5个为什么分析

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5个为什么分析 前期分析
5个为什么分析，类似于原因-和-结果图表以及FMEA的图表，在
不希望得到的结果发生前可以用它来“集体讨论”这种结果的潜在
原因
– 在改进品质的努力中被用来使慢性浪费的原因理论化（也就是生成一项新的品质控 制“区”）
– 常用做前期的错误验证
其他诊断技术（Juran的品质控制手册）
– 为什么问题会发生？（各部分） – 为什么问题会触及到顾客？（保护顾客） – 为什么“体系”会失败？（过程）
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为什么要学习和使用5个为什么分析？
为什么要学习和使用5个为什么分析？
– 程序DE914.01（纠正和预防措施程序）已被更新并且会详细解释5个为什么分析的 用法？
为什么程序要更新？
– 一些顾客会详细解释5个为什么分析的用法和其他的详细的分析方法 – 例如，位于5个阶段的纠正措施过程中第3阶段的5个为什么文件是强制性的，它服
– 一个对形势较好的理解（通过研究征兆）和对问题精确的定义应该在做5个为什么 分析前完成
– 根源调查可能有时候要用到5个为什么分析，但永远不会受此限制 – Delphi-E&C是指在所有需要5个为什么分析的调查里的“ 5个为什么问题的解决过程
”中，他们的纠正和预防措施过程
5个为什么图表用来鉴别和证明问题和根源之间的因果关系链（3 个P）
为什么中心被引爆? 绝缘被烧坏
为什么绝缘被烧坏?
在前导系统测试过程中氧气舱过热
为什么氧气舱过热? 氧气舱中的加热器通常会维持舱内的 压力，但在舱内被清空后（也就是测
试结束后）没有被关掉
为什么加热器没有被关掉?
*
5个为什么分析 阿波罗13氧气舱爆炸
为什么加热器没有被关掉? 切断电源的开关可以在舱过热时自动
关掉加热器，可是它失效了。
为什么开关会失效?
在测试中它超过了额定电压。工程师 们确信舱内的液氧可以使开关保持冷 却,然而,当舱内被清空时，开关就迅速
地变热从而失效。
为什么加热器首先被启动？
当测试结束时舱内的氧气并没有彻底 清除干净(为了安全起见，测试结束后
舱内不应留有氧气) 为什么舱内没有完全被清空? 在前导系统测试中插口管被震松了。
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５个为什么评价 得到的教训
问题是怎样被预见到的？
这个信息是如何被执行的？
– 正在犹豫中还是已开始执行？ – 快要发现了吗？ – 供应商那边的交错功能性？ – 其他的呢？
得到的教训有没有对顾客造成影响的？这些教训是如何交流和传 达到其他领域里的？
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５个为什么评价 全面的
想法、原因、纠正措施或教训在避免的过程中有没有大的漏洞呢？ 有没有由顾客来承担而不是供应商去承担的更多的纠正措施呢？ 分析会说明整个事件吗？
务于丰田，五十铃，铃木， 本田(DE WI 914.01.01) Delphi-E&C需要一项5个为什么分析以响应每一个顾客的PR/R
为什么一些顾客会详细解释5个为什么分析的用法？
– 一些顾客已经发现5个为什么分析是解决供应商问题的一项有效工具
为什么顾客需要解决供应商问题？
– 因为供应商偶尔出现的质量问题会影响顾客对生意的运作并且也会影响终端顾客的 满意度
问题 1 – 为什么?
1 – 原因 2 -为什么?
总体5个为什么图表
2 -原因 3 -为什么?
3 -原因 4 -为什么?
4 -原因 5 -为什么?
5 –根源
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1970年4月13日 氧气舱内的风扇开启后氧气舱爆炸
为什么爆炸会发生？
电线使风扇变成拱形并引燃舱内的氧 气
为什么会被电线弄成拱形? 导线中心被引爆
为什么供应商会偶尔出现质量问题？
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问题的解决 5个为什么的优点
满足顾客的需求
– 对已确定的问题根源做清晰的沟通 – 对缺乏的能力作出说明以便发现问题 – 重视潜在的系统性问题
格式容易被所有人理解
– 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 – 因果会被概括成摘要而不需要技术细节
提供一种大众语言而不必去考虑使用的方法

