黄肝，与肝脏病理损伤程度基本一致，血小板的数量 MPV 能较好的反映肝脏疾病的严重程度。

临床上病毒性肝炎患者血小板减少十分常见，在各型慢性肝炎和肝硬化中发生率约为 37%~77% ，在重症肝炎和暴发性肝衰竭患者中也有约 50% 的患者发生。肝硬化组、慢性乙肝组、急性肝炎组的 MCV 、 RDW 、 MPV 均显著高于对照组。血小板计数以及 PDW 、 PCT 均显著低于对照组， MCV 、 RDW 、 MPV 之间成为正相关关系， PLT 、 PDW 、 PCT 之间成正相关关系， MCV 、 PDW 、 MPV 、与 PLT 、PDW 、 PCT 之间，成负相关关系。

各型病毒性肝炎血小板数量低于对照组， MPV 则高于对照组，均有显著性差异，PLT 、 PCT 减少，而 MPV 、 PDW 增加，提示病毒性肝炎患者外周血小板破坏或消耗增加，而血小板生成未发生改变，存在明显的免疫功能紊乱。由此可见，血小板四项参数的变化与免疫机理有关。

2. 慢性肝病网织血小板与血小板参数变化的特点

网织血小板与是新释放入血液循环的新生血小板，测定外周血当中，网织血小板的数量能反映血小板生成的能力：血小板参数与体外血小板功能有较好的相关性，可间接反映血小板的功能状况。

慢性肝病常伴有血小板的变化，这种变化既有血小板数量的变化，又有血小板功能的改变，网织血小板是骨髓巨核细胞释放入循环血的最新生成的血小板，因此，外周血中，网织血小板的水平被认为是反映体内血小板生成能力极具价值的指标，而血小板的数量、 MPV 、 PDW 、 PLCR 是反应血小板功能的参数，两者同时检测，有助于了解慢性肝病患者血小板变化的原因。

研究发现，慢性肝炎患者网织血小板的检测值略高于正常对照组，但差异无显著性！说明慢性肝炎患者血小板生成并无障碍，导致血小板降低的原因可能性是破坏过多，而肝硬化患者网织血小板绝对计数和百分率均显著低于正常对照组，其原因可能是肝硬化患者血小板生成素降低，血小板生成障碍所致。

四、肝病患者白细胞参数改变特点

（一）白细胞参数改变特点

白细胞生理波动性很大：

1. 生理性增高

原因包括：长期大量吸烟，初生儿、经期及排卵期、妊娠期、分娩期、进食后、午后、脑力和体力劳动后，冷热水浴后，以及高温、严寒后，均可使白细胞轻度增高。剧烈运动，剧痛和情绪激动等因素也可使白细胞显著增高。

2. 病理性白细胞增高

病理性白细胞增高的原因，有以下几个方面：

1 ）某些细菌性感染所引起的疾病，特别是化脓性球菌引起的局部炎症和全身性感染、脓肿、化脓性脑膜炎、肺炎、阑尾炎、中耳炎、扁桃体炎、脓胸、肾盂炎、输卵管炎、胆囊炎及败血症等。

2 ）某些病毒性感染所导致的疾病：乙型脑炎、传染性单核细胞增多症、麻疹等。

3 ）过敏反应：如输血反应、药物过敏、急性变态反应性疾病等。

4 ）中毒反应：如各种药物中毒、农药中毒、重金属中毒、糖尿病酸中毒、妊娠中毒症等。

（二）肝病患者白细胞参数改变特点

肝脓肿、肝癌、爆发性肝炎及重型肝炎等，白细胞常呈病理性升高。

肝硬化、重型肝炎等肝病患者粒细胞功能严重障碍，包括细胞脱粒、趋化、吞噬作用降低，过氧化物减少，炎性介质合成障碍等，由于中性粒细胞在抵御细菌感染中其关键作用，故上述粒细胞功能障碍是肝病患者易继发细菌感染的主要原因之一。

肝硬化患者，随着肝功能损害程度加重，其标准差逐渐增大，可能与肝硬化患者肝功能损害程度越重，病发感染的几率越大，使其外周血白细胞总数波动范围亦越大有关。因此，可能由于感染等因素的影响，肝硬化患者外周血白细胞总数不能很好的反映肝功能损害的程度。

1. 嗜酸性粒细胞过多

外周血当中嗜酸性粒细胞过多，影响因素有过敏、寄生虫感染、各种皮肤病、恶性肿瘤或白血病。

2. 嗜碱性粒细胞增多

因素有：骨髓增生性疾病，结核（特别是播散性无反应性结核）、水痘、钩虫等感染。中毒及变态性反应：铅、汞、锌、药物、特别是全反式维生素 A 酸，注协异体蛋白后，某些食物过敏。代谢及内分泌紊乱，黏液性水肿，糖尿病等激素，以及其他病因，如肥大细胞增多症、脾切除后，恶性肿瘤，霍奇金病、溶血性贫血、溃疡性结肠炎肾病、照射幼年型类风湿性关节炎，月经初期、重组 IL — 3 注射后等。

