上海静安区11.15特大火灾事故案例分析课件

上海静安区11.15特大火灾事故

国务院成立“11.15”特别重大火灾事故调查组
• 事故调查组组长由国家安全监管总局局长骆琳担任，国家 安全监管总局副局长梁嘉琨，监察部副部长郝明金，公安 部副部长刘金国，住房和城乡建设部副部长郭允冲，全国 总工会副主席、书记处书记张鸣起，上海市副市长沈骏担 任事故调查组副组长。
一、事故基本情况
上海市静安区胶州路728号公寓大楼所在的胶州路教师公寓小 区于2010年9月24日开始实施节能综合改造项目施工，建设单位 为上海市静安区建设和交通委员会，总承包单位为上海市静安区 建设总公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司，监理单位 为上海市静安建设工程监理有限公司。施工内容主要包括外立面 搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等。 上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公 司上海佳艺建筑装饰工程公司（以下简称佳艺公司），佳艺公司 又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、 外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给7家施工单位。其中上 海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温 工程，上海迪姆物业管理有限公司（以下简称迪姆公司）出借资 质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。支上邦 和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行 了内部分工，其中支上邦负责胶州路728号公寓大楼的脚手架搭建， 同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭 建的电焊作业分包给个体人员沈建新。
上海静安区11.15特大火灾事 故
案例分析
上海静安区11.15特大火灾事故
• 2010年11月15日，上海静安区一栋公寓起 火，事故造成58人死亡，71人受伤。现已 查明，上海“11.15”特别重大火灾事故，是 一起责任事故。事故直接原因是由无证电 焊工违章操作引起的， 11月27日，上海市 人民检察院第二分院对上海“11·15”特别重 大火灾事故中，涉嫌重大责任事故罪的13 名犯罪嫌疑人依法批准逮捕。
监督单位处理的人员
• 1.高伟忠，上海市静安区建设和交通委员会(以下 简称静安区建交委)主任、党工委副书记，因涉嫌 滥用职权罪被依法批准逮捕。 • 2.姚亚明，中共党员，上海市静安区建交委副主 任，因涉嫌玩忽职守罪被依法批准逮捕。 • 3.周建民，中共党员，上海市静安区建交委综合 管理科科长，因涉嫌受贿罪被依法批准逮捕。 • 4.张权，中共党员，上海市静安区建交委建筑建 材业市场管理办公室副主任，因涉嫌受贿罪被依 法批准逮捕。
• 2010年11月15日14时14分，电焊工吴国略 和工人王永亮在加固胶州路728号公寓大楼 10层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行 电焊作业引发火灾，造成58人死亡、71人 受伤，建筑物过火面积12000平方米。
二、事故原因
• 直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施 工过程中，施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊 作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防 护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。 • 间接原因：一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互 串通、虚假招标和转包、违法分包。二是工程项目施工组 织管理混乱。三是设计企业、监理机构工作失职。四是上 海市、静安区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。 五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位。六 是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。 • 定性：这是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重 大责任事故。
11月17日，国 务院上海市静 安区胶州路公 寓大楼“11.15” 特别重大火灾 事故调查组全 体会议在上海 召开。
• 会议指出，经初步调查分析，该公寓在装修作业中，施工 脚手架搭建时，两名电焊工违规实施电焊作业引燃施工防 护尼龙网和其它可燃物，在极短时间内形成大面积立体式 大火，造成大量人员伤亡和财产损失，是一起因违法违规 行为导致的特别重大责任事故。 • 事故暴露的违法违规问题主要有：一是电焊工无特种作业 人员资格证上岗作业，严重违反操作规程，且引发大火后 逃离事故现场。二是装修工程违法层层多次分包，导致安 全责任不落实。三是施工作业现场管理混乱，安全措施不 落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工行为。四是 事故现场违规使用大量尼龙网等易燃材料，导致大火迅速 蔓延，人员伤亡和财产损失扩大。五是有关部门安全监管 不力，对停产后复工的建设项目安全管理不到位。
国务院安委会办公室关于 上海市静安区胶州路公寓大楼 “11.15” 特别重大火灾事故调查处理结 果的通报
二O一一年六月二十日 发布
• 2010年11月15日，上海市静安区胶州路 728号公寓大楼发生一起因企业违规造成的 特别重大火灾事故，造成58人死亡、71人 受伤，建筑物过火面积12000平方米，直接 经济损失1.58亿元。调查认定，这起事故是 一起因企业违规造成的责任事故。
无操作 资质的 电焊工
三、对事故有关责任人员及单位依 法依纪进行了严肃处理
• 根据国务院批复的意见，依照有关规定， 对54名事故责任人作出严肃处理，其中26 名责任人被移送司法机关依法追究刑事责 任，28名责任人受到党纪、政纪处分（具 体处理情况见附件）。同时，责成上海市 人民政府和市长韩正分别向国务院作出深 刻检查。由上海市安全生产监督管理局对 事故相关单位按法律规定的上限给予经济 处罚。
总包单位处理的人员
• 5.董放，中共党员，上海市静安区建设总公司法定代表人、 总经理，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。 • 6.瞿幼棣，中共党员，上海市静安区建设总公司副总经理， 因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。 • 7.周峥，中共党员，上海市静安区建设总公司副总经理、 安全总监，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。 • 8.范玮民，上海市静安区建设总公司项目经理，因涉嫌重 大责任事故罪被依法批准逮捕。 • 9.曹磊，中共党员，上海市静安区建设总公司项目安全员， 因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。