白蛋白同意书
血制品使用知情同意书
血制品使用知情同意书
姓名：性别：年龄：岁科室：（病区）住院号：床号：
药物来源（院内或自购）： _____ 静脉丙种球蛋白
因诊断—川崎病______________ 疾病治疗的需要，拟使用贵重药：制品成分
使用目的:
使用过程中及使用后可能出现风险、并发症和意外情况：
1、静脉用人血白蛋白/静注人免疫球蛋白属于血液制品，存在感染血源性传染性疾病风险，如艾滋病、肝炎（乙肝、丙肝等）、巨细胞病毒或EB病毒、疟疾等。
2、不良反应如过敏反应、发热反应。
3、输血液制品引起的其他疾病。
4、其他难以预料的意外情况。
5、自购药品的安全性、有效性不能保证。
6、如岀现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
7被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态：医师己向我（们）患方充分说明了使用该贵重药品的必要性及药品价格、可能风险及并发症等情况，也说明了可替代药品的疗效、可能风险及并发症等情况，我（们）理解使用任何
药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
对于使用该贵重药品的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述贵重药品。
家长与患儿的关系:
同意使用并愿意承担风险，请签字 : 时间：年月日
不同意使用，请签字：时间：年月日
医生签字：时间：年月日。
使用人免疫球蛋白治疗知情同意书
榆中县中医院使用人免疫球蛋白治疗知情同意书科室：EICU 第床住院号:姓名：性别：年龄：职业：先生/女士：为了充分尊重和保护您在我院诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得您对我院医务人员为您制定的诊疗方案的理解和配合，现将人免疫球蛋白治疗的有关事宜向您告知如下，请您务必仔细阅读或听取医生讲解，并做出适当选择，以便于患者早日康复。
若您对有关情况尚未充分了解，或尚不能作出选择，请不要在本同意书上签字。
谢谢合作！1.基本情况告知：1.1您所患的疾病为：，并发。
1.2针对上述病情，我院认为，采取人免疫球蛋白治疗是非常必要的。
1.3人免疫球蛋白治疗的主要目的和意义在于：增加免疫，目前疾病治疗所需。
2.抗凝溶栓治疗的并发症或风险：2.1使用静注人免疫球蛋白可引起发热反应；2.2过敏反应；2.3感染血源传播疾病：如病毒性肝炎、巨细胞病毒感染、EB病毒感染、艾滋病、梅毒、疟疾等；2.4移植物抗宿主病、白细胞肺淤滞等疾病等；2.5其它不可预见或无法防范的意外情况；另外：使用静注人免疫球蛋白费用高，且为丙类医保用药，需全额自费。
3.我院医务人员将采取的主要防范措施：3.1 严格把握抗凝溶栓治疗的适应症和禁忌症，并遵守操作规范；3.2 术前向您做知情告知谈话，征得您的同意，并签订同意书；3.3 严密观察治疗中您的不良反应，并及时、全力地处理或抢救危险情况。
4.您对抗凝溶栓治疗的态度或意见：4.1 请确信您对上述内容是否明白或理解？。
4.2 您对人免疫球蛋白治疗可能突发的不测事件能否谅解？。
4.3 您是否同意进行人免疫球蛋白治疗？，请在下方签字为证。
5.医患双方签字：患者签字：住院医师签字：家属签字：主治医师签字：代理人签字：（副）主任医师签字：年月日时分年月日时分。
乙肝免疫球蛋白免费注射知情同意书
乙肝免疫球蛋白免费注射知情同意书
您好！
乙型肝炎病毒可通过母亲传播给婴儿，对于乙肝表面抗原阳性产妇所生婴儿，国家免费给予注射乙肝免疫球蛋白。
注射乙肝免疫球蛋白可有效地预防您将乙肝病毒传染给您的孩子。
为做好乙肝免疫球蛋白的注射工作，将有关事宜告知如下:
【注射原则】
知情同意，自愿免费注射。
【产品】
人乙肝免疫球蛋白。
【注射程序】
出生24小时内，接种1剂次，肌肉注射。
【注射剂量】
每剂注射100国际单位。
【不良反应】
一般不会出现不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。
【禁忌症】
1、对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者；
2、有IgA抗体的选择性IgA缺乏者。
如需了解更多信息，请查看乙肝免疫球蛋白说明书。
若本知情同意书的内容与乙肝免疫球蛋白说明书发生冲突的，以乙肝免疫球蛋白说明书为准。
婴儿姓名: ；性别: 男/ 女；出生日期: 年月日；
母亲姓名：；现住址
本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症或不适症状，自愿注射乙肝免疫球蛋白。
婴儿父（母）签名: 联系电话: 签名日期: 年月日
本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，拒绝注射乙肝免疫球蛋白。
婴儿父（母）签名: 联系电话: 签名日期: 年月日
助产单位（盖章）：
年月日。
医院血液制品治疗知情同意书
医院血液制品治疗知情同意书姓名性别出生日期病历号输血史：□有□无孕产史：□有□无血液制品类型：□Ⅶ因子□X因子□凝血酶原复合物□人血白蛋白□丙种球蛋白□乙型肝炎人免疫球蛋白□人纤维蛋白原□静注其他人免疫球蛋白临床诊断：输血前检查：ALT： U/L HBsAg： IU/mLAnti-HBs: mlU/mL HBeAg: S/COAnti-HBe: S/CO Anti-HBc: S/COAnti-HCV：性 Anti-HIV1/2：性梅毒：性因疾病治疗的需要，建议患者使用血液制品。
由于受当前科技水平的限制，输注血液制品有某些不能预测或不能防范的不良反应，如：1.发冷，发热，恶心，呕吐，头痛。
2.过敏反应，严重者发生过敏性休克。
3.局部皮肤红肿、疼痛感（乙型肝炎人免疫球蛋白）。
4.弥散性血管内凝血，5.深静脉血栓，肺栓塞（人凝血酶原复合物）。
6.输注后感染。
7.感染肝炎。
本《××医院血液制品治疗知情同意书》在您本次就诊（住院）期间有效。
在此期间，经治医师可根据病情需要，给予您输注其他血液制品或多次输注血液制品，不再另外签定血液制品治疗知情同意书。
若您及家属或监护人在了解上述可能发生的输血风险和并发症后，仍同意血液制品治疗，请在下面写明“我已经了解血液制品治疗的风险性及并发症，同意接受血液制品治疗”并签字。
血液制品费用昂贵，根据有关规定，血液制品不属于或者部分不属于社会基本医疗保险、新农村合作医疗（简称新农合）等报销范围，费用须由患者个人承担，签字后一并视为同意使用高值血液制品。
申明：我已经血液制品治疗的风险性及并发症，接受血液制品治疗。