3. 单核细胞的变化

增加的因素有：

1 ）见于骨髓单核细胞综合征、传染性单核细胞增多症、和单核细胞增多症。

单核细胞增多症可发生于恶性新生物、贫血、疟疾和黑热病以及原虫感染各种疾病当中，也可发生梅毒、进行性结合，病毒性肝炎，败血症、心内膜炎、甲亢和结节性关节炎等疾病。

2 ）单核细胞的减少多见于急、慢性淋巴细胞性白血病和全骨髓功能不全。

五、肝病患者药物治疗血常规参数改变特点

干扰素治疗的不良反应，一过性外周血细胞减少，主要表现为：

外周血白细胞、中性粒细胞和血小板减少。如中性粒细胞绝对计数小于等于0.75 × 10 9 /L 或血小板小于 50 × 10 9 /L ，应降低干扰素剂量，一到两周后复查，如恢复，则住进增加至原量。如中性粒细胞绝对计数小于等于 0.5 × 10 9 /L 或血小板小于 30 × 10 9 /L ，则应停药，对中性粒细胞明显降低的患者，可试用粒细胞集落刺激因子或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子治疗。

干扰素治疗的相对禁忌证包括：治疗前中性粒细胞计数小于 1.0 × 10 9 /L ，和血小板计数小于 50 × 10 9 /L ，总胆红素大于 51 微摩尔 /L ，特别是以间接胆红素为主者。

病毒唑的治疗可发生溶血性贫血。

六、流式细胞术在感染性疾病诊断中的意义

流式细胞术是一种可以对细胞或亚细胞结构进行快速测量的新型分析计数和分选计数，下面我们通过 T 淋巴细胞亚群的特定分析看看流式细胞术在感染性疾病中的意义。 T 淋巴细胞亚群的特定是检测机体细胞免疫功能的重要指标，针对某些疾病，如自身免疫性疾病，缺陷性疾病，恶性肿瘤，血液病、变态反应病等的诊断，有很大的帮助，在分析、其发病机制、观察疗效，及检测浴后有重要的意义。淋巴细胞亚群主要包括 T 淋巴细胞、 B 淋巴细胞和 AK 细胞，测定淋巴细胞亚群的变化，对早期发现和控制疾病指导临床治疗，评估机体免疫状态等有非常重要的意义。

在一些疾病中， CD3 、 CD4 、 NK 细胞的变化有一定的特点，在自身免疫性疾病当中， CD4 细胞降低， CD8 增高， CD4 与 CD8 细胞的比值降低， NK 细胞降低。在爱滋病患者中， CD3 、 CD4 细胞严重降低， CD8 略先增高， CD4 和 CD8 比值降低，在 SARS 患者当中， CD3 、 CD4 、 CD8 以及他们的比值 NK 细胞均降低，在慢性活动性肝炎，肝硬化患者当中， CD4 细胞降低， CD8 正常，或者增高，CD4 与 CD8 的比值降低， NK 细胞降低，在肿瘤患者当中， CD3 、 CD4 细胞降低，CD8 细胞增高， CD4 与 CD8 比值降低， NK 细胞降低。

Th1 和 Th2 细胞通过分泌细胞因子，彼此进行交叉调节、相互抑制，故在免疫应答的起动阶段，如果机体免疫系统选择了某一亚群为主的应答，这种 Th 细胞就会正反馈地加强自身优势，压抑另一亚群发展， Th1/Th2 愈来愈不平衡是某些疾病发生或加重的根源。免疫应答起始阶段，机体的天然免疫状态为 Th0 细胞分化提供的细胞因子环境，是免疫应答决定性的条件，直接影响机体是否发病及疾病的预后。

（一）根据产生的细胞因子类型和 CD4 阳性的 T 细胞可以分为 Th1 、 Th2 Th1 细胞产生 IL-2 、 IL-12 、 IFN-γ、 TNF-β等细胞因子，主要参与细胞介导的免疫反应、迟发性过敏反应，并在清除病毒等细胞内致病因子方面起着重要作用。 Th2 细胞分泌 IL-4 、 IL-5 、 IL-6 、 IL-10 、 IL-13 等细胞因子，主要促进体液免疫反应，中和胞外病原体。 Th1 细胞：介导细胞免疫、细胞毒性 T

细胞的生长和活化、巨噬细胞的活化、介导迟发型过敏反应。其功能亢进将导致炎症慢性迁延，器官特异性自身免疫病，急性排异反应和接触性皮炎等的发病和免疫病理损伤。 Th2 细胞：介导体液免疫，促进 B 细胞的生长、活化和分化，是 IgG1 和 IgE 类抗体的转换因子，其功能亢进将导致特异性过敏反应，参与高 IgE 综合症和嗜酸性粒细胞增多症。

（二）脓毒症患者单核细胞上的 HLA-DR 表达下降

PPT25 显示的是脓毒血症患者单核细胞 HLA-DR 表达显著下降或消失，同时，许多研究显示，不仅是脓毒血症，在创伤后、手术后、胰腺炎后、烧伤及脓毒血症休克的患者中， HAL-DR 的下降也同样预示着继发感染的风险。

（三）脓毒症患者调节性 T 细胞百分比增加

PPT26 显示的是脓毒症患者调节 I 细胞百分比增加。图中还显示脓毒症患者调节型 T 细胞百分比增加。

PPT27 显示的是 PMNCD64 —中性粒细胞 CD64 表达水平与感染程度密切相关，在细菌感染 2h 即出现， 22h 达峰值， 24h 内灵敏度特异性高。能提高对细菌感染和脓毒血症的检出率。

PPT28 表明， CD64 阳性的指数随感染治疗好转而明显降低。

（四）酒精性肝病患者淋巴细胞亚群变化特点

PPT29 显示的是无肝硬化的活动性酒精性肝病患者，淋巴细胞亚群变化与健康对照组相比， CD3 、 CD4 、 CD8 以及 CD19 都是降低的。

PPT30 显示的是，有肝硬化的活动性酒精性肝病患者淋巴细胞亚群变化与健康对照对比表明： CD3 ， CD4 ， CD8 ， CD19 以及 NK 细胞都是降低的。