根源

纠正措施

教训
对根源的5个为什么分析调查
为什么问题会发生在
为什么我们会存在问题?
顾客身上?
为什么我们的“系统”会失效?
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问题的解决 例（1）
XYZ公司为一个特定的顾客生产零部件A1 每个顾客要求XYZ公司对零部件A1作出工程上的改动，公司开始 运送零部件A2 顾客立即开始在装配厂检查问题 XYZ公司采用Red X战略(Shainin)技术来证明根源是一个在供应 商的材料和生产熔炉之间相互作用的缺陷 在与拥有可疑材料的供应商咨询后，XYZ公司意识到一定要对材 料的改变“妥协”，否则就会付出大量额外费用 XYZ公司决定对供应商的改变作出妥协并且加速生产熔炉的PM 进度 公司针对问题被解决一事与顾客进行沟通
托尔斯泰，战争与和平 – X Y 战略（先猜测一个X，随后跟上一个科技手段）
» 常规方法：为什么-为什么，鱼骨，引力图表等等。 – Y X 战略（观察对于X上聚焦的不同反应的变化）
» Red X 战略(Shainin)方法 – 继续超越物质的因果关系以便理解组织和行为上的因果关系
» 5个为什么分析
的实力
2 – 为什么新 的实力不如从
前了?
实例5个为什么图表 (空间路径)
生产噪音因素的特 殊组合使A2 比A1的
实力要低
3 – 为什么?
在对生产噪音因素的特殊组 合的敏感度方面，新的/测量
过的设计比 A1更加敏感
4 – 为什么?
A2中的某一测量 特点使得产品对于 材料的特性非常敏
感
5 – 为什么?
最后根据程序把5个为什么分析形成文件
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8
抓形 住势
原调 因查
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实际问题解决方式
问题的解决 5个为什么漏斗
鉴别出的问题 (大的，含糊不清的，复杂的)
阐明的问题

已定位的理由区
理由点 (简称PoC)
基本因果调查
问题发生在这个过程中的 哪一步?
“去看”问题
为什么? 1 理由 为什么? 2 理由 为什么? 3 理由 为什么? 4 理由 为什么? 5
(测量特点在物理 和技术上的限制)
但是，顾客仍然不满意……
*
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问题的解决 例（4）
顾客想要知道为什么问题没有早一点被发现:
配件A2的物理特 性在顾客的组装 工厂里突然失效
1 – 为什么缺点 没有在到达顾客
前被发现?
生产零部件A2时的测 试程序不会和顾客的
测试一模一样
2 – 为什么?
实例5个为什么图表 (空间路径)
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对5个为什么的评价 纠正措施
每一个纠正措施都会显示某条路径的根源吗？ 每个根源都有一项独立的纠正措施吗？如果没有，那么一项纠正 措施应用于多个根源有意义吗？ 每一项纠正措施都是可行的吗？ 有没有哪些纠正措施会影响到顾客？如何对顾客解释它们？ 有没有什么证据和文件来证明因果的有效性？ 有无法撤回的纠正措施吗？如果没有，那有适当的可用作牵制政 策的纠正措施吗？
4 – 为什么?
熔炉有时不符合每 个供应商的要求
5 – 为什么?
对生产熔炉预防性 的保养并不充分
但是，顾客仍然不满意……
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问题的解决 例(3)
顾客想要知道为什么问题永远不会发生在零部件A1:上
配件A2的物理特 性在顾客的组装 工厂里突然失效
1 – 为什么?
应用于顾客测试上的 重点超出了生产特性
– 不是所有人都“十分精通” Red X战术(Shainin)和6个西格马术语 – 使将来的参考书和问题指南更容易理解 – 既考虑顾客的满意度又兼顾供应商的发展
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问题的解决 调查
首先理解形势
– 识别问题 – 研究症状 – 清晰正确地阐述问题（焦点）
然后调查原因
“人类的智慧，对无数的物种和环境的复杂演练成现象的懵懂（不好意思，，太深奥 了，实在翻译不出来，抱歉）
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– 集体讨论
—结构树
– 名义上的集体技术
—相互联系程度
– 情节连接板
— 程序结果过程表
– 表格排列
—距阵
– 因果图表（鱼骨）
— 对照单
– 力场分析
—Pareto 分析
– 引力图表
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5个为什么分析 问题的解决
5个为什么分析有助于解决零星的品质缺陷引发的问题
5个为什么分析被用作一个的解决实际问题过程的一部分，即根 源调查
但是顾客仍然不满意……
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问题的解决 例(2)
配件A2的物理特 性在顾客的组装 工厂里突然失效
1 – 为什么?
顾客要求一项5个为什么分析：
应用于顾客测试上的 重点超出了生产特性
的实力
2 – 为什么重 点会超过实力
？
实例5个为什么图表 (空间路径)
产品的特性没有恰 当地显示出来
3 – 为什么?
当一批原材料接近于规格极 限并且生产熔炉的外观较偏 激时, 原材料就不完全合格
究
5 – 为什么?
管理层没有对全面的 工程培训和使用完成
成本/利润分析
现在顾客对分析满意了，但显然还有其他的工作需要完成。
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新需求 程序DE914.01
把5个为什么过程作为对顾客强制性的服务
第四段：程序
5个为什么过程——是一种执行方法，用它来确保某件事情内 在深刻根源的分析。每一个“原因”都会紧跟着另外一个“为什么？” 直到根源被确定下来。
第三阶段——根源——是对根源的一种描述，这类根源应该通过 彻底的调查和分析被确定下来，例如：“5个为什么”分析， Shainin方法，实验设计（DOE）等等。这种描述可以指由供应 商提供的一种相关的纠正措施报告。 注意：一些顾客需要“5个为什么”的用法或者其他明确详细的分析 方法。详见DE WI 914.01.01