□患者□授权人签字：指印（□右食指指印□左食指指印）时间：年月日时分医师签字：时间：年月日时分。
生物制剂同意书
**区人民医院生物制剂使用同意书
患者姓名性别年龄科别床号
住院号过敏史：有，无哮喘史：有，无
癫痫病史：有，无癔病史：有，无
在你的治疗过程中需要使用生物制剂（促红细胞生成素、粒细胞集落刺激因子、粒-单细胞集落刺激因子、干扰素、白细胞介素-2、白细胞介素-11、神经细胞生长因子、单克隆抗体、人血白蛋白、人静脉丙种球蛋白、冻干纤维蛋白原、凝血酶复合物、浓缩VIII因子血浆、脑活素、胸腺肽、抗淋巴细胞球蛋白、抗胸腺球蛋白。
其他：），在这些生物制剂使用过程中可能出现以下反应：
局部反应：注射局部出现红、肿、热、痛；
全身反应：发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、恶心、呕吐等，严重者可能出现血清病、过敏休克等。
如同意使用上述所指定的一种或几种生物制剂治疗时请予签字为据。
患者签名：
患者家属签名：与患者关系：
经管医师签名：
上级医师签名：
日期：年月日
注：需要使用的生物制剂请打勾。
线雕、蛋白线、提升线知情同意书
提升线知情同意书尊敬的女士/先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对受治者实施治疗前，必须向受治者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得受治者本人或监护人的签字同意，现依法告知如下：一、禁忌症：严重精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，严重血液病，注射部位感染，妊娠期和哺乳期等。
二、可能存在的风险：1、手术中可能出现青紫、红肿、疼痛等。
2、术后双侧不完全对称。
3、因个体差异、导致提升部位脱皮、感染及浅表硬结、不平整、早期色素沉着等。
4、术后可局部感染。
5、术后可能局部有牵拉或者刺激感，属正常现象，一般在3个月至半年后缓解。
6、其他意想不到的并发症。
三、院方承诺：1.院方承诺尊重受治者的隐私权，未经受治者本人或监护人同意，不向第三方披露受治者病情及病历资料。
2.院方承诺未经受治者或其监护人同意，不将治疗前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。
3.院方承诺所使用的药物和器械均经过国家和本地医药管理局或卫生局等有关部门的批准不使用未经政府批准的药品和器械。
四、受治者承诺：1.受治者承诺向院方如实告知受治者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2.受治者承诺严格遵守告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
3.受治者对美容治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。
六、受治者或监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全面内容，并与我的医生讨论了这些内容及条款，我感觉对治疗过程和可能出现的不了反应，包括对与其适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了清楚的了解和明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受治疗。
受治者（或其监护人）签名：医师签名：日期：年月日日期：年月日。
人血白蛋白处方笺模板
【药品名称】通用名称：人血白蛋白商品名称：Albutein英文名称：Human Albumin汉语拼音：RenXieBaiDanBai【成份】人血白蛋白。
【适应症】1.失血创伤、烧伤引起的休克。
2.脑水肿及损伤引起的颅压升高。
3.肝硬化及肾病引起的水肿或腹水。
4.低蛋白血症的防治。
5.新生儿高胆红素血症。
6.用于心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征。
【用法用量】用法：一般采用静脉滴注或静脉推注。
为防止大量注射时机体组织脱水，可采用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液适当稀释作静脉滴注（宜用备有滤网装置的输血器）。
滴注速度应以每分钟不超过2毫升为宜，但在开始15分钟内，应特别注意速度缓慢，逐渐加速至上述速度；用量：使用剂量由医师酌情考虑，一般因严重烧伤或失血等所致休克，可直接注射本品5～10g，隔4～6小时重复注射1次。
在治疗肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症时，可每日注射本品5～10g，直至水肿消失，血清白蛋白含量恢复正常为止。
【不良反应】使用本品一般不会产生不良反应，偶可出现寒颤、发热、颜面潮红、皮疹、恶心呕吐等症状，快速输注可引起血管超负荷导致肺水肿，偶有过敏反应。
【禁忌】1. 对白蛋白有严重过敏者；2. 高血压患者，急性心脏病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者；3. 严重贫血患者；4. 肾功能不全者。
【注意事项】1.药液呈现混浊、沉淀、异物或瓶子有裂纹、瓶盖松动、过期失效等情况不可使用；2.本品开启后，应一次输注完毕，不得分次或给第二人输用；3.输注过程中如发现病人有不适反应，应立即停止输用；4.有明显脱水者应同时补液；5.运输及贮存过程中严禁冻结。
【药物相互作用】本品不宜与血管收缩药，蛋白水解酶或含酒精溶剂的注射液混合使用。
【药理作用】1 增加血容量和维持血浆胶体渗透压：白蛋白占血浆胶体渗透压的80%，主要调节组织与血管之间水分的动态平衡。
由于白蛋白分子量较高，与盐类及水分相比，透过膜内速度较慢，使白蛋白的胶体渗透压与毛细管的静力压抗衡，以此维持正常与恒定的血容量；同时在血循环中，1g白蛋白可保留18ml水，每5g白蛋白保留循环内水分的能力约相当于100ml血浆或200ml全血的功能，从而起到增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用；2 运输及解毒：白蛋白能结合阴离子也能结合阳离子，可以输送不同的物质，也可以将有毒物质输送到解毒器官；3 营养供给：组织蛋白和血浆蛋白可互相转化，在氮代谢障碍时，白蛋白可作为氮源为组织提供营养。
免疫球蛋白输血同意书
免疫球蛋白输血同意书英文回答：Immunoglobulin transfusion consent form.I, [Patient's Name], hereby give my informed consent to receive immunoglobulin transfusion. I understand that immunoglobulin is a blood product that contains antibodies and is used to boost the immune system and provide passive immunity against certain diseases. I have been provided with information about the benefits, risks, andalternatives of immunoglobulin transfusion, and I have had the opportunity to ask questions and have them answered to my satisfaction.I understand that the benefits of immunoglobulin transfusion include:1. Boosting my immune system: Immunoglobulin can help strengthen my immune system, especially in cases where mybody is not producing enough antibodies to fight infections.2. Providing passive immunity: Immunoglobulin can provide temporary protection against certain diseases by providing ready-made antibodies.I also understand that there are risks associated with immunoglobulin transfusion, including:1. Allergic reactions: Although rare, there is a possibility of developing an allergic reaction to immunoglobulin. Symptoms may include rash, itching,difficulty breathing, and swelling of the face, lips, or tongue. In severe cases, anaphylaxis may occur.2. Transfusion-related reactions: There is a small risk of experiencing transfusion-related reactions, such as fever, chills, headache, and nausea. These reactions are usually mild and can be managed with medication.3. Transmission of infectious agents: Despite rigorous testing and screening of blood products, there is still aminimal risk of transmitting infectious agents, such as viruses or bacteria, through immunoglobulin transfusion.I have been informed about the alternatives to immunoglobulin transfusion, which include:1. Medications: Depending on my condition, there may be alternative medications available that can provide similar benefits to immunoglobulin transfusion.2. Other treatments: In some cases, other treatments, such as plasma exchange or specific antibody therapy, maybe considered as alternatives to immunoglobulin transfusion.I understand that I have the right to refuse immunoglobulin transfusion or withdraw my consent at any time during the procedure. I also understand that it is important to inform the healthcare team about any changesin my medical condition or any new medications I am taking.I have read and understood the information provided in this consent form, and I hereby give my consent to receiveimmunoglobulin transfusion.中文回答：免疫球蛋白输血同意书。
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自购白蛋白使用知情同意书
顾客自购药品名称：
生产厂家：
生产批号：
有效期：
购药渠道：（以购药票据为准）
现告知顾客使用院外购买的人血白蛋白的注意事项及风险：
1、购买人血白蛋白应在正规医药公司购买，药品包装应完整，无破损；药品应在保质期内，无变质、变性。
2、人血白蛋白属于血液制品，在输注过程中可能出现发热、过敏、传播传染血源性疾病、溶血反应、其他不良反应。
3、其他不可预料或无法防范的不良后果。
4、由外购药品质量引起的不良反应，医院不承担责任，但仍会尽力救治。
医护人员已经详细告知上述内容，我已经详细阅读以上内容，对详细告知的各种风险表示完全理解。
经慎重考虑，我__________（要求/不同意）使用外购药品人血白蛋白。
顾客签名：医生签名：
年月日年月